HIV e AIDS

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Tatiane Lira - Med UFPE
ASA IX
HIV e AIDS
● O HIV é o vírus da
imunodeficiência humana:
- É um retrovírus→ um vírus de RNA
c/ fita simples
- Dentro dele, existem as enzimas
replicativas (p/ ajudar no processo de fazer
cópias de si mesmo)
- O envelope lipoproteico do vírus é
muito parecido c/ a membrana celular → s/
ele, o vírus é incapaz de infectar qualquer cél
do organismo
● HIV é o vírus e AIDS é a dç que o
indivíduo desenvolve por estar infectado
pelo vírus (conjunto de consequências que
surgem por conta da ação do HIV no corpo
humano)
OBS.: A população c/ HIV têm probabilidade
maior de adquirir câncer do que a população
s/ a dç
● Origem:
- Síndrome da imunodeficiência
adquirida (SIDA) → em inglês: acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS)
- Surgiu em 1981, nos EUA, em um
grupo de usuários de drogas injetáveis e de
homens homossexuais → Pneumonia por
fungo Pneumocystis carinii e Sarcoma de
Kaposi nessas populações
- Foi descoberto em 1983 por dois
grupos de pesquisa independentes liderados
por Robert Gallo e Luc Montagnier Science
→ o 1º chamou o vírus recém isolado de
HTLV-III e o 2º de
“lymphadenopathy-associated virus”, LAV
● Conceito:
- Centro de controle de prevenção de
dçs (CDC) definiu, em 1993:
○ Evidência laboratorial da infecção
(teste anti-HIV reagente)
○ CD4 < 200 céls/mm3
○ Dçs definidoras de AIDS → ex.:
Sarcoma de Kaposi
○ Linfócitos ≤ 14%
● Taxonomia:
- Família: Retroviridea
- Subfamília: lentivírus → têm
replicação lenta: se um pcte infectado por
HIV não for tratado, após cerca de 10a ele
desenvolverá AIDS
- Tipos:
○ 1 (+ comum no Brasil e no mundo)
○ 2 (restrito aos países da África
Central → Camarões, Costa do Marfim)
- Grupos: M, N, O
- Subtipos
● Proteínas do HIV:
- As proteínas do envoltório são a
gp120 e gp41→ faz o vírus se ligar aos
linfócitos e adentrar a cél
- Além delas, há protease, integrase
- O vírus também possui como
proteína a transcriptase reversa (pega um
RNA e forma um DNA) → esse DNA se
integra ao núcleo da nossa cél e passamos a
trabalhar p/ ele
● Ciclo viral:
- P/ o vírus entrar na cél (mas
especificamente, no linfócito CD4) precisa de
receptores:
○ CCR5 (recebe a cepa do vírus R5) →
no início da infecção a cepa que atua é R5 (+
lentas, é como se matasse as céls c/
faquinha)
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○ CXCR4 (recebe a cepa do vírus X4)
→ em algum momento, há mutação e a cepa
que atua é X4 (torna-se + citopático, é como
se matasse as céls c/ um fuzil)
- E correceptores→ s/ eles a
partícula viral não consegue adentrar a cél
- C/ a ligação aos receptores e
correceptores, a proteína gp41 muda sua
conformação e introduz o material genético
do vírus na cél
- Quando entra na cél, começa o
processo de síntese do DNA pró-viral pela
transcriptase reversa que será integrado ao
genoma (pois o RNA viral não é legível pelo
nosso corpo)
OBS.: O 1º remédio utilizado contra o vírus,
em 1985, foi a Zidovudina (AZT) → agia
exatamente nessa enzima
- Quem integra o DNA produzido no
genoma da cél é a integrase
- A partir disso, é produzida uma
molécula de RNA mensageiro que pode ser
lida em proteínas virais
- Mas são formadas proteínas gigantes
(não funcionais) que precisam ser clivadas
→ pela protease
- Se expressam na superfície celular
por brotamento c/ capsídeo (”arrasta
consigo um pedacinho da membrana
celular”) e, então, há um novo víron do HIV
- No total, são muitas partículas virais
levando um pedaço da membrana celular e
cél nenhuma vive s/ membrana → isso leva a
morte da cél
● Transmissão:
- Sexual:
○ Mulher tem 7-15x + chance de
adquirir o HIV que o homem → pela sua
anatomia
○ Na hierarquia, a maior chance é:
■ Receptivo anal → cria fissuras,
mucosa + fina e, principalmente, grande nº
de céls dendríticas (+ fácil de infectar)
■ Insertivo anal
■ Teceptivo vaginal
○ Circuncisão protege o insertivo pela
mudança do epitélio (fica + grosso)
○ A transmissão sexual p/ o parceiro
acontece, sobretudo, na fase inicial da
infecção → o indivíduo ainda está hígido,
mas tem milhões de cópias virais, portanto,
maior risco (quando o indivíduo está com
AIDS, já está mais debilitado)
- Sangue e hemoderivados:
○ Fase de Eclipse (em torno de 4-5d)
- Materno-fetal (vertical)
- Outros líquidos corporais
OBS.: Suor e urina NÃO transmitem!!!
● Patogênese:
- O principal alvo viral é o linfócito T
CD4→ chamado maestro da resposta imune
(toda vez que o organismo é invadido por um
patógeno, tem que ser apresentado a ele → a
partir disso, ele orquestra a proteção c/ a
produção de imunoglobulinas, etc)
- Esse linfócito é “sequestrado”,
transformado numa máquina produtora de
HIV e morto → pcte desenvolve infecções e
neoplasias oportunistas (não teria se não
fosse a presença do vírus) → Isso configura a
AIDS
- O corpo fica o tempo inteiro em
contato com partículas estranhas (Ag virais)
→ é como se o sistema imune do pcte não
descansasse → então surge um fenômeno de
ativação imune crônica (inflamação
crônica)
- Além disso, o pcte desenvolve dçs em
idade + precoce do que a população s/ HIV
(ex.: aterosclerose, neoplasias) →
envelhecimento precoce (é como se o
vírus, por conta da inflamação, acelerasse o
surgimento de certas dçs)
OBS.: O uso precoce de antirretrovirais
retarda esse envelhecimento precoce
● Evolução:
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Inicialmente, o CD4 (azul) é destruído (pode
chegar a 300-350) e a carga viral (vermelho)
é bastante alta → nessa fase o sistema de
defesa e o vírus estão se degladiando, de
forma que têm pctes que, nessa fase,
apresentam a sd retroviral aguda
Depois, há certo equilíbrio na latência pela
produção de uma resposta específica contra o
HIV; o CD4 se recupera um pouco (600-650)
Mas se não fizer nada, o CD4 cai e entra na sd
- Primoinfecção:
○ Fase da infecção inicial
○ Há disseminação do HIV → indivíduo
está hígido, c/ vida sexualmente ativa e carga
viral muito alta
○ Há replicação viral quase que s/
controle→ a partir do 10º dia de infecção,
já se consegue encontrar o vírus circulante
no corpo (então pode solicitar a carga viral)
○ O teste não positiva p/ HIV→ até o
organismo produzir uma resposta
mensurável contra o vírus leva +/- 30d
(janela imunológica) → por isso essa fase é
também chamada de fase de soroconversão
- Estabelecimento da infecção
crônica e persistente:
○ Entra em latência clínica→ vírus
entra em certa “harmonia” c/ o organismo
(que produz uma resposta parcial
específica p/ o HIV)
○ O CD4 se recupera um pouco e a
carga viral atinge um equilíbrio (set-point
viral)
○ Manifestações clínicas
desaparecem por completo → fase
assintomática
○ Mas essa resposta não é perfeita →
se fosse, a infecção estaria curada; ela apenas
freia a replicação viral
○ Quanto maior for o set-point da carga
viral, maior a velocidade de progressão da dç
(ela quem dita se a AIDS vai se desenvolver
em muitos ou poucos anos)
OBS.: Existem pessoas que conseguem
controlar a replicação viral mesmo s/ tto
(deixam a carga viral indetectável) →
controladores de elite
○ Mas o vírus continua se replicando
lentamente e a contagem de CD4 vai caindo
(cerca de 50 céls/ano)
○ Existe um momento, antes da fase de
AIDS, que o CD4 já está + baixo e o pcte
começa a apresentar manifestações
inespecíficas
- Doença avançada pelo HIV:
○ +/- 10 anos após a infecção, quando
o CD4 atinge níveis < 200→ AIDS
○ Sem tto, do início dessa fase até o
óbito são +/- 1a4m
● Diagnóstico:
- HIV:
○ ≤ 18m→ solicita carga viral:
■ Ac doados da mãe p/ o bb podem ser
encontrados até 1 ano e meio de vida → se o
teste der positivo, não sabemos se são Ac da
mãe ou do bb
■ Então, faz-se o PCR p/ o RNA do HIV
■ Confirmado c/ 2 resultados positivos
○ > 18m
■ Testes imunológicos→ que
procuram Ac contra o vírus
❖ Teste rápido (TR) ou teste de
imunoensaio (IE)
➢ 2 resultados positivos em momentos
diferentes confirmam o diagnóstico
➢ Mas basta 1 negativo p/ descartar a
infecção → são testes altamente sensíveis
OBS.: Se vier negativo mas o indivíduo tiver
suspeita de infecção, deve-se repetir em 30d
➢ IE: é o tradicional, mas demora p/
sair o resultado; ELISA, Western Blot,
Imunoblot, quimioluminescência,etc
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➢ TR: resultado sai mais rápido, então
é importante em algumas situações especiais
→ gestante s/ pré-natal no pré-parto,
campanhas de testagem no carnaval,
acidente c/ material pérfuro-cortante
➢ No caso de testes discordantes,
recorre ao teste + específico → Western Blot
ou Imunoblot
■ Se houverem 2 resultados positivos,
o próximo passo é solicitar a carga viral
- AIDS:
○ Infecção pelo HIV; E
○ CD4 “defininor de AIDS” (muito
baixo) → < 200 cél/mm3; E/OU
○ Dç que o pcte não manifestaria se
não fosse a infecção pelo HIV:
■ Cândida esôfago/via aérea,
pneumocistose pulmonar, histoplasmose
disseminada
■ TB extrapulmonar
■ Citomegalovirose (exceto em fígado,
baço e linfonodos → é o normal),
leucoencefalopatia multifocal progressiva
(pelo vírus JC)
■ CA cervical invasivo, Kaposi (pelo
vírus HHV8), linfoma não-Hodgkin
■ Neurotoxoplasmose, Chagas aguda
● Acompanhamento:
- É realizado por CD4 e carga viral:
○ Os linfócitos T CD4 são os principais
alvos do vírus
○ Carga viral é o nº de cópias do RNA
do vírus (“cédula de identidade viral”) que se
tem por mL de sangue
■ Quanto maior for a carga viral,
menor a contagem de CD4
■ Se CD4 estiver > 350, passa a pedir
apenas a carga viral
● Manifestações clínicas:
- Sd retroviral aguda (2-4s) → das
pessoas que se manifestam, 70% têm um
quadro idêntico a mononucleose infecciosa
○ Febre, cefaleia, astenia, mialgia
○ Linfadenopatia
○ Faringite
○ Hepatoesplenomegalia
○ Exantema maculopapular simétrico:
○ Diarreia
○ Sd de Gillain-Barré
- Estágio assintomático (fase de
latência clínica):
○ Inicialmente, assintomática ou c/
linfadenopatia generalizada persistente
!!!! → aumento de linfonodos em 2 ou +
cadeiras extrainguinais por 3 meses ou +
○ Ao final, apresenta manifestações
inespecíficas:
■ Herpes labial, candidíase oral,
pneumonia e outras infecções recorrentes
→ que não ocorreriam se a pessoa não
estivesse infectada pelo vírus
Candidíase oral pela Candida albicans
■ Astenia, febre, perda de peso, herpes
zóster, tuberculose
- Doença sintomática→ AIDS
propriamente dita
DOENÇAS FÚNGICAS
○ Candidíase pulmonar ou traqueal
○ Candidíase de esôfago
○ Coccidioidomicose disseminada
○ Criptococose extrapulmonar como
neurocriptococose:
■ Meningite pelo Cryptococcus
neoformans
■ Fisiopatogenia: não tem linfócitos
CD4 suficientes p/ organizar uma resposta
imune intensa causando inflamação e graves
sintomas; o grande problema aqui é o
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aumento grave da PIC→ o agente meio que
“entope” o ralo do líquor
■ Clínica: subaguda → febre, cefaleia,
raros sinais meníngeos, paralisia do 6º par
(parte do trajeto é próximo a calota
craniana)
■ Diagnóstico: punção lombar p/
estudo do líquor
Achados gerais Achados específicos
Aumento da pressão
liquórica
Aumento de céls
linfomononucleares
Aumento de ptn
Diminuição da
glicose
Visualização do
fungo (c/ Tinta
Nanquim → sua
cápsula impede que o
corante entre na cél)
Cultura (leva alguns
dias p/ positivar)
Ag criptocócico (é
fácil encontrar)
■ Imagem:
■ Tto: Anfotericina B (em
monoterapia, em muitos casos, causa
resistência) + flucitosina; se pressão de
abertura > 25 cmH2O, indica-se punção
lombar de alívio (p/ diminuir cefaleia e
evitar herniação cerebral)
○ Histoplasmose disseminada:
■ Copia muito a TB miliar
○ Pneumocistose pulmonar (PCP):
■ Pneumonia pelo fungo Pneumocystis
carinii (também chamado de Pneumocystis
jirovecii) → principal pneumonia do pcte na
fase AIDS
■ Fisiopatogenia: o fungo atrapalha a
troca gasosa inflamando a membrana
alveolocapilar de pctes imunossuprimidos
■ Clínica: tosse seca e dispneia
arrastadas + ausculta normal
■ Laboratório: gasometria arterial
(hipoxemia e alcalose respiratória por
hiperventilação) + lactato desidrogenase
(LDH > 500; aumenta nos casos de guerra
imune e lesão tecidual)
■ Imagem: infiltrado intersticial
bilateral difuso (que não acomete muito os
ápices pulmonares, diferente da TB que
geralmente é apical), pneumatoceles
(cavidades aeradas), etc
OBS.: SEM adenopatia hilar ou derrame
pleural
■ Diagnóstico: isolamento do escarro
com coloração por prata metenamina ou de
Grocott
■ DD: TB
■ Tto: sulfametoxazol (SMX) +
trimetoprima (TMP) por 21d (chamado
bactrim; graves: IV, leves: VO); mas se a
gasometria mostrar PaO2 ≤ 70 → faz
corticoide (prednisona)
■ Profilaxia primária: CD4 < 300 OU
candida oral OU febre > 2s sem diagnóstico;
p/ evitar que o pcte adoeça faz SMX + TMP
DOENÇAS VIRAIS
○ Citomegalovirose:
■ Geralmente causa um quadro igual a
mononucleose infecciosa → aumento de
linfonodos, hepatoesplenomegalia
■ Mas no HIV, o CMV consegue ir além
→ atinge retina (pode causar uveíte), vias
respiratórias, SNC (pode levar a
encefalopatia do HIV)
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OBS.: A causa + comum de uveíte no pcte c/
HIV é o CMV → pcte perde a visão
rapidamente e bilateralmente. Então, se
paciente HIV+ tem queixa visual, trata como
CMV primeiro e depois faz exames p/
confirmar
○ Herpes simples crônica (+ de 1 mês
de duração) ou disseminada
○ Leucoencefalopatia multifocal
progressiva (LEMP):
■ O vírus JC só consegue provocar dç
quando a guarda imune está escancarada
■ Fisiopatogenia: é uma dç da
substância branca do encéfalo, que surge em
múltiplos centros e acaba progredindo pois
as lesões tendem a coalescer
■ Clínica: pcte soma vários déficits
focais, é como se tivesse “múltiplos AVCs”
■ Diagnóstico: imagem (RM
mostrando hiperintensidade em T2*)
*Sabe que está em T2 por visualizar líquor
branco (hiperintenso)
■ Tto: TARV p/ tentar freiar a lesão
(mas os axônios que morreram não voltam
+)
○ Leucoplasia pilosa:
■ Causada pelo vírus Epstein-Barr
DOENÇAS PARASITÁRIAS
○ Criptosporíase intestinal
○ Isosporíase intestinal crônica
○ Neurotoxoplasmose:
■ Encefalite c/ lesão focal → se o
indivíduo tem HIV e convulsionou, trata
como se fosse neurotoxoplasmose logo e só
depois faz o exame de imagem p/ confirmar
pois ela é a principal causa
■ É uma dç por reativação do
Toxoplasma gondii
■ Fisiopatogenia: manifesta-se tal
qual um abscesso (“bolinha” de pus
crescendo no encéfalo → inflamação e
compressão) em pctes com guarda imune
escancarada
■ Clínica: subaguda → febre (por
conta da inflamação), déficit neurológico
focal súbito (hemiparesia), convulsão,
cefaleia
■ Imagem: TC de crânio em corte axial
c/ contraste → lesões hipodensas (escuras;
principalmente nos gânglios basais) + realce
de contraste em anel (ao redor das lesões, na
carapaça inflamatória, há captação do
contraste) + edema perilesional (halo
hipodenso ao redor da lesão)
■ Diagnóstico: clínica + imagem
■ DD: AVC, linfoma primário do SNC
■ Tto: sulfadiazina* + pirimetamina* +
ácido folínico**
*Matam o protozoário
**As duas 1ªs são tóxicas p/ medula e podem
causar anemia por deficiência de folato (por
um problema no metabolismo do folato,
inibindo sua transformação em ác. folínico)
→ então a usa p/ evitar a toxicidade
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■ OU pode fazer bactrim (SMX + TMP)
■ Profilaxia primária: CD4 < 100 +
IgG (+) p/ toxo
○ Forma aguda da Dç de Chagas
DOENÇAS BACTERIANAS
○ Infecção disseminada por
Mycobacterium avium complex
○ Tuberculose extrapulmonar
○ Tuberculose pulmonar:
■ Pelo Mycobacterium tuberculosis em
qualquer contagem de CD4
■ É o principal DD de PCP
■ Imagem: lesões apicais
■ Tto: iniciar RIPE e, 2s depois, TARV
○ Pneumonias recorrentes
○ Sepse pela bactéria Salmonela
NEOPLASIAS
○ Sarcoma de Kaposi:
■ Neoplasia típica da AIDS → tumor de
céls endoteliais (tumor vascular)
■ Dç pelo herpesvírus humano tipo 8
■ Pode causar lesões violáceas no
rosto:
○ Linfoma não-Hodgkin como
linfoma de Burkitt e linfoma primário do
SNC:
■ Encefalite c/ lesão focal com
mortalidade que eira os 100%
■ Causado pelo vírus Epstein-Barr
■ Clínica: semelhante à neurotoxo, s/
melhora após 14d de tto
■ Diagnóstico: exames de triagem
(CD4 < 50, PCR (+) p/ EBV no líquor, RM c/
lesão única) e exame definidor (biópsia)
■ Tto: radioterapia paliativa → só é
indicado c/ diagnóstico histopatológico
formalizado
○ CA cervical invasivo:
■ Não pode ser CA de colo uterino insitu
OUTRAS
○ Sd consumptiva do HIV→
emagrecimento do HIV
○ Complexo demencial da AIDS:
■ Encefalite c/ lesão difusa
(principalmente cortical)
■ Fisiopatogenia: perda de função
cognitiva causada pelo próprio HIV
■ Clínica: demência + alteração
comportamental + motora
■ Imagem: RM mostrando encéfalo
atrofiado + sulcos cerebrais enormes
■ Diagnóstico: clínica + imagem
■ Tto: TARV → começar p/ quem não
fazia e reforçar a adesão p/ quem fazia
● Tto:
- Terapia anti-retroviral (TARV):
○ Mudou o paradigma do HIV e houve
redução da incidência de dçs oportunistas
em infectados
○ Não é emergência médica→
depende do pcte estar motivado
■ Mas existem situações que terá que
começar a terapia p/ evitar que uma pessoa
que se expôs ao vírus acabe adoecendo pelo
HIV → violência sexual, acidente
ocupacional
○ Uso contínuo→ se interromper, dá
brecha p/ o vírus se tornar resistente
○ No mínimo, 3 drogas→ precisa
interferir em 3 etapas do ciclo viral p/ evitar
que ele continue se replicando:
■ Inibidores da transcriptase
reversa:
1. Tenofovir (TDF)*#
2. Lamivudina (3TC)*#
3. Efavirenz (EFV)*
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4. Zidovudina (AZT) → quase não se
usa +, por ser muito tóxica p/ medula óssea
(causando anemia), TGI (causando
toxicidade gastrointestinal), etc
OBS¹.: No início, usavam os * p/ tto → “3 em
1”
OBS².: Quase todos os esquemas da TARV
usam os #
■ Inibidores da integrase:
1. Dolutegravir (DTG) → tem barreira
contra resistência muito grande; é
extremamente potente e muito bem tolerado
2. Raltegravir (RAL) → menos usado
no Br; era usado p/ gestantes, mas
prioridades mudaram
■ Inibidores da protease:
1. Atazanavir c/ ritonavir (ATV/r)
2. Lopinavir c/ ritonavir (LPV/r)
OBS.: O ritonavir potencializa os efeitos de
todos os outros inibidores de protease
○ Indicação:
■ P/ toda pessoa que tem o vírus
HIV: apesar do benefício só ser claro e
solidificado p/ pctes c/ CD4 < 500 → ZERA a
transmissão sexual!!!!
■ Inclusive gestantes c/ HIV → evita-se
que o feto se infecte
○ Objetivo: chegar a uma carga viral
indetectável (< 20 cópias/mL de sangue)
em 6m
○ Esquemas de partida (início da
TARV):
Situação Combo Efeitos colaterais*
População geral TDF + 3TC + DTG
TDF → nefrotoxicidade
(deve ser evitado em pctes
c/ algum grau de lesão
renal), perda de massa
óssea (todo pcte deve
fazer exercício c/ peso,
eventualmente
suplementar vit. D)
DTG → cefaleia
EFV → neuropsiquiátricos
(facilita o surgimento de
TAG, depressão;
sonolência; sonhos
intensos; lentidão ao
acordar), rash
(micropapular, que
melhora com
anti-histamínicos)
HIV + tuberculose
Trata 1º a tuberculose e
começa a TARV em 2s,
após realização de
genotipagem
TDF + 3TC + EFV
Gravidez
(começa o tto assim que
dá o diagnóstico)
< 13s: TDF + 3TC + EFV
≥ 13s: TDF + 3TC + DTG
*É muito melhor do que o efeito colateral de não fazer o tto; são autolimitados (passam em
semanas)
OBS¹.: a Rifampicina interage muito com o DTG, reduzindo seus níveis séricos → então, se tiver
que utilizá-lo (genotipagem mostrou resistência do EFV), tem que ser em dose DOBRADA até
terminar o tto da tuberculose
● Profilaxia p/ infecção pelo HIV:
- Profilaxia pós-exposição (PEP):
○ Avaliar o acidente:
■ Tempo: tem até 72h p/ iniciar os
remédios (ideal: até 2h)
■ Material infectante: sangue, fluido
genitsal, líquidos (serosa, líquor…)
■ Acidentes de risco: percutâneos,
mucosos, em pele não íntegra
○ Fonte e exposto:
■ Teste rápido:
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❖ Exposto (+) ou fonte (-): não fazer
profilaxia
❖ Exposto (-) e fonte (+) ou
desconhecida: profilaxia por 28d
○ Esquemas:
■ Os mesmos p/ o tto
- Profilaxia pré-exposição (PrEP):
○ Consegue reduzir o risco de infecção
pelo HIV em até 96%
○ Indicações:
■ Homens que fazem sexo com homens
(sexo anal tem maior risco de infecção pelo
HIV)
■ Transexuais
■ Profissionais do sexo
■ Casais sorodiscordantes
○ Esquema:
■ TDF + entricitabina (FTC) → toma
1cp todos os dias
● Cura:
- Não existe!!!
- Timothy Ray Brown foi por muito
tempo conhecido apenas como o “pcte de
Berlim”, o único homem no mundo até hoje
considerado curado do vírus da AIDS → ele
fez 2 ttos p/ linfoma c/ quimioterapia pesada
e transplante de medula óssea (que foi feito
c/ uma cél que era totalmente resistente ao
vírus) → mas é um tto muito arriscado (tem
alta mortalidade), além de ser caro!