Vias aéreas e ventilação - ATLS - Habilidades Cirúrgicas II

Prévia do material em texto

1 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Habilidades Cirúrgicas II | Aula 3 | UC 19 
VIAS AÉREAS 
• A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outros órgãos vitais 
é o fator que mais rapidamente leva o traumatizado à morte. 
• A prevenção de hipoxia depende da via aérea desobstruída e da ventilação 
adequada, essa etapa tem prioridade absoluta sobre o controle de todas as 
outras condições. 
• É obrigatório assegurar que a via aérea esteja permeável, recebendo oxigênio 
e com adequado suporte ventilatório. 
TODOS OS TRAUMATIZADOS DEVEM RECEBER OXIGÊNIO SUPLEMENTAR. 
RECONHECIMENTO DE PROBLEMAS 
• O comprometimento da via aérea pode ser súbito e completo, parcial e insidioso e/ou progressivo e recorrente. 
• Apesar de muitas vezes relacionada à dor e ansiedade, a taquipneia pode ser um sinal sutil de comprometimento de via aérea. 
• Na avaliação inicial, paciente verbalizando sem dificuldades → via aérea patente e perfusão cerebral adequada. 
 Negatividade para a verbalização → possível comprometimento do nível 
de consciência e/ou de via aérea. 
• Pacientes inconscientes com TCE, intoxicação por álcool ou drogas, com 
trauma torácico importante necessitam de uma via aérea definitiva. 
 A via aérea definitiva representa vital importância para prevenir vômitos 
e conteúdo gástrico na orofaringe, o que significa alto risco de aspiração. 
 É importante realizar a pronta sucção dos conteúdos presentes na 
orofaringe, bem como rotação lateral do paciente. 
Trauma 
maxilofacial 
Exige uma abordagem agressiva, porém cuidadosa, da via aérea. 
• Traumas do terço médio facial podem ocasionar fraturas/luxações que comprometem a nasofaringe e a 
orofaringe. 
• Fraturas faciais podem ser associadas a hemorragias, aumento de secreções orofaríngeas e avulsões 
dentárias que dificultam a manutenção da permeabilidade da via aérea. 
• Fraturas da mandíbula principalmente bilaterais, podem levar à perda do suporte estrutural da via aérea. 
Pacientes que se recusam a deitar podem estar tendo alguma dificuldade em manter a via aérea. 
A anestesia geral, a sedação e o relaxamento muscular podem levar à obstrução da via aérea por aumento ou 
ausência do tônus muscular. 
Trauma 
cervical 
• Ferimento penetrante no pescoço pode gerar hematoma compressivo levando à obstrução da via aérea. 
• Traumas penetrantes ou contusos podem causar rompimento da traqueia e/ou laringe, causando obstrução 
ou hemorragia maciça na árvore traqueobrônquica, situação que exigem via aérea definitiva imediata. 
• Caso a intubação endotraqueal não seja possível, torna-se obrigatória a abordagem cirúrgica da via aérea. 
Trauma de 
laringe 
• Deve ser suspeitada na presença de: enfisema subcutâneo, rouquidão e fratura palpável. 
• Nesses casos, pode-se tentar uma IOT com o uso de tubo flexível, e se não der certo, deve-se proceder com 
traqueostomia emergencial. 
• Caso ainda seja de difícil realização, deve-se tentar a cricotireodostomia como medida de salvamento, apesar 
de não ser a mais indicada nessa situação. 
• Em caso de dúvida diagnóstica, a TC pode ser utilizada. 
Manejo de Vias Aéreas e Ventilação (ATLS) 
 
Como saber se as vias aéreas estão 
adequadas? 
O primeiro passo é reconhecer problemas 
envolvendo região maxilofacial, pescoço e 
trauma laríngeo, além de identificar sinais 
objetivos de obstrução da via aérea. 
VIA AÉREA DEFINITIVA → um tubo 
colocado na traqueia com o balonete 
insuflado abaixo das cordas vocais, 
conectado a uma fonte de oxigênio, sob 
ventilação assistida e com o tubo fixado. 
 
2 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA 
Os sinais podem ser identificados seguindo os seguintes passos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VENTILAÇÃO 
A obtenção de uma via aérea pérvia é apenas o primeiro passo e, caso não seja suficiente para manter a oxigenação adequada, 
deve-se pesquisar problemas e sinais objetivos de ventilação inadequada. 
RECONHECIMENTO DE PROBLEMAS 
• Problemas na ventilação podem ser decorrentes de: 
 Obstrução das vias aéreas; 
 Defeitos na mecânica ventilatória; 
 Depressão do SNC. 
• Caso uma obstrução da via aérea seja solucionada ou descartada outras causas deverão ser pesquisadas. 
• Traumas diretos do tórax, principalmente fraturas de costela, podem causar dor e, com isso levar à dificuldade ventilatória e 
rápida hipoxemia. 
• Pacientes idosos e com doenças pulmonares anteriores correm maior risco de falência respiratória. 
• A lesão cerebral traumática pode causar padrões anormais respiratórios e comprometer a mecânica ventilatória. 
• Lesões de coluna cervical podem levar à respiração diafragmática, interferindo na capacidade de atender à demanda aumentada 
de oxigênio. 
Ouça a via aérea atentamente à procura de ruídos anormais. Respiração ruidosa indica obstrução. Roncos, gorgolejos 
e estridores podem ser manifestação de obstrução parcial da faringe ou laringe. Rouquidão (disfonia) implica obstrução 
funcional da laringe. 
Observar se o paciente está com alterações do nível de consciência (agitado ou rebaixamento sensório). A presença 
de agitação sugere hipóxia e o torpor sugere hipercalemia. A cianose indica hipoxemia por oxigenação inadequada e 
é identificada na inspeção de leitos ungueais e região perioral. A cianose é um sinal tardio de hipóxia. A oximetria de 
pulso deve ser usada precocemente na avaliação da via aérea para identificar hipoxemia antes da instalação da 
cianose. Verifique se há tiragem intercostal e o uso da musculatura acessória na ventilação; eles indicam o 
comprometimento da via aérea/ventilação. 
• Respiração ruidosa indica obstrução parcial de via aérea que pode subitamente converter-se em obstrução total. 
• A ausência de movimentos respiratórios sugere que o doente já apresenta obstrução total da via aérea. 
• Quando o nível de consciência está rebaixado, o diagnóstico de obstrução da via aérea torna-se mais difícil. 
• O esforço respiratório pode ser a única evidência de obstrução de via aérea ou lesão traqueobrônquica. 
1 
2 
3 Palpe a traqueia e determine, rapidamente, se ela está em posição central no pescoço. 
4 Observe o comportamento do doente. Agitação e agressividade deve-se pensar que a primeira causa pode ser hipóxia, 
e a segunda, intoxicação por álcool e/ou drogas. 
 
3 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
• A transecção medular completa, que poupa os nervos frênicos (C3 e C4), resulta em respiração abdominal e paralisia dos 
músculos intercostais. Nesse caso, pode ser necessária a ventilação assistida. 
SINAIS OBJETIVOS DE VENTILAÇÃO INADEQUADA 
Os sinais de ventilação inadequada podem ser identificados seguindo os passos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 
• Se ao usar oxímetro e capnografia e mesmo assim tiver suspeita de comprometimento da via aérea, medidas devem ser tomadas 
imediatamente. 
 Técnicas básicas para a manutenção da via aérea. 
 Medidas para instalação de via aérea definitiva (inclusive a via aérea cirúrgica). 
 Métodos para fornecer suporte ventilatório. 
Como essas medidas podem mexer no pescoço, é importante a restrição do movimento da coluna em todos os doentes 
traumatizados com risco de lesão medular até que a lesão vertebromedular tenha sido excluídas (imagem e clínica). 
• A oferta de O2 deve ser feita tanto antes como após a instituição de medidas para o controle da via aérea. 
• A sonda de aspiração com ponta rígida é fundamental e deve estar sempre disponível. 
• Doentes com fraturas faciais podem apresentar 
associação de fraturas da placa crivosa 
associadas e a introdução de sondas através do 
nariz pode resultar na passagem da sonda para 
o interior da caixa craniana. 
• Doentes usando capacete precisam que sua 
cabeça e pescoçosejam mantidos em posição 
neutra durante a remoção do capacete. 
 1 pessoa restringe o movimento da coluna 
cervical e 1 pessoa expande os lados do 
capacete e o remove por cima. 
 Em seguida, assegura-se a imobilidade da 
coluna com um colar cervical semirrígido. 
Ausculte o tórax bilateralmente. O aumento ou ausência de murmúrio vesicular em um ou em ambos os lados do tórax 
deve alertar o médico quanto à presença de lesão torácica. Preste atenção da FC do paciente – a taquipneia pode 
indicar insuficiência respiratória. 
Observe se no tórax os movimentos respiratórios são simétricos e adequados. A assimetria sugere fraturas de arcos 
costais ou tórax instável (retalho costal móvel). Esforço respiratório indica uma ameaça iminente à ventilação do doente. 
1 
2 
3 Use o oxímetro de pulso. Esse dispositivo apresenta informações quanto a saturação no sangue e perfusão periférica, 
mas não garante que a ventilação esteja adequada. Doentes respirando concentrações elevadas de oxigênio podem 
manter saturações também elevadas, mesmo com ventilação inadequada. Determine o CO2 arterial ou no ar expirado. 
2 Use capnografia em doentes respirando espontaneamente e intubados para avaliar se a ventilação está adequada. A 
capnografia também pode ser usada em doentes intubados para confirmar o correto posicionamento do tubo na via 
aérea do paciente. 
 
4 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
ANTECIPANDO A VIA AÉREA DIFÍCIL 
• Antes de tentar intubação, deve-se avaliar a via aérea para prever dificuldades do procedimento. 
• Fatores que indicam possíveis dificuldades nas manobras da via aérea incluem: 
 Lesão da coluna cervical. 
 Artrite grave da coluna cervical. 
 Trauma maxilofacial ou mandibular grave. 
 Abertura limitada da boca. 
 Obesidade. 
 Variações anatômicas. 
 Criança. 
• O mnemônico LEMON pode auxiliar na avaliação de uma potencial via aérea difícil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
L Localize externamente: procure por características que levem a dificuldades na intubação ou na ventilação. 
E Examine as distâncias com a regra do 3-3-2: para alinhar os eixos da faringe, da laringe e da boca para uma intubação 
simples, as seguintes relações devem ser observadas: 
• 3 - A distância entre os dentes incisivos deve ser de pelo menos 3 dedos. 
• 3 - A distância entre o osso hioide e o mento deve ser de pelo menos 3 dedos. 
• 2 - A distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos 2 dedos. 
M Mallampati: certifique-se de que a hipofaringe seja adequadamente visualizada. Em doentes em decúbito dorsal, o 
médico pode estimar a pontuação de Mallampati pedindo para abrir a boca completamente e sobressair a língua; a 
luz da laringoscopia é direcionada de cima para a hipofaringe para avaliar a extensão visível. 
 
O Obstrução: qualquer condição que leve à obstrução da via aérea tornará a laringoscopia e ventilação difíceis. Essas 
situações incluem epiglotite, abscesso peritonsilar e trauma. 
N 
Neck mobility – Mobilidade Cervical: é importante para o sucesso da intubação. Ela é avaliada ao solicitar ao doente 
para flexionar o queixo no peito e, em seguida, estender como se fosse olhar para o teto. Os doentes com colar 
cervical, obviamente, não podem movimentar o pescoço e são, portanto, mais difíceis de intubar. 
 
5 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TÉCNICAS PARA MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA 
• Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, a base da língua pode cair e obstruir a hipofaringe. 
 Essa forma de obstrução pode ser corrigida pelas manobras de elevação do mento e tração da mandíbula. 
 A manutenção da permeabilidade da via aérea pode ser alcançada com uma cânula oro ou nasofaríngea. 
• Novamente, cuidado com a coluna cervical. 
Elevação do 
Mento (chin-
lift) 
• Os dedos de uma mão são colocados sob a mandíbula, que 
é elevada cuidadosamente para deslocar o mento em 
direção anterior. 
• O polegar da mesma mão afasta levemente o lábio 
inferior, para abrir a boca. 
• O polegar pode também ser colocado posteriormente aos 
incisivos inferiores e, simultaneamente, o mento é 
delicadamente elevado. 
• Essa manobra não deve provocar hiperextensão do 
pescoço. 
Esteja preparado! 
Equipamentos: aspirador, O2, cânulas orofaríngeas (Guedel) e nasofaríngeas, dispositivo bolsa-válvula-máscara, laringoscópio, 
guia introdutor de intubação (bouge), dispositivos extraglóticos, kit para cricotireoidostomia por punção e cirúrgica, tubos 
endotraqueis (vários tamanhos), oxímetro de pulso, detector de CO2 e medicamentos. 
Restrinja o movimento da coluna cervical!!! 
Pré-oxigene 
O2 +/- dispositivo bolsa-válvula-máscara +/- 
cânula orofaríngea +/- cânula nasofaríngea 
Consegue oxigenar? NÃO 
SIM 
Via Aérea Definitiva/Cirúrgica 
Avalie a anatomia da via aérea 
Antecipe a dificuldade da intubação 
DIFÍCIL 
FÁCIL 
Intubação +/- intubação assistida por 
drogas 
Pressão cricoide 
Peça ajuda, se possível. 
INSUCESSO 
Considere outras medidas 
(ex. GEB, ML, TL 
Considere a intubação 
acordado 
Via Aérea Definitiva/Cirúrgica 
GEB = gum elastic bouge (fio 
guia) 
ML = máscara laríngea 
TL = tubo laríngeo 
 
6 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
Tração da 
Mandíbula 
(jaw-thrust) 
• Segure os ângulos das mandíbulas com uma das 
mãos em cada lado e desloque-a para frente. 
• Quando usada com máscara facial de um dispositivo 
bolsa-válvula-máscara, essa manobra pode resultar 
em uma boa vedação e ventilação adequada. 
• Como na manobra de elevação do mento, tenha 
cuidado para não estender o pescoço. 
 
Cânula 
nasofaríngea 
• A cânula é inserida em uma narina e passada suavemente para a orofaringe posterior. Deve estar bem 
lubrificada e ser inserida na narina que parece estar obstruída. 
• Se houver resistência durante a inserção por possível obstrução, pare e tente na outra narina. 
• Esse procedimento NÃO DEVE ser realizado em doentes com suspeita ou potencial de fratura na placa 
cribriforme. 
Cânula 
orofaríngea 
• A cânula é inserida na boca, por trás da língua. 
• A técnica preferida é inserir a cânula com a parte curva voltada para cima até tocar o palato mole. Nesse 
ponto, deve-se girar o dispositivo a 180º para que a curvatura fique voltada para baixo e deslizá-lo até que se 
encaixe sobre a língua. 
 
Dispositivo 
extraglóticos 
e 
supraglóticos 
Os seguintes dispositivos são úteis no manejo de vias que a tentativa de intubação foi malsucedida ou naqueles 
em que se sabe que dificilmente a intubação será bem-sucedida. 
• MÁSCARA LARÍNGEA E ML PARA INTUBAÇÃO 
→ particularmente se as tentativas de intubação 
endotraqueal ou ventilação com bolsa-válvula-máscara 
falharem. A ML não fornece uma via aérea definitiva e 
a colocação correta deste dispositivo é difícil sem 
treinamento apropriado. A IML é um aprimoramento do 
dispositivo que permite a intubação através da ML. 
 O dispositivo de via aérea supra glótica i-gel® 
pode ser utilizado no lugar de uma IML. 
• TUBO LARÍNGEO E TL PARA INTUBAÇÃO → é 
um distpositivo de via aérea extraglótica com 
capacidade similar à ML no que tange à ventilação do 
doente. O TLI é uma evolução do TL qu permite 
intubação através de um dispositivo. 
 O TL não é uma via aérea definitiva, 
precisa planejar sus substituição por 
uma. 
 É colocado sem visualização direta da 
glote e não demanda manipulação significativa da cabeça e do pescoço do doente para sua inserção. 
 
7 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
Tubo 
esofágico 
multilúmen 
• É utilizado para manter a via aérea permeável 
quando a via aérea definitiva não é viável. 
• Uma das vias possuicomunicação com o 
esôfago e a outra com a traqueia. 
• O profissional que utiliza esse dispositivo é 
treinado para identificar a via que permitirá a 
oclusão do esôfago e por qual via o ar será 
conduzido para a traqueia. 
• A passagem de ar para o esôfago é ocluída com 
a insuflação do balão, e a via que conduzir ar para a traqueia recebe ventilação mecânica. 
• O tubo multilúmen deve ser removido e/ou uma via aérea definitiva deve ser estabelecida. 
 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
• Uma via aérea definitiva requer um tubo colocado na traqueia com o balonete posicionado abaixo das cordas vocais, e conectado 
a um dispositivo de ventilação assistida enriquecido com oxigênio. 
• Existem 3 tipos de via aérea definitiva: 
 Tubo orotraqueal. 
 Tudo nasotraqueal. 
 Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia). 
• Os critérios para o estabelecimento da via aérea definitiva: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA 
NECESSIDADE DE PROTEÇÃO DA VIA AÉREA NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO OU OXIGENAÇÃO 
Fraturas maxilofaciais graves 
• Risco de aspiração de sangue e/ou vômito 
Esforço respiratório inadequado 
• Taquipneia, hipoxia, hipercarbia, cianose, combatividade. 
Trauma cervical 
• Hematoma cervical 
• Lesões de laringe ou traqueia 
• Lesões por inalação e queimaduras de face 
• Estridor 
• Alteração da voz 
• Mudança progressiva 
• Uso de musculatura acessória 
• Paralisia dos músculos da respiração 
• Respiração abdominal 
Trauma cranioencefálico 
• Inconsciência 
• Combatividade 
• Deterioração neurológica ou herniação 
• Apneia por perda de consciência ou paralisia 
neuromuscular 
 
 
A Impossibilidade de manter a via aérea permeável de outra forma, com comprometimento iminente ou potencial dela 
(ex: lesão por inalação, fraturas faciais ou hematomas retrofaríngeos). 
B Incapacidade de manter a oxigenação adequada pela suplementação de oxigênio por máscara facial ou presença de 
apneia. 
C Obnubilação ou combatividade resultantes de hipoperfusão cerebral 
C Obnubilação indicando a presença de trauma cranioencefálico com necessidade de ventilação assistida (Glasgow ≤ 8), 
atividade convulsiva sustentada e a necessidade de proteger a via aérea inferior de aspiração de sangue ou vômito. 
 
8 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 
• Exames de imagem (RX ou TC de coluna cervical) não deve impedir ou retardar a adoção de uma via aérea definitiva quando ela 
estiver indicada. 
• O doente com GCS ≤ 8 exige intubação imediata!!!! 
• A via orotraqueal é realizada com mais frequência e apresenta menos complicações. 
 Se o doente estiver em apneia, a INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL é indicada. 
• A INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL às cegas exige que o doente apresente ventilação espontânea e é contraindicada em 
doentes em apneia. 
 Fraturas faciais, do seio frontal, da base do crânio e da placa cribriforme são contraindicações relativas para intubação 
nasotraqueal. 
 Fratura de nariz, olhos de guaxinim (equimose periorbitária bilateral), sinal de Battle (equimose retroauricular) e 
extravasamento de líquido cefalorraquidiano (rinorreia ou otorreia) são sinais dessas lesões. 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
• É necessário utilizar a técnica com 2 pessoas para imobilização da 
coluna cervical. 
• A manipulação da laringe por meio da pressão sobre a cartilagem 
cricóide em direção posterior, cranial e para o lado direito pode auxiliar 
na visualização das cordas vocais. 
• Dispositivos alternativos de intubação foram desenvolvidos ao longo 
dos anos, uma excelente ferramenta nos casos de via aérea difícil é o 
Introdutor de Tubo Traqueal Eschmann (ITTE) também conhecido como 
guia introdutor para intubação (bougie) – (Gum Elastic Bougie - GEB). 
 O GEB é utilizado quando as cordas vocais não são visualizadas 
através da laringoscopia direta. 
• Com o laringoscópio posicionado, o GEB é introduzido às cegas além 
da epiglote, com a ponta angulada posicionada anteriormente. 
• A posição traqueal é confirmada com sensação de "cliques" durante 
o atrito entre a ponta do introdutor e os anéis cartilaginosos da 
traqueia 
• Após a realização da laringoscopia direta e da introdução do tubo 
orotraqueal, deve-se insuflar o balão e iniciar a ventilação assistida. 
• O posicionamento adequado do tubo na traqueia é sugerido pela 
ausculta de murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares e 
pela ausência de ausculta de borborigmos no epigástrio. 
 A presença de borborigmos no epigástrio durante a inspiração 
do doente sugere intubação esofágica e obriga que o tubo seja 
trocado e posicionado de forma adequada. 
• O detector de dióxido de carbono (idealmente um capnógrafo) é 
indicado para auxiliar na confirmação da intubação correta da via 
aérea. 
• A presença de C02 no ar expirado indica que a intubação foi bem-
sucedida, mas não garante esteja em posição correta. 
 Quando a presença de CO2 não for detectada, ocorreu 
intubação esofágica. 
• O posicionamento adequado do tubo dentro da traqueia é 
confirmado por meio da Rx de tórax. 
 
9 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 Quando o posicionamento adequado do tubo estiver confirmado, ele deve ser fixado no local. 
• Se o doente for mobilizado, o posicionamento do tubo deve ser reavaliado por meio da ausculta da presença simétrica de 
murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares e pela reavaliação do CO2 expirado. 
 
INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA 
• O uso de medicamentos, como anestésicos, sedativos e bloqueadores neuromusculares, para facilitar a intubação endotraqueal 
do doente traumatizado, é potencialmente perigoso. 
• Em alguns casos, a necessidade de estabelecer a permeabilidade da via aérea justifica o risco do uso desses medicamentos. 
• Em muitos casos em que se deve estabelecer de imediato uma via aérea definitiva durante o exame primário, a utilização de 
medicamentos paralisantes ou sedativos não é necessária. 
• A técnica para a ISR inclui os seguintes passos: 
1 
Tenha um plano que inclua a possibilidade de realizar uma via aérea cirúrgica em caso de falha do procedimento. Saiba onde 
seu equipamento de via aérea de resgate está localizado. 
2 Certifique-se de que o aspirador e a pressão positiva estejam funcionantes. 
3 Preoxigene o doente com oxigênio a 100%. 
4 Aplique pressão sobre a cartilagem cricóide. 
5 Administre uma droga indutora (ex: etomidato 0,3 mg/kg) ou sedativo, de acordo com o protocolo local. 
6 Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina intravenosa (a dose habitual é de 100 mg). 
Depois que o doente relaxar: 
7 Intube o doente por via orotraqueal. 
8 
Insufle o balonete e confirme o correto posicionamento do tubo auscultando o tórax do doente e determinando a presença 
de CO2 no ar exalado. 
9 Libere a pressão cricóide. 
10 Ventile o doente. 
• O etomidato não apresenta efeito significativo sobre a pressão arterial e sobre a pressão intracraniana, mas pode levar à 
insuficiência adrenal e não é um fármaco disponível universalmente. Esse medicamento promove sedação adequada, o que é 
vantajoso. 
• Nesse momento, deve-se administrar a succinilcolina, que é uma droga de curta duração. 
 A paralisia que ela determina ocorre em menos de 1 min após sua administração e dura 5 min ou menos. 
 
10 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
• A complicação mais perigosa do uso de medicamentos sedativos e agentes bloqueadores neuromusculares é a inabilidade para 
estabelecer a via aérea. 
 Nessas condições, o doente deve ser ventilado com dispositivo de máscara com válvula e balão, até que a paralisia se 
resolva; por esse motivo, não se deve usar drogas de longa duração durante a ISR. 
• Agentes de indução anestésica, tais como tiopental e sedativos, são perigosos no doente traumatizado hipovolêmico.• Pequenas dosagens de diazepam ou midazolam são apropriadas para reduzir a ansiedade do doente paralisado. 
• Flumazenil deve estar disponível para reverter os efeitos sedativos dos benzodiazepínicos após sua administração, caso seja 
necessário. 
• Falhas no equipamento podem ocorrer nos momentos mais inoportunos e nem sempre podem ser evitadas ou antecipadas. Por 
exemplo, a lâmpada do laringoscópio pode queimar, as suas pilhas podem estar fracas, o balão do tubo endotraqueal pode estar 
perfurado ou o oxímetro de pulso pode não funcionar adequadamente. 
 Tenha sempre equipamento para reposição. 
VIA AÉREA CIRÚRGICA 
• A via cirúrgica está indicada quando há presença de edema de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaríngea grave que 
obstrua a via aérea, ou quando o tubo endotraqueal não puder ser posicionado entre as cordas vocais. 
• A cricotireodostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos casos que necessitam de uma via cirúrgica, porque 
ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor sangramento associado e requer um tempo menor para usa execução do que 
uma traqueo de emergência. 
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA 
• Envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela 
membrana cricotireoidea em situações emergenciais para 
fornecer O2 ao doente em um curto espaço de tempo, até 
que a via aérea definitiva possa ser realizada. 
• Oferta-se oxigênio suplementar de forma temporária e a 
intubação endotraqueal passa a ser necessária de forma 
urgente e não mais emergente. 
• A técnica de oxigenação percutânea transtraqueal é 
realizada por meio da inserção de um cateter plástico de 
grosso calibre – 12 a 14 gauge para adultos, e 16 a 28 
gauge para crianças – através da membrana cricotireoidea 
e em direção à traqueia, abaixo do nível da obstrução. 
• O cateter é, então, conectado a uma fonte de O2 a 15 L/min 
por meio de uma conexão em Y ou por meio de um tubo que 
apresente um orifício cortado na lateral. 
• A insuflação intermitente, 1 segundo sim e 4 segundos não, 
é realizada com o posicionamento do polegar sobre a 
extremidade aberta do conector em Y ou sobre o orifício 
lateral. O doente traumatizado pode ser oxigenado 
adequadamente por 30 a 45 min com essa técnica, mas 
somente doentes que possuam função pulmonar normal e 
que não apresentem lesões torácicas significativas podem 
ser oxigenados dessa forma. 
• Durante os 4 segundos em que o oxigênio não é ofertado 
sob pressão, ocorre alguma expiração. Como essa 
expiração não é adequada, existe um acúmulo lento e 
gradativo de CO2, o que limita o uso dessa técnica, 
especialmente em doentes com traumatismo 
cranioencefálico. 
• É realizada com uma incisão na pele que se estende pela 
membrana cricotireoidea. 
• Uma pinça hemostática curva pode ser utilizada para 
dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal ou um tubo de 
traqueostomia de pequeno calibre (de preferência de 5 a 7 
mm de diâmetro) pode ser inserido. 
• Quando é utilizado um tubo endotraqueal, o colar cervical 
pode ser recolocado. Deve-se tomar cuidado, 
especialmente em crianças, para evitar a lesão da 
cartilagem cricóide, que é o único suporte circunferencial 
para a parte superior da traqueia. 
• Portanto, a cricotireoidostomia cirúrgica não é 
recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos. 
• Esse procedimento não é seguro durante o atendimento 
inicial ao traumatizado, pois o pescoço do doente deve ser 
hiperestendido para posicionar adequadamente a cabeça 
para a execução do procedimento com segurança. 
 
 
11 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
CONTROLE DA OXIGENAÇÃO 
• A melhor oferta de ar oxigenado inspirado é obtida com fluxo de oxigênio 
superior a 11 litros/minuto, por meio de uma máscara facial dotada de 
reservatório de oxigênio e devidamente ajustada. 
• Outros métodos como cateter nasal, tubo nasal e máscara sem mecanismo 
valvular também podem melhorar a concentração de oxigênio inspirado. 
• Deve-se utilizar sempre a oximetria de pulso com intuito de identificar as 
alterações da oxigenação. 
• A oximetria de pulso é um método não invasivo de medida contínua da 
saturação de oxigênio do sangue arterial. 
 Uma saturação ≥ 95%, medida pela oximetria de pulso, é forte evidência que corrobora para uma oxigenação arterial 
periférica adequada. 
 
 
PaO2 APROXIMADA VERSUS NÍVEIS DE 
SATURAÇÃO DA HEMOGLOBINA PELO O2 
NÍVEIS DE PaO2 
NÍVEIS DE SATURAÇÃO DA 
HEMOGLOBINA PELO O2 
90 mmHg 100% 
60 mmHg 90% 
30 mmHg 60% 
27 mmHg 50% 
 
12 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
CONTROLE DA VENTILAÇÃO 
• Pode-se conseguir ventilação eficiente por meio da ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão. 
 Entretanto, a ventilação executada por 1 única pessoa com esse dispositivo é menos eficiente do que técnicas de ventilação 
executadas por 2 pessoas, quando as 2 mãos podem ser empregadas para assegurar bom ajuste da máscara à face. 
• Por isso, a ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão deve ser executada por 2 pessoas, sempre que possível. 
• A intubação do doente c/ hipoventilação e/ou em apneia pode ñ ser bem-sucedida inicialmente e demandar múltiplas tentativas 
• O doente deve ser ventilado periodicamente durante tentativas prolongadas de intubação. 
• O médico deve realizar uma inspiração profunda e segurá-la na 1º tentativa de intubação. 
• Quando esse médico precisar expirar, deve-se interromper a tentativa de intubação e ventilar o doente. 
• Realizada a intubação traqueal, inicia-se a ventilação assistida com pressão positiva. 
• Dependendo da disponibilidade de equipamento, pode ser empregado um respirador a volume ou a pressão. 
• O médico deve permanecer alerta para possíveis complicações secundárias a alterações da pressão intratorácica, que podem 
transformar um pneumotórax simples em um pneumotórax hipertensivo ou, ainda, causar um pneumotórax secundário ao 
barotrauma.