Aula 1 - Prontuaírio e Registro de Enfermagem

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Prontuário 
Prontuário do Paciente
# Conceito #
Resolução 1638/2002, CFM
Trata-se de um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. 
Documento de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Prontuário do Paciente
# Origem #
A palavra prontuário origina-se do latim promptuariu, que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar a mão, de que se pode precisar a qualquer momento.
Sinais de sua existência há 4.500 a.C
 O primeiro hospital foi o de São Bartolomeu, na Inglaterra.
Prontuário do Paciente
# Origem #
Na área da Enfermagem teve início com Florence Nightingale, precursora da Enfermagem Moderna, quando tratava de feridos da guerra da Criméia. No século XIX (1854 - 1856)
Prontuário do Paciente
# Finalidades #
Paciente
Atendimento;
Obtenção do diagnóstico;
Tratamento mais rápido;
Comunicação entre as diversas equipes;
Simplificar interrogatórios;
Redução do tempo de permanência e custo hospitalar;
Defesa do paciente.
Prontuário do Paciente
# Finalidades #
Hospital
Rotatividade dos pacientes;
Maior lucro para o hospital;
Reduz o uso indevido de equipamentos e serviços;
Defesa de acusações contra o hospital;
Demonstração do padrão de atendimento prestado no Hospital.
Prontuário do Paciente
# Finalidades #
Equipe de Saúde
Intercomunicação;
Integração entre a equipe de saúde;
Comparar as diferentes condutas terapêuticas e analisar;
Continuidade e verificação do estado evolutivo ou não dos cuidados de saúde.
Prontuário do Paciente
# Finalidades #
Pesquisa
Analisar as Evidências Clínicas;
Registros de Enfermagem;
Registros médicos;
Tomada de condutas;
Realização da assistência de forma efetiva;
Analise Clínica.
A quem pertence o prontuário ?
Prontuário do Paciente
# Posse #
Prontuário do Paciente
# Composição #
Não existe definição para a legislação brasileira sobre o conteúdo obrigatório, todavia o INAMPS através da ordem de serviço 5/83 enumera a composição como:
1
Identificação individual;
2
Anamnese do paciente;
3
Ficha de evolução e histórico;
4
5
Prescrição Médica;
Registro gráfico dos sinais vitais;
Prontuário do Paciente
# Composição #
Não existe definição para a legislação brasileira sobre o conteúdo obrigatório, todavia o INAMPS através da ordem de serviço 5/83 enumera a composição como:
6
Descrição cirurgica;
7
Descrição anestésica ;
8
Partograma e Ficha do RN;
9
10
Sumário de Alta;
Laudos de exames realizados;
Prontuário do Paciente
# Preenchimento da documentação #
1
Assinatura / Carimbos;
2
Prescrição médicas diárias;
3
Registro da evolução diárias do pct;
4
5
6
7
Registro dos Sinais Vitais diários;
Descrição cirurgica
Descrição anestésica;
Laudos de Exames Complementares.
Por quanto tempo???
 10 anos no mínimo;
 21 anos no caso dos prontuários de parto.
Prontuário do Paciente
# Tempo de permanência #
 Papel ou Manual;
Eletrônico
Vantagens e Desvantagens...
Prontuário do Paciente
# Tipos #
Prontuário do Paciente
# Tipos #
 Vantagens
Papel ou Manual
Facilidade do manuseio;
Conteúdo livre;
Maior liberdade na hora de escrever;
Facilmente transportados;
Não exige treinamento especial;
Nunca sai do ar;
É amigável para a maioria das pessoas.
Prontuário do Paciente
# Tipos #
 Desvantagens
Papel ou Manual
Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível;
Preenchimento incompleto
Transcrição de dados para a pesquisa
Arquivos em pastas para armazenar
Fragilidade do papel.
 Eletrônico
Prontuário do Paciente
# Tipos #
É um registro online do paciente, que pode ser compartilhado por vários usuários do hospital, cuja a finalidade é facilitar a assistência;
A proposta básica é unir todos os diferentes tipos de informações produzidas em vários formatos e em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde em locais distintos.
Prontuário do Paciente
# Tipos #
 Vantagens
Eletrônico 
O texto é legível;
Reduzir erros;
Padronizar os planos de cuidados
Acesso rápido e eficiente
Beneficia a pesquisa.
Armazenamento mais fácil.
Prontuário do Paciente
# Tipos #
 Desvantagens
Eletrônico
Grandes investimentos de hardware, software e treinamentos;;
Os usuários podem não se acostumarem com a informação;
Sair fora do ar a qualquer momento;
É vedado ao médico:
Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
 
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
 
Prontuário do Paciente
# Assistência ética e legal #
 Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da enfermagem;
 Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Prontuário do Paciente
# Aspectos Éticos e Legais #
A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão da atividade. A lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº 94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem.
A Resolução COFEN 272/2002, prevê no Art. 2º que a Sistematização da Assistência de Enfermagem deve ocorrer em todas as instituições de saúde, pública e privada; e no Art. 3º prevê que deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ usuário/ cliente.
Prontuário do Paciente
# Assistência ética e legal #
Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
 
Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.
§ 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.
§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.
 
Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.
Prontuário do Paciente
# Assistência ética e legal #
Registros de Enfermagem
Quando corretamente preenchido em letra legível, devidamente assinado e carimbado, tem sido a principal peça de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncia por mau atendimento com indícios de imprudência, negligência e imperícia.
Registro de Enfermagem
# Conceito #
Devem ser precedida de data e hora, conter assinatura e número do COREN ao final de cada registro, não deixando espaços entre a anotação e assinatura;
Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem possibilidade de dupla interpretação (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
Utilizar frases curtas e exprimircada observação em uma frase;
Anotar imediatamente após a prestação de cuidados, recebimento de informação ou observação de intercorrência.
Registro de Enfermagem
# Normas para o Registro de Enfermagem #
Nunca rasurar a anotação por ter esse valor legal, no caso de engano, usar “digo”, entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços;
Não utilizar termo “o paciente” no início de cada frase, já que a folha de anotação é individual;
Deixar bem claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou membro da equipe de saúde;
Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado. 
OBS: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que o uso seja consagrado na instituição.
Registro de Enfermagem
# Normas para o Registro de Enfermagem #
Registro de Enfermagem
# Evolução x Anotação #
Evolução
Enfermeiro;
Após avaliação geral do pct levantando os principais problemas em enfermagem, redigindo os resultados dos cuidados prescritos nas 24h. 
Anotações
Técnico e Auxíliar de Enfermagem
Refere-se apenas uma comunicação em enfermagem, descrevendo os problemas e atividades durante o plantão.
Registro de Enfermagem
# Diferenciação entre Evolução e Anotação #
Evolução
Dados analisados;
Enfermeiro (a);
Períodos;
Processada e contextualizada;
Reflexão.
Anotações
Dados brutos;
Equipe de Enfermagem;
Momento;
Pontual;
Observações.
Guilherme Martins Sousa – 49anos 11/03/2015
10h – Admitido nesta unidade proveniente do pronto atendimento deambulando, em tratamento clínico de dengue hemorrágica com história diagnóstica: HAS, DM e Dengue a 2 anos atrás. Encontrando-se no momento consciente, orientado, fásico, mantendo pupilas isocóricas, mióticas e fotorreagentes. Respirando espontaneamente com aporte de O2 por cateter nasal a 2l/min. AP= MV preservados sem ruídos adventícios. AC= bulhas normofonéticas, ritmicas e 2T. Hemodinâmica estável até o momento sem uso de DVAs. Afebril. Pele hipocorada (2+/4+), desidratado e integra, apresentando perda do AVP em MSE, sendo prontamente puncionado um novo acesso em jugular externa direita, iniciado administração de volume (500ml de SF 0,9%) segundo prescrição. Abdome plano, flácido, sem dor a palpação, apresentando RHA+. Dieta seguindo por VO, branda, com boa aceitação. Diurese presente por SVD, bom volume. Seguindo sem queixas até o momento. Sob os cuidados de Enfermagem. Enfermeira Jacinta COREN 55555. 
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem - Admissão #
 Transferência de Unidade / Setor.
 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de transporte;
 Condições (maca, cadeira de roda, deambulando...)
 Queixas
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Alta
 Data e horário;
 Condições de saída (deambulando, maca e cadeira de roda);
 Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais; retirada de cateter venoso, etc.);
 Orientações prestadas;
OBS: importante realizar o registro exato da saída do paciente e se saiu acompanhado.
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Óbito
 Assistência prestada durante a constatação;
 Data e horário;
 Identificação do médico que constatou o óbito;
 Comunicação do óbito a família;
 Procedimento pós morte (preparo do corpo e encaminhamento para o necrotério);
 Comunicar a OPO no caso de possível doador;
 OBS: Se em terapia intensiva é importante DESLIGAR monitorização cardíaca, oximetria de pulso e oxigenoterapia. 
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Dieta
Indicar a dieta oferecida (líquida de prova, pastosa, branda, hipossódica, geral, enteral e parenteral);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
Dieta ZERO (cirurgias e exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite e náusea. 
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Diurese
Ausência / presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
Característica (coloração / odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.)
Forma de eliminação (espontânea, dispositivo urinário, SVD ou Sondagem de alívio)
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Evacuações
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média e grande);
Consistência (pastosa, líquida e semipastosa);
Via de Eliminação (reto ou ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade e queixas).
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Mudança de decúbito
Posição (dorsal, ventral, decúbito lateral direito ou esquerdo);
Medidas de proteção (uso de coxins e etc);
Horários;
Sinais e sintomas observados (hiperemia ou lesões).
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Higienização
Tipos de banhos;
Data e horário;
Tolerância e resistência do paciente;
No leito, verificar a ocorrência de irritação na pele, alergias ao sabão, hiperemia nas regiões de proeminencias ósseas, movimentação das articulações, aplicação de hidrocoloides para a prevenção de úlcera por pressão;
Cuidado com o couro cabeludo;
Higiene oral.
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Curativo
Local da lesão;
Data e horário da realização do curativo;
Evidenciar a presença de quais tecidos;
Exsudação presente ou não (mínima, modera e intensa);
Tipos de curativos (oclusivo, aberto e compressivo);
Material prescrito na utilização do procedimento.
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
 Dreno
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e Sintomas observados.
Registro de Enfermagem
# Evolução de Enfermagem #
E-sus AB 
E-sus AB 
A plataforma permite o profissional de saúde gravar e acessar informações, como detalhamento da consulta e diagnóstico, disponibilidade de medicamentos nas farmácias dos municípios, procedimentos realizados, resultado de exames e evolução do paciente;
 A nova versão possibilita ainda que o registro ao Cartão Nacional de Saúde (CNS), a identificação do cidadão no SUS, seja feito digitalmente em qualquer unidade que já utilize a atualização do programa.
PRONTUÁRIO HU
OBRIGADA!!!
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