Prova de Residência Médica UNIFESP 2009 - Comentada

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RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
1) Lactente de 2 meses é trazido ao Pronto Socorro com história repentina de choro e irritabilidade 
seguida de palidez cutânea e cianose generalizada. Na chegada, a criança apresenta-se 
hipoativa, taquipnéica, cianótica, com pulsos periféricos finos, murmúrio vesicular presente 
bilateralmente, fígado a 4 cm do rebordo costal direito. Mão refere que a criança apresenta sopro 
desde o nascimento. Qual o diagnóstico mais provável? 
 
a) Insuficiência respiratória aguda por pneumonia pneumocócica. 
b) Crise hipoxêmica por comunicação interatrial. 
c) Insuficiência respiratória aguda por laringite viral. 
d) Crise hipoxêmica por Tetralogia de Fallot. 
e) Insuficiência respiratória aguda por edema agudo de pulmão. 
 
Comentário: Vamos analisar as opções... Temos um lactente com quadro de cianose 
generalizada, taquipnéia e diminuição da perfusão periférica. Dentre as alternativas, encontramos 
3 causas de insuficiência respiratória e 2 causas de cardiopatia. 
 
Na hipótese de insuficiência respiratória aguda por pneumonia pneumocócica, temos como dados 
positivos a presença de taquipnéia, cianose e pulsos periféricos finos, no entanto, diante de uma 
pneumonia esperaríamos diminuição localizada do murmúrio vesicular e/ou presença de ruídos 
adventícios pulmonares (como estertores crepitantes) ao exame físico. Além disso, os achados de 
“fígado rebaixado” (a 4 cm do RCD) e sopro cardíaco desde o nascimento não são compatíveis 
com um quadro de insuficiência respiratória primária (opção (a) INCORRETA). Da mesma forma, 
estes dados não se encaixam nas alternativas (c) e (e), além de faltarem no caso clínico sinais 
característicos dessas hipóteses diagnósticas - não há relato estridor, presente na laringite viral 
(opção (c) INCORRETA), ou de estertoração crepitante difusa, presente no edema agudo de 
pulmão (opção (e) INCORRETA). 
 
Já a hipótese de crise hipoxêmica satisfaz o quadro descrito... Crises hipoxêmicas (ou crise de 
cianose ou cianótica) são quadros paroxísticos de hipoxemia e acidemia, associados a alterações 
respiratórias e a diminuição do nível de consciência, que ocorrem em crianças portadoras de 
cardiopatias congênitas cianóticas. É mais freqüente na Tetralogia de Fallot, mas pode ocorrer 
em qualquer cardiopatia em que haja obstrução ao fluxo de saída do ventrículo direito 
(estenose/atresia pulmonar) e uma comunicação intracardíaca ou arterial, como na atresia 
pulmonar, na atresia tricúspide e na transposição de grandes vasos (opção (b) INCORRETA). São 
mais freqüentes no período da manhã, após a alimentação ou precipitadas por atividades como 
defecar ou chorar. Também são mais freqüentes em lactentes de 2 a 6 meses de idade. 
Caracterizam-se por hiperpnéia (respirações rápidas e profundas), irritabilidade/agitação, choro 
prolongado, cianose progressiva e diminuição da intensidade do sopro cardíaco, podendo haver 
diminuição do nível de consciência e crise convulsiva. Sinais de insuficiência cardíaca podem 
estar presentes se houver uma grande comunicação interventricular com estenose pulmonar 
(opção (d) CORRETA). 
 
O mecanismo causador destes episódios ainda não está bem esclarecido, mas a queda da 
resistência arterial sistêmica ou o aumento da resistência ao fluxo pulmonar podem precipitar o 
aumento do shunt direita-esquerda (D-E), levando à mistura de sangue venoso e arterial e 
conseqüente diminuição da PO2, aumento da PCO2 e diminuição do pH. Há diminuição da 
oxigenação do sistema nervoso central e acidose, o que estimula o centro respiratório a produzir 
hiperpnéia. A hiperpnéia diminui a pressão intratorácica, havendo aumento do retorno venoso e, 
devido à obstrução de saída de VD, há aumento do shunt D-E, determinando um ciclo vicioso. 
 
É fundamental o reconhecimento deste quadro para seu pronto tratamento, a fim de evitar a injúria 
ao SNC pela hipóxia e o risco de morte. O tratamento da hiperpnéia encerra o ciclo vicioso 
descrito. A primeira medida a ser adotada deve ser no sentido de que o paciente assuma a 
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posição genupeitoral a fim de aumentar a resitência vascular periférica (por compressão das 
artérias femorais), o que diminui o shunt D-E. Caso não haja resposta a esta medida, é usado o 
sulfato de morfina, pois promove o relaxamento da musculatura infundibular subpulmonar, 
deprime o centro respiratório central (diminuindo a hiperpnéia), tem ação vagotônica periférica 
(diminuindo o retorno venoso), além de reduzir a irritabilidade e a ansiedade do paciente. Caso 
não haja resposta a estas medidas, ainda são possíveis a correção da acidose (com bicarbonato 
de sódio) e o uso alfa-adrenérgicos (fenilefrina) e betabloqueadores (propranolol). Como último 
recurso, pode ser necessária anestesia geral até que o tratamento cirúrgico esteja disponível. 
 
GABARITO OFICIAL: (d). 
 
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2) Paciente, com 2 anos de idade, chega ao Pronto Socorro com história de ter deglutido uma 
pequena bateria (0,5 cm de diâmetro) há 15 minutos. A radiografia de abdome mostra que o objeto 
esta localizado no estômago. Qual a melhor conduta? 
 
a) Não há necessidade de retirar o corpo estranho porque é muito pequeno e sairá nas fezes. 
b) Endoscopia digestiva imediata para retirada do corpo estranho. 
c) Lavagem gástrica para retirada do corpo estranho. 
d) Deixar em jejum por 4 horas para evitar complicações anestésicas e programar endoscopia 
digestiva. 
e) Provocar vômito com xarope de Ipeca. 
 
Comentário: Uma vez alcançado o estômago, 95% dos objetos ingeridos passam sem dificuldade 
pelo restante do trato gastrintestinal. O risco de perfuração é estimado em cerca de 1% e tende a 
ocorrer em áreas de esfíncter fisiológico (piloro, válvula ileocecal), de angulação aguda (volta 
duodenal), em malformações congênitas intestinais ou áreas de cirurgia prévia. 
 
A conduta conservadora é indicada na maioria dos casos em que o corpo estranho ultrapassou o 
esôfago e se alocou no estômago. A maioria dos objetos passa pelo intestino em 4 a 6 dias (ainda 
que alguns possam levar 3 a 4 semanas). Enquanto se aguarda a eliminação do objeto, os pais 
devem ser orientados a manter a dieta normal e a observar as fezes quanto ao seu aparecimento. 
Excepcionalmente, objetos longos e afiados são monitorizados radiologicamente. 
 
Em casos de ingestão de corpo estranho em que houver história ou suspeita de ingestão de 
pilhas ou baterias o pediatra deve estar atento para as possíveis complicações: corrosão da 
mucosa pelo material alcalino, intoxicação por metal pesado (mercúrio) e reação de 
hipersensibilidade ao níquel. Assim, baterias alocadas no esôfago devem ser removidas em 
caráter de urgência (opções (b) e (d) INCORRETAS), devido ao risco de corrosão e conseqüentes 
complicações. O procedimento de escolha é a endoscopia digestiva por fibra óptica. Já baterias 
ou pilhas íntegras localizadas no estômago a menos de 24 a 48 horas em paciente 
assintomático podem ser manejadas de forma expectante (opção (a) CORRETA), com 
observação da eliminação pelas fezes. Pacientes menores de 6 anos que ingeriram bateria de 
diâmetro ≥ 15 mm, que inicialmente se localizava no estômago, devem repetir a avaliação 
radiológica em 48 horas - após esse período é menos provável que a bateria ultrapasse o piloro e 
a endoscopia pode ser necessária. Xarope de ipeca não deve ser usado para indução de vômitos 
(opção (e) INCORRETA) em casos de bateria localizada no estômago, pois há risco de que ela se 
aloque no esôfago pelo movimento retrógrado durante o vômito, e assim a endoscopia de 
emergência se fará necessária. Lavagem gástrica, enema e catárticos podem ser considerados 
em casos de bateria localizada após o piloro (opção (c) INCORRETA)em situações de trânsito 
intestinal lentificado. 
 
DISCORDAMOS DO GABARITO OFICIAL! EM NOSSO ENTENDIMENTO, CONSIDERAMOS 
CORRETA A ALTERNATIVA (a). 
 
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GABARITO OFICIAL: (b). 
 
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3) Lactente, com seis meses de idade, levado ao Pronto Socorro pela mãe, com história de crise 
de choro, palidez e hipoatividade. Ao exame, apresentava freqüência cardíaca 240 bpm, pulsos 
filiformes e enchimento capilar > 3 segundos. Solicitado ECG com ausência de onda P e complexo 
QRS < 0,08 seg. Qual hipótese diagnóstica e tratamento? 
 
a) Taquicardia ventricular e o procedimento indicado é a cardioversão sincronizada. 
b) Taquicardia sinusal e a conduta imediata é a manobra vagal. 
c) Taquicardia ventricular e o procedimento indicado é a administração de adenosina. 
d) Taquicardia supra-ventricular e o procedimento indicado é a desfibrilação. 
e) Taquicardia supra-ventricular e o procedimento indicado é a cardioversão sincronizada. 
 
Comentário: De acordo com as recomendações de Suporte Avançado de Vida Pediátrico da 
American Heart Association publicadas no jornal Circulation de 2005 
(http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-167), diante de um paciente com taquicardia, 
pulsos palpáveis e sinais de instabilidade hemodinâmica (má perfusão, taquipnéia, pulsos fracos), 
após garantir a perviedade das vias aéreas e suporte ventilatório e/ou suplementação de oxigênio 
se necessário, deve-se avaliar o ritmo cardíaco por meio de ECG ou desfibrilador. 
 
Então pela avaliação do QRS define-se se há taquicardia de complexo estreito (duração de QRS 
≤0,08 seg) OU taquicardia de complexo alargado (duração de QRS >0,08 seg). 
 
No caso do nosso paciente, estamos diante de uma taquicardia de complexo estreito. Nessa 
situação, devemos ainda avaliar se há uma provável taquicardia sinusal (ondas P 
presentes/normais, FC geralmente < 220 bpm em < 1 ano etc.) - opção (b) INCORRETA - OU uma 
provável taquicardia supra-ventricular (ondas P ausentes/anormais, FC geralmente > 220 
bpm em < 1 ano etc.). 
 
Agora podemos concluir que nosso paciente apresenta uma taquicardia supra-ventricular. O 
tratamento de escolha dependerá do grau de instabilidade hemodinâmica do paciente: 
 
1 - a manobra vagal pode ser considerada se não levar ao atraso no início da cardioversão 
química ou elétrica. Em lactentes e crianças pequenas pode ser usado gelo na face, sem 
obstrução das vias aéreas. 
2 - se o acesso intravenoso está prontamente disponível pode ser usado adenosina OU 
3 - se o paciente está muito instável ou o acesso venoso ainda não está disponível, a 
cardioversão elétrica sincronizada é a escolha. (opção (d) INCORRETA e opção (e) 
CORRETA). 
 
Veja o ALGORITMO abaixo. Atente que o diagnóstico de taquicardia ventricular seria dado pela 
presença de complexo QRS alargado (> 0,08 seg) no ECG (opções (a) e (c) INCORRETAS). 
 
 
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Circulation 2005. Part 12: Pediatric Advanced Life Support http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-167 
 
GABARITO OFICIAL: (e). 
 
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4) Quais os sinais clínicos utilizados para diagnóstico diferencial dos vários tipos de insuficiência 
respiratória aguda nas crianças atendidas no setor de emergência? 
 
a) Quando ocorrem alterações do parênquima pulmonar podemos observar cianose, sibilos e 
expiração prolongada. 
b) Nas doenças parenquimatosas ocorrem alternância do padrão respiratório e hipoventilação. 
 
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c) A obstrução de vias aéreas inferiores se caracteriza por sibilância e esforço respiratório 
aumentado, durante a fase expiratória. 
d) A obstrução de vias aéreas superiores á caracterizada pela presença de estridor e rouquidão, 
evidentes na fase expiratória. 
e) Nas doenças pulmonares obstrutivas predomina a ausculta de estertores alveolares e roncos. 
 
Comentário: Crianças com insuficiência respiratória iminente devido à doença pulmonar têm a 
dificuldade respiratória caracterizada por taquipnéia (opção (b) INCORRETA) e uso exagerado da 
musculatura acessória, evidenciado por retrações intercostais, subcostais e supraclaviculares. Já 
crianças com doença obstrutiva das vias aéreas têm respirações mais lentas e profundas. Quando 
a obstrução é extratorácica (do nariz à traquéia), a inspiração é mais prolongada do que a 
expiração, e há estridor inspiratório audível (opção (d) INCORRETA). Quando a obstrução é 
intratorácica, a expiração é mais prolongada do que a inspiração e o paciente geralmente usar a 
musculatura acessória expiratória (opção (c) CORRETA). 
 
À ausculta, pode-se detectar a presença de ruídos adventícios como estridor (ruído monofônico 
inspiratório), crepitações (sons interrompidos encontrados durante a inspiração e, mais raramente, 
durante a expiração precoce, que denotam a abertura dos espaços aéreos previamente fechados) 
- opção (e) INCORRETA, ou sibilos (som musical, contínuo, geralmente causado pelo 
desenvolvimento de fluxo turbulento nas vias aéreas estreitas). 
 
GABARITO OFICIAL: (c). 
 
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5) Uma criança, com 2 anos de idade, caiu quando escalava o armário de seu quarto e foi levada 
ao Pronto Socorro com dores no corpo. Foi solicitada radiografia de esqueleto que não evidenciou 
nenhuma fratura, porém imagem do tórax mostrou uma massa em mediastino posterior com 
calcificações. O diagnóstico mais provável é: 
 
a) Linfoma não Hodgkin. 
b) Teratoma. 
c) Higroma cístico. 
d) Neuroblastoma. 
e) Timo. 
 
Comentário: Massas mediastinais, sejam resultado do aumento de linfonodos ou do envolvimento 
de tecidos extralinfáticos, são sempre um problema diagnóstico de urgência na infância. A maioria 
delas são neoplasias malignas. Sua proximidade a estruturas vitais leva ao risco do 
desenvolvimento de sintomas do sistema cardiovascular e das vias aéreas, com risco de morte. 
 
O diagnóstico diferencial das massas mediastinais se inicia pela correta determinação de sua 
localização por meio de exames de imagem (radiografias de tórax, tomografia computadorizada e 
ressonância nuclear magnética, conforme a necessidade). O mediastino pode ser arbitrariamente 
dividido em 3 compartimentos: anterior, médio e posterior. No mediastino anterior encontramos o 
timo (opção (e) INCORRETA), o pericárdio anterior, o coração e alguns poucos linfonodos 
mediastinais, bem como ocasionalmente uma extensão subesternal da tireóide. A maior parte dos 
linfonodos mediastinais, grande vasos e traquéia encontram-se no mediastino médio (opção (a) 
INCORRETA). Já o mediastino posterior inclui o esôfago, o ducto torácico, a aorta descendente e 
a cadeia simpática. O conhecimento dos componentes normais de cada compartimento, da 
localização da massa e da idade da criança possibilita uma melhor abordagem diagnóstica. 
 
Vejamos na TABELA o diagnóstico diferencial das massas mediastinais de acordo com sua 
localização. 
 
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#DICA: Para memorizarmos as causas mais comuns de massa no mediastino anterior devemos 
aplicar a regra dos quatro T's, você se lembra? Timoma, Teratoma, Tireóide (bócio mergulhante) e 
o “Temido Linfoma” - opções (a), (b) e (e) INCORRETAS. Agora veja a TABELA. 
 
CAUSAS DE ALARGAMENTO DO MEDIASTINO 
Ântero-superior Médio Posterior 
Timoma 
(também cisto tímico, hiperplasia tímica) Linfoma Neuroblastoma 
Teratoma Tuberculose Ganglioneuroma 
Tireóide e paratireóide Sarcoidose Neurofibroma 
Linfoma Histoplasmose Sarcoma 
Cisto pericárdico, tumor maligno 
de células germinativas Anomalias de grandes vasos 
Meningocele mediastinal, 
cisto de duplicação 
(traqueobrônquico ou gastrintestinal) 
 
Massas no mediastinoposterior, particularmente aquelas no sulco paravertebral, são mais 
comumente tumores neurogênicos derivados do trajeto dos nervos e gânglios simpáticos. 
Neuroblastomas são tumores do sistema nervoso simpático e podem surgir ao longo da cadeia 
simpática ou em qualquer gânglio simpático. A maioria dos tumores primários ocorre no abdome 
(65%), e metade deles ocorrem na glândula adrenal. Outros sítios comuns são o tórax (mediastino 
posterior), pescoço e pelve. Calcificações são comuns no neuroblastoma e podem ser vistas nas 
radiografias simples e na ultra-sonografia abdominal (opção (d) CORRETA). 
 
GABARITO OFICIAL: (d). 
 
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6) Um menino, com 5 anos de idade, é atendido com queixa de manchas no corpo e febre não 
aferida há 4 dias. Ao exame, notam-se petéquias disseminadas, adenopatia generalizada e 
hematomas em tronco e membros. No abdome, palpação do fígado a 4 cm do rebordo costal 
direito e o baço a 3 cm do rebordo costal esquerdo. O diagnóstico mais provável é: 
 
a) Púrpura de Henoch-Schönlein. 
b) Leucemia aguda. 
c) Púrpura trombocitopênica idiopática. 
d) Leucemia crônica. 
e) Púrpura trombocitopênica trombótica. 
 
Comentário: A púrpura de Henoch-Scönlein (PHS), também conhecida como púrpura 
anafilactóide, é uma vasculite de pequenos vasos com complicações cutâneas e sistêmicas. É a 
causa mais comum de púrpura não trombocitopênica da infância. A etiologia é desconhecida, mas 
geralmente se segue a uma infecção de vias aéreas superiores. Há descrição de casos com 
evidência de infecção estreptocócica prévia, e outros de varicela, rubéola, hepatite B, precedendo 
a doença. É mais freqüente em crianças do que em adultos, e a maioria dos casos ocorre entre 2 
e 8 anos de idade; os homens são duas vezes mais afetados do que as mulheres. O início da 
doença pode ser agudo, com o surgimento de vários sintomas simultaneamente, ou insidioso, com 
ocorrência seqüencial dos sintomas no período de semanas a meses. Febre baixa e fadiga estão 
presentes em mais da metade das crianças afetadas. O rash típico e os sintomas clínicos da PHS 
são conseqüência da deposição de imunocomplexos IgA e C3 nos pequenos vasos primariamente 
localizados na pele, trato gastrintestinal e rins. 
 
O marco da doença é o exantema, que começa como maculo-pápulas róseas, que inicialmente 
desaparecem à digitopressão e então progridem para petéquias ou púrpura, que são descritas 
 
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clinicamente como púrpuras palpáveis. Elas evoluem de vermelho para roxa, e então para 
acastanhadas, antes de evanescer sem deixar cicatriz. As lesões tendem a se agrupar, 
predominantemente em membros inferiores e nádegas, mas pode atingir também membros 
superiores, abdome e mais raramente o tronco. A duração varia de 3 a 10 dias, e podem aparecer 
em intervalos que variam desde poucos dias até 3 a 4 meses. Em 10% das crianças, pode haver 
recorrência do exantema por até 1 ano, e raramente, por alguns anos, após o episódio inicial. Os 
danos aos vasos também resultam em angioedema local, que pode preceder a púrpura palpável. 
Áreas de edema subcutâneo, indolor, sem cacifo, são mais comuns em crianças < 5 anos, 
principalmente em face (frontal e periorbitário), couro cabeludo, mãos, pés, genitália; e 25% das 
crianças apresentam nódulos cutâneos em superfícies extensoras dos cotovelos. Acometimento 
articular ocorre em mais de 2/3 dos casos, podendo haver artralgia ou artrite, que pode ser 
migratória e durar apenas alguns dias, geralmente em joelhos, punhos e tornozelos. Dor 
abdominal periumbilical do tipo cólica é o sintoma mais freqüente. Mais da metade dos pacientes 
têm sangue oculto nas fezes e hemorragia intestinal (hematêmese e/ou melena). Há associação 
com o quadro de intussuscepção. Há comprometimento renal em 20 a 25% dos casos, sendo 
comum proteinúria e hematúria. Outros órgãos e sistemas podem ser acometidos, tais como: SNC 
(vasculite ou hemorragia intra-craniana), hemorragias pulmonar, subconjuntival, epistaxe, 
parotidite, cardite, edema escrotal agudo doloroso etc. Não há associação da doença com 
adenomegalias, hepato e/ou esplenomegalia (opção (a) INCORRETA). 
 
A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é um distúrbio imunomediado, caracterizado pela 
presença de trombocitopenia periférica, diminuição da sobrevida das plaquetas e aumento da sua 
produção na medula óssea. Assim, geralmente 1 a 3 semanas após uma doença viral (EBV e HIV 
são mais comumente associados) ou imunização, surgem autoanticorpos contra plaquetas e 
conseqüente trombocitopenia, caracterizada clinicamente por equimoses e petéquias. Pode haver 
manifestações hemorrágicas como epistaxe, hematúria, sangramentos oral e gastrintestinal. Em 
10% dos casos há esplenomegalia palpável. O diagnóstico de leucemia deve ser excluído na 
presença de dor óssea, hepatoesplenomegalia ou adenomegalias. Além disso, na PTI os índices 
eritrocitários (exceto em sangramentos vultuosos), a leucometria total e diferencial são normais. 
Também não há associação com história de febre na PTI (opção (c) INCORRETA). 
 
Já púrpura trombocitopênica trombótica é uma rara associação de febre, anemia hemolítica 
microangiopática, trombocitopenia, disfunção renal e alterações do SNC. É mais comum em 
adultos e ocasionalmente ocorre em adolescentes. Além disso, adenomegalias e 
hepatoesplenomegalia não se encaixam neste quadro (opção (e) INCORRETA). 
 
Quanto às leucemias na infância, a leucemia aguda corresponde a 25-30% dos casos de câncer 
na infância. Delas, a leucemia linfocítica aguda (LLA) é causa de cerca de 80% dos casos. Ela tem 
origem no crescimento desordenado e proliferação clonal de uma célula B ou T progenitora 
(blasto), o que altera a produção das células normais da medula óssea (MO). O quadro clínico 
depende do grau de infiltração da MO e da extensão da doença extramedular, que geralmente 
resulta em anemia, plaquetopenia e neutropenia. Pode haver palidez, fadiga, sangramentos, 
febre prolongada, hepatoesplenomegalia e, especialmente, dor óssea, artrite, artralgia (opção 
(c) CORRETA). É comum a história de infecções de repetição. O diagnóstico depende de exames 
laboratoriais como hemograma, mielograma, imunofenotipagem, citogenética e análise do líquor, 
dentre outros que possam ser necessários. O tratamento é feito com quimioterápicos de acordo 
com protocolos específicos. 
 
Já a leucemia mielóide crônica raramente ocorre na infância. Deve-se à proliferação clonal de 
células maduras, caracterizando-se por leucometria elevada e hepatoesplenomegalia. Não há 
associação comumente com febre e adenomegalias (opção (d) INCORRETA). 
 
GABARITO OFICIAL: (b). 
 
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7) Adolescente masculino, com 16 anos e 6 meses de idade, refere aumento de peso há 7 anos 
com deposição de gordura em giba dorsal, abdome e membros. Apresenta ingestão alimentar 
excessiva e atividade física ausente. Pais e irmãos são obesos. Exame físico: Peso = 114,3 kg, 
estatura = 165 cm, IMC (índice de massa corporal) = 42 kg/m2 (percentil 95 da curva de IMC para 
idade e sexo equivale a 28 kg/m2), níveis pressóricos normais, desenvolvimento pubertário 
segundo os critérios de Tanner G (genital) 4 e P (pêlos) 5, acantose nigricans em nuca e axila, 
lipomastia, estrias nacaradas em braços, coxas e região lombar. Restante do exame sem 
alterações. Pode-se afirmar que: 
 
a) O diagnóstico de obesidade mórbida é determinado pelo grau de obesidade, com 50% de 
excesso de IMC em relação ao percentil 95 das curvas de referência. 
b) A acantose nigricans sugere o diagnóstico de diabetes mellitus associado, indicando 
necessidade de iniciar hipoglicemiante oral. 
c) Há indicação do uso de medicação para auxiliar no controle de peso devido às comorbidades 
associadas. O medicamento de escolhaé o fenproporex. 
d) O prognóstico da obesidade neste caso é muito bom, já que o paciente ainda entrará em 
crescimento acelerado pubertário e deverá ter adequação da relação peso/estatura. 
e) Devido à presença de estrias e da giba dorsal é importante descartar causas endocrinológicas 
para obesidade desse adolescente, como por exemplo, síndrome de Cushing. 
 
Comentário: O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado na história, no exame físico e em 
dados antropométricos. Os exames subsidiários podem ser utilizados para obtenção de dados 
mais precisos sobre a composição corporal, para investigação de possíveis causas secundárias e 
para diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, entre as quais estão: 
dislipidemia, alterações do metabolismo glicídico, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa 
não-alcoólica, síndrome da apnéia obstrutiva do sono e síndrome dos ovários policísticos. 
 
Para crianças e adolescentes (2 a 19 anos) o valor do IMC deve ser plotado no gráfico específico 
por sexo do CDC para determinação do percentil correspondente do IMC para a idade. 
Sobrepeso é definido como IMC acima do percentil 85 e abaixo do percentil 95, e obesidade 
como IMC acima do percentil 95. O IMC é um indicador confiável que se correlaciona à gordura 
corporal na maioria das crianças e adolescentes e pode ser usado como um método simples e 
sem custo para triagem de categorias de peso que possam gerar problemas de saúde (sobrepeso, 
obesidade, desnutrição). A Academia Americana de Pediatria recomenda o uso destes termos 
clínicos e valores de corte (sobrepeso e obesidade) e não de outras terminologias, a fim de evitar 
interferência de julgamento individual ou repugnância. Assim, o termo e/ou a classificação 
obesidade mórbida na infância não são recomendados em diversos consensos (Academia 
Americana de Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade de Endocrinologia) - opção 
(a) INCORRETA). 
 
A acanthosis nigricans está presente em aproximadamente 10% das crianças obesas brancas e 
50% das crianças obesas negras. Trata-se do escurecimento da pele, com textura “aveludada”, 
encontrado nas axilas e pescoço, originado pela estimulação dos melanócitos pelo 
hiperinsulinismo. Pode ser um dos sinais clínicos de hiperinsulinismo e levar a suspeita de 
síndrome de resistência insulínica. Neste quadro, a incapacidade do organismo de responder à 
ação da insulina é compensada pelo aumento da sua secreção pelas células betapancreáticas 
(hiperinsulinismo), para manter a tolerância normal à glicose. Ela é o mecanismo central 
responsável pelo desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 em indivíduos obesos, bem como de 
hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular. Já o diagnóstico de diabetes mellitus é 
definido por: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL, ou glicemia 2 h 
após TOTG ≥ 200 mg/dL (opção (b) INCORRETA). 
 
A investigação de causas endócrinas para obesidade na infância só está recomendada em 
pacientes com baixa velocidade de crescimento (ou abaixo do alvo genético) - opção (e) 
INCORRETA. No caso do nosso paciente não temos o dado da velocidade de crescimento ou de 
 
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seu alvo genético, mas vemos que sua altura encontra-se em p10. Além disso, na sua história 
temos dados que sugerem obesidade exógena, como a evolução de 7 anos de ingesta aumentada 
e baixa atividade física, e história familiar de obesidade. 
 
Em meninos, o estirão de crescimento ocorre entre os estágios 3 e 4 de Tanner (opção (d) 
INCORRETA). Além disso, devemos lembrar que se o ganho ponderal for crescente, o ganho 
estatural não levará à adequação do IMC (estamos lidando com uma proporção!). Por outro lado, 
se o peso for mantido, mesmo não havendo perda (emagrecimento), a criança e o adolescente 
poderão ter a gradual adequação de seu IMC devido ao ganho de estatura - o que faz a fase de 
crescimento ser um dado positivo no controle da obesidade, mas não a sua solução. 
 
O tratamento da obesidade envolve abordagem dietética, modificação do estilo de vida, ajustes na 
dinâmica familiar, incentivo à prática de atividade física e apoio psicossocial. Pacientes maiores de 
6 anos com comorbidades são orientados à perda gradual de peso. Em relação aos fármacos de 
atuação direta na obesidade infanto-juvenil, apenas 2 estão liberados para uso em adolescentes: a 
sibutramina, um inibidor da recaptação da serotonina (para ≥ 16 anos pelo FDA), e o orlistat, um 
inibidor da lipase entérica que promove a mal-absorção de gorduras (para ≥ 12 anos pelo FDA). Já 
o femproporex é um agente simpatomimético com ação similar à dexanfetamina, atuando como 
anorexígeno. Os derivados de anfetamina são contra-indicados em crianças e adolescentes 
(opção (c) INCORRETA). 
 
DISCORDAMOS DO GABARITO OFICIAL! EM NOSSO ENTENDIMENTO, CONSIDERAMOS 
NÃO HAVER ALTERNATIVA CORRETA. 
 
GABARITO OFICIAL: (a). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
8) Adolescente, sexo feminino, com 15 anos de idade refere perda de 15 kg nos últimos seis 
meses e amenorréia. Apresenta vômitos, diarréia, dor abdominal e mal estar neste período. O 
exame físico revela caquexia e freqüência cardíaca de 40 batimentos por minuto. Apresenta 
potássio sérico de 3 mEq/L (3,5 - 5,1 mEq/L), hematócrito de 30% (36% - 43%) e velocidade de 
hemossedimentação de 3 mm/hora (até 10 mm/hora). O diagnóstico mais provável para essa 
paciente é: 
 
a) Doença inflamatória intestinal. 
b) Anorexia nervosa. 
c) Bulimia. 
d) Doença de Addison. 
e) Adenoma de hipófise. 
 
Comentário: A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são desordens psiquiátricas comuns em 
adolescentes e adultos jovens e têm altas taxas de morbi-mortalidade. Uma característica central 
de ambas as desordens é o medo intenso em tornar-se sobrepeso. A anorexia nervosa é uma 
condição de perda de peso auto-induzida, comumente vista em adolescentes femininas e 
mulheres jovens, sendo menos comum em crianças e mulheres de meia-idade. A bulimia é mais 
comum do que a anorexia nervosa, e é marcada por longos períodos de restrição alimentar 
interrompidos por episódios de hiperfagia reativa e comportamentos compensatórios, como 
vomitar e o abuso de laxativos. Diferentemente da anorexia nervosa, em que os pacientes são 
emagrecidos, na bulimia o peso é flutuante, geralmente dentro da faixa de normalidade (opção (c) 
INCORRETA). Os episódios bulímicos são geralmente planejados e o comportamento de abuso 
alimentar-purgação é escondido. Pelo DSM-IV os critérios diagnósticos de anorexia nervosa são: 
 
1 - Medo intenso de se tornar obeso, que não diminui com a perda de peso progressiva; 
 
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10 
2 - Distúrbio de percepção da forma, tamanho e peso corporal (como queixas de sentir-se gordo, 
ou de que uma área do corpo está muito gorda, quando obviamente está emagrecido); 
3 - Recusa em manter o peso corporal dentro de um padrão mínimo de normalidade (peso 15% 
menor que o esperado); 
4 - Em mulheres, ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos (amenorréia 
primária ou secundária). 
Caracteriza-se ainda por atividade física excessiva na vigência de inanição aparente, negação de 
fome, preocupação com o preparo dos alimentos, freqüentemente acompanhado de hábitos 
alimentares bizarros; muitas vezes o perfil do paciente é de um aluno estudioso, com sucesso 
acadêmico. 
 
A mortalidade na anorexia nervosa está geralmente associada aos distúrbios eletrolíticos 
graves, arritmia cardíaca ou insuficiência cardíaca congestiva na fase de recuperação. Pode 
haver queixas de palpitações, fraqueza, tonteira, respiração curta e dor torácica. Bradicardia e 
hipotensão postural são comuns, com FC até de apenas 20 bpm. Os distúrbios hidroeletrolíticos 
resultam dos vômitos, da ingesta hídrica aumentada e do uso abusivo de diuréticos e laxativos. É 
comum a depleção de potássio,associada a alcalose hipoclorêmica. Alterações do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário se manifestam como atraso puberal, diminuição de libido e 
amenorréia. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenais (com aumento dos níveis de cortisol e perda da 
variação circadiana) e a secreção de hormônio do crescimento/somatomedina-C (GH/IGF1) 
também podem estar alterados, bem como os níveis de tiroxina (T4) e triiodotironina reversa (rT3). 
Hipotermia é comum. Leucopenia, anemia e (mais raramente) trombocitopenia podem ser 
encontrados em combinação com baixo VHS, possivelmente refletindo a baixa produção de 
fibrinogênio secundária à desnutrição (opção (b) CORRETA). 
 
Já no diagnóstico de doença intestinal inflamatória esperaríamos além da tríade clássica - dor 
abdominal, diarréia e perda ponderal -, sintomas como sangramento retal, anemia, déficit de 
crescimento, desnutrição, atraso puberal, desmineralização óssea, alguns dos quais são comuns 
ao quadro de anorexia nervosa. No entanto, o VHS é caracteristicamente alto nas doenças 
inflamatórias intestinais (opção (a) INCORRETA). 
 
Como vimos, a anorexia nervosa pode gerar um quadro de hipercortisolismo, e não de 
insuficiência adrenal (a doença de Addison é a insuficiência adrenal de etiologia auto-imune!). 
Além disso, neste quadro esperamos que, pela deficiência de cortisol e/ou aldosterona, haja níveis 
de potássio altos (hipercalemia e hiponatremia) - opção (d) INCORRETA. 
 
Já os adenomas de hipófise são infreqüentes na infância, e em sua maioria são funcionais, ou 
seja, secretantes de hormônios, que incluem ACTH, prolactina, GH, TSH, LH e FSH. Adenomas 
não-funcionantes contam com 3 a 6% dos casos. A clínica varia de acordo com sua localização e 
função, e geralmente consiste em cefaléia, déficits nos campos visuais, disfunções endócrinas e 
irregularidade menstrual. Em caso de hipercortisolismo por doença de Cushing, encontraríamos 
um ganho ponderal aumentado. Neste quadro, não esperaríamos encontrar anemia ou uma queda 
tão importante da freqüência cardíaca (opção (e) INCORRETA). 
 
GABARITO OFICIAL: (b). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
9) Em relação à vacinação no paciente adolescente, pode-se afirmar que: 
 
a) O adolescente que desconhece seu estado vacinal em relação à vacinação contra difteria, 
coqueluche e tétano e essa informação é impossível de ser obtida, deverá receber uma dose de 
dupla adulto (dT) ou tríplice bacteriana do adulto (dTpa). 
b) A vacina contra papilomavírus humano (HPV) recombinante quadrivalente é 
recomendada para mulheres de 9 a 26 anos e protege contra os sorotipos 6, 11, 16 e 18. 
 
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11 
c) O esquema básico de vacinação contra HPV consiste de duas doses da vacina com intervalo de 
seis meses entre elas. 
d) Em relação à vacina contra hepatite B, é recomendada a realização de reforço na adolescência 
para aqueles que receberam o esquema básico na infância (03 doses). 
e) A vacina contra varicela é contra-indicada em adolescentes maiores de 13 anos. 
 
Comentário: Como vemos nos calendários de vacinação do adolescente do Programa Nacional 
de Imunização e da Sociedade Brasileira de Imunização (TABELAS ao final deste comentário), no 
paciente sem registro quanto à sua imunização contra difteria, coqueluche e tétano, está indicada 
a administração de 1 dose de dTpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com 
duas doses da dT, de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. A 
vacina dTpa não está disponível na rede pública. O esquema alternativo é a aplicação de 3 doses 
da vacina dT (opção (a) INCORRETA). 
 
A princípio, apenas as meninas deverão receber a vacina anti-HPV, que deve ser aplicada 
preferencialmente na adolescência, antes de iniciada a vida sexual, entre 11 e 12 anos de idade. 
Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: vacina quadrivalente recombinante contra o 
papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16, 18) da MSD (opção (b) CORRETA), com esquemas de 
intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade e a 
vacina contra HPV oncogênico (16 e 18, recombinante, com adjuvante AS04), da GSK, com 
esquemas de intervalos de 0-1-6 meses em meninas e mulheres de 9 a 25 anos de idade (opção 
(c) INCORRETA). 
 
Não há recomendação de vacinação de reforço de hepatite B em pacientes que receberam o 
esquema básico e obtiveram soroconversão adequada (opção (d) INCORRETA). 
 
A vacina contra varicela (catapora) é administrada a partir dos 13 anos de idade em duas doses, 
com intervalo de dois meses (opção (e) INCORRETA). 
 
Calendário de Vacinação do Adolescente - PNI. 
 
IDADE VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADAS 
Hepatite B 1ª dose Contra Hepatite B 
dT (Dupla tipo adulto) (2) 1ª dose Contra Difteria e Tétano 
Febre amarela (3) Reforço Contra Febre Amarela 
De 11 a 19 anos (na primeira 
visita ao serviço de saúde) 
SCR (Tríplice viral) (4) dose única Contra Sarampo, Caxumba e 
Rubéola 
1 mês após a 1ª dose contra 
Hepatite B Hepatite B 2ª dose contra Hepatite B 
6 meses após a 1ª dose 
contra Hepatite B Hepatite B 3ª dose contra Hepatite B 
2 meses após a 1ª dose 
contra Difteria e Tétano dT (Dupla tipo adulto) 2ª dose Contra Difteria e Tétano 
4 meses após a 1ª dose 
contra Difteria e Tétano dT (Dupla tipo adulto) 3ª dose Contra Difteria e Tétano 
dT (Dupla tipo adulto) (5) reforço Contra Difteria e Tétano a cada 10 anos, por toda a 
vida Febre amarela reforço Contra Febre Amarela 
 
(1) Adolescente que não tiver comprovação de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar 
documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado. 
 
(2) Adolescente que já recebeu anteriormente 03 (três) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar 
uma dose de reforço. É necessário doses de reforço da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos 
 
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12 
graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a última dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 
30 dias. 
 
(3) Adolescente que resida ou que for viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, 
RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e 
área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas áreas, vacinar 
10 (dez) dias antes da viagem. 
 
(4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Tríplice Viral (SCR) devidamente comprovada no cartão de 
vacinação, não precisa receber esta dose. 
 
(5) Adolescente grávida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 (cinco) 
anos, precisa receber uma dose de reforço. A dose deve ser aplicada no mínimo 20 dias antes da data 
provável do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforço deve ser antecipada para cinco anos 
após a última dose. 
 
Calendário de Vacinação da Criança e do Adolescente - SBP 
 
 
 
Observações: 
 
1. BCG: Aplicada em dose única exceto para comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da 
forma clínica, quando a segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira 
dose. 
 
2. HB: A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode 
ser feita com um ou dois meses de vida. Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou com 
menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1ª dose 
ao nascer, 2ª dose um mês após, 3ª dose um mês após a 2ª dose, 4ª dose, 6 meses após a 1ª dose. 
Crianças e adolescentes não vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1, 6 
meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada na primovacinação desses indivíduos e o esquema deve 
ser completado com a mesma vacina (combinada). 
 
3. DTPa / DTP: Quando possível substituir a vacina DTP (células inteiras) por DTPa (acelular) devidoà sua 
menor reatogenicidade. Existem diversas vacinas combinadas com outros antígenos, indicadas para 
diferentes idades e em diferentes esquemas, incluindo uma alternativa (DTPa) para aplicação em crianças 
com idade entre o 5º e o 13º aniversário, para aquelas que não receberam o segundo reforço, e outra 
formulada para adolescentes e adultos ( dTpa) registrada para aplicação a partir do 10º aniversário. 
 
4. Hib: Se usada uma vacina combinada Hib/DTPa (tríplice acelular), uma quarta dose da Hib deve ser 
aplicada aos 15 meses de vida. Essa quarta dose contribui para evitar o ressurgimento das doenças 
 
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13 
invasivas em longo prazo. Acima dos 60 meses de idade, a vacina está recomendada apenas para indivíduos 
com fatores de risco conhecidos para a doença invasiva e deve ser aplicada em dose única, seguindo as 
recomendações dos CRIEs - Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais. 
 
5. VIP / VOP: A vacina inativada contra poliomielite (VIP) deve substituir a vacina oral (VOP) em todas as 
doses, preferencialmente nas duas primeiras doses. A VOP pode ser dada nos Dias Nacionais de Vacinação, 
preferencialmente após as duas doses iniciais de VIP. 
 
6. Rotavírus: A vacina monovalente humana deverá ser administrada em duas doses, aos dois e quatro 
meses. A primeira dose deverá ser administrada a partir de seis semanas até no máximo 14 semanas. O 
intervalo mínimo entre as doses é de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana deverá ser 
administrada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada até 12 semanas e 
a terceira dose deverá ser administrada até no máximo 32 semanas. O intervalo mínimo é de quatro 
semanas entre as doses. 
 
7. Influenza (Gripe): A vacina contra Influenza está recomendada dos seis meses aos cinco anos para todas 
as crianças. A partir daí, passa a ser indicada para grupos de maior risco, como pessoas que tem asma e 
outras doenças de base, conforme indicação do CRIE's (Centros de Referência de Imunobiológicos 
Especiais), e contatos de grupos de risco, incluindo pessoas com mais de seis meses que convivem com 
crianças menores de cinco anos de idade, para evitar o risco de transmissão a esses grupos. A 
primovacinação de crianças com idade inferior a nove anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 
um mês. A dose para aqueles com idade entre seis meses e 36 meses é de 0,25mL e depois dos três anos 
de idade é de 0,5 mL / dose. A partir dos nove anos é administrada apenas uma dose (0,5 mL) anualmente. A 
doença é sazonal e a vacina é indicada nos meses de maior prevalência da gripe, estando disponível apenas 
nessa época do ano, sendo desejável a sua aplicação nos meses que antecedem o inverno. A dose de 
reforço no primeiro ano de vacinação é fundamental para garantir a proteção; caso o reforço não tenha sido 
realizado no primeiro ano, é necessário no próximo ano dar duas doses com intervalo de um mês. 
 
8. Pneumocócica 7-valente: É recomendada a todas as crianças até cinco anos de idade. Recomendam-se 
tres doses da vacina Pneumocócica 7-valente no primeiro ano de vida, e uma dose de reforço entre 12 e 18 
meses de idade. Para crianças ou adolescentes de alto risco que possuam alguma das recomendações 
presentes nos CRIE's - Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais - recomenda-se também a vacina 
pneumocócica polissacarídica 23-valente de acordo com o calendário presente nesse manual, mesmo que 
tenham recebido a vacina conjugada pneumocócica 7-valente anteriormente. 
 
9. Meningocócica C: Recomendam-se duas doses da vacina contra Meningococo C conjugada no primeiro 
ano de vida, e uma dose de reforço entre 12 e 18 meses de idade, independentemente do fabricante. Após 
os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose única. A vacina meningocócica C conjugada não deve ser 
substituída pela vacina polissacarídica na vacinação de rotina. A vacina polissacarídica deve ser utilizada 
somente para controle de surtos em crianças a partir de dois anos de idade. 
 
10. Febre Amarela: A vacina contra febre amarela está indicada para os residentes de áreas endêmicas. A 
aplicação desta vacina deve ser feita a partir dos nove meses. Viajantes para áreas endêmicas devem 
receber a vacina com no mínimo 10 dias de antecedência da viagem (em território nacional ou internacional), 
lembrando que os reforços são feitos a cada 10 anos. 
 
11. SCR: A segunda dose da SCR (contra sarampo, caxumba e rubéola) pode ser aplicada dos quatro aos 
seis anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as crianças e adolescentes devem receber ou 
ter recebido duas doses de SCR, com intervalo mínimo de um mês. Não é necessário aplicar mais de duas 
doses. 
 
12. Varicela: A vacina de varicela em dose única protege contra formas graves da doença. Uma segunda 
dose da vacina aplicada entre 4 e 6 anos diminui o risco de surtos em escolares e adolescentes. Crianças 
menores de quatro anos de vida que receberam apenas uma dose da vacina e apresentem contato domiciliar 
ou em creche com indivíduo com a doença também devem receber a segunda dose da vacina. O intervalo 
mínimo entre a primeira e segunda dose deve ser de três meses. Durante surtos ou após contato íntimo com 
caso de varicela, é possível vacinar crianças de 9 a 12 meses, entretanto as doses administradas antes de 
um ano não devem ser consideradas como válidas. A vacinação pode ser indicada na profilaxia pós-
exposição dentro de cinco dias após contato, sendo preferível nas primeiras 72 horas. Adolescentes 
susceptíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses da vacina, com quatro semanas de 
intervalo (mínimo) entre as doses. 
 
 
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14 
13. Hepatite A: Recomendada para todas as crianças a partir dos 12 meses. A vacina contra hepatite A é 
indicada como profilaxia pós-exposição para indivíduos suscetíveis com idade entre um e 40 anos, em 
substituição ao uso de imunoglobulina, desde que administrada até, no máximo, duas semanas após o 
contato com caso índice. Crianças e adolescentes não vacinados previamente contra hepatite A e B podem 
receber a vacina combinada A+B na primovacinação, no esquema de três doses. 
 
14. HPV: Existem duas vacinas diferentes disponíveis no mercado contra o HPV (papilomavírus humano) 
administradas em 3 doses a partir de 9-10 anos de idade, de acordo com o fabricante. 
 
15. dT / dTpa: Os reforços são indicados a cada 10 anos com dT. Se o adolescente nunca tiver sido 
vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de três doses deve ser indicado, sendo pelo 
menos uma das doses com dTpa, pois esta vacina apresenta proteção adicional para coqueluche. As duas 
primeiras doses devem ter um intervalo de dois meses (mínimo de quatro semanas) e a terceira dose seis 
meses após a segunda - OU - três doses com intervalo de dois meses entre elas (mínimo de quatro 
semanas. É altamente recomendável que a vacina dTpa substitua uma das três doses nesta série. O 
intervalo mínimo entre uma DTP (ou DTPa) prévia (no esquema primário de vacinação) e a dTpa deve ser de 
no mínimo 2 anos. 
 
GABARITO OFICIAL: (b). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
10) A distribuição das lesões de escabiose em lactentes ocorre predominantemente em: 
 
a) Axilas, espaços interdigitais, cintura e região genital. 
b) Sulco retro-auricular, raiz de coxa, nádegas e calcanhares. 
c) Região submamária, cotovelos, joelhos e abdome. 
d) Áreas expostas como face, pernas e antebraços. 
e) Face, tronco, região palmar e plantar. 
 
Comentário: A escabiose (sarna) juntamente com a pediculose (piolho) são as 
dermatozooparazitoses mais comuns na infância. As localizações mais comuns em crianças pré-
escolares, escolares e adultos são: região interdigital das mãos, cintura, punhos, axilas, abdome, 
podendo ocorrer também em couro cabeludo, pescoço, palmas e plantas dos pés emcrianças 
menores (lactentes, como na questão). 
 
As lesões mais comuns são micropapulares ou vesiculopapulares com ou sem crostas e 
escoriações, que podem ocorrer devido ao prurido, marcadamente noturno (FIGURA). A lesão 
característica, mas dificilmente encontrada é o túnel acarino (nome vem de ácaro - Sarcoptes 
scabiei, Var. hominis, que é o agente etiológico da doença). Então, dica: caso seja citado em 
alguma questão que o paciente apresenta lesão cutânea tipo TÚNEL ACARIANO, não há dúvida, 
o diagnóstico é escabiose. 
 
 
 
GABARITO OFICIAL: (e). 
 
 
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15 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
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11) Menino, com 6 meses de idade, apresenta febre alta (39° C) há 7 dias associada a erupção 
cutânea em tronco, eritema e fissuras labiais. Que outras alterações fazem parte dos critérios 
diagnósticos de Doença de Kawasaki? 
 
a) Irritabilidade, artrite, conjuntivite. 
b) Linfadenopatia cervical, irritabilidade, artrite. 
c) Conjuntivite, alteração ecocardiográfica, linfadenomegalia cervical. 
d) Conjuntivite, eritema das mãos, linfadenopatia cervical. 
e) Conjuntivite, eritema das mãos, alteração ecocardiográfica. 
 
Comentário: Essa é uma questão para se reforçar o diagnóstico da Doença de Kawasaki, uma 
vasculite febril da infância de etiologia desconhecida com possível origem infecciosa que acomete 
normalmente lactentes e que tem como principal complicação aneurismas de artérias coronárias. 
 
Perceba que o enunciado da questão pergunta quais são os outros CRITÉRIOS da doença e não 
quais os outros SINTOMAS. Por esta razão vamos relembrar os CRITÉRIOS: 
 
DOENÇA DE KAWASAKI 
Febre durante pelo menos 5 dias, associado a 4 dos 5 sinais abaixo: 
Congestão bilateral da conjuntiva (FIGURA) 
Alteração na mucosa de orofaringe (lábios congestos, secos ou fissurados; 
hiperemia de faringe, língua em framboesa - FIGURA) 
Edema eu eritema das mãos ou pés ou descamação periungueal 
Exantema principalmente em tronco 
Adenopatia cervical 
 
Desta forma a alternativa CORRETA é a opção (d), as demais opções colocam sintomas/ sinais 
que podem ocorrer na doença mas que não fazem parte dos critérios diagnósticos. 
 
 
 
GABARITO OFICIAL: (d). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
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12) Menina, com 3 anos de idade, apresenta artrite em joelho direito há 5 meses e em tornozelo 
esquerdo há 3 meses. Os exames laboratoriais mostram alteração das provas de atividade 
inflamatória (velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa) e fator antinúcleo positivo. 
Qual o comprometimento oftalmológico esperado? 
 
a) Retinite aguda. 
 
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16 
b) Episclerite crônica. 
c) Conjuntivite aguda. 
d) Atrofia do nervo óptico. 
e) Uveíte anterior crônica. 
 
Comentário: O quadro clínico sugere o diagnóstico de artrite reumatóide juvenil (ARJ), pois a 
paciente apresenta oligoartrite em membros inferiores por tempo maior de 6 semanas e provas de 
atividades inflamatórias positivas (VHS elevada, PCR positiva e AAN positivo). Assim, dentro das 
opções de resposta a que está relacionada a esse possível diagnóstico é a uveíte anterior 
(iridocilite), que também pode surgir em outras síndromes como: Reiter, Sarcoidose, Doença de 
Behçet, Kawasaki e doença inflamatória intestinal (opção (e) CORRETA). 
 
Analisando cada opção temos: 
 
Opção (a) - Retinite aguda (INCORRETA): as causas geralmente são infecciosas como HIV, CVM, 
Toxoplasmose, Varicela, herpes simples. 
 
Opção (b) - Episclerite (INCORRETA): as causas são doenças auto-imunes idiopáticas como LES 
e púrpura de Henoch-Schonlein. 
 
Opção (c) - Conjuntivite aguda (INCORRETA): normalmente está relacionada à infecções virais ou 
bacterianas. 
 
Opção (d) - Atrofia do nervo óptico (INCORRETA): pode ter causa traumática, inflamatória, 
degenerativa, neoplásicas, vasculares, hereditárias. Em crianças, tumores de SNC e hidrocefalia 
são causas comuns. 
 
GABARITO OFICIAL: (e). 
 
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13) Menino, com 8 meses de idade, branco. A mãe procurou o serviço de emergência referindo 
que a criança estava apresentando o joelho inchado. Refere que a criança tem boa saúde e não 
está fazendo uso de nenhuma medicação. Antecedentes familiares: tio-avô materno faleceu 
devido a sangramento após um procedimento cirúrgico. Considerando a hipótese diagnóstica mais 
provável, qual a herança genética envolvida? 
 
a) Autossômica dominante. 
b) Autossômica recessiva. 
c) Ligada ao Y. 
d) Ligada ao X 
e) Herança poligênica. 
 
Comentário: Esta questão abrange em uma única pergunta a avaliação do diagnóstico e de sua 
genética. Caso o aluno erre o diagnóstico fatalmente errará sua base genética. Analisando a 
questão observamos que se trata de uma doença que acomete indivíduos do sexo masculino, que 
a ligação deles é por parte da mãe, e que se trata de uma doença que envolve sangramento. Pois 
o tio-avô da criança apresentou um sangramento pós-cirúrgico e o edema do joelho da criança é 
provavelmente por hemartrose. 
 
Pensamos então em hemofilia. Sendo a hemartrose explicada pelo início do engatinhar da criança 
de 8 meses. Essa movimentação pode ter causado tal edema do joelho, assim como poderia 
justificar outros achados clínicos, tais como equimoses e hematomas. Desta forma, sendo o 
diagnóstico sugerido hemofilia, devemos saber que a herança genética é ligada ao X. 
 
 
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GABARITO OFICIAL: (d). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
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14) Lactente, com 11 meses de idade, negro, masculino, foi trazido ao Pronto Socorro com febre e 
tosse há 3 dias, sendo diagnosticado broncopneumonia. O hemograma mostrou: Hb: 5,4 g/dL, Ht: 
14%, com hipocromia e microcitose, leucócitos de 19.000/mm3, com desvio à esquerda, plaquetas 
de 1.000.000/mm3. Antecedentes pessoais: nasceu de termo com 2.320 gramas, recebeu leite 
materno até 3 meses, nunca apresentou outras intercorrências. A principal hipótese diagnóstica, 
além da broncopneumonia é: 
 
a) Talassemia. 
b) Anemia falciforme. 
c) Anemia hemolítica auto-imune. 
d) Anemia ferropriva. 
e) Leucemia. 
 
Comentário: O objetivo desta questão é averiguar se o aluno é capaz de fazer o diagnóstico 
diferencial das anemias. Analisando cada opção vamos entender porque a alternativa correta é a 
letra (d) e não as demais. Vejamos: 
 
Opção (d) - Anemia ferropriva (CORRETA): é a doença hematológica mais comum da lactância 
sendo que é mais frequente de 9 a 24 meses. Observando ponto a ponto a questão podemos 
perceber que se trata de um lactente em vigência de uma doença infecciosa (por esta razão há 
leucocitose com desvio para esquerda), a qual se alimentou de seio materno apenas até os 3 
meses (tempo abaixo do preconizado). 
 
Sabemos que a absorção do ferro no leite materno (LM) é 2-3 vezes mais eficiente que no leite de 
vaca , desta forma caso não tenha havido complementação de ferro após a interrupção do LM o 
aporte de tal substância pode ter sido insuficiente. No Brasil segundo o Programa Nacional de 
Suplementação de Ferro crianças de 6-18 meses devem receber complemento, uma vez que 
estejam em aleitamento materno exclusivo até 6 meses, sejam crianças nascidas a termo, com 
peso adequado e sem comorbidades. Outras situações para início de suplemento antes dos 6 
meses devem ser analisadas. 
 
Os achados laboratoriais típicos da anemia ferropriva são os seguintes (sublinhados são os 
descritos no caso clínico): 
 
• Ferritina, Ferro sérico, Ht e Hb: diminuídos 
• TIBIC (capacidade de ligação do ferro ao soro): aumentada 
• Microcitose, hipocromia e poiquilocitose típicas 
• Aumento do índice de anisocitose (RDW) 
• Pode ocorrer trombocitose (mais comum) ou trompocitopenia 
 
Diagnóstico diferencial corresponde a outrassituações onde ocorre anemia micro-hipo como: 
talassemia, intoxicação por chumbo, doenças crônicas, neoplasias, infecções agudas, deficiência 
de cobre. Sendo o traço talassêmico o principal diagnostico diferencial. 
 
Opção (a) - Talassemia (INCORRETA): é um grupo heterogêneo de anemias hipocrômicas 
hereditário com mais de 200 mutações distintas já identificadas. De um modo geral podem ser 
divididas em talassemia α e β e os sintomas podem variar, dependendo do grau de mutação do 
gene , de paciente assintomático , nati-morto com hidropsia fetal a anemia progressiva que 
necessita de transfusão para manter hemodinâmico. Na questão faltam dados mais sugestivos 
para talassemia como a presença de fraturas patológicas, deformidades faciais ou 
hepatoesplenomegalia. 
 
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18 
 
Opção (b) - Anemia Falciforme (INCORRETA): é uma doença hemolítica crônica que se 
desenvolve gradualmente a partir dos 2 - 4 meses devido à substituição de HbF por HbS. A Sd 
mão-pé é quase sempre a primeira manifestação da doença no lactente, sendo os episódios de 
dor aguda os mais freqüentes muitas vezes precipitados por doenças intercorrentes febris. No 
exame laboratorial é típico encontrarmos no esfregaço de sangue periférico células em alvo, 
poiquilócitos e hemácias afoiçadas. A leucometria e plaquetas podem estar elevadas e a VHS 
baixa . Sendo o diagnóstico feito por eletroforese de Hb. 
 
Podemos excluir essa possibilidade de diagnóstico, pois esta criança apresenta uma doença febril 
e não apresenta sintomas de dor, além de estar fora da faixa etária para inicio do quadro. 
Também pela ausência dos dados típicos de anamnese e exame físico/laboratorial. A criança foi 
colocada como negra para confundir o aluno ansioso que logo poderia pensar em doença 
falciforme baseado no dado epidemiológico da doença ser mais comum nesses indivíduos. 
 
Opção (c) - Anemia Hemolítica Auto-Imune (INCORRETA): é normalmente normocrômica e 
normocítica. 
 
Opção (e) - Leucemia (INCORRETA): Apresenta-se inicialmente com sintomas gerais seguidos de 
palidez, sangramentos, petéquias, febre, linadenopatia e dor óssea /articular. Pensando em LLA 
(forma mais comum de leucemia na infância), a maioria dos pacientes apresenta trombocitopenia , 
porém pode ocorrer trombocitose . Anemia costuma estar presente e a leucometria é maior de 
50.000 em 20% dos pacientes e menor de 10.000 em 50% deles. A doença é sugerida por 
presença de blastos em esfregaço de sangue periférico. 
 
GABARITO OFICIAL: (d). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
15) O tratamento da asma no período intercrise em crianças portadoras de asma persistente leve 
é: 
 
a) Higiene ambiental associada a beta2 agonista de longa duração e corticóide inalatório em dose 
baixa ou média, mais beta2 agonista de curta duração se necessário. 
b) Somente beta2 agonista de curta duração nas crises. 
c) Higiene ambiental associada ao uso de corticóide inalatório em dose baixa ou média, e 
beta2 agonista de curta duração se necessário. 
d) Beta2 agonista de longa duração associado ao uso de corticóide inalatório em dose média ou 
alta, e beta2 agonista de curta duração se necessário. 
e) Corticóide inalatório em dose baixa ou média, e beta2 agonista de curta duração se necessário. 
 
Comentário: De acordo com a 'IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da Asma' (J Bras Pneumol. 
2006;32(Supl 7):S 447-S 474), o paciente classificado como portador de asma persistente leve, ou 
seja, que apresenta sintomas semanais, despertares noturnos mensais, necessidade eventual de 
beta-2 agonista para alívio e parâmetros espirométricos, conforme a TABELA 1 abaixo 
(Classificação da gravidade da asma), deve ser tratado com beta-2 agonista de curta duração e 
corticóide inalatório em dose baixa, conforme a TABELA 2 (Tratamento de manutenção inicial 
baseado na gravidade) - opção (c) CORRETA. 
 
 
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19 
 
 
 
 
GABARITO OFICIAL: (c). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
16) Lactente, com 10 meses de vida, com história de febre e falta de ar há 2 dias. Internado com 
hipótese diagnóstica de broncopneumonia com broncoespasmo e desnutrição grave. Em relação à 
terapia nutricional: 
 
a) Necessita de recuperação nutricional imediata, com prescrição de dieta hiperproteica e 
hipercalórica. 
b) Deve ser efetuado controle de glicemia periódico mesmo com soro de manutenção 
instalado. 
c) Deve-se tratar a anemia ferropriva nos primeiros dias de internação. 
d) Não há limitação do volume hídrico total prescrito, principalmente se utilização de via parenteral. 
e) Há indicação de fórmula hidrolisada e isenta de lactose. 
 
Comentário: A abordagem inicial de casos de desnutrição grave na infância inclui 3 fases. A fase 
inicial (de 1 a 7 dias) é a fase de estabilização, na qual são tratados os fatores que podem levar à 
descompensação, como desidratação, infecções com antibióticos e distúrbios metabólicos. Devido 
 
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20 
à dificuldade na estimativa do grau de desidratação, a hidratação oral é a preferida. Caso seja 
necessária a hidratação intravenosa, a estimativa de perda hídrica deve ser reavaliada com maior 
freqüência nas primeiras 24 horas (opção (d) INCORRETA). A alimentação oral também é 
iniciada, com uma fórmula especializada de alto conteúdo calórico (opção (a) INCORRETA), 
proposta pela OMS. Se surge diarréia ou esta demora a resolver, deve-se considerar a 
possibilidade de intolerância a lactose e usar fórmula isenta de lactose. A fórmula hidrolisada pode 
ser usada na suspeita de intolerância à proteína do leite de vaca (opção (e) INCORRETA). 
 
A segunda fase - fase de reabilitação ou de crescimento rápido - consiste em recuperação 
nutricional intensiva, reabilitação física e emocional. O acompanhamento, então, consiste na 
terceira fase, a fim de se evitar recidivas e otimizar o crescimento e desenvolvimento. 
 
Nos primeiros 2 dias da fase de estabilização deve-se dar atenção especial ao risco de 
hipoglicemia (opção (b) CORRETA), hipotermia e desidratação. A reposição de ferro só deve ser 
realizada na fase de reabilitação (opção (c) INCORRETA), devido à maior possibilidade de 
infecção intercorrente na fase inicial. 
 
O QUADRO abaixo, extraído de Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th Ed., resume o 
exposto acima. 
 
 
 
GABARITO OFICIAL: (b). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
17) O início da puberdade em pacientes do sexo masculino é caracterizado por: 
 
a) Pilificação pubiana. 
b) Aumento do volume testicular. 
c) Estirão de crescimento. 
d) Aumento da massa magra. 
e) Acne. 
 
Comentário: Os meninos apresentam como marco do início da puberdade o aumento de volume 
dos testículos, que é normal a partir dos 9 anos de idade. Uma medida do eixo longitudinal de 
2,5 cm ou volume de 4 cm3 dos testículos define o início puberal (opção (b) CORRETA). Este 
é seguido pela pubarca (opção (a) INCORRETA), e então pelo aumento do tamanho peniano. Os 
 
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21 
pêlos faciais surgem geralmente quando os pêlos pubianos estão em estádio de Tanner P3. O 
estirão de crescimento (ou estirão puberal) em meninos se dá geralmente entre os estádios de 
Tanner 3 e 4 (opção (c) INCORRETA). Outras características sexuais secundárias que se 
modificam no menino incluem o aumento da cartilagem cricóide e a mudança da voz, a 
modificação da distribuição da gordura corporal e o aumento da massa magra (opção (d) 
INCORRETA), como também o surgimento de acne (opção (e) INCORRETA). 
 
GABARITO OFICIAL: (b). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
18) A partir de 2002 a Organização Mundial da Saúde vem recomendando uma solução que, 
comparada coma solução de reidratação oral tradicionalmente utilizada desde a década de 1980, 
apresenta: 
 
a) Maior concentração de glicose e potássio e manutenção da concentração de sódio. 
b) Maior concentração de sódio que se igualou à concentração de glicose. 
c) Menor concentração de sódio e glicose. 
d) Menor concentração de sódio e potássio. 
e) Menor concentração de glicose que se igualou à concentração de potássio. 
 
Comentário: Após 20 anos de pesquisas, uma nova fórmula de soro de reidratação oral (SRO) foi 
desenvolvida. Chamado SRO de baixa osmolaridade, reduz em 33% a necessidade de terapia de 
hidratação intravenosa suplementar após a reidratação inicial, quando comparado com a solução 
anterior. Também reduz a incidência de vômitos em 30% e o volume das fezes em 20%. Este soro 
de baixa osmolaridade, contendo 75 mEq/L de sódio e 75 mmol/L de glicose (TABELA 1), é a 
nova fórmula de SRO recomendada oficialmente pela OMS e pela Unicef. 
 
TABELA 1 - COMPOSIÇÃO DO SRO DE BAIXA OSMOLARIDADE 
SRO de baixa osmolaridade gramas/litro SRO de baixa osmolaridade mmol/litro 
Cloreto de sódio 2,6 Sódio 75 
Glicose anidra 13,5 Cloreto 65 
Cloreto de potássio 1,5 Glicose anidra 75 
Citrato trissódico dihidratado 2,9 Potássio 20 
Citrato 10 
Peso total 20,5 
Osmolaridade total 245 
 
Quando comparado à antiga fórmula (TABELA 2), vemos que o SRO de baixa osmolaridade tem 
menor teor de glicose e de sódio (opção (b) CORRETA e opção (b) INCORRETA). A 
concentração de potássio foi mantida (opções (a), (d) e (e) INCORRETAS). 
 
TABELA 2 - COMPOSIÇÃO DO SRO 'ANTIGA' (MS - 1993) 
SRO de baixa osmolaridade gramas/litro SRO de baixa osmolaridade mmol/litro 
Cloreto de sódio 3,5 Sódio 90 
Glicose anidra 20,0 Cloreto 80 
Cloreto de potássio 1,5 Glicose anidra 111 
Citrato trissódico dihidratado 2,9 Potássio 20 
 
 Citrato 10* 
 
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22 
Osmolaridade total 311 
*Como o citrato é trivalente, 10 mM correspondem a 30 mEq. 
 
GABARITO OFICIAL: (c). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
19) Escolar com quadro de dengue clássico diagnosticado há 3 dias retorna ao Pronto Socorro 
onde é feito o diagnóstico de febre hemorrágica da dengue. Para a definição deste quadro é 
necessária a presença obrigatória de: 
 
a) Plaquetopenia e hemoconcentração. 
b) Plaquetopenia e leucocitose. 
c) Leucocitose e manifestações hemorrágicas. 
d) Leucopenia e dor abdominal. 
e) Febre e manifestações hemorrágicas. 
 
Comentário: De acordo com as normas da Organização Mundial da Saúde (OMS), os casos de 
dengue são classificados como: 
 
(1) Dengue clássica (DC): paciente com doença febril aguda de duração máxima de 7 dias, 
acompanhada de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, 
artralgia, prostração, exantema confirmado laboratorialmente ou por critério clínico-epidemiológico. 
É importante ressaltar que os pacientes com DC podem apresentar manifestações hemorrágicas e 
apresentações atípicas. 
 
(2) Febre hemorrágica da dengue (FHD): todo caso suspeito de dengue clássica que apresente 
também manifestações hemorrágicas e todos os critérios abaixo: 
• febre ou história recente de febre de 7 dias ou menos; 
• tendências hemorrágicas evidenciadas por pelo menos uma das seguintes 
manifestações: prova do laço positiva, petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do 
trato gastrintestinal, de mucosas e outros; 
• trombocitopenia caracterizada por contagem de plaquetas ≤ 100.000/mm3; 
• extravasamento plasmático por aumento de permeabilidade capilar, manifestado por 
aumento do hematócrito de 20% sobre o valor basal (hemoconcentração) ou queda do 
hematócrito de 20% após tratamento; presença de derrames cavitários (derrame pleural, 
derrame pericárdico, ascite) ou hipoproteinemia; - opção (a) CORRETA. 
 
Os casos de FHD são ainda classificados em 4 categorias, segundo a OMS - TABELA: 
 
TABELA - CATEGORIAS DA FHD, SEGUNDO A OMS 
Categoria Características 
Grau I Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva 
Grau II Além das manifestações do Grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros) 
Grau III 
Síndrome do Choque da Dengue (SCD) - colapso circulatório com pulso fraco 
e rápido, estreitamento da pressão de pulso ou hipotensão, pele pegajosa, 
fria e inquietação 
Grau IV ou Síndrome do Choque da Dengue (SCD) - choque profundo com pressão 
arterial ou pulso imperceptíveis. 
 
 
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23 
A infecção pelos vírus da dengue pode ser assintomática ou sintomática. O período de incubação 
costuma ser de 4 a 7 dias (2 até 15 dias). O espectro clínico das infecções sintomáticas pode 
variar desde uma enfermidade febril indiferenciada até a síndrome de choque da dengue. A 
dengue clássica manifesta-se com febre de início súbito, cefaléia, dor retrorbitária, mialgias, 
artralgias, astenia e prostração. Manifestações gastrintestinais, tais como náuseas, vômitos e 
diarréias podem ocorrer, assim como linfadenopatias. A febre persiste, em média, por 5 a 7 dias. 
O quadro clínico na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com 
sinais e sintomas inespecíficos, como apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, 
diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgias e 
artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia, irritabilidade, geralmente com 
ausência de manifestações respiratórias, podendo confundir-se com outros quadros infecciosos 
febris próprios dessa faixa etária. Exantema maculopapular ou morbiliforme pode aparecer tanto 
nas primeiras 24 horas do período febril, quanto no período de defervescência, ou mesmo 
imediatamente após o desaparecimento deste; após a remissão do exantema, pode surgir prurido 
palmo-plantar. 
 
Paralelamente à diminuição da febre podem aparecer petéquias nos membros inferiores e, menos 
freqüentemente, nas axilas, punhos, dedos e palato. Em 5% a 30% dos casos podem ocorrer 
manifestações hemorrágicas, principalmente gengivorragia, petéquias, epistaxe ou metrorragia e, 
mais raramente, hematêmese e hematúria, tornando importante a diferenciação desses casos de 
dengue clássico com complicações hemorrágicas daqueles casos de FHD. As manifestações 
hemorrágicas, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentações 
clínicas de dengue. É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da 
dengue é o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio da hemoconcentração, 
hipoalbuminemia e ou derrames cavitários (opções (b), (c) e (e) INCORRETAS). Em crianças, as 
formas graves surgem geralmente em torno do 3° dia de doença, acompanhadas ou não de 
defervescência. Na criança menor de 5 anos, o início da doença pode passar despercebido e o 
quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento costuma ser 
súbito, diferentemente do agravamento do adulto que ocorre de forma gradual. 
 
A Febre Hemorrágica da Dengue/Síndrome de Choque do Dengue (FHD/SCD) apresenta-se com 
as manifestações clínicas iniciais descritas na forma clássica de dengue. Entre o 3° e o 7° dia de 
doença, na defervescência, surgem sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal 
intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, 
pericardico, ascite), que alarmam a possibilidade de evolução do paciente para a forma 
hemorrágica da doença. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações 
hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço positiva) - opção (d) INCORRETA - e os 
sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir em seguida 
para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque. 
 
GABARITO OFICIAL: (a).RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
20) Na região sudeste do Brasil, as causas mais importantes de mortalidade infantil são: 
 
a) 1° Doenças respiratórias; 2° Causas externas: 3º Neonatal. 
b) 1° Doenças respiratórias; 2° Acidentes; 3° Neona tal. 
e) 1° Causas externas; 2° Neoplasias; 3° Neonatal. 
d) 1° Neonatal; 2° Diarréia; 3° Acidentes. 
e) 1° Neonatal; 2° Doenças respiratórias; 3° Diarré ia. 
 
Comentário: É cada vez mais comum o surgimento de questões que envolvem informações 
atualizadas, baseadas em artigos científicos ou dados recentes do Ministério da Saúde. Esta é um 
exemplo disto! As informações aqui contidas podem ser analisadas no portal do Ministério da 
 
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24 
Saúde, através da ferramenta TABNET, no seguinte endereço eletrônico: 
http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=02 
 
Bem, até o ano de 2007 (que atualmente é o último ano com dados disponíveis sobre a 
mortalidade em menores de 1 ano de idade), para a região sudeste do Brasil, as principais causas 
de mortalidade infantil, em ordem de importância, são as doenças originadas no período perinatal 
e as anormalidades congênitas, seguidas pelas doenças respiratórias e pelas doenças 
infecciosas. A TABELA abaixo apresenta os valores absolutos de óbitos infantis segundo causas 
de morte (por capítulo CID-10) e a mortalidade proporcional, na região sudeste, durante o ano de 
2007. 
 
VALORES ABSOLUTOS DE ÓBITOS SEGUNDO CAUSAS DE MORTE - 2007 - 
REGIÃO SUDESTE 
Capítulos da CID-10 No absoluto % 
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 632 4,06 
II. Neoplasias 53 0,34 
III. Doenças do sangue e dos órgãos hematopoiéticos e 
alguns transtornos imunitários 54 0,35 
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 160 1,03 
V. Transtornos mentais e comportamentais 2 0,01 
VI. Doenças do sistema nervoso 290 1,87 
VII. Doenças do olho e anexos 1 0,01 
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide 1 0,01 
IX. Doenças do aparelho circulatório 202 1,3 
X. Doenças do aparelho respiratório 835 5,37 
XI. Doenças do aparelho digestivo 118 0,76 
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 8 0,05 
XIII. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 4 0,03 
XIV. Doenças do aparelho geniturinário 51 0,33 
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 9282 59,7 
XVII. Malformações congênitas deformidades e anomalias 
cromossômicas 2857 18,38 
XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames 
clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte 615 3,96 
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 383 2,46 
Total 15548 100 
 
De fato, a partir de 1970, existe uma tendência de queda da mortalidade infantil, acentuada pela 
execução de políticas sociais de infra-estrutura urbana e de saúde coletiva, além da queda de 
fecundidade. Vale mencionar que a queda da mortalidade infantil ocorre às custas da redução do 
seu componente pós-neonatal, principalmente as doenças infecciosas e parasitárias, uma vez que 
passaram a ser implementadas medidas simples e baratas para a sua redução, como, por 
exemplo, a utilização de soro de reidratação oral. Atualmente no Brasil há o predomínio em todas 
as regiões brasileiras do componente neonatal precoce como causa de óbito, e não somente no 
sudeste. 
 
Como podemos observar, não há entre as opções uma resposta verdadeiramente correta, que 
responda exatamente a questão… Veja que a pergunta é "Na região sudeste do Brasil, as causas 
mais importantes de mortalidade infantil são": A resposta correta seria: 1a doenças originadas no 
período perinatal; 2a anormalidades congênitas; e 3a doenças respiratórias. Dentre as opções 
oferecidas, a que mais se aproxima disto é a opção (e)… 
 
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GABARITO OFICIAL: (e). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
21) De acordo com os critérios do Center for Diseases Control, CDC, que foram adotados pelo 
Ministério da Saúde do Brasil, sem a realização de biópsia será possível fazer o diagnóstico de 
sífilis congênita confirmada no recém-nascido que apresentar: 
 
a) Pênfigo palmo-plantar. 
b) Hepatoesplenomegalia. 
c) Pneumonia alba. 
d) Pseudoparalisia de Parrot. 
e) Coriorretinite com fundo de olho em sal e pimenta, 
 
Comentário: A síndrome clínica da sífilis congênita precoce surge até o 2° ano de vida e deve ser 
diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de 
avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança. Entretanto, além de mais da 
metade das crianças serem assintomáticas ao nascimento e, naquelas com expressão clínica, os 
sinais poderem ser discretos ou pouco específicos, não existe uma avaliação complementar para 
determinar com precisão o diagnóstico da infecção na criança. Nessa perspectiva, ressalta-se que 
a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o 
diagnóstico da sífilis na criança. 
 
Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa 
síndrome são, excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões 
cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmoplantar, condiloma plano), periostite ou osteíte ou 
osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos 
membros (chamada pseudoparalisia de Parrot), sofrimento respiratório com ou sem pneumonia 
(pneumonia alba), rinite sero-sangüinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada 
(principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem: petéquias, púrpura, fissura 
peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite. Entre as alterações 
laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reação leucemóide, 
linfocitose e monocitose) ou leucopenia. 
 
O pênfigo sifilítico (ou pênfigo palmo-plantar) é uma erupção considerada exclusiva do recém-
nascido infectado, e consiste em lesões vesicobolhosas, que contém muitos organismos. Estas 
lesões se rompem com facilidade, deixando um aspecto macerado, e não são vistas em outras 
infecções congênitas. O diagnóstico definitivo de sífilis congênita pode ser estabelecido por meio 
da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia de campo escuro ou imunofluorescência direta) 
utilizando-se a secreção do pênfigo palmo-plantar, secreção nasal (rinite sifilítica) ou material 
coletado de lesão cutâneo-mucosa, de biópsia ou necropsia, assim como de placenta e cordão 
umbilical. 
 
GABARITO OFICIAL: (a). 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP 
 
22) Em relação aos tocotraumatismos, podemos dizer que: 
 
a) O cefalohematoma é uma coleção serosa subperiostal que regride espontaneamente. 
b) No cefalohematoma acompanhado de fratura linear do crânio, recomenda-se a drenagem do 
hematoma. 
 
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26 
c) A paralisia braquial completa ocorre com maior freqüência em filhos de mães diabéticas e é 
acompanhada, na maior parte das vezes, de lesão do nervo frênico. 
d) A paralisia braquial baixa ou paralisia da Erb-Duchene compromete as raízes nervosas C6 e 
C7. 
e) A hemorragia peri-intraventricular ocorre com maior freqüência em recém-nascidos pré-
termo. 
 
Comentário: O cefalohematoma é uma hemorragia subperiosteal (opção (a) INCORRETA), e por 
isso sempre delimitada à superfície de um osso craniano. Não há alteração de cor do couro 
cabeludo suprajacente. Pode haver associação com fratura craniana subjacente, geralmente linear 
e não deprimida. A maioria dos cefalohematomas é reabsorvida em 2 semanas a 3 meses e não 
exige tratamento. Incisão e drenagem são contra-indicadas pelo risco de complicação infecciosa 
numa condição que é benigna (opção (b) INCORRETA). 
 
A lesão do plexo braquial é mais comum em recém-nascidos (RN) macrossômicos (dentre