DPOC e Asma na Patologia (transcrição aula)

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1 Patologia Isadora Frota Hagge 
DPOC E ASMA 
L 
(DPOC e Asma) 
Na patologia 
 
DANO ALVEOLAR DIFUSO 
Aqui a gente fala sobre o dano alveolar difuso. 
O dano alveolar difuso é a representação morfológica 
(ou seja: aquilo que o patologista vê) do que vcs, na 
clínica, chamam de SARA! -> Síndrome da Angustia 
Respiratória Aguda! 
Então é só covid que faz SARA? Não... a gente tem SARA 
causada por infecções, por sepse, no RN por dç da 
membrana hialina... e aí o dano alveolar difuso 
representa então o que a gente encontra no pulmão de 
um pct c/ SARA. 
*RN = recém-nascido. 
Tanto na covid quanto nas outras formas de SARA, esse 
dano alveolar difuso se divide morfologicamente nas 
fases: exsudativa, proliferativa e fibrótica! 
Essas fases são cronologicamente sucessivas, ou seja: 
uma vem depois da outra. Porém, obviamente, elas 
podem se sobrepor. Pq o dano alveolar difuso no 
pulmão não vai se comportar de uma forma 
completamente homogênea... quanto eu tiver um pct 
na fase exsudativa predominantemente, eu posso 
encontrar áreas já indo p/ a fase proliferativa. Óbvio pq 
o próprio processo patológico que pode ter causado a 
SARA pode não ser homogêneo... então irei ter um 
padrão pulmonar c/ diferentes padrões de distribuição. 
 
FASE EXSUDATIVA 
A fase exsudativa, que é a 1° fase... ocorre nos 1°´s dias 
do processo infeccioso (no caso da covid). 
E ela vai se caracterizar principalmente e inicialmente 
como o 1° evento -> o ↑ da permeabilidade vascular! 
Isso ocorre em todo processo inflamatório que a gente 
tem no nosso corpo... as céls. endoteliais se abrem e aí 
deixam passar o que do capilar? Sangue. Mas 
principalmente além do sangue?! Fluido! 
Então o ↑ da permeabilidade vascular vai levar ao 
edema pulmonar! Pq concorda cmg que se o capilar 
alveolar (a gente está falando de pulmão)... os capilares 
dos alvéolos se abrem e deixam passar fluido esse 
fluido vai extravasar p/ o alvéolo?! Pois é, faz sentido. 
 
Aqui na figura fica + fácil de entender. A gente tem os 
alvéolos, os capilares alveolares... e quando esses 
capilares sofrem um processo de ↑ da permeabilidade 
vascular eu tenho extravasamento de fluido p/ o 
espaço alveolar e de alguns eritrócitos... eu vou ter 
algum grau de hemorragia e edema principalmente! 
No caso da covid, de processos infeciosos, esse 
processo infeccioso dependendo do tropismo dele ele 
pode afetar tanto pneumócitos tipo 1, pneumócitos 
tipo 2 e dependendo do processo infeccioso a própria 
cél. endotelial. Lembra que a cél. endotelial é a cél. que 
reveste os capilares! 
Uma vez que eu tenho lesão aos pneumócitos esses 
pneumócitos vão necrosar. E os restos necróticos 
(desses pneumócitos necrosados) + o fluido do edema 
-> vão começar a se acumular na parede dos alvéolos 
formando a membrana hialina! 
*O que é exatamente a membrana hialina? A 
membrana hialina é a mistura de restos celulares (dos 
pneumócitos que necrosaram) c/ o edema vindo do ↑ 
da permeabilidade vascular. E ela forma um material 
róseo a morfo que reveste a parede do alvéolo! E isso 
impede/dificulta as trocas gasosas! 
 
E ela é a característica desta 1° fase! 
Então durante a fase exsudativa eu tenho: 
1. ↑ da permeabilidade vascular 
2. Edema pulmonar 
3. Lesão aos pneumócitos -> necrose dos 
pneumócitos 
4. Esses restos necróticos junto c/ o fluido do 
edema vão formar a membrana hialina! 
 
2 Patologia Isadora Frota Hagge 
 FASE PROLIFERATIVA 
E o que vai acontecer na 2° fase? 
Os pneumócitos tipo 2 começam a se hiperplasiar, 
então eles assumem um aspecto reacional, eles 
aumentam de tamanho... seu citoplasma tbm aumenta 
e ele fica c/ um nucléolo bem evidente. Isso a gente vai 
chamar de hiperplasia dos pneumócitos tipo 2! 
Que é característica da 2° fase, da fase proliferativa! 
Esses pneumócitos tipo 2 começam a se acumular no 
espaço alveolar e eles podem começar a se unir uns c/ 
os outros, formando o que chamamos de sincícios! 
 
 
Isso só ocorre na covid? Não! É um fenômeno 
relacionada as pneumonias, principalmente 
pneumonias virais! Pneumonite, processos 
inflamatórios... podem ter a formação de sincícios 
formados por pneumócitos tipo 2 hiperplasiados! 
 
Então durante a fase proliferativa a gente vai ter: 
1. Hiperplasia dos pneumócitos tipo 2 
2. Mantém edema, pode haver hemorragia 
3. Formação dos sincícios 
 
*Eles continuam produzindo surfactantes? Fica 
atrapalhado justamente pelo posicionamento da 
membrana hialina, pela formação das membranas 
hialinas. Inclusive o aspecto morfológico da membrana 
hialina aqui é bem similar ao da dç da membrana 
hialina no RN. 
*Mas ele não pode colabar não? Ele pode ter 
atelectasia, mas não secundária à formação de 
surfactante! A gente vai já ver na aula de DPOC que 
quando eu tenho obstrução em nível de bronquíolo, eu 
posso ter atelectasia das áreas depois. Essa obstrução 
pode ser secundária à hiperprodução de muco, por 
exemplo. Ou à impactação de secreção em um pct que 
está intubado e acamado... aí eu posso ter atelectasia 
secundária a esse processo. Mas as atelectasias não 
são frequentes, até pq o processo subjacente aqui é um 
processo inflamatório, então eu ter outras 
complicações! -> Uma delas é a associação de 
pneumonias! Esses pcts podem ter pneumonias tanto 
bacterianas quanto processos infeciosos causados por 
fungos! 
Vcs vão ver lá no caso da covid que a gente tem casos 
descritos de Aspergillus pulmonar (aspergilose 
pulmonar) nesses pcts. 
No caso do corona, como a lesão além de ser aos 
pneumócitos tbm é uma lesão à cél. endotelial... eu 
tenho complicações relacionadas a essa lesão de cél. 
endotelial! E a principal delas é a -> ocorrência de 
fenômenos trombóticos!!! 
O fenômeno trombótico pode ocorrer tanto em 
capilares (-> c/ microtrombos) quanto em vasos de 
médio calibre. 
O que ocorre quando eu tenho um trombo em vasos 
de médio calibre no parênquima pulmonar? Infarto 
pulmonar! 
E o infarto é realmente uma das possibilidades de 
complicação desses pcts. 
Então: trombo em vaso de médio calibre = infarto 
pulmonar! 
*No videozinho que passei tem todas as imagens e 
toda essa sequência ponto a ponto. 
Os pcts que sobrevivem a essa fase, vão entrar na fase 
fibrótica! ↓ 
 
FASE FIBRÓTICA 
No final da fase proliferativa a gente já começa a ter 
características que vão me mostrar que o pct está indo 
p/ a fase fibrótica! 
Essas características são: 
 A proliferação de fibroblastos (e são esses 
fibroblastos que vão produzir as fibras 
 
3 Patologia Isadora Frota Hagge 
colágenas que vão substituir áreas 
descontínuas ou contínuas do parênquima 
pulmonar nessa fase)! 
Então aqui o parênquima pulmonar é substituído por 
fibrose!!! 
E nesta fase o pct tbm pode ir a óbito, pq se o pulmão 
dele todo entrar em uma fibrose irreversível... ele não 
tem como ventilar! 
O que vcs vão ver na covid são pcts em que o processo 
fibrótico é salteado, então ele pode combinar face 
anterior do pulmão no ápice... mas a gente tem pct que 
essa fibrose ocorreu no pulmão todo, principalmente 
naqueles que passaram mto tempo intubados... 20-30 
dias de intubação! 
O que define que pct vai evoluir p/ fibrose completa e 
qual pct evolui p/ recuperação?! Não sabemos... 
provavelmente isso está relacionado ao padrão de 
resposta imune do pct, à cepa viral e tbm a 
comorbidades associadas! 
*No livro -> parte dentro de “pulmão”. 
*Parte de covid não tem no livro -> só no vídeo! O 
importante
é que vcs entendam o processo 
fisiopatológico da asma na covid e o que ocorre no 
dano alveolar difuso de uma forma geral. Está dentro 
do capitulo de pulmão, acho que logo após o edema 
agudo. 
 
HISTOLOGIA PULMONAR 
Bem, então vcs já relembraram um pouquinho sobre a 
morfologia pulmonar, a histologia do pulmão! É 
importante que a gente relembre isso pq todos os 
conceitos da aula de hj estarão relacionados a essa 
histologia! 
Quando a gente vai falar tanto de DPOC quanto de 
asma boa parte dos conceitos estarão relacionados ao 
ÁCINO RESPIRATÓRIO! 
O ácino é -> toda a estrutura respiratória distal ao 
bronquíolo terminal! Ou seja: a ramificação terminal 
do bronquíolo na árvore respiratória! 
Essa ramificação vai se correspondendo, portanto: aos 
bronquíolos respiratórios, aos ductos alveolares, aos 
sacos alveolares e alvéolos. 
 
E essas estruturas (nessa imagem acima) estamos 
vendo de uma forma meio que tridimensional. Mas na 
histologia a gente vai ver meio “chapado” (imagem 
abaixo ↓). 
 
Aqui temos bronquíolos, aqui um bronquíolo 
respiratório c/ ductos indo se abrir nesse bronquíolo. 
Aqui a gente tem outro bronquíolo c/ uma pequena 
área c/ vasos. Outro bronquíolo. Aqui um brônquio c/ 
a sua cartilagem hialina. E aqui um septo dentro do 
alvéolo pulmonar. Esses septos são importantes 
quando estivermos vendo a definição de enfisema 
parasseptal. 
 
Aqui temos o pericôndrio do brônquio, vasos 
associados, glândulas sero-mucosas e o epitélio 
respiratório -> que é um epitélio pseudoestratificado 
ciliar! Isso é uma representação esquemática (imagem 
acima) e aqui é uma imagem histológica (imagem 
abaixo ↓). 
 
4 Patologia Isadora Frota Hagge 
 
 
Msm coisa aqui... bronquíolo terminal c/ a sua camada 
de músculo liso. Gravem bem essa imagem na caixola 
(imagem acima) pq ela vai ser útil quando a gente 
estiver vendo asma! 
Vcs estão observando que os alvéolos sempre seguem 
essa configuração meio hexagonal?! Um pouquinho 
torta, mas ela é uma configuração em poliedro! 
 
Pq a morfologia comparativa é importante? Se vcs 
olharem essas duas imagens acima conseguem 
perceber que tem alguma coisa diferente nelas, não 
tem?! 
As duas tem cílios. 
Na imagem 1 o lúmen está livre, já na imagem 2 tem 
alguma coisa ocupando o que deveria ser o espaço do 
lúmen -> na imagem 2 tem muco acumulado, c/ mta 
cél. inflamatória! 
Aqui na imagem 1 é a nossa via aérea, desde que 
ninguém esteja atacado de asma! Mas essa é a nossa 
vai aérea “normal”. 
Essas céls. são céls. caliciformes. Notem que na 
imagem 2 elas estão aumentadas em número, tem um 
pouquinho +. Outra coisa que conseguimos perceber 
nessa imagem é que o núcleo está + hipercromático, 
está + escuro. 
Outra coisa que a gente consegue perceber é que na 
imagem 2 tem mto + céls. inflamatórias do que na 
imagem 1. Aqui na imagem 2 é um processo 
inflamatório bronquiolar realmente! E aqui tbm o 
músculo liso chega até aqui em cima... então tem uma 
hipertrofia do músculo liso. 
Além disso, lembrem que todo epitélio está deitado em 
cima de uma membrana basal. Olha a espessura dessa 
que a gente mal consegue ver (imagem 1) e a dessa que 
é tudo isso aqui (imagem 2). Na imagem 2 -> 
espessamento da membrana basal! 
Fica mto + fácil ver a figurinha quando vcs comparam 
com o normal. Gravem bem essas imagens que a gente 
vai utiliza-las durante a aula de hj. 
Então: 
*Imagem 1 -> normal! 
*Imagem 2 -> processo inflamatório bronquiolar. C/ 
quantidade ↑ de céls. inflamatórias, muco acumulado, 
núcleos + hipercromáticos, hipertrofia do músculo liso 
e espessamento da membrana basal! 
 
Aqui é outra representação esquemática do 
bronquíolo respiratório. 
 
Nossos ductos alveolares que vão se formar pela 
abertura de alguns alvéolos, e essa árvore/esse ramo 
vai desembocar aqui. 
 
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E os espaços alveolares bonitinhos que a gente viu 
ainda a pouco. 
Isso é a imagem histológica propriamente dita, não fica 
tão óbvio de ver pq o esquema é sempre + ilustrativo. 
 
GRUPOS DAS DÇS PULMONARES DIFUSAS 
CRÔNICAS NÃO INFECCIOSAS 
Nessas lesões a gente vai estudá-las dentro do grupo 
de lesões de dçs pulmonares difusas crônicas não 
infecciosas! 
Elas são divididas em 2 grupos. 
O 1° grupo representam as dçs obstrutivas, ou seja: em 
que eu tenho um ↑ da resistência do fluxo aéreo, seja 
por uma obstrução total ou parcial em qualquer nível 
da árvore respiratória! Da traqueia e brônquios 
maiores até bronquíolos terminais. 
Elas representam um grande grupo de dçs que tem 
lesões anatômicas fundamentais distintas, portanto 
diferentes no mecanismo de obstrução. 
Nessas dçs iremos estudar a DPOC! 
 
Já o 2° grupo de dçs pulmonares difusas crônicas e não 
infecciosas são as dçs restritivas! Vcs devem ter visto 
alguma coisa sobre elas em pneumo -> FIBROSE etc. 
A característica comum delas é a -> redução da 
expansibilidade do parênquima pulmonar, sendo por 
uma restrição na expansibilidade da caixa torácica ou 
ainda por uma condição intrínseca do parênquima. 
*Asma entra aqui? Não, ela entra no 1° grupo! 
Nesse grupo aqui iremos ter: 
1. Os distúrbios da parede torácica em si (que vão 
restringir o movimento ventilatório) 
2. Dçs neuromusculares 
3. Poliomielite 
4. Obesidade 
5. Dçs da pleura 
6. Cifoescoliose (pela deformidade da caixa 
torácica) 
E o 2° grupo (*dentro do 2° grupo -> dçs restritivas) são 
as dçs intersticiais infiltrativas, as pneumoconioses e a 
fibrose intersticial! 
 
Então a gente vai estudar o enfisema e a bronquite 
dentro do contexto da DPOC e a asma! 
 
Vcs vão ver esse quadro lá no Robbins que ele faz uma 
representação esquemática da sobreposição entre 
essas dçs pulmonares. Pq que ocorre essa 
sobreposição? Bem, entre bronquite crônica e 
enfisema a gente tem um deflagrador/agravante em 
comum, que é o cigarro! 
 
 
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Elas vão ser caracterizadas... no caso da bronquite -> 
lembrem que “ite” na pato é sempre inflamação! Então 
por: tosse produtiva por inflamação das vias aéreas! E 
o enfisema eu tenho a destruição da parede alveolar, 
c/ hiperinsuflação do parênquima! 
Já a asma será uma obstrução reversível e ela tem um 
processo desencadeador como um processo de hiper-
reatividade brônquica desencadeada por um alérgeno 
ambiental ou por um processo infeccioso! 
Percebam que infecção/inflamação se apresentam 
tanto na asma quanto na bronquite... na bronquite os 
processos infecciosos são agravantes daquela 
inflamação crônica que leva à uma tosse produtiva. As 
infecções tbm podem ser complicadores no pct 
enfisematoso. 
Então a gente tem 3 padrões pulmonares em que a 
infecção pode ser um componente desencadeador ou 
agravador e que elas têm algum grau de obstrução, 
seja ela irreversível ou reversível ao fluxo ventilatório! 
 
ENFISEMA 
Separadamente, falando em enfisema: ele vai ser 
conceituado por um aumento irreversível, uma 
dilatação, uma destruição -> dos espaços aéreos distais 
ao bronquíolo terminal, o tal ácino respiratório! 
C/ destruição de suas paredes sem fibrose adjacente, 
pq é um padrão de dç obstrutiva! E não restritiva, não 
tem fibrose! 
 
Ela vai ocupar o 5° lugar no mundo, e isso é uma 
estatística velha, obviamente. 
E pode ser responsável em até 6,5% de causas de 
morte em necropsias. Quando ela vai estar combinada 
c/ o enfisema pan-acinar. 
Existe uma óbvia associação entre fumar cigarros e o
enfisema. 
Sendo que mulheres e afro-americanos são + 
susceptíveis. 
 
O enfisema + comum é o enfisema de padrão 
CENTROACINAR! 
*Quando ele for mto mto mto grave ele vai ser difícil 
distinguir do enfisema pan-acinar! 
Temos o enfisema parasseptal, que é o enfisema que 
corre ao longo daqueles septos que eu mostrei p/ vcs. 
E o enfisema irregular que tem ↓ relevância clínica. 
 
Lá no Robbins vcs vão ver esse esquema representando 
o ácino! E o ácino sendo composto pelo bronquíolo 
respiratório, ductos alveolares e terminando nos 
alvéolos. 
O enfisema centroacinar (foca na imagem!) é aquele 
enfisema que POUPA os alvéolos distais, ou seja: ele 
ocorre no centro do ácino respiratório! 
E o enfisema pan-acinar vai comprometer TODO o 
ácino! Ou seja: ductos alveolares e os alvéolos! 
*Concorda cmg que quando o centroacinar for + grave 
e essa destruição for progredindo ele acaba se 
tornando pan-acinar?! Ok! 
*O pan-acinar, pelo nome, é o centro + a parte + distal? 
É, ele vai ser distal ao bronquíolo respiratório. Ele vai 
distender os ductos alveolares e os alvéolos. 
*Mas essa parte que é distendida no centroacinar não 
é distendida no pan-acinar? Como uma evolução? Não! 
São processos fisiopatológicos diferentes!!! O 
centroacinar vai ocorrer em um tipo de pct e o pan-
acinar em outro. 
 
7 Patologia Isadora Frota Hagge 
*Um então não é evolução do outro? Vai ser uma 
evolução quando o centroacinar for grave e vai acabar 
rompendo os outros alvéolos. 
*Mas tem casos que essa distensão só fica no centro e 
não vai p/ a parte + distal? Se ele não se agravar ele vai 
acabar sendo um centroacinar realmente! Mas 
conforme ele vai se agravando vai sendo difícil 
diferenciar do pan-acinar. 
 
ENFISEMA CENTROACINAR 
 
O enfisema centroacinar ou centrolobular -> ocorre em 
tabagista! 
E o tabagista raiz abandona o cigarro?! Não né. Quanto 
pior a situação dele + ele fuma... ele segue fumando e 
o enfisema segue agravando! 
*A gente vai ver na anatomopatológico pq essa 
diferença (entre centroacinar e pan-acinar) é difícil... 
De regra -> os alvéolos distais são poupados! 
E outra diferença importante é que esse tipo de 
enfisema ocorre comumente na região apical dos lobos 
superiores! 
Quando esse pct tem um acúmulo de secreção causado 
pela inflamação peribrônquica ou peribronquiolar c/ 
pigmento antracótico, ou seja: pigmento que a gente 
respira da fuligem, da poluição... ele começa a se 
impactar nessas cavidades enfisematosas. 
O enfisema centroacinar é um enfisema, portanto, de 
fumantes inveterados! 
Jovens, é INVETERADOS e não invertebrados! Não é 
uma lesma fumante! Kkk 
 
Vcs nunca + vão esquecer do cigarro na boca da 
lesma... é o enfisema centroacinar! Por favor... é 
fumante inveterado! 
*E o que é um fumante inveterado? É aquele fumante 
convicto, é aquele que nunca desistirá de fumar. É o 
fumante raiz com “F” maiúsculo. 
E pq que vai ter associação c/ bronquite crônica? Pq o 
cigarro é um deflagrador, é um irritante da mucosa 
brônquica... então vai ter associação c/ bronquite! 
 
ENFISEMA PAN-ACINAR 
Já o enfisema pan-acinar é o enfisema do azarado... é 
o sujeito que já nasce c/ deficiência de alfa1-
antitripsina! 
 
Ele ocorre na base, na parte anterior do pulmão. 
É um enfisema que ocorre em idade precoce pq o pct 
já nasceu com deficiência dessa enzima! 
Já iremos ver qual é a importância dela no enfisema... 
 
ENFISEMA PARASSEPTAL 
O enfisema distal ou parasseptal é aquele enfisema 
que eu tenho comprometimento de áreas adjacentes à 
pleura ou daqueles septos de tecido conjuntivo, que 
ocorre na margem dos lobos! 
 
Qual a importância dele? Como ele ocorre em áreas 
adjacentes à pleura, os alvéolos vão sendo esgaçados 
(vão abrindo)... e se eles rompem em área adjacente à 
pleura vai provocar um pneumotórax espontâneo, 
especialmente em pcts jovens! 
 
 
8 Patologia Isadora Frota Hagge 
ENFISEMA IRREGULAR 
E o enfisema irregular, por último, vai estar associado 
a áreas de cicatrização! 
Geralmente a gente encontra em necropsias, mas sem 
relevância clínica... ele é em pcts assintomáticos! 
 
*Essa cicatrização é a fibrose que a gente falou lá no 
início? Essa cicatrização é uma cicatrização bem + leve 
quando comparada c/ a fibrose. Por exemplo: eu tive 
pneumonia há 3 anos, eu devo ter uma área bem 
pequenininha ou algumas áreas pequenas de 
destruição da parede alveolar ali onde houve aquele 
processo pneumônico... e eu fiquei c/ fibrose?! Não! Pq 
não tem nenhuma relevância, não é uma área grande, 
não formou captação ou outras complicações. 
 
PATOGENIA DO ENFISEMA 
Já na patogenia do enfisema a gente vai ter a 
participação de céls. inflamatórias, elas são um 
processo difuso pq o enfisema é um processo difuso... 
em que eu tenho a participação de macrófagos, 
linfócitos TCD4 e TCD8 e neutrófilos -> liberando 
mediadores inflamatórios! Como: leucotrieno B4, IL-8 
e TNF... 
A patogenia do enfisema é pouco definida, mas 
acredita-se que ela ocorre por um desequilíbrio no 
mecanismo protease-anti-protease e entre os 
oxidantes e antioxidantes! 
 
Vamos traduzir: o que chamamos de mecanismo 
protease nada + é do que a destruição das céls. que 
sustentam os alvéolos por processos inflamatórios! 
Vamos lá... quando eu tenho um processo inflamatório 
no pulmão as céls. inflamatórias são recrutadas, 
certo?! Neutrófilos, por exemplo. 
-> Esses neutrófilos, aqueles grãozinhos no citoplasma 
dos neutrófilos liberam proteases, que são enzimas 
(como o próprio nome diz) proteolíticas -> elas digerem 
proteínas! Colágeno, elastina... 
Mas se esses neutrófilos continuarem agindo é uma 
destruição sem fim... alguma coisa precisa parar as 
proteases! Quem?? Anti-proteases! 
Principal exemplo delas -> a tal ALFA1-ANTITRIPSINA! 
Então eu tenho um processo inflamatório no 
parênquima pulmonar desencadeado pelo próprio 
cigarro, por infecções... por qualquer coisa que 
assuste/desalinhe os “chacras” do parênquima 
pulmonar. 
Eu tenho a protease dos neutrófilos entrando em ação, 
tentando debelar o processo infeccioso. E aí uma hora 
a alfa1-antitripsina, que é a principal anti-protease, 
entra em ação p/ interromper a digestão enzimática 
das proteínas! 
*Ela vai ser produzida por quem? Ela vai ser produzida 
por céls. inflamatórias! 
E aí o que que vai ocorrer?! Interrompe esse processo 
e o pulmão entra em processo de resolução! 
Só que quando o pct NÃO TEM a alfa1-antitripsina, o 
que que acontece?? A protease vai embora destruindo 
o parênquima pulmonar! E a destruição dos alvéolos a 
gente já viu que é um enfisema! 
E quando esse mecanismo é crônico assim, por 
exemplo, o pct é fumante né... então ele está sempre 
fazendo uma inflamação, está sempre produzindo 
protease e anti-protease... e no caso do fumante ele 
tem, a gente vai ver, uma deficiência FUNCIONAL de 
anti-protease! 
Ele tem alfa1-antitripsina, mas ela não funciona direito 
por conta do cigarro! 
*Pct que não é fumante e tem essa deficiência, sei lá... 
ele tem uma inflamação crônica... Mas ele tem a 
deficiência? Se sim, ele vai desenvolver o enfisema 
pan-acinar! 
*Sim, mas quando o pct tem essa deficiência ele vai 
desenvolver naturalmente esse enfisema? Sem fumar 
e tal, sem ter alguma dç? Sim, pq quando ele tem a 
deficiência da alfa1-antitripsina qualquer alérgeno 
ambiental, qualquer infecção, qualquer coisa que 
desencadeie um pouco de neutrófilo lá no parênquima 
pulmonar -> o neutrófilo vai degranular, vai liberar 
protease e vai começar a digerir o parênquima 
 
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pulmonar e não vai ter quem interrompa esse 
processo! 
*Em um caso que o pct tenha essa deficiência e ainda 
é fumante? Ele está lascado... mto lascado. 
*Mas prevalece o centroacinar (*fumante) ou o pan-
acinar (*deficiência)? Vai prevalecer o pan-acinar! Pq a 
deficiência subjacente dele é de alfa1-antitripsina e 
lembra que o centroacinar, conforme ele agrava, vai 
ser difícil distinguir do pan-acinar. Então acaba que as 
2 formas se sobrepõem. Vcs vão ver na morfologia que 
é meio difícil a gente distinguir uma da outra... é uma 
diferença + conceitual do que propriamente clínica ou 
morfológica. 
*A partir de qual idade + ou – aparecem os 1°´s 
sinais...? O tabagista vai depender da carga tabágica, 
dos anos de cigarro e das comorbidades adjacentes e 
subjacentes tbm. 
*E no caso da deficiência? O enfisema pan-acinar vai 
começar em adultos jovens e adolescentes, quando 
tem a deficiência de alfa1-antitripsina. Depende tbm 
do padrão de herança, em pct que tem homozigose do 
alelo da alfa1-antitripsina... ele já vai ter uma 
diminuição acentuada já precoce. Ele chega a ficar 
precocemente necessitando de oxigenação 
suplementar. 
 
Então... o sujeito vai desenvolver, quando ele tem 
deficiência de alfa1-antitripsina, o enfisema pan-acinar 
sintomático! 
É aquilo que eu acabei de explicar p/ vcs: os neutrófilos 
vão liberar essas proteases em locais periféricos e 
alguns desses neutrófilos ganham os espaços 
alveolares. Quando eles ↑ o número de leucócitos ou 
tem uma ↑ degranulação, ou seja: liberam aqueles 
grânulos c/ proteases... e o sujeito tem uma deficiência 
funcional (no caso do cigarro) ou congênita (no caso da 
deficiência de alfa1-antitripsina) isso vai levar à 
digestão, à quebra do tecido elástico que sustenta as 
paredes alveolares. 
É como se essas fileiras de cadeiras que vcs estão 
organizados fossem sustentadas por tecido elástico. Se 
eu tenho a digestão enzimática desse tecido elástico, a 
fileira se desfaz... e a arquitetura do espaço alveolar se 
desfaz! 
 
Então o enfisema vai ser o resultado da destruição 
provocada a partir de uma elevada↑ atividade 
protease em um sujeito que tem baixa↓ atividade 
anti-protease! 
 
Quem são essas pessoas? Portadores da deficiência 
congênita e fumantes! 
Mas pq que o fumante tem uma deficiência 
FUNCIONAL de anti-protease? Bem, ele naturalmente 
é um sujeito inflamado... o cigarro, a própria nicotina, 
tem substâncias quimiotáticas p/ neutrófilos e outras 
céls. inflamatórias. 
Isso vai levar a ativação da via NF-kB! Essa via está 
relacionada tanto a carcinogênese quanto a resposta 
inflamatória. 
Além disso, a nicotina tbm provoca ↑ dos radicais 
livres de oxigênio no parênquima pulmonar... e eles 
são destrutivos p/ as nossas céls. 
Esses genes que codificam da NF-kB, vão ser 
codificados p/ gerar fator de necrose pulmonar e 
quimiocinas! Que atraem e ativam neutrófilos! 
Esses neutrófilos contêm esses granulozinhos no 
citoplasma proteolíticos, que vão levar à lesão tissular! 
 
Além disso, esses pcts fumantes tem uma ↑ 
quantidade de elastase vinda de macrófagos. E esse 
tipo de elastase de macrófagos NÃO é inibida pela 
alfa1-antitripsina! 
 
10 Patologia Isadora Frota Hagge 
Outra coisa, é que ele tbm vai ter uma ↑ atividade de 
metaloproteinases. E o que diacho é isso? São enzimas 
proteolíticas que digerem os componentes da MEC -> 
matriz extracelular! 
Havendo digestão dessa MEC, eu vou ter o msm 
resultado -> destruição da parede alveolar e 
colabamento/esgarçamento delas! 
Essas pcts tbm tem uma ↓ de substâncias 
antioxidantes e um ↑ das substâncias oxidantes. Ou 
seja: essas substâncias, os radicais livres de oxigênio... 
tbm levam à inativação de anti-proteases nativas, ou 
seja -> que o pct tem! 
Então o pct fumante não nasceu c/ uma deficiência de 
alfa1-antitripsina... ele procurou, ele desenvolveu!!! 
Ele está inativando os mecanismos anti-proteases dele! 
 
*Em quanto tempo posso dizer que o pct fumante vai 
ter essa deficiência funcional? Quanto tempo de fumo? 
É difícil dizer pq é mto relacionado c/ a carga tabágica 
e c/ resposta inflamatória, c/ comorbidades 
subjacentes... pq o pct fumante pode, ainda, morrer de 
outras coisas antes de desenvolver a DPOC. Então ele 
pode ter CA de pulmão antes de DPOC... ter dç 
cardiovascular ou dç neoplásica antes de desenvolver a 
DPOC. Mas são em média uns 10 anos de fumo pesado! 
E até a condição ambiental tbm influencia, pq o nosso 
pulmão aqui na metrópole Manaus é diferente de um 
pulmão de um pct que vive no ar puro. E que é 
diferente de um pulmão de um carinha que vive em SP 
ou no Japão... então a poluição ambiental tbm tem um 
papel. 
 
CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS 
Consequência funcional de toda essa lambança: perda 
da elasticidade c/ colapso dos bronquíolos 
respiratórios! 
Isso vai levar a uma obstrução funcional do fluxo aéreo, 
sem que haja uma obstrução mecânica! 
E aí isso tbm leva a inflamação das pequenas vias 
aéreas, por isso que a bronquite tbm tem importância 
aqui na DPOC. 
 
O pct c/ enfisema tbm sofre metaplasia das céls. 
caliciformes e isso vai levar a um acúmulo de muco 
obstruindo a luz. 
Tbm tem participação de outras céls. inflamatórias. 
E eu posso ter espessamento da parede dos 
bronquíolos c/ hipertrofia de músculo liso, no caso das 
bronquites adjacentes! 
 
Jovens, isso aqui é um resuminho daquilo que a gente 
viu... então: o tabaco, a nicotina leva a quimiotaxia de 
neutrófilos, eles geram radicais livres de O2, que leva à 
produção de LTB4, IL-8, TNF... que vai recrutar e 
provocar a liberação dos grânulos dos neutrófilos! 
Esses grânulos tem a tal da elastase neutrofílica. 
 No sujeito que tem deficiência congênita de alfa1-
antitripsina ou deficiência funcional (o sujeito que 
procurou, o tabagista que está inativando a sua própria 
fonte de alfa1-antitripsina) eu tenho um dano tissular 
ao ácino respiratório! 
Os macrófagos tbm liberam elastases e 
metaloproteinases, piorando a situação do sujeito... e 
ele vai desenvolver enfisema! 
 
 
11 Patologia Isadora Frota Hagge 
IMAGENS MORFOLÓGICAS 
Aqui são umas imagens morfológicas: 
 
Nesse caso acima é um enfisema bolhoso, é aquele 
nosso enfisema subpleural ou parasseptal. 
O pulmão cortado no sentido longitudinal, e olhem a 
formação de bolhas na superfície pleural... se essas 
bolhas se rompem elas vão provocar pneumotórax! 
 
Esse aqui é um enfisema grave! Isso tudo é uma bolha, 
isso tudo é o parênquima pulmonar todo esgarçado, 
todo comprometido... 
*Tem como detectar e tratar essas bolhas? A gente 
consegue ver essas bolhas na radiografia, naquele 
quadro de hiperinsuflação típica do enfisema grave! 
Bolhas subpleurais rompidas no pneumotórax tbm dá 
p/ ver na radiografia. 
*Mas antes de romper, tem como ver? Em exames 
tomográficos vc consegue ver. 
*E tto? Tto não tem, pq o que vc vai fazer?! Provocar o 
próprio pneumotórax e depois....?! Não tem tto. Vc vai 
esperar. E boa parte deles são assintomáticos, não tem 
grandes repercussões (clínicas). 
 
Essa imagem acima é aquela imagem que eu falei p/ vcs 
de quando acumula muco e pigmento antracótico na 
cavidade do enfisema centroacinar! Um aluno batizou 
isso de “chocotone”. 
 
Na microscopia vcs estão vendo então aqui que aquele 
formato hexagonal do alvéolo a gente perde, pq eu 
tenho uma destruição completa das paredes 
alveolares. 
Então aquelas bolhas que vcs viram no enfisema, vcs 
estão vendo aqui tbm! 
Tenho desde um enfisema discreto, tenho a ruptura de 
algumas paredes alveolares, que são + ou – contínuos...
tem algumas aqui embaixo que estão legais, tem 
espaços preservados... até enfisemas bem graves onde 
eu tenho formação de verdadeiros “careiros” de áreas 
descontínuas do alvéolo! 
 
 
12 Patologia Isadora Frota Hagge 
 
 
 
Aqui vcs veem o enfisema parasseptal -> eu tenho o 
septo de tecido conjuntivo e as paredes alveolares 
destruídas estão indo ao longo desse septo! 
 
BRONQUITE CRÔNICA 
Já a bronquite crônica é um conceito clínico! 
Ela é aquele conceito relacionado a tosse persistente c/ 
escarro, ou seja: tosse produtiva por 3 meses em 2 
anos! 
Ela pode ter consequências funcionais progredindo ou 
coexistindo c/ a DPOC, evoluindo c/ insuficiência 
cardíaca ou displasia e carcinoma inclusive do epitélio 
respiratório. 
 
O fator primário na patogenia da bronquite é -> uma 
irritação de longa duração! Então é um pct que está 
persistentemente c/ a via aérea inflamada! 
Esse processo inflamatório vai levar à hipersecreção de 
muco nas grandes vias aéreas, por isso a tosse 
produtiva! 
C/ hipertrofia das glândulas submucosas, tanto na 
traqueia quanto nos brônquios! E essa hipertrofia das 
glândulas submucosas vai exacerbar a produção de 
muco e fazer com que a tosse produtiva fique 
persistente tbm! 
 
Na patogenia da bronquite as tais proteases dos 
neutrófilos (as msms sujeiras lá da DPOC) tbm 
participam estimulando a hipersecreção. 
E eu tenho um ↑ das céls. caliciformes das pequenas 
vias aéreas, que tbm vão produzir muco. 
*Na asma tbm tem hipersecreção de muco! Então é 
tudo igual. Viu pq agr o quadro lá c/ as 3 bolotas 
mostrando que as 3 entidades (bronquite, enfisema e 
asma) tem uma sobreposição?! 
 
Essas alterações das pequenas vias áreas vão ser 
responsáveis por manifestações precoces da bronquite 
crônica e vão ajudar a obstruir as vias aéreas. 
E a infecção na bronquite vai ser importante tanto p/ a 
manutenção da tosse quanto na produção de 
exacerbações agudas! 
 
13 Patologia Isadora Frota Hagge 
 
Então temos morfologicamente: hiperemia, tumefação 
(tumefação não é o edema) das membranas mucosas. 
Esse cilindro de secreção e pus do processo infeccioso, 
que pode complicar na bronquite, vão se acumular nos 
brônquios e nos bronquíolos. 
E a principal alteração morfológica é a -> HIPERPLASIA 
DAS GLÂNDULAS MUCOSAS! 
 
Morfologicamente isso é traduzido pelo índice de Reid, 
mas calma que ninguém faz isso na prática... é só uma 
expressão morfológica que ela vai ser uma relação 
entre a espessura das glândulas mucosas e a parede do 
epitélio e a cartilagem! 
 
Vamos ver na imagem: 
O índice de Reid é a medida da área ocupada pelas 
gandulas mucosas na parede brônquica! 
Aqui é a parede do brônquio -> epitélio respiratório, 
membrana basal, lâmina própria e o pericôndrio. 
Vai ser essa espessura dividida por essa espessura. 
Quando o índice de Reid é ↑ do que 0,5 -> eu tenho 
bronquite! 
Significa que a espessura das glândulas mucosas está 
mto aumentada, mto elevada! 
 
Outras alterações que a gente vai encontrar na 
bronquite é a metaplasia escamosa c/ ou sem displasia 
do epitélio brônquico. Isso pode levar a uma alteração 
p/ carcinoma! 
Os bronquíolos vão estar mto estreitados, c/ uma luz 
diminuída↓ por tampão de muco, inflamação e 
fibrose... podendo inclusive levar a bronquiolite 
obliterante! 
Está aqui o bronquíolo (uma camada de músculo liso c/ 
epitélio respiratório) e o processo inflamatório pode 
ser tão acentuado que ele começa a fibrosar... e ele 
fibrosa levando a um quadro de bronquiolite 
obliterante! 
 
Na macroscopia a parede brônquica vai estar 
espessada e hiperemiada! 
 
Aqui a gente vê o brônquio c/ a mucosa vermelhinha... 
e vcs estão vendo essas áreas + brancas, + fibrosadas... 
provocadas pela fibrose da bronquite! 
A saturação de oxigênio de um pct desse está no saco... 
nas exacerbações principalmente! Pq eu tenho além da 
 
14 Patologia Isadora Frota Hagge 
bronquite em si -> um processo infeccioso agravando 
aquele padrão ventilatório. 
 
Olha a espessura das glândulas mucosas... lembra que 
na imagem da histologia era meia dúzia de glândulas?! 
Isso aqui tudinho é glândula! 
Então as glândulas mucosas se espessam e começam 
a produzir mto mto mto muco! 
 
Aqui tem um muco e aqui a gente consegue ver tbm a 
hiperplasia das céls. caliciformes! Mta cél. caliciforme 
no epitélio respiratório. 
Outra alteração que a gente consegue observar na 
imagem é a quantidade de céls. inflamatórias que tem 
ali na lâmina própria... bastante né?! Então essa cél. 
inflamatória vai participar tanto da manutenção 
quanto das exacerbações da bronquite! 
 
ASMA 
Por último, jovens -> a asma! 
A asma vai ser um distúrbio inflamatória crônico das 
vias áreas que clinicamente tem: 
1. Episódios de sibilo 
2. Dispneia 
3. Opressão torácica 
4. Tosse 
Principalmente a noite e no período da manhã! 
Ela representa uma obstrução parcialmente 
reversível, seja espontaneamente ou c/ tto! 
E essa obstrução vai provocar limitação do fluxo aéreo! 
 
Eu tenho, portanto, um ↑ da reatividade das vias 
aéreas a uma grande variedade de estímulos 
ambientais. 
E essa hiperreatividade vai levar a episódios de 
broncoconstrição! C/ inflamação do brônquio e ↑ da 
secreção de muco! 
É a 2° vez que a gente fala em aumento↑ do muco! 
Então toda vez que eu tenho inflamação da via aérea, 
eu vou ter ↑ da secreção de muco! Tosse produtiva, 
clinicamente! 
Na asma a sensibilização inicial a esses alérgenos 
ambientais vai ser induzida pelas céls. TH2. Essas céls. 
TH2 tem uma participação importante pq elas vão ser 
responsáveis pela produção de IL-4. 
 
É aquilo que a gente chama de um padrão de 
inflamação alérgica! 
Ocorre a indução de céls. B mediada por anticorpos e 
essa IL-4 e a IL-5 vão levar ao recrutamento de 
precursores de eosinófilos (lá da medula óssea) e à 
liberação de eosinófilos! 
 
 
15 Patologia Isadora Frota Hagge 
 
Então o eosinófilo é a figura central aqui na asma! 
Neutrófilos e macrófagos eram as figuras centrais da 
DPOC, do enfisema! 
E aqui o eosinófilo é a figura da asma! E pq? Foca nessa 
imagem (*imagens abaixo) da via aérea normal e 
compara c/ a imagem da via aérea da asma... são 
diferentes, né?! O que que ocorre? A gente tem um 
alérgeno ambiental (aqui no caso é a figurinha do 
pólen) sendo apresentado pelas céls. dendríticas às 
céls. T. 
Induzindo uma resposta TH2, que vai liberar IL-4 e IL-5. 
A IL-4 vai levar a indução de céls. B IgE, liberando 
anticorpos IgE e vai apresentar esse antígeno aos 
mastócitos, que vai levar a liberação de + IL-5! 
Essa IL-5 vai recrutar eosinófilos e esses eosinófilos 
degranulando vão provocar as alterações que a gente 
vai ver na asma! 
 E que alterações são essas? 
Eu tenho participação de respostas aferentes 
vagais, provocando: 
1. Hiperreatividade brônquica 
2. Hipertrofia de músculo liso 
3. Eu tenho uma grande quantidade de 
eosinófilos na lâmina própria e céls. 
inflamatórias 
4. Hiperplasia das glândulas submucosas 
5. Espessamento da membrana basal 
6. Hipersecreção de muco 
 
 
A inflamação eosinofílica é tão grande na asma, que 
eu vou ter inclusive liberação de eosinófilos no muco! 
E eu posso ver esses eosinófilos no escarro do pct! 
No sujeito c/ asma grave ele pode inclusive ir a óbito 
por mal asmático,
por hiperinsuflação das vias aéreas 
c/ áreas de atelectasia... 
 
 
Cadê o  do pct aqui? Mediastino sumiu... mediastino 
está encoberto pela hiperinsuflação e os principais 
achados morfológicos da asma vai ser o processo de 
distribuição bronquíolo-centríca! 
Um infiltrado misto, c/ participação de eosinófilos 
principalmente. Eu tbm posso ter naqueles pcts de 
longa data -> metaplasia de céls. caliciformes, que são 
essas céls. de “Goblet”. 
 
16 Patologia Isadora Frota Hagge 
 
Hiperplasia do músculo liso bronquiolar e brônquico. 
Ele passa a ser 2 a 3 x o normal. 
A hipersecreção de muco tbm vai levar a “mucous 
plugs”/”plug”, que é o muco impactado, são bolhas de 
muco. E o espessamento da membrana basal c/ ↑ do 
número das glândulas submucosas seromucinosas. 
 
Eu acho esse esquema bem bacaninha, ele consegue 
colocar lada a lado a via aérea normal (na esquerda) e 
a via aérea c/ asma grave (na direita). 
Olha só, a 1° diferença é a cor... vermelhinho né?! 
Então está edemaciado, houve ↑ da permeabilidade 
vascular... então a via aérea está congesta e está 
hiperemiada! 
Olha o muco na via aérea, aqui na 1° imagem (da 
esquerda) não tem... olhas as céls. inflamatórias, esses 
vermelhinhos são os eosinófilos. Espessamento da 
membrana basal, aqui não tem (imagem da esquerda). 
*O formato modifica? Acompanha geometricamente o 
desenho... essa via aérea está normal, quando ela 
edemacia... o que que vai acontecer c/ isso aqui? Ele 
vai enrugar, pq é como se ele fosse empurrado e essas 
céls. não vão diminuir de tamanho... pelo contrário, 
tem até -> hiperplasia de céls. caliciformes aqui. Então 
isso aqui vai dobrar e o que que vai acontecer c/ a luz?? 
Ela vai diminuir! Ele vai enrugar e isso vai ↓ o fluxo 
aéreo! 
*É como se ele estivesse sendo “esmagado”, ele faz 
curva p/ caber nesse espaço menor (oriundo do 
edema) e resulta na diminuição da luz! 
*Isso é um broncoespasmo né? O broncoespasmo é 
um mecanismo provocado pelo músculo liso. 
*Mas fica nesse formato aí tbm né? Sim, fica nesse 
formato. 
*Isso é crônico? Sim, isso é crônico c/ exacerbações! 
Aqui é a asma grave (imagem da direita). 
 
Na imagem fica melhor de entender... olha o que era 
p/ ser aquela luz aberta lá da nossa 1° imagem -> ela 
está bem diminuída! Pela hiperplasia do músculo liso, 
olha como a camada está grossa aqui. Pelo edema da 
mucosa... aqui a gente tem um tecido linfoide 
associado à mucosa, isso é normal. E olha a quantidade 
de céls. inflamatórias, mto mto mto maior! 
Todas as céls. vermelhinhas que vcs estão vendo são os 
tais eosinófilos! 
 
 
Outra imagem... 
 Então a gente tem: 
1. Espessamento da membrana basal 
2. Hiperplasia de glândulas e músculo liso 
3. Aqui vc está vendo um muco impactado na 
parede brônquica... 
 
17 Patologia Isadora Frota Hagge 
 
Outra imagem c/ hipertrofia do músculo liso, mtos 
eosinófilos... olha quantos eosinófilos tem aí. Todas as 
céls. vermelhinhas são eosinófilos. 
E eles estão inclusive no epitélio brônquico. 
E esses eosinófilos no muco do pct, no escarro, eles vão 
formar esses cristais de Charcot-Leyden -> que são 
característicos da asma! 
Eles são formados pelos grânulos dos eosinófilos 
aglutinados, e eles vão se aglutinar em forma de 
agulha, por isso a gente chama de cristais de Charcot-
Leyden. 
 
*Só na asma que isso acontece? Olha, esses cristais 
podem acontecer em outras inflamações eosinofílicas, 
como -> inflamações parasitárias. Mas é bem – 
comum... ter tanto eosinófilo assim. Então é + comum 
na asma msm!