SOI III- S3P2

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Síndrome coronariana aguda (sca)
Também chamada cardiopatia isquêmica, é a designação genérica para um grupo
de síndromes fisiologicamente relacionadas que resultam da isquemia do miocárdio
(perfusão x oxigênio x substratos), que prejudica pela falta de substrato e pela ausência de
eliminação dos metabólitos. Por conta desses outros fatores, a isquemia geralmente é
menos tolerada pelo coração do que a hipóxia. Segundo o Robbins, são apenas
manifestações tardias da aterosclerose coronariana.
- Infarto do miocárdio
- Angina Pectoris
- CI crônica
- Morte súbita cardíaca
Além da aterosclerose coronariana,a isquemia pode ser causada por um êmbolo, bloqueios
de pequenos vasos e pressão sanguínea sistêmica baixa.
Angina pectoris
É caracterizada por ataques paroxísticos e geralmente recorrentes de desconforto torácico
precordial ou subesternal, causadas por uma isquemia miocárdica transitória.
Angina estável ou típica Forma mais comum, causada pela redução de perfusão
coronariana, normalmente é aliviada ao repouso, pois se dá
por uma demanda maior do miocárdio durante uma
atividade.
Tratamento: diminuir a demanda (repouso), nitroglicerina
(vasodilatador).
Angina variante de Mais incomum, ocorre em uma paciente em repouso, e se
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prinzmetal deve a um espasmo da artéria coronária, geralmente com
aterosclerose coronariana significativa.
Tratamento: responde a vasodilatadores, como a
nitroglicerina e bloqueadores de canal de cálcio.
Angina instável ou em
crescente
Ocorre com frequência crescente, duração prolongada, e é
causada por esforços progressivamente menores ou que
ocorrem mesmo em repouso. A ruptura de uma placa
aterosclerótica causa esse tipo de angina, podendo ser
considerada um angina pré-infarto.
Tratamento: Durante o manejo inicial da SCA,
frequentemente, é difícil diferenciar AI do IAMSSST com
base apenas em critérios clínicos, o aumento da
sensibilidade da troponina diminuiu o percentual de
pacientes diagnosticados como AI e aumentou o de
pacientes com IAMSSST.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (iam)
Se define como a morte do músculo cardíaco resultante de isquemia grave prolongada.
Fatores de risco: Idade, homens têm risco significativamente maior que mulheres,
Tabagismo, Hipertensão arterial, Níveis altos de colesterol total e LDL acompanhados de
níveis baixos de HDL, Diabetes, Obesidade abdominal, Falta de atividade física e
Pacientes com diabetes e síndrome metabólica.
Patogenia
Oclusão arterial coronariana
Normalmente ocorre uma alteração em uma placa ateromatosa, quando as plaquetas são
expostas ao colágenos subepitelial e ao conteúdo necrótico da placa, sofrem processo de
adesão, agregação, ativação e liberação de potentes agentes agregadores para formar o
microtrombo. Dentro de fatores liberados pelas plaquetas ocorre o vasoespasmo, e o fator
tecidual ativa a acascata de coagulação, aumentando o volume do trombo, evoluindo e oclui
o lúmen do vaso.
Apenas 10%, o infarto ocorre por ausência de patologia vascular, como em vasoespasmo
(como no uso da cocaína), êmbolos do átrio esquerdo ou êmbolos paradoxais, e isquemia
sem aterosclerose e trombose coronariana (desordens de pequenos vasos intramurais
coronarianos).
Resposta do miocárdio
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A oclusão da artéria coronariana compromete o suprimento sanguíneo a uma região do
miocárdio provocando a isquemia. A região que é irrigada por esta artéria bloqueada é
denominada de área de risco.
Em primeiro momento de isquemia causa o fim do metabolismo aeróbico, levando a uma
produção diminuída de fosfatos a partir de metabolismo anaeróbico, além do acúmulo de
produtos nocivos. E diante da dependência gigantesca do miocárdio por oxigênio, ocorre a
parte de contratilidade em 60 segundo de isquemia. Podendo levar a uma insuficiência
cardíaca aguda bem antes do início da morte celular por necrose.
Afinal o que é necrose? É a desnaturação de proteínas intracelulares e da digestão
enzimática das células lesadas letalmente, estas células necrosadas são incapazes de
manter a integridade da membrana e seus conteúdos sempre extravasam, processo este
que pode iniciar uma inflamação no tecido.
Alterações nucleares
A basofilia da cromatina pode esmaecer a chamada carinólise, uma alteração que
provavelmente reflete a perda de DNA pela degradação ensimática de endonucleases,
Um segundo padrão é a picnose, caracterizada pela retração nuclear e aumento da
basofilia, aqui a cromatina se condensa em uma massa basofilica sólida e encolhida. No
terceiro padrão conhecido como cariorrexe, o núcleo picnótico sofre fragmentação, e com
o decorrer do tempo ele some.
A necrose nessa situação, denomina-se necrose isquêmica ou de coagulação, onde a
estrutura básica dos tecidos mortos é preservada, pois a proteínas não desnaturam
somente as proteínas intracelulares/celulares mas também as enzimas que iriam degenerar
todo o arcabouço da célula, então as células anucleadas e eosinofílicas persistem por dias
ou semanas. As alterações estruturais após isquemia (relaxamento miofibrilar, depleção de
glicogênio e a tumefação mitocondrial e celular) surgem, e inicialmente elas são
potencialmente reversíveis, ou seja, a morte celular não é imediata.
Somente com 20 a 30 minutos de isquemia se leva a um dano irreversível, é uma
característica importante para essa necrose é o rompimento da integridade do sarcolema,
permitindo o extravasamento da célula, liberando material no interstício.
A progressão da necrose é mais pronunciada no subendocárdio, ocorre no primeiro nessa
região, que é o ponto final das arteríolas. Com a isquêmica mais intensa a frente de necrose
atinge a espessura transmural, e toda sua extensão depende de fatores:
- Local, intensidade e taxa de desenvolvimento
- Tamanho do leito vascular
- Duração da oclusão
- Necessidades metabólicas e de oxigênio
- Presença de espasmo vascular
A necrose geralmente completa-se em 6 horas após o início da isquemia do miocárdio
grave. Após a necrose muscular, é produzida uma inflamação aguda, dando início a
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remoção dos miócitos necrosantes pelos macrófagos, substituindo a zona lesada por
tecido de granulação altamente vascularizado que cresce para o interior da área lesada,
e se torna progressivamente menos vascularizado e mais fibroso.
A eficiência desse reparo depende do tamanho da lesão, visto que as células de inflamação
que irão participar do processo de cicatrização têm acesso ao local através de vasos
sanguíneos intactos, que estão presentes apenas nos arredores da lesão. Essa área
infartada inicial pode se estender devido a propagação retrograda de um trombo, de
vasoespasmo proximal, da contratilidade cardíaca que progressivamente fica deficiente,
proporcionando um fluxo de sangue reduzido, entre outros fatores que possam impedir a
irrigação sanguínea do miocárdio, podendo originar outras áreas de necrose.
Vascularização
ACE Irriga maior parte do ápice do coração, parede anterior do ventrículo esquerdo
e dois terços do septo ventricular. Dois principais ramos:
- Artéria coronária descendente anterior esquerda: ocorre em
40-50% dos casos, irriga a parede anterior do septo ventricular e a
parte anterior do septo ventricular, além do ápice do coração.
- Artéria coronária circunflexa esquerda: entre 15-20% dos casos,
envolve a parede lateral do ventrículo esquerdo.
ACD Irriga toda a parede livre do ventrículo direito, a parede posterobasal do
ventrículo esquerdo e o terço posterior do septo ventricular. Ocorre entre
30-40%
Tipos de infarto
Infarto transmural: necrose isquêmica envolve toda ou quase toda a espessura da
parede ventricular e que ocorre na área de distribuição de um grande vaso coronário.
Conhecidos como infartos de elevação ST, quase todos envolvem uma região do
ventrículo esquerdo e envolvem quase todas a zona de perfusão da artéria coronária
ocluída, salvo uma borda estreita de subendocárdio que é preservada, mantida por meio
de difusão de oxigênio e nutrientes do lúmen ventricular.
Infarto subendocárdico: é uma área de necrose limitada ao terço inferior interno à
metade da paredeventricular, o infarto será limitado à região irrigada pela artéria
coronária que foi atingida pela alteração na placa. Conhecidas também como infartos sem
elevação de ST.
ECG X IAM
De uma forma normal, às fibras de purkinje se localizam no subendocárdio, e a
despolarização ocorre do Endocárdio para o Epicárdio, e a despolarização ocorre de forma
reversa.
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IAM subendocárdico: a direção de repolarização e
despolarização não muda, porém a reporarização acaba
durando por mais tempo, tornando as ondas T mais altas e
simétricas.
IAM transmural: a repolarização inverte a sua ordem e
demora mais, as ondas T se tornam invertidas e mais larga
O segmento ST é o tempo entre o fim da despolarização e
o início da repolarização dos ventrículos. A onda T é a
repolarização dos ventrículos, que passam a ficar aptos
para nova contração.
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Diagnóstico
1. Semiologia e manifestações clínicas
A dor torácica é o principal sintomas em um paciente com SCA, sendo assim o ECG deve
ser realizado dentro de 10 min, com pacientes que apresentam esta suspeita.
Manifestações clínicas → dor persistente, dispnéia, palpitações decorrentes de arritmias
potencialmente graves e síncope.
ECG com supradesnivelamento do segmento ST: ou bloqueio de ramo esquerdo,
provável obstrução coronariana, teoricamente seria um infarto transmural.
ECG sem supradesnivelamento do segmento ST: pode apresentar elevação transitória
do segmento ST, infradesnivelamento transitório ou persistente do seguimento ST,
inversão de onda T, outras alterações inespecíficas da onda T e até mesmo ECG normal.
- Aqui estão pacientes com angina instável (sem alterações de marcadores de
necrose), e aqueles com IAM sem supradesnivelamento do segmento ST, com
elevação de marcadores, principalmente na troponina.
CarDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA (cic)
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É uma insuficiência cardíaca progressiva em consequência de lesão miocárdica isquêmica,
geralmente ocorre após o infarto devido a descompensação funcional do miocárdio não
infartado hipertrofiado.
Geralmente o coração está aumentado e pesado com decorrência da hipertrofia e da
dilatação do ventrículo esquerdo, e sempre há um grau de aterosclerose obstrutiva das
artérias coronárias. As cicatrizes pós infarto estão presentes, podendo haver trombos
murais e aspecto fibroso do tecido, apresentam microscopicamente hipertrofia do miocárdio,
vacuolização subendocárdica difusa e fibrose. É diagnosticada por exclusão de outras
formas de comprometimento cardíaco.
Morte súbita
Uma morte inesperada de origem cardíaca em indivíduos sem doença cardíaca sintomática
ou logo após o início de um sintoma, normalmente é consequência de uma arritmia letal.
Esta é desencadeada por uma instabilidade elétrica induzida por isquemia do miocárdio que
está distante do sistema de condução. Os focos arritmogênicos frequentemente estão
localizados adjacentes às cicatrizes deixadas por IM antigos.
- 80 - 90% dos pacientes com morte súbita é causada por aterosclerose
- 10 -20 % são de origem não aterosclerótica
(FALTA)
Aterosclerose
O que é? Aterosclerose é um tipo de endurecimento das artérias, se define como a
formação de lesões fibroadiposas na camada íntima de grande e médias artérias.
Quais os fatores de risco? A probabilidade de desenvolver a aterosclerose é determinada
pela combinação de fatores de riscos modificáveis e não modificáveis
Fatores de risco não modificáveis
Genética: a história familiar é o fator de risco independente mais importante para
aterosclerose. Alguns distúrbios mendelianos são fortemente associados com a
aterosclerose, porém eles compreendem uma pequena porcentagem de casos,a maioria
e poligênica envolvendo a epigenética.
Idade: é uma influência dominante. Embora o desenvolvimento da placa aterosclerótica
seja um processo tipicamente progressivo, geralmente ele não se manifesta clinicamente
até que as lesões alcancem o limite da meia idade ou uma idade mais avançada.
Gênero: As mulheres em pré-menopausa são relativamente protegidas contra
aterosclerose e suas consequências, em comparação aos homens de idade
correspondente. Desse modo, o infarto do miocárdio e outras complicações da
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aterosclerose são incomuns nas mulheres em pré-menopausa, a menos que elas tenham
pré-disposição para diabetes, hiperlipidemia ou hipertensão grave. O efeito ateroprotetor
do estrogênio pode estar relacionado com a idade em que a terapia é iniciada; em
mulheres mais jovens na pós-menopausa, a aterosclerose coronariana diminui com a
terapia de estrogênio, enquanto mulheres mais idosas aparentemente não apresentam
benefícios.
Fatores de risco modificáveis
Hiperlipidemia (hipercolesterolemia): o principal componente do colesterol sérico
associado com um fator de risco é a lipoproteína de baixa densidade do colesterol (LDL).
LDL é o complexo que entrega colesterol nos tecidos periféricos; ao contrário, a
lipoproteína de alta densidade (HDL) é um complexo que mobiliza o colesterol da periferia
(incluindo ateromas) e o transporta até o fígado, para excreção biliar. Consequentemente,
níveis mais altos de HDL se correlacionam com redução do risco.
Hipertensão: é mais um fator de risco importante para aterosclerose; os níveis sistólico e
diastólico são importantes
Tabagismo: tabagismo prolongado (anos) de um maço de cigarros ou mais por dia
duplica a taxa de mortes por doença cardíaca isquêmica. Anicotina além de ser um
vasoconstritor, auxilia no processo de rigidez desses vasos.
Diabetes melito: induz hipercolesterolemia e aumenta acentuadamente o fator de risco
para aterosclerose.
Outros fatores de risco
Inflamação: inflamação está presente durante todos os estágios da aterogênese e está
intimamente relacionada com formação da placa aterosclerótica e sua ruptura. Com o
grande reconhecimento de que a inflamação desempenha um papel causal significativo
na doença cardíaca isquêmica, a avaliação da inflamação sistêmica tem se tornado
importante na estratificação do risco global, a proteína C-reativa (PCR) surgiu como um
dos mais simples mensuráveis e um dos mais sensíveis.
Hiper-homocistinemia: Os níveis de homocisteína sérica se correlacionam com a
aterosclerose coronariana, doença vascular periférica, acidentes vasculares cerebrais e
trombose venosa.
Síndrome metabólica: Associada com a obesidade central (Cap. 9), esta entidade é
caracterizada pela resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia (LDL mais alto e HDL
mais baixo), hipercoagulabilidade e estado próinflamatório. Adislipidemia, hiperglicemia e
hipertensão são fatores de risco cardíaco, enquanto os estados de hipercoagulabilidade
sistêmica e pró-inflamatório podem contribuir com a disfunção endotelial e/ou trombose.
Alipoproteína [Lp(a)]: é uma forma alterada de LDL que contém a porção
apolipoproteína B-100 do LDL ligada à apolipoproteína A(apo A). Os níveis de
lipoproteína Lp(a) se associam a risco de doenças coronariana e cerebrovascular,
independentemente dos níveis de colesterol total ou LDL.
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Fatores que afetam a hemostasia: Vários marcadores da função hemostática e/ou
fibrinolítica são preditores de risco em potencial para importantes manifestações da
aterosclerose, incluindo infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Outros fatores: Fatores associados a um risco menos pronunciado e/ou difícil de
quantificar incluem falta de exercício; estilo de vida estressante e competitivo
(personalidade “tipo A”); e obesidade (esta última também é complicada pela hipertensão,
diabetes, hipertrigliceridemia e diminuição do HDL).
Qual a patogênese da doença?
Há três tipos de lesões associadas à aterosclerose: estrias gordurosas, placa de ateroma
fibroso e lesão complicada.
Estrias gordurosas: são descolorações amareladas da íntima finas e lisas que
aumentam progressivamente, tornando se mais espessas e ligeiramente mais altas à
medida que crescem em comprimento. Histologicamente, consistem em macrófagos e
células musculares lisas que se distenderam com lipídios para formar células espumosas.
Está presente desde a infância, e aumento em númeroaproximadamente aos 20 anos de
idade. Essas lesões não são elevadas o suficiente para causarem distúrbios significativos
do fluxo.
Placa de ateroma fibroso:
1. Uma vez que o endotélio é danificado, monócitos e lipídios circulantes começam a
aderir à superfície. Esta placa de ateroma fibroso é caracterizada por uma
aparência acinzentada ou perolada, devido à existência de macrófagos que
ingerem e oxidam as lipoproteínas acumuladas, formando uma faixa visível de
gordura.
2. Com o tempo as faixas de gordura crescem e proliferam na musculatura lisa. À
medida que as lesões aumentam de tamanho, passam a invadir o lúmen da
artéria.
3. Os macrófagos liberam substâncias que provocam inflamação e, por fim, podem
ocluir o vaso ou predispor à formação de trombos, causando redução no fluxo
sanguíneo.
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1. Disfunção endotelial ↑ permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas,
retendo-as no espaço subendotelial.
2. Quando ocorre um aumento dos níveis de LDL, essas partículas são depositadas
nas artérias com consequente oxidação e formação da LDLox. As partículas
oxidadas são citotóxicas para as células endoteliais resultando em lesões.
3. As células endoteliais agredidas pela lesão aterosclerótica expressam e produzem
uma série de moléculas, estas importantes no recrutamento de neutrófilos que,
juntamente com os outros fatores, facilitam a entrada e o recrutamento dessas
células para a túnica média dos vasos. Adicionalmente, a própria LDLox é
quimiotática para monócitos por meio da regulação positiva de expressão dos
genes para citocinas como o fator estimulador de colônia de macrófago (M-CSF) e a
proteína quimiotática de monócito (CCL2/MCP-1) derivada de células endoteliais.
4. Esse processo expande a resposta inflamatória estimulando a migração de
monócitos para a túnica íntima e a diferenciação local dessas células em
macrófagos, que têm como primeira função fagocitar a LDLox, transformando-se
em células espumosas . Vários receptores, denominados receptores scavengers
de LDLox, estão envolvidos na fagocitose dessa lipoproteína oxidada pelos
macrófagos e na consequente transformação dessas células em células espumosas.
5. O processo de fagocitose da LDLox com liberação de radicais livres, induziria à
produção de grandes quantidades de proteases digestivas pelos macrófagos,
aumentando ainda mais a síntese de espécies reativas do oxigênio que amplificam o
processo de recrutamento de células musculares lisas da túnica média do vaso,
para a túnica íntima.
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6. Durante esse processo oxidativo ocorre também uma amplificação da resposta
inflamatória por meio do aumento de moléculas de adesão como a P-selectina e
da produção de fatores quimioatraentes, levando a um aumento na migração de
células do sistema imune, como linfócitos e principalmente monócitos para dentro
do espaço sub-endotelial.
7. As placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em
capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de
proporções menores. As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa,
com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico e capa fibrótica tênue A
ruptura desta capa expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à
formação de um trombo sobrejacente. Este processo, também conhecido por
aterotrombose, é um dos principais determinantes das manifestações clínicas da
aterosclerose.
8. A angiogênese, um dos processos envolvidos na aterosclerose, está altamente
associada ao H2O2 , uma vez que esse metabólito induz a proliferação e migração
de células endoteliais e células musculares lisas e também a expressão de
mediadores inflamatórios por essas células, contribuindo assim, para a instabilidade
da placa aterosclerótica. O envolvimento dessas espécies interfere também na
vasodilatação, um processo complicador na patogênese da aterosclerose, uma vez
que o aumento do ânion superóxido inativa o óxido nítrico (NO), um potente
vasodilatador. Assim, a exposição a esses radicais e enzimas envolvidas no
processo oxidativo, leva a apoptose das células endoteliais, resultando em um
processo aterogênico e um estado pró-coagulante em razão da morte celular local
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Quais as manifestações clínicas?
As manifestações clínicas da doença tipicamente não são evidentes por um período de 20 a
40 anos ou mais. As placas fibrosas comumente começam a aparecer nas artérias na
terceira década de vida. As manifestações clínicas da aterosclerose dependem dos vasos
envolvidos e do grau de obstrução.
As placas ateroscleróticas (lesões) produzem seus efeitos por meio de:
- Estreitamento do vaso e produção de isquemia
- Obstrução súbita do vaso devido à hemorragia ou ruptura da placa
- Trombose e formação de êmbolos resultantes dos danos ao endotélio vascular
- Formação de aneurisma devido ao enfraquecimento das paredes do vaso.
Quais as consequências?
As grandes artérias elásticas e as artérias musculares de grande e médio calibres são
os principais alvos da aterosclerose. A doença aterosclerótica sintomática envolve mais
frequentemente as artérias que irrigam o coração, o cérebro, os rins e as extremidades
inferiores.
O infarto do miocárdio (ataque cardíaco), o infarto cerebral (acidente vascular cerebral), os
aneurismas da aorta e a doença vascular periférica (gangrena dos membros inferiores) são
as principais consequências da aterosclerose.
Descreveremos a seguir as características das lesões ateroscleróticas que são tipicamente
responsáveis pelas manifestações clinicopatológicas.
Tratamento farmacológico da sca
Terapia anti-isquêmica
Objetivos: - conduzir o consumo de oxigênio (diminuindo a FC, PA e contratilidade)
-aumentar a oferta de oxigênio (administrar oxigênio ou vasodilatação)
Nitratos: efeito na circulação periférica e coronária, causando um efeito vasodilatador e
venodilatador, o que diminui o retorno venoso e o volume diastólico final do VE, reduz o
consumo de oxigênio pelo miocárdio. Ocorre concomitantemente um aumento da circulação
colateral e inibição da agregação plaquetária. Estes medicamentos se iniciam no uso na
sala de emergência, por via sublingual, caso não haja alívio, a administração deve ser
intravenosa. É contraindicado na presença de hipotensão (PAS<100 mmHg).
Betabloqueadores: inibem competitivamente os efeitos das catecolaminas circulantes,
principalmente relacionados aos receptores Beta-1. Diminuem a frequência cardíaca, a
pressão arterial e a contratilidade miocárdica, provocando redução do consumo de
oxigênio pelo miocárdio. Durante a administração intravenosa, deverão ser monitorados,
cuidadosamente, a frequência cardíaca, a pressão arterial, o ECG e a ausculta pulmonar.
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- Betabloqueadores não devem ser utilizados em pacientes com sintomas
relacionados a vasospasmo por uso de cocaína durante intoxicação aguda. Em
pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, são contra indicados
apenas na vigência de broncoespasmo – nessa situação, beta bloqueadores beta-1
seletivo são preconizados.
Terapia antitrombótica inicial
Antiplaquetários orias: conceito atual da dupla terapia com AAS e um fármaco inibidor de
receptor plaquetário P2Y12 em pacientes com SCA, contemplando os alocados para
estratégia invasiva e/ou proposta inicial de tratamento clínico.
Fundamentos do Pré-tratamento com Bloqueadores de P2Y: O objetivo do
pré-tratamento com segundo antiplaquetário potente na SCASSST seria a possibilidade de
alcançar inibição plaquetária eficaz e prevenção de maior agregação, sobretudo
preparando e protegendo o paciente para estratégia invasiva, potencialmente reduzindo a
extensão da trombose, risco de IAM recorrente e minimizando o risco de complicações
relacionadas à ICP como trombose de stent e infarto periprocedimento.
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