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1 MESOTERAPIA 2 Mesoterapia SOBRE A FACULDADE Propósito • Mudar a vida das pessoas para melhor. Missão • Educar profissionais da saúde e negócios para fazer diferença no mercado e na vida. Visão • Proporcionar educação de qualidade segmentos da Saúde, Estética, Bem- Estar e Negócios, tornando-se referência nos mercados regional, nacional e internacional. Valores • Liderança: porque devemos liderar pessoas, atraindo seguidores e influenciando mentalidades e comportamentos de formas positiva e vencedora. • Inovação: porque devemos ter a capacidade de agregar valor aos produtos da empresa, diferenciando nossos beneficiários no merca- do competitivo. • Ética: porque devemos tratar as coisas com seriedade e em acordo com as regulamentações e legislações vigentes. • Comprometimento: porque devemos construir e manter a confiança e os bons relacionamentos. • Transparência: porque devemos sempre ser verdadeiros, sinceros e ca- pazes de justificar as nossas ações e decisões. 3 Mesoterapia NOTA DO AUTOR A mesoterapia, apesar de existir a quase 70 anos, ainda é uma ciência muito empírica, ou seja, baseada em observação. Existem estudos comprovando sua eficácia em diversos tratamentos médicos e estéticos, porém ainda faltam muitas pesquisas a serem feitas. A quantidade de diferentes medicamentos utilizados em mesoterapia é de centenas. As combinações possíveis de mesclas (diferentes medicamentos utilizados em conjunto para um único tratamento) é na casa dos milhares. Considerando ainda as diferentes doses possíveis, tem-se milhões de combinações possíveis. A literatura descreve diversas substâncias utilizadas na mesoterapia, porém poucas publicações respaldam sobre o uso correto destas. O que é feito hoje, em relação a mesoterapia, é a basear-se na literatura já existente. A cafeína é um exemplo de um lipolítico, logo, se utilizada na técnica de mesoterapia, deve apresentar potencial lipolítico também Mas então, como se definem os protocolos de mesoterapia? Utilizando o que se tem na literatura científica a respeito das substâncias. Sabe-se farmacologia da cafeína, sabe-se sua dose terapêutica, sua dose letal. Então, baseado nisso, os profissionais definiram protocolos seguros, respeitando os preceitos da farmacologia de cada composto, os preceitos da mesoterapia, e os preceitos fisiológicos. Sempre embasados em artigos e trabalhos científicos. Talvez se descubra que os protocolos utilizados não são os mais eficazes. Que deveria se ter usado uma dose diferente ou um intervalo diferente. Mas presa-se pela segurança do paciente, e por isso utilizam- se doses e intervalos seguros e eficazes. Para que sejam mais eficazes ainda, dentro de níveis seguros, devem-se realizar mais pesquisas científicas. E isso toma tempo. Como eu disse, bom senso: na dúvida, utilize o que é seguro, o que é sabido. Prego muito a filosofia do “menos é mais”. As doses sugeridas nesta apostila são aquelas indicadas pelo laboratório parceiro do NEPUGA, o Pineda. Laboratório este que os grandes profissionais do Brasil utilizam como fornecedor de suas mesclas, assim como os professores do NEPUGA. O laboratório sugere sempre doses seguras, dentro daquelas estabelecidas em estudos e pelas maiores autoridades brasileiras e mundiais em saúde (ANVISA, Ministério da Saúde, OMS, CDC, etc.). Outros dos grandes laboratórios de injetáveis para mesoterapia do Brasil utilizam doses 4 Mesoterapia parecidas, as vezes menores, as vezes maiores, porém, no meu melhor saber, sempre dentro de valores seguros. Cada laboratório tem suas sugestões de mesclas, assim como cada profissional as adapta conforme necessário. As sugestões entre os laboratórios são muito similares, o que indica que são eficazes, em sua maioria, devido à grande aceitação de profissionais e presença de resultados confirmados, ainda que de modo empírico. De qualquer maneira cabe a todo profissional estudar e fazer o levantamento científico de artigos que comprovem o uso seguro e eficaz de todos as substâncias, as doses e vias de administração permitidas. Noto que algumas substâncias são utilizadas para determinados fins, sendo que não há indício científico algum sobre isto. Estas substâncias, particularmente, não utilizo. Pelo menos não quando não existe comprovação científica de seu mecanismo de ação. Espero que aprendam com esta apostila, mas tenham em mente que ela não é a palavra final em mesoterapia. Como tudo na ciência, nada é definitivo. Uma semana após a publicação desta apostila, talvez surja um artigo trazendo mais luz acerca de determinado medicamento: confirmando ou rejeitando sua eficácia. Mantenham-se sempre atualizados. Optem primeiro pela segurança, e depois pela potencialização de resultados baseados em “achismos”. E contém sempre com o corpo docente do NEPUGA, profissionais capacitados, treinados e, acima de tudo, questionadores. 5 Mesoterapia SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10 1.1 Histórico ........................................................................................................... 10 1.2 Conceitos ......................................................................................................... 11 1.3 Indicações Médicas .......................................................................................... 11 1.4 Indicações Estéticas ........................................................................................ 12 1.5 Contraindicações ............................................................................................. 13 1.6 Vantagens, Desvantagens e Efeitos Colaterais ............................................... 14 2 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO NA MESOTERAPIA ................................................ 16 2.1 Características Gerais dos Produtos a Serem Injetados .................................. 17 2.2 Via Intradérmica ............................................................................................... 17 2.3 Via Subcutânea ................................................................................................ 19 2.4 Via Intramuscular ............................................................................................. 21 3 PRODUTOS UTILIZADOS NA MESOTERAPIA ................................................... 22 3.1 Medicamentos Lipolíticos ............................................................................. 22 3.1.1 Desoxicolato de Sódio ............................................................................... 23 3.1.2 Cafeína ...................................................................................................... 24 3.1.3 L-Carnitina ................................................................................................. 25 3.1.4 Lipossoma de Girassol .............................................................................. 26 3.1.5 Ioimbina ..................................................................................................... 27 3.2 Medicamentos Eutróficos ............................................................................. 28 3.2.1 Silício ......................................................................................................... 28 3.2.2 DMAE ........................................................................................................ 29 3.2.3 Ácido Hialurônico ....................................................................................... 30 3.2.4 Condroitin Sulfato ...................................................................................... 31 3.2.5 Vitamina C (Ácido Ascórbico) .................................................................... 31 3.2.6 Ácido Glicólico ...........................................................................................31 3.2.7 D-Pantenol ................................................................................................. 32 3.3 Medicamentos Venotróficos ......................................................................... 32 3.3.1 Pentoxifilina ............................................................................................... 32 3.3.2 Buflomedil .................................................................................................. 33 3.3.3 Benzopirona ............................................................................................... 34 3.3.4 Minoxidil ..................................................................................................... 34 3.4 Medicamentos Anestésicos .......................................................................... 35 3.4.1 Lidocaína ................................................................................................... 35 3.4.2 Procaína .................................................................................................... 37 3.5 Outros Medicamentos. .................................................................................. 37 3.5.1 Ácido tranexâmico ..................................................................................... 37 3.5.2 Ácido Kójico ............................................................................................... 38 6 Mesoterapia 3.5.3 Finasterida ................................................................................................. 38 3.5.4 Fatores de Crescimento ............................................................................. 39 3.5.5 Outros produtos ......................................................................................... 43 L-Arginina ........................................................................................................ 43 L-Teanina ........................................................................................................ 43 Crisina ............................................................................................................. 43 Rutina .............................................................................................................. 43 Ácido Alfa Lipóico ............................................................................................ 44 Biotina ............................................................................................................. 44 Asiaticosídeo ................................................................................................... 44 N-Acetilcisteína ................................................................................................ 44 Piruvato de Sódio ............................................................................................ 44 SAC (Siloxanetriol Alginato Cafeína) ............................................................... 45 3.5.6 Fármacos de aplicação Intramuscular para modulação metabólica .......... 45 L-Ornitina ......................................................................................................... 45 Picolinato de Cromo ........................................................................................ 45 Taurina ............................................................................................................ 45 Vitamina B12 ................................................................................................... 45 Inositol ............................................................................................................. 46 L-Fenilalanina .................................................................................................. 46 BCAA ............................................................................................................... 46 HMB (Hidroximetilbutirato)............................................................................... 46 5-HTP (Hidroxitriptofano) ................................................................................. 46 4 PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO DE MESOTERAPIA ........................................ 47 4.1 Mesclas de Mesoterapia .................................................................................. 47 4.2 Materiais e Preparo da Mescla para Aplicação ................................................ 48 4.2.1 Escolha da Seringa e Agulha ..................................................................... 49 4.3 Técnicas de Aplicação ..................................................................................... 51 4.4 Técnica de Mesoterapia para Gordura Localizada........................................... 52 4.5 Técnica de Mesoterapia para Fibroedema Gelóide ......................................... 53 4.6 Técnica de Mesoterapia para Gordura Submentoniana ................................... 54 4.7 Técnica de Mesoterapia para Flacidez e Manchas .......................................... 57 4.8 Técnica de Mesoterapia para Estrias ............................................................... 61 4.9 Técnica de Mesoterapia para Intramuscular .................................................... 63 5 TRATAMENTO E PÓS-TRATAMENTO ................................................................ 64 5.1 Tratamento e Pós-Tratamento de Gordura Localizada .................................... 65 5.2 Tratamento e Pós-Tratamento de Gordura Submentoniana ............................ 67 5.3 Tratamento e Pós-Tratamento de Flacidez e Estrias ....................................... 68 5.4 Tratamento e Pós-Tratamento de Manchas ..................................................... 69 5.5 Tratamento e Pós-Tratamento com Injeção Intramuscular .............................. 71 6 SUGESTÕES DE MESCLAS ................................................................................. 72 7 Mesoterapia 6.1 Mesclas para Gordura Localizada .................................................................... 72 6.2 Mesclas para Hidrolipodistrofia Ginóide ........................................................... 73 6.3 Mesclas para Gordura Submentoniana ............................................................ 73 6.4 Mesclas para Flacidez e Rejuvenescimento Tissular ....................................... 74 6.5 Mesclas para Estrias ........................................................................................ 74 6.6 Mesclas para Manchas .................................................................................... 75 6.7 Mesclas para Tratamento Capilar .................................................................... 75 6.8 Mesclas para Aplicação Intramuscular ............................................................. 76 7 SUGESTÕES DE FÓRMULAS PARA HOMECARE ............................................. 76 8 MANUSEIO DAS COMPLICAÇÕES DA MESOTERAPIA .................................... 78 8.1 Principais Complicações .................................................................................. 78 8.1 Principais Complicações .................................................................................. 79 8.2 Sugestões de Homecare para a prevenção e tratamento de complicações .... 80 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 81 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 84 8 Mesoterapia LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AA Aminoácido AAS Ácido Acetilsalicílico Ác Ácido AG Ácido Graxo AH Ácido Hialurônico AMP Adenosina Monofosfato AMPc Adenosina Monofosfato Cíclico ATP Adenosina Trifosfato CDC Centers for Disease Control and Prevention COX-2 Ciclo-oxigenase 2 DHT Di-hidrotestosterona DMAE Dimetilaminoetanol EPI Equipamento de Proteção Individual FEG Fibroedema Gelóide FPS Fator de Proteção Solar (também se refereao Protetor Solar) GAG Glicosaminoglicano GF Growth Factor (Fator de Crescimento, em inglês) GH Growth Hormone (Hormônio do Crescimento, em inglês) GL Gordura Localizada ID Intradérmico IL Interleucina IM Intramuscular LHS Lípase Hormônio Sensível mg miligrama mL mililitros OMS Organização Mundial da Saúde PDE4 Fosfodiesterase-4 q.s.p. Quantidade suficiente para SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SC Subcutâneo 9 Mesoterapia TG Triglicérides VO Via oral WHO World Health Organization (ver OMS) 10 Mesoterapia 1 INTRODUÇÃO 1.1 Histórico A intradermoterapia, ou mesoterapia, é um procedimento introduzido pelo médico francês Michel Pistor (1924-2003), em 1952, para tratar a dor. Ele tentou injetar procaína de forma local para o tratamento da asma. O tratamento não funcionou, mas a audição do paciente, que era alterada, melhorou. Com a intenção de conseguir um efeito maior, Pistor injetou pequenas doses de procaína em profundidades entre 3 e 5 mm, em volta da área alvo (a orelha). A partir daí inúmeros pacientes deficientes auditivos começaram a procurar o médico. Ele acabou notando que várias outras doenças, como eczema do canal auditivo, dor na articulação temporomandibular e tinnitus também começaram a apresentar melhora1,2. Sua descoberta foi publica em uma revista médica local em 1958. Ele deu a ela o nome de mesoterapia. Ele definiu como sendo o tratamento do mesoderma (o folículo embrionário que se diferencia em tecidos conectivo, muscular e circulatório), em função de apresentar eficácia em vários tecidos. Então a mesoterapia pode ser considerada como a aplicação de diversas injeções de substâncias farmacológicas, diluídas, em pequenos volumes, diretamente na região a ser tratada. Nas próprias palavras de Pistor (1976) temos um resumo sucinto: Pouco volume, algumas vezes, no local correto1,2. Em 1964, Dr. Pistor fundou a Sociedade Francesa de Mesoterapia, e a expandiu para os campos de medicina geral, veterinária e estética. Em 1987 a Academia Nacional de Medicina da França, reconheceu a mesoterapia como uma especialidade médica. Aos poucos se popularizou em partes da Europa, América do Sul, Estados Unidos e Ásia. Em 2003, Dr. Michel Pistor, o Pai da Mesoterapia, faleceu1,2. 11 Mesoterapia 1.2 Conceitos Hoje em dia considera-se a mesoterapia não como um tratamento, mas como uma técnica de drug delivery (entrega de ativos), sendo que se utilizam medicamentos aplicados localmente, através de várias injeções. Os fármacos utilizados normalmente apresentam uma dosagem menor do que a convencional. Atente-se de que não são doses homeopáticas. Fármacos como a benzopirona, por exemplo, utilizam uma dosagem média de 5 mg/mL, enquanto um comprimido do medicamento Venalot contém 15 mg de benzopirona. São realizadas múltiplas injeções (em alguns casos podendo chegar a cinquenta ou mais) em via intradérmica, subcutânea ou intramuscular. O método de aplicação normalmente consiste no uso de agulhas de 0,3x13mm (30G ½). Na maioria dos casos são utilizados vários fármacos em uma sessão. Esta associação de fármacos chama-se de mescla (mélange em francês). Em torno dos anos 2000, começaram a surgir os primeiros artigos relatando o uso da Mesoterapia em procedimentos estéticos, e hoje existem vários trabalhos comprovando sua eficácia e segurança1,2. 1.3 Indicações Médicas A área médica utiliza a mesoterapia no tratamento auxiliar de diversas doenças, como: • Tendinites; • Cervicobraquialgia; • Doenças músculo esqueléticas; • Dores articulares; • Dor lombar subaguda; • Disfunção sacroilíaca; • Dor oral; • Dor periodontal. Nota-se que a maioria dos tratamentos médicos são focados em doenças dolorosas, sejam elas agudas ou crônicas1,2. 12 Mesoterapia 1.4 Indicações Estéticas A mesoterapia é muito popular nos tratamentos estéticos, provando-se eficaz, segura e bem tolerada pelos pacientes. As principais indicações da mesoterapia na área da estética são: • Redução de gordura localizada (GL); • Fibroedema gelóide; • Flacidez tissular corporal; • Flacidez tissular facial; • Flacidez muscular; • Desvitalização facial; • Redução de gordura submentoniana; • Alopécia; • Auxílio no hipertrofismo muscular; • Emagrecimento. Pode-se notar que a mesoterapia na estética tem diversas aplicações, tanto em tratamentos corporais como faciais, podendo ser utilizada de forma individual ou em associação com outras técnicas, desde que saiba-se associar as técnicas com segurança1,2. 13 Mesoterapia 1.5 Contraindicações Apesar de ser uma técnica segura, a mesoterapia apresenta muitas contraindicações, que são comuns em vários procedimentos estéticos. A seguir será visto algumas das contraindicações gerais da mesoterapia. Existem ainda as contraindicações específicas para cada medicamento utilizado. • Doença ou lesões no local da aplicação; • Gestantes; • Lactantes; • Doenças cardíacas; • Hipertensão; • Doenças vasculares; • Doenças hepáticas; • Doença ativa; • Peso abaixo do normal; • Pacientes com câncer; • HIV/AIDS; • Hipersensibilidade aos componentes da mescla; • Doenças renais; • Doenças autoimunes; • Doenças pulmonares; • Diabetes descompensada; • Alterações hormonais; • Presença de doença crônica; • Alterações hematológicas; • Obesidade grau I, II ou III; • Dentro do período de remissão de câncer. Resumidamente, o paciente para receber a mesoterapia deve estar sadio, sem doença ou processo inflamatório ativo, seja ele agudo ou crônico. Pacientes com algumas doenças sob controle rigoroso, mediante autorização médica, podem ser considerados para o tratamento de mesoterapia, como, por exemplo, diabéticos compensados. Pacientes que já tiveram câncer, mesmo depois de saírem do período de remissão, não devem receber nenhum tratamento contendo Fatores de Crescimento. Para os tratamentos que não contenham esse composto, é sempre necessário ter autorização do oncologista responsável1–4. 14 Mesoterapia 1.6 Vantagens, Desvantagens e Efeitos Colaterais Como qualquer tratamento, a mesoterapia apresenta suas vantagens e desvantagens (resumo comparativo na Tabela 1). Como vantagens pode-se citar a aplicação apenas no local da afecção estética, a possibilidade de administrar certos fármacos que não podem ser utilizados por via oral, o controle preciso da dose administrada, a entrega completa da dose usada, poucos efeitos sistêmicos (maioria é localizado)2. Em relação as desvantagens, as principais são aquelas associadas a todos os procedimentos injetáveis: causa dor, existe a possibilidade de infecção, pode causar lesões graves, gera uma inflamação local em função da ação mecânica da agulha e ação dos fármacos, e, uma vez administrado o fármaco, este não pode ser removido2. Tabela 1: Comparativo resumido das vantagens e desvantagens da mesoterapia. Vantagens Desvantagens Aplicação local Dor Administrar fármacos que não podem ser usados por via oral Pode causar infecção Controle preciso da dose Pode causar lesões graves Entrega completa da dose usado Causa inflamação local Poucos efeitos sistêmicos Medicamento, após administração, não pode ser removido Como é uma técnica que envolve a administração de medicamentos, deve-se considerar sua toxicidade. Vale lembrar que toda substância pode ser tóxica (inclusive água, por exemplo), em função de: dose administrada, via de administração, tempo de exposição, duração do tratamento, toxicidade inerente à substância, susceptibilidade individual (tolerância, função hepática, renal, etc.), farmacodinâmica e farmacocinética da substância. É importante, então, considerar o intervalo entre aplicações e o volume de fármacos aplicados (por isso, entre outros motivos,não é recomendado mais do que uma sessão em um mesmo dia). Apesar da toxicidade inerente a toda substância, a mesoterapia apresenta baixo potencial tóxico, pois 15 Mesoterapia utilizam-se substâncias mais diluídas, num volume máximo total de 10 mL de mescla, com intervalo grande entre aplicações. Lembre-se: o potencial tóxico é baixo, mas não ausente5. Quanto aos efeitos colaterais, temos os comuns, muitas vezes esperados, os raros e os raríssimos. Os efeitos colaterais comuns são sempre localizados, ou seja, tendem a surgir apenas no local da aplicação. Pode-se citar os sintomas relacionados a inflamação: dor, calor, eritema e edema. Podem surgir também equimoses, nódulos e hiperpigmentação pós-inflamatória. Todos estes efeitos colaterais comuns, com exceção dos dois últimos citados, tendem a desaparecer em alguns dias (normalmente entre 3 a 7 dias). Caso persistam por mais tempo, ou sejam muito intensos, o paciente deve ser reavaliado e, se necessário, deve-se realizar a intervenção correta, seja o tratamento dos efeitos colaterais pelo próprio profissional, ou o encaminhamento para médico1. Entre os efeitos colaterais raros pode-se citar a náusea, vômito, diarreia, urticária pigmentosa, hipersensibilidade e necrose. Com exceção da necrose (que tem mais probabilidade de ocorrer com o uso de substâncias alcóolicas ou oleosas), todos os outros efeitos são de caráter sistêmico. Náusea, vômito e diarreia podem surgir, especialmente, após a aplicação de mesoterapia intramuscular ou gordura localizada, que tem uma absorção sistêmica maior do que as aplicações intradérmicas. Caso os sintomas não diminuam ou desapareçam em algumas horas (12 a 24 horas no máximo) ou sejam muito intensos, o paciente deve ser encaminhado ao médico. No caso de hipersensibilidade do tipo I (você pode ler mais sobre hipersensibilidades no artigo Reações de Hipersensibilidade a Medicamentos, da Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologias, escrito pelo Dr. Luiz Antônio Guerra Bernd et al.) o paciente deve ser encaminhado imediatamente ao hospital mais próximo (ou deve-se acionar a SAMU). Os sintomas podem atingir seu pico entre 3 a 30 minutos, e esta reação pode levar a óbito neste período1,6. Sobre os efeitos colaterais raríssimos, os artigos citam, principalmente, a infecção não tuberculosa por Mycobacterium. Caso isto ocorra, o paciente deverá ser encaminhado ao médico imediatamente. Você pode ler mais no artigo de Raquel Duarte et al., intitulado Micobacterioses Não-tuberculosas – Das manifestações clínicas ao tratamento. Este risco normalmente está associado com uma má técnicas de assepsia e antissepsia1,7. http://www.asbai.org.br/revistas/Vol322/ART%202-09%20-%20GP%20-%20Rea%C3%A7%C3%B5es%20de%20Hipersensibilidade%20a%20Medicamentos%20-%20parte%20I.pdf http://www.scielo.mec.pt/pdf/am/v26n1/v26n1a04.pdf http://www.scielo.mec.pt/pdf/am/v26n1/v26n1a04.pdf 16 Mesoterapia A mesoterapia ainda pode desencadear reações de psoríase, lúpus eritematoso sistêmico, paniculite, atrofia, acromia e erupção liquenoide2. 2 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO NA MESOTERAPIA A escolha da via de administração dos fármacos, e a execução correta da técnica, são essenciais para o sucesso do tratamento, e, também, para evitar complicações. Algumas substâncias, por exemplo, podem ser aplicadas no tecido adiposo seguramente, mas se forem aplicadas na pele ou músculo, causarão uma grave necrose. Algumas podem ser aplicadas em todos tecidos, outras apenas na pele, outras apenas no músculo, ou alguma combinação destas camadas. É obrigação de todo profissional saber em quais camadas cada substância na mescla pode ser aplicada. Em caso de dúvida a substância não deve ser aplicada, o laboratório que lhe forneceu a mescla deve ser consultado e/ou deve ser feita uma pesquisa no Bulário Eletrônico da ANVISA (clique no link). A consulta a Farmacopéia da ANVISA também é importante para entender as características do produto8. Cada uma das vias de administração de medicamentos tem suas particularidades. Deve-se considerar o ângulo de entrada da agulha, a agulha e seringa utilizadas, o volume aplicado, pressão aplicada no êmbolo, e a absorção sistêmica (muscular apresenta grande absorção sistêmica, seguida por subcutânea, e, por último, intradérmica, que apresenta baixa absorção sistêmica)9. http://portal.anvisa.gov.br/bulario-eletronico1 http://portal.anvisa.gov.br/farmacopeia 17 Mesoterapia 2.1 Características Gerais dos Produtos a Serem Injetados Não é qualquer produto que pode ser utilizado em mesoterapia. Para que um medicamento possa ser aplicado com segurança, ele deve apresentar as seguintes características: • Ser estéril; • Ser, preferencialmente, aquoso (menos doloroso que medicamentos oleosos); o Substâncias hidrossolúveis tendem a permanecer mais tempo no espaço intersticial, enquanto substâncias lipossolúveis tendem a permear as células mais rapidamente. • Ser um líquido límpido (sem a presença de precipitados); • Fármacos devem ser compatíveis. É importante, também, que se saiba o pH de cada um dos fármacos, e, trabalhar com no máximo 5 substâncias ao mesmo tempo. O pH é importante pois, ao preparar a mescla, deve-se aspirar os produtos seguindo a ordem do pH (do menor para o maior, ou do maior para o menor), pois se caso misturar diretamente uma substância com pH muito diferente, pode-se ter uma reação ácido-base, que irá formar sal e água. Ao misturar substâncias com pH do menor para o maior (ou vice-versa), existe menor chance desta reação ocorrer. Evita-se utilizar mais do que 5 substâncias (porém existem casos onde isso é feito), para que se diminuam as chances de interações medicamentosas, incompatibilidade entre fármacos e reações adversas10–13. 2.2 Via Intradérmica A via intradérmica (ID) (Figura 1) é utilizada, normalmente, em tratamentos que visam corrigir alterações na derme: rejuvenescimento de pele, flacidez tissular, estrias, cicatriz hipotrófica, cicatriz hipertrófica, queloides, hipercromias, tratamentos capilares, etc1,2. Utiliza-se, preferencialmente, uma agulha 30G ½ (0,3 x 13 mm / amarela), em um ângulo de entrada entre 15° a 35°. O bisel deve estar virado para cima14. 18 Mesoterapia É importante o medicamento seja injetado na derme (Figura 2), na maioria dos casos. A injeção do medicamento na epiderme irá gerar resultados menores, em função das células presentes neste tecido. O medicamento deve ser aplicado até que se forme uma pápula com diâmetro entre 0,5 e 1,0 cm. Em aplicações em derme profunda, talvez não seja possível visualizar a formação de pápula (Figura 3). Nunca se deve injetar mais do que 0,1 mL de volume2,14,15. As aplicações devem ser feitas com espaçamento de 1 a 2 cm de distância entre si1–3,15. Figura 1: Esquema mostrando a aplicação de medicamento na derme superficial. Fonte: Nurse Key – Parenteral Administration: intradermal, subcutaneous, and intramuscular routes. Figura 2: Esquema mostrando a aplicação de medicamento na derme média/profunda, indicado pela letra B. Fonte: Dr. Gambhir – website pessoal. https://nursekey.com/11-parenteral-administration-intradermal-subcutaneous-and-intramuscular-routes/ https://nursekey.com/11-parenteral-administration-intradermal-subcutaneous-and-intramuscular-routes/ https://www.drgambhir.com/depth-of-filler-placement.html 19 Mesoterapia Figura 3: Foto mostrando a formação de pápula, em uma injeção intradérmica. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention – Public Health Image Library 2.3 Via Subcutânea A via subcutânea (SC) (Figura 4) é utilizada, normalmente, em tratamentos que visam corrigir alterações do tecido subcutâneo: Adiposidade (gordura localizada) e fibroedema gelóide. Nesta técnica os medicamentos são absorvidos de maneira lenta e constante1,2.Utiliza-se, preferencialmente, uma agulha 30G ½ (0,3 x 13 mm / amarela), em um ângulo de entrada entre 45° a 90°. Posição do bisel não tem importância, porém tente direcionar ele para cima, em aplicações em ângulos inferiores a 90°14. Deve-se injetar 0,2 mL por ponto, a menos que o tecido não comporte este volume, onde, no caso, deve-se reduzir a quantidade de medicamento aplicado. Algumas técnicas podem exigir um volume maior ou menor, mas, na grande maioria dos casos, é injetado no máximo 0,2 mL1,2. As aplicações devem ser feitas com 2 cm de distância entre si. Evita-se aplicar muito próximo a cicatriz umbilical (utilizar uma margem de 2 cm da cicatriz umbilical)16. É necessário a realização de prega do tecido adiposo (Figura 5). A realização da prega isola o tecido subcutâneo do músculo, permitindo uma maior segurança na aplicação. Ao realizar esta técnica também há uma diminuição da dor. Esta analgesia https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=6806 https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=6806 20 Mesoterapia é baseada na Teoria do Portão da Dor. Você pode ler mais sobre este mecanismo no artigo Constructing and Desconstructing the Gate Theory of Pain, do Dr. Lorne Mendell, publicada na revista Pain, em 2015. Figura 4: Esquema mostrando a penetração da agulha no tecido adiposo. Fonte: Dr. Spero J. Theodorou et al – Radiofrequency-assisted Liposuction for Arm Contouring: Technique under Local Anesthesia. Figura 5: Imagem mostrando a importância da realização de prega cutânea. Na imagem pode-se ver que ao realizar-se a prega, aumenta-se a distância da gordura até o músculo, isolando este, e evitando aplicação errada e complicações. Número 1 indica a derme e epiderme, número 2 o tecido subcutâneo e número 3 o tecido muscular. Fonte: Click Fine – Pen Needles. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4009371/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4174202/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4174202/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4174202/ http://www.myclickfine.com/myclickfine-knowledge-injection-technique-for-different-needle-lengths.html 21 Mesoterapia 2.4 Via Intramuscular A via intramuscular (IM) (Figura 6) é indicada para mesclas de modulação metabólica, como aquelas utilizadas como emagrecedoras, hipertróficas ou outras1,2. A agulha indicada é uma 21G (25 x 0,8 mm / verde) ou 21G ¼ (30 x 0,8 mm / verde). Ainda se pode usar a agulha 22G (25 x 0,7 mm / preta). O ângulo de entrada é obrigatoriamente a 90°. O bisel deve estar lateralizado, seguindo o sentido da fibra muscular. A absorção do medicamento é rápida17,18. O sítio de aplicação mais recomendado é o músculo glúteo máximo ou médio (dorsogluteal ou ventrogluteal) (Figura 7). Cada glúteo comporta no máximo 5 mL. O deltoide comporta até 2 mL e o vasto lateral da coxa até 3 mL (nunca ultrapassar estes volumes). 17,18. Figura 6: Esquema mostrando a aplicação de injeção intramuscular. Fonte: Dr. Ann Pietrangelo – Z- Track Injections Overview. Figura 7: Esquema demonstrando os sítios de aplicação. A imagem mostra o deltoide, vasto lateral, dorsogluteal e ventrogluteal. Fonte: Dr. Sherri Ogston-Tuck – Royal College of Nursin. https://www.healthline.com/health/z-track-injection https://www.healthline.com/health/z-track-injection https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25249123 22 Mesoterapia 3 PRODUTOS UTILIZADOS NA MESOTERAPIA Os medicamentos utilizados em mesoterapia são classificados em 5 categorias: lipolíticos, eutróficos, venotróficos, anestésicos e outros. Esta classificação deve-se ao mecanismo de ação principal de cada fármaco. Alguns medicamentos podem ser enquadrados em mais de uma categoria. Um exemplo é a pentoxifilina, que agente tanto como venotrófico como lipolítico1,2. A escolha da classe de fármaco que iremos utilizar depende da finalidade de nosso tratamento. Deve-se pensar de forma racional. O tratamento é de FEG? Então pensa-se na utilização de agentes lipolíticos (para redução de gordura), agentes venotróficos (para redução de edema e retenção hídrica), entre outros. O objetivo é crescimento capilar? Então pensa-se em medicamentos como o Minoxidil, um venotrófico, para estímulo da vascularização do couro cabeludo, que pode ser associado, em alguns casos, com medicamentos classificados como Outros, como fatores de crescimento ou finasterida, que irão estimular o crescimento capilar. O tratamento é para gordura localizada? Considera-se então os lipolíticos, drenantes e redutores de inflamação1,2. O que foi dito acima é apenas um exemplo. Cada caso deve ser estudado para que se possa utilizar a melhor combinação de medicamentos, a fim de se conseguir o melhor resultado, de forma segura. É necessário lembrar-se da individualidade anátomo-fisiológica de cada paciente, e adaptar as mesclas conforme necessário1,2. A seguir será visto um resumo sobre o que significa cada uma dessas classes de medicamentos, e alguns exemplos. 3.1 Medicamentos Lipolíticos Os medicamentos lipolíticos são aqueles que, por diferentes mecanismos, tem a capacidade de reduzir a gordura localizada. Na mesoterapia normalmente trabalha- se com medicamento que induzem a lipólise ou necrose (morte celular), ou ainda, que inibem a lipogênese1,19. 23 Mesoterapia É importante entender que a gordura liberada dos adipócitos, seja por lipólise ou necrose, acaba por cair na corrente sanguínea, e deve ser metabolizada (utilizada) de alguma maneira. Caso isso não ocorra, ela será reabsorvida (não necessariamente para o mesmo sítio). Em função disso é importante que após a mesoterapia para gordura localizada seja realizado exercício, de preferência com alto gasto calórico, por no mínimo uma hora. Recomenda-se aguardar entre 12 a 24 horas após a aplicação, para que se pratique atividade física1,2. 3.1.1 Desoxicolato de Sódio O desoxicolato é um sal biliar com função de lise celular, gerando necrose da célula. Ele age similarmente a um detergente, rompendo a membrana celular do adipócito (ou qualquer outra célula que entre em contato). Não há um consenso sobre o efeito apoptótico do desoxicolato de sódio em tecido adiposo in vivo. Ele também gera uma produção muito grande de radicais livres, que auxiliam na destruição de adipócitos. É um produto extremamente necrosante, e deve ser aplicado somente no tecido adiposo. Sua aplicação em músculo ou pele causa necrose grave. Mesmo que aplicado corretamente, pode ocorrer um refluxo da substância pelo pertuito feito pela agulha, e gerar necrose de pele. Usualmente utiliza-se uma concentração de 4,75%20–23. Existem duas principais apresentações do desoxicolato: desoxicolato de sódio, que é um sal, e apresenta um átomo de sódio, e o ácido deoxicólico (ou desoxicólico), que apresenta um átomo de hidrogênio em sua molécula (Figura 8). Figura 8: Na imagem a esquerda, a molécula de Desoxicolato de Sódio, com um átomo de Na+ (sódio), formando um sal. A direita se vê a molécula de Ácido Deoxicólico, com um grupamento de ácido carboxílico, formando um ácido. Fonte: Sigma-Aldrich (Imagem da esquerda); IsoSciences (Imagem da direita). https://www.sigmaaldrich.com/catalog/product/sial/d6750?lang=pt®ion=BR https://isosciences.com/shop/bile-acids/deoxycholic-acid/ 24 Mesoterapia A principal diferença entre as duas moléculas é que o desoxicolato de sódio é mais solúvel, dispersando-se mais no tecido, além de ser mais agressivo. Isso ocorre por ele apresentar carga (proveniente do Na+). Por causa disto, no tratamento de adiposidade submentoniana (papada) prefere-se a utilização do Ácido Deoxicólico (10 mg/mL). Este último foi desenvolvido tem o nome comercial, nos Estados Unidos, de Kybella®, atualmente produzida pela empresa Allergan24–27. Os efeitos adversos esperados são edema, sensação de queimação, hiperpigmentação transitóriae prurido. Ainda pode causar pancreatite aguda e liberação de prostaglandinas E228. É comum que cause nódulos fibróticos. Estes nódulos podem se desfazer sem a necessidade de intervenção em até 3 meses (literatura cita 12 meses em alguns casos). Sugere-se, para redução de nódulos (ou chance de aparecerem), associar na mescla produtos como a Benzopirona. No tratamento de papada muitas vezes associa-se o buflomedil, para reduzir o edema23. No momento da produção desta apostila (abril de 2019), o uso do desoxicolato de sódio encontra-se proibido pelo Conselho Federal de Biomedicina29,30. 3.1.2 Cafeína A cafeína age através da inibição da enzima fosfodiesterase (Figura 9). Esta enzima age hidrolisando o AMPc, transformando-o em AMP. Sem a presença de AMPc, a proteína quinase é inativada, inibindo o processo de lipólise. Como a cafeína inibe a fosfodiesterase, os níveis de AMPc aumentam, por consequência ativando maior quantidade de proteína quinase, que, por sua vez, ativa a enzima LHS (lípase hormônio sensível), induzindo assim a transformação do triacilglicerol em ácido graxo e glicerol. Estes subprodutos são liberados no tecido e circulação sanguínea. O glicerol sofrera processo de glicólise, sendo convertido em piruvato, ou processo de gliconeogênese, sendo transformado em glicose. Já o ácido graxo passa pelo processo do ciclo dos ácidos tricarboxílicos (conhecido também como Ciclo de Krebs), que eventualmente será utilizado como fonte de energia por inúmeros tecidos31–34. A cafeína causa, também, a inibição da absorção de cálcio e diminui a absorção de ferro, então não deve ser utilizada em pacientes com deficiência destes. O uso de 25 Mesoterapia cimetidina diminui sua metabolização. Não pode ser administração em pacientes com doença cardíaca, disfunção hepática, hipertensão e insônia35–37. A concentração usual de cafeína é de 50 mg/mL, e deve-se evitar sua associação com ioimbina, pois gera efeito sinérgico. Pode ser aplicada por via SC, ID ou IM38–40. Figura 9: Esquema mostrando o processo de lipólise no interior do adipócito. Em destaque (vermelho), a fosfodiesterase (PDE4), que faz a conversão de AMPc em AMP, sendo inibida. Fonte: Dr. Aaron Mulhall et al. Phosphodiesterase 4 inhibitors for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a review of current and developing drugs. 3.1.3 L-Carnitina A Carnitina é derivada do aminoácido lisina. Apresenta-se como dois isômeros: L-Carnitina e D-Carnitina, sendo a última tóxica. Utiliza-se sempre a L-carnitina, pois é ela quem apresenta, entre outras, função lipolítica. Ela é capaz de transferir ácidos graxos de cadeia longa para dentro da mitocôndria, onde serão transformados em fonte de energia (ATP) (Figura 10). Também apresenta atividade antioxidante41–44. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26419847 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26419847 26 Mesoterapia A L-Carnitina pode causar transtornos gastrointestinais, como vômitos, cólicas e diarreia. Também pode gerar odor corporal forte. O produto em si também apresenta um odor característico. A concentração usual aplicada é de 50 a 300 mg/mL, e pode ser aplicada por via ID, SC e IM41,44,45. Figura 10: Esquema mostrando o efeito da carnitina no transporte de ácidos graxos. Fonte: Dr. Qian Garret – Role of carnitine in disease. 3.1.4 Lipossoma de Girassol O Lipossoma de Girassol é uma substância extraída da semente de girassol, e é formulada em veículo lipossomado. Assim como a L-Carnitina, também age estimulado o transporte de ácidos graxos para a mitocôndria, além de estimular a lipólise via estímulo de síntese de AMPc. É um produto que causa uma grande inflamação, caracterizada por muito edema, além de desconforto. Um estudo realizado pelo laboratório que o produz, e publicado na Journal of Aesthetic Medicine, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2861661/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2861661/ 27 Mesoterapia em 2008, demonstrou sua eficácia in vivo. Foram testadas diversas concentrações e associações. A concentração e associação que demonstrou os melhores resultados nos testes, além de ser a mais estável e com menor efeitos colaterais foi a de Lipossomas de girassol a 6,8% + L-Carnitina 100 mg/mL. A sua aplicação pode ser feita somente em via subcutânea e causa considerável edema46. 3.1.5 Ioimbina A ioimbina é um alcaloide encontrado na planta Pausinystalia johimbe, conhecida também como pau-de-cabinda, e na planta Rauwolfia serpentina (no brasil: raiz de cobra indiana ou pimenta do diabo)47–49. É um fármaco antagonista seletivo de receptores α-2-adrenérgicos. Sua função original era a de estimulante sexual, atuando na impotência masculina, pela melhora de fluxo sanguíneo47–49. Os receptores alfa-2-adrenérgicos inibem a atividade da adenilato ciclase, com consequente redução dos níveis de AMPc. Com isso, há uma diminuição da lipólise. Ao inibir este receptor, com um antagonista, como a ioimbina, os níveis de AMPc aumentam, e, por consequência, há ativação das rotas lipolíticas50. Estudos evidenciam que homens e mulheres apresentam concentrações diferentes de receptores α-2-adrenérgicos, dependendo da região onde se encontra a gordura. Resumidamente, os homens apresentam maior quantidade do receptor na região abdominal e de flancos, e mulheres na região de culotes e coxas51. Não é recomendada a associação da ioimbina com cafeína, devido ao efeito sinérgico que produzem. Normalmente se utiliza uma concentração de 0,5% e sua aplicação é via ID ou SC52. 28 Mesoterapia 3.2 Medicamentos Eutróficos Eutróficos são os medicamentos que estimulam a síntese de proteínas e/ou diferenciação celular. Eles são indicados para recuperação de áreas de pele danificada, como estrias e flacidez. Também podem ser utilizados para melhorar o tecido conjuntivo, como em técnicas para hidratação e rejuvenescimento53. Muitas vezes são utilizados medicamentos que estimulam produção ou reorganização de fibras de colágeno e outras proteínas de matriz extracelular. Têm- se como exemplo o silício e o ácido hialurônico, entre outros54. 3.2.1 Silício O silício é um elemento químico com diversas aplicabilidades. Está relacionado diretamente na formação de órgãos e ossos. Em especial está envolvido na formação de cartilagem e de tecido conjuntivo, particularmente na fabricação de colágeno e proteoglicanos de matriz extracelular. Sua forma orgânica, o ácido ortosilícico, tem efeitos comprovados no rejuvenescimento cutâneo, auxiliando na melhora de firmeza, elasticidade, hidratação e textura da pele. Estima-se que um adulto saudável possua em torno de 1 grama de silício em seu corpo55. O artigo Evaluation of cutaneous rejuvenation associdated with the use of ortho-silicic acid stabilized by hydrolyzed marine collagen, publicado no Journal of Cosmetic Dermatology pelo Dr. Chaves et al., fala mais sobre o papel do silício no rejuvenescimento, e descreve um experimento realizado que comprova estes efeitos. O silício não deve ser aplicado em pacientes com alergia ao ácido acetilsalicílico (AAS). O silício injetável é comercializado na forma de salicilato, que é o composto do AAS ao qual as pessoas são alérgicas, sendo assim a aplicação de silício pode causar reação de hipersensibilidade do tipo I. A concentração usual de silício é de 0,5% e, dependendo de sua apresentação, pode ser aplicado por via IM, SC e ID. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941141 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941141 29 Mesoterapia 3.2.2 DMAE O dimetilaminoetanol, conhecido como DMAE, é um análogo sintético da colina, que age induzindo um aumento na liberação de acetilcolina (Figura 11), que, por sua vez, estimula a contração muscular. Ele também é capaz de aumentar os níveis de hidroxiprolinae de induzir a síntese de colágeno. Em função destes efeitos ele é capaz de reduzir a flacidez e proporcionar efeito lifting56. O DMAE não deve ser aplicado em pessoas com alergia a frutos do mar, pois eles apresentam este produto em sua composição57. Sua dose usual é de 25 mg/mL, e pode ser aplicado por vias ID e SC. Figura 11: Esquema mostrando a ação da colina na liberação de acetilcolina na fenda sináptica. Fonte: Dr. Jack Waymire, Department of Neurobiology and Anatomy, McGovern Medical School (U of Texas). https://nba.uth.tmc.edu/neuroscience/m/s1/chapter11.html https://nba.uth.tmc.edu/neuroscience/m/s1/chapter11.html 30 Mesoterapia 3.2.3 Ácido Hialurônico É um importante GAG (glicosaminoglicano), com ótimas propriedades viscoelásticas e de hidratação. Alguns estudos afirmam que ele é capaz de reter até 1000 vezes o seu peso em água. Ele possuí a capacidade de hidratar e flexibilizar a matriz extracelular58,59. O ser humano começa a apresentar uma diminuição dos níveis de ácido hialurônico a partir dos 25 anos (Figura 12). A mesoterapia, quando contendo ácido hialurônico, auxilia diretamente na melhora da hidratação e do aspecto geral da pele58,60. Figura 12: Demonstração da correlação entre idade e concentração de AH na pele. Fonte: NAMU – Plastic Surgery & Dermatology. Como efeitos adversos principais pode-se citar: eritema, edema, rigidez da pele e formação de granuloma. Este último tende a sumir em uma semana61–63. Pode ser aplicado por via SC e ID, em dose média de 50 mg/mL. http://namups.com/eng/?page_id=129 http://namups.com/eng/?page_id=129 31 Mesoterapia 3.2.4 Condroitin Sulfato Condroitin sulfato, assim como o AH, também é um GAG presente na matriz extracelular. Ele apresenta efeito anti-inflamatório, estímulo da síntese de proteoglicanos e de AH, ao mesmo tempo que reduz a síntese de enzimas proteolíticas e óxido nítrica. Tem boa ação na melhora do aspecto de estrias, tecidos envelhecidos, desidratados e compidos64–66. Sua dose usual é de 50 a 100 mg/mL, podendo ser aplicado em via SC, ID e IM. 3.2.5 Vitamina C (Ácido Ascórbico) Vitamina C, ou ácido ascórbico, é um potente antioxidante, que também pode ser utilizada no tratamento de estrias e envelhecimento cutâneo, principalmente por ser um co-fator da síntese de colágeno, sendo necessário para que a enzima prolil- oxidase reforce as ligações covalentes entre as moléculas de tropocolágeno, e a enzima prolil-hidroxilase converta prolina em hidroxiprolina, um dos principais componentes do colágeno. Como são enzimas férricas, e a vitamina C é um antioxidante, que entre outros previne a oxidação do ferro, elas acabam sendo protegidas, pelo ácido ascórbico, contra a auto-inativação67–69. O ácido ascórbico também tem ação nas manchas. Ela atua através da quelação de íons de cobre, co-fator essencial para a ativação da enzima tirosinase, envolvida na síntese de melanina. Desta maneira, ela diminui a formação de melanina70–72. Ela pode ser aplicada por via IM, ID e SC, em uma dose de 222 mg/mL. 3.2.6 Ácido Glicólico Este ácido atua na síntese de GAGs, estimulando a produção de colágeno e elastina e, por consequência, aumentando a espessura do extrato granuloso da epiderme, e reordenamento das fibras elásticas e de colágeno73. Por apresentar um grande potencial na indução destas proteínas, ele tem sido utilizado inclusive em testes para o desenvolvimento de pele sintética74. Nota-se que não só ele estimula a síntese de GAGs, colágeno e elastina, como também modula (no caso, diminuí) a degradação da matriz extracelular, através da liberação de citocinas (Interleucina-1- α) de queratinócitos75. Pode ser aplicado em via ID em uma concentração de 1%. 32 Mesoterapia 3.2.7 D-Pantenol D-pantenol é um álcool, precursor do ácido pantotênico, recebendo também o nome de Pró-Vitamina B5. Apresenta função eutrófica de pele e mucosas76. Apresenta também efeito anti-seborréico, motivo pelo qual é muito utilizado em tratamentos capilares77,78. Além disso atua regulando processos energéticos. Ainda tem efeito cicatrizante e estimulante de síntese de Coenzima A, que atua na formação de lipídeos e proteínas de pele, pelos e mucosas. Deve-se tomar cuidado pois em alguns casos ele pode causar dermatite de contato em pessoas alérgicas79. Normalmente é aplicado em via ID (em algumas formulações pode ser aplicado também em via SC e IM), em dose de 50 mg/mL. 3.3 Medicamentos Venotróficos Os produtos venotróficos são aqueles responsáveis por efeitos de vasodilatação e estimulação de circulação periférica. Eles têm a capacidade de drenagem, e podem ser utilizados em tratamentos que se beneficiam de aumento da microcirculação local e redução de áreas de edema. Muitas vezes permitem melhor absorção e difusão de outros medicamentos. Os venotróficos mais utilizados são o buflomedil e a benzopirona, apesar de existirem outros80–82. 3.3.1 Pentoxifilina A pentoxifilina é um produto que age tanto como venotrófico como lipolítico. Ela tem a capacidade de causar vasodilatação, melhora da microcirculação e da drenagem linfática local83,84. Ele age, de forma lipolítica, inibindo a fosfodiesterase85,86. Não se deve aplicar em hipertensos, com distúrbios de coagulação, cardíacos e com presença de aterosclerose83. Sua concentração usual é de 20 mg/mL, aplicada por via ID ou SC. 33 Mesoterapia 3.3.2 Buflomedil O Buflomedil é uma droga vasodilatadora, que atua inibindo de forma inespecífica os músculos lisos vasculares (Figura 13). Ele também tem a capacidade de melhorar o aporte de oxigênio e nutrientes, inibir a agregação plaquetária e favorecer a drenagem linfática. Todos estes efeitos o tornam um bom composto para ser utilizado em tratamentos de gordura localizada, celulite e capilar, por reduzir o edema e melhorar a nutrição dos tecidos84,87. Ele pode causar hipotensão, taquicardia, transtornos gastrintestinais, rash cutâneo, taquicardia e parestesias, apesar de serem raras e estarem relacionadas com superdosagens88. Utiliza-se uma dose de 1% em via ID, IM e SC. Figura 13: Imagem comparando receptores adrenérgicos do tipo Alfa-1, responsáveis, entre outros, pela contratura de musculatura lisa vascular, bloqueados e não bloqueados por inibidores. Os bloqueadores, como o buflomedil, estão indicados por triângulos pretos na imagem da esquerda. Fonte: MEDSCAPE: The Physiology and Function of the Alpha-Adrenergic Nervous System. https://www.medscape.org/viewarticle/440787_4 34 Mesoterapia 3.3.3 Benzopirona Também conhecida como α-benzopirona, é uma cumarina com atividade anti- inflamatória e anti-edematosa através do aumento de fluxo venoso e linfático. Diminuí a permeabilidade capilar e a quantidade de fluído formado no tecido subcutâneo. Também tem ação diminuindo a fragilidade capilar, principalmente se associada a outras drogas, por facilitar sua permeação. Também pode ser utilizada no combate de fibrose. É comum que cause eritema (em função do aumento de fluxo sanguíneo) e prurido. Cumarinas associadas com dipirona podem potencializar hemorragia89,90. Sua dose é de 5 mg/mL, podendo ser aplicada por via SC e ID. 3.3.4 Minoxidil Minoxidil é um fármaco particularmente utilizado nos tratamentos capilares (Figuras 14 e 15), por estimular vascularização e oxigenação do couro cabeludo, além de estimular as células da matriz da raiz do pelo77,91. Estudos indicam que o Minoxidil em sua forma injetável apresenta melhores resultados, no tratamento da alopecia androgenética, do que em sua forma tópica92. Outro estudo verificou que em estudos in vivo e ex vivo, o Minoxidil foi capaz de aumentar a produção de fatores de crescimento, fosforilação de determinadas quinases, e, assim, aumento da fase anágena do crescimento capilar93.O uso de Minoxidil é bem tolerado, mas pode causar irritação do tecido, sensação de queimação, eritema e prurido94. Sua dose usual é de 0,5%, com aplicação via ID. Figura 14: Na imagem se visualiza dois grupos de ratos, que tiveram seus pelos raspados. Os ratos da esquerda não receberam nenhum tratamento, enquanto os da direita receberam Minoxidil a 2% injetável no sítio sem pelos. Estes são os resultados após 14 dias. Fonte: Choi et al. Minoxidil Promotes Hair Growth through Stimulation of Growth Factor Release from Adipose-Derived Stem Cells. 35 Mesoterapia Figura 15: Melhora do volume capilar, em humanos, 12 semanas após a aplicação de Minoxidil tópico (5% - 1 mL) seguido de microagulhamento. Fonte: Kumar et al. A randomized controlled, single-observer blinded study to determine the efficacy of topical minoxidil plus microneedling versus topical minoxidil alone in the treatment of androgenetic alopecia. 3.4 Medicamentos Anestésicos Os anestésicos são utilizados para redução da dor no local da aplicação. Agem através do bloqueio da propagação de impulsos nervosos. Tem duração relativamente curta (minutos), e podem apresentar alguns efeitos colaterais indesejados, como edema, vasodilatação e diminuição do potencial lipolítico. Os medicamentos mais presentes nesta categoria são a lidocaína e a procaína95,96. 3.4.1 Lidocaína Anestésico local do grupo das amidas que age realizando o bloqueio rápido dos canais de sódio dos nervos, diminuindo assim a dor97. A OMS recomenda como dose máxima de lidocaína, em aplicação local, 4 mg/kg, não ultrapassando uma dose total de 250 mg98. O Ministério da Saúde do Brasil indica doses limites um pouco maiores (4,5 mg/kg e 300 mg, respectivamente)99. Doses excessivas de lidocaína podem causar sensação de formigamento, paralisia da língua, tontura, tinnitus, visão turva, 36 Mesoterapia agitação, paranoia, convulsões, depressão do sistema nervoso central, bradicardia, hipotensão, coma e morte. Também é muito comum que cause edema local99,100. Em um estudo realizado com células in vitro, com mesclas de mesoterapia com fármacos para indução de lipólise, com e sem lidocaína, foi possível concluir que a lidocaína inibe a lipólise (Figura 16). Em função disso a lidocaína não deve ser utilizada em mesclas para o tratamento de FEG e GL3. Figura 16: A imagem apresentada um dos resultados dos testes do estudo citado acima. É mostrado a indução de lipólise. Quanto maior a barra, mais lipólise ocorreu. Na esquerda, em azul, está o controle; no meio, em rosa, a mescla lipolítica sem lidocaína; na direita, em amarelo, a mescla lipolítica com lidocaína. Fica claro que quando adicionada lidocaína à mescla, o potencial lipolítico é inibido quase que por completo. Fonte: Caruso et al. Na evaluation of mesotherapy solutions for inducing lipolysis and treating cellulite. A dose usual da lidocaína utilizada em mesoterapia é de 1 a 2%, podendo ser aplicada em via ID e SC, tendo sua ação iniciada, quando aplicada de forma injetável, após 2 a 4 minutos, com duração média de 30 a 60 minutos. A duração tente a diminuir com quando ocorre inflamação do tecido (que é muito comum na mesoterapia)95. 37 Mesoterapia 3.4.2 Procaína Anestésico do grupo dos ésteres. É quatro vezes menos potente que a lidocaína, apresentando inclusive menor duração e início de ação mais demorado. Isto se deve provavelmente ao seu pKa elevado. Causa menos edema que a lidocaína, porém é mais alergênica, por isso não deve ser aplicada em pacientes com urticária, asma, etc101. Sua dose usual é de 2% em aplicações ID e SC. 3.5 Outros Medicamentos Nesta categoria entram os fármacos que não se enquadram em nenhuma das categorias citadas anteriormente. Possuem diversas funções e mecanismos de ação. Pode-se citar, entre vários outros, a finasterida e fatores de crescimento. 3.5.1 Ácido tranexâmico Este ácido, um análogo sintético da lisina, era, e ainda é utilizado por suas propriedades anti-hemorrágicas e antifibrinolíticas. Estudos mais recentes revelaram que o ácido tranexâmico possui a capacidade de tratar melasma e melanoses. Este produto não deve, de forma alguma, ser aplicado em pacientes com alterações hematológicas, que usem fármacos que alterem os padrões de coagulação, pacientes com alterações cardíacas ou cerebrais, e ainda aqueles que apresentem qualquer tipo de daltonismo congênito (ou qualquer outro distúrbio na visualização de cores)102,103. O ácido tranexâmico age interferindo na ativação de melanócitos, por consequência acaba diminuindo a ação da tirosinase e, então, inibe a melanogênese. Interessantemente foi possível notar em alguns estudos que ele não só inibe a síntese de melanina, mas também reduz e dispersa os pigmentos de melanina já produzidos, entre outros efeitos102,103, além de agir na remoção de depósitos de hemossiderina104,105. O ácido tranexâmico pode causar prurido, sensação de queimação e, mais comumente, eritema106. Aplicado em concentrações de 4 mg/mL em via ID. 38 Mesoterapia 3.5.2 Ácido Kójico O ácido Kójico é uma pirona isolada de fungos do gênero Aspergillus, Penicillium e algumas bactérias107,108. Entre diversas funções, tanto no fungo quanto em humanos, ele age como inibidor da tirosinase, através da ação quelante em íons de cobre, um co-fator desta enzima. Também previne a formação de linhas de expressão, hiperplasia da epiderme e fibrose da derme profunda, além de estimular os componentes da matriz extracelular da derme superficial109 Utiliza-se em concentração de 0,1% em via ID. 3.5.3 Finasterida A finasterida é um inibidor competitivo da 5-α-redutase, enzima responsável por converter a testosterona em di-hidrotestosterona (DHT). A finasterida age especificamente na isoenzima II, que é encontrada no endométrio uterino, trompa de falópio, próstata, genital masculino, folículo capilar e fígado. Como ela não inibe a síntese de testosterona diretamente, nem atua em receptores andrógenos, sua ação é limitada a tecidos dependentes de DHT. Porém, como ela inibe a conversão de testosterona em DHT, ocorre um aumento, no corpo, tanto de testosterona quanto estradiol. Este aumento é de em torno de 15%, o que ainda é considerado dentro dos limites fisiológicos. Entre outros usos, sua principal aplicação na estética é no tratamento de queda de cabelo causada por excesso de DHT nos folículos pilosos110. O DHT tem um papel crítico no desenvolvimento embrionário, portanto a Finasterida não deve ser utilizada em mulheres, pessoas que façam reposição hormonal ou pessoas com alteração hormonal. Seu uso pode levar a má-formação fetal e aborto110. Apesar de existirem inúmeros estudos sobre a eficácia da finasterida, tanto oral quanto injetada localmente, são poucos os artigos que falam sobre sua segurança quando localmente injetada111. Quanto ao seu uso oral, existem vários estudos citando diversas complicações, conhecidas como Síndrome Pós-Finasterida. Alguns dos sintomas são: diminuição de libido, disfunção erétil, impotência, diminuição ou inibição de orgasmo, diminuição de volume seminal, síndrome de Peyronie, ginecomastia, 39 Mesoterapia fadiga, miastenia, melasma, alterações de pele, entre outros. Alguns artigos citam que estes efeitos, ou a maioria deles, tendem a regredir em até 6 meses após a interrupção do uso de finasterida oral (usualmente administra-se 1 mg VO/dia)112–114. Ela é aplicada por via ID em doses de 0,05%. 3.5.4 Fatores de Crescimento Os Fatores de Crescimento são moléculas endógenas que realizam a comunicação entre células, responsáveis por induzir migração, proliferação e diferenciação celular115. Eles não devem ser confundidos com citocinas, pois, apesar de algumas citocinas serem consideradas fatores de crescimento, a grande maioriados GF não são citocinas. Existem diversas classes de GF, cada um com ação específica116. Deve-se tomar cuidado para não aplicar GF em pacientes que tenham histórico familiar ou pessoal de câncer, pois há artigos indicando um papel negativo dos fatores de crescimento nos tumores117–119. A seguir será visto um resumo dos principais fatores de crescimento utilizados na estética, sendo que muitos podem ser aplicados de forma injetável. A via de aplicação e dose deve ser seguida de acordo com orientações do laboratório fabricante. A lista a seguir (Figuras 17, 18 e 19) é de origem do Informativo Técnico intitulado Fatores de Crescimento e Peptídeos Bioidênticos, do laboratório PharmaSpecial120: http://www.pharmaspecial.com.br/ 40 Mesoterapia Figura 17: GF com efeito cicatrizante. Fonte: PharmaSpecial http://www.pharmaspecial.com.br/ 41 Mesoterapia Figura 18: GF com efeito de rejuvenescimento e lipólise. Fonte: PharmaSpecial http://www.pharmaspecial.com.br/ 42 Mesoterapia Figura 19: GF com efeito de aceleração metabólica. Fonte: PharmaSpecial http://www.pharmaspecial.com.br/ 43 Mesoterapia 3.5.5 Outros produtos Além dos produtos citados acima, existem ainda dezenas de outros fármacos utilizados em mesoterapia. A seguir é listado, de forma mais resumida, vários outros produtos que são utilizados nas técnicas de intradermoterapia, bem como sugestão de dose e vias de aplicação. É importante que se faça o levantamento teórico-científico de cada produto, a fim de potencializar seu efeito, mas com segurança. • L-Arginina: Aminoácido lipolítico, inibidor de lipogênese e estimulante de colágeno121,122. O laboratório Pineda possuí uma fórmula alternativa da Arginina, chamada de Arginina ID, com potencial lipolítico aumentado. Tem sido muito utilizado no lugar de Desoxicolato de sódio. Dose vária de acordo com via de aplicação. ➢ Arginina ID para aplicação ID, IM e SC é produzida na dose de 20%. L-Arginina para aplicação IM é produzida na dose de 500 mg/mL. • L-Teanina: Modulador de cortisol, que apresenta efeito calmante. Também apresenta efeito hepatoprotetor e neuroprotetor. Pode ser encontrada no chá verde123,124. ➢ Aplicação por via ID, IM e SC, em dose de 25 mg/mL. • Crisina: Inibe a conversão de testosterona em estrogênio. Pode ser utilizada, entre outros, no tratamento de gordura ginóide, em homens e mulheres. Também apresenta efeito antioxidante, por aumentar os níveis de superóxido dismutase, glutationa peroxidase e catalase. Inibe a COX-2, portanto também tem efeito anti-inflamatório125,126. ➢ Aplicada em via SC e ID em doses de 50 µg/mL. • Rutina: É um potente antioxidante e anti-edematoso. Tem grande ação na prevenção de dano celular causado por exposição solar127,128. ➢ Dose usual de 50 mg/mL em via ID ou SC. 44 Mesoterapia • Ácido Alfa Lipóico: Antioxidante, regenerativo e antiinflamatório129,130. ➢ Aplica-se 50 mg/mL por via ID. • Biotina: Vitamina hidrossolúvel do complexo B. Essencial para a manutenção do tecido e outras funções fisiológicas131,132. ➢ Usada por vias ID, IM ou SC em 5 mg/mL. • Asiaticosídeo: Polifenol presente na planta Centella asiatica. Tem capacidade de regular fibroblastos e potencial antioxidante133–135. Estudos apontam que ele tem a potencial de ao mesmo tempo induzir a síntese de colágeno em processos de cicatrização normal, e de inibir a síntese de Colágeno do tipo I em queloides e cicatriz hipertrófica, podendo assim ser utilizado tanto para efeito cicatricial, quanto para evitar a formação das cicatrizes hipertróficas e queloidianas136,137. ➢ É aplicado por via ID em uma dose de 0,04%. • N-Acetilcisteína: Protege os melanócitos de dano por estresse oxidativo causado por radiação solar, diminuindo, assim, a formação de manchas138. Também impede a queda capilar, por ser precursor da L-cisteína, necessária para manutenção do folículo piloso139. Apresenta efeito anti-age por ser anti- glicante140. Além de auxiliar e acelerar a cicatrização sadia do tecido, diminui o risco de formação de cicatriz hipertrófica e queloides141. ➢ Pode ser usado, dependendo do veículo, em via IM a 150 mg/mL. • Piruvato de Sódio: Também chamado de Ácido Pirúvico, é o produto final da glicólise, e o produto inicial do ciclo do ácido tricarboxílicos (Ciclo de Krebs). Ele auxilia nos processos lipolíticos, além de apresentar potencial anti- inflamatório, e capacidade anti-oxidante131,142,143. Ele também apresenta ação como estimulante de colágeno e fibras elásticas142,144. ➢ 1% em via ID. 45 Mesoterapia • SAC (Siloxanetriol Alginato Cafeína): Produto com ação lipolítica que age através do estímulo do AMPc. Protege contra glicosilação não enzimática, além de regenerar o tecido conjuntivo, contribuindo para firmeza e tonicidade da pele. Siloxanetriol é o silício orgânico biologicamente ativo. Por causa de seus efeitos é particularmente utilizado no tratamento do FEG. ➢ Aplicado por via SC em uma dose de 5 mg/mL. 3.5.6 Fármacos de aplicação Intramuscular para modulação metabólica A seguir será visto uma lista de alguns fármacos muito utilizados, especialmente em aplicações IM, para modulação metabólica, desde diminuição de apetite até hipertrofia. • L-Ornitina: Utilizado na forma de L-Ornitina ou Alfa-keto-ornitina, é um aminoácido que auxilia na liberação de hormônio do crescimento (GH), promovendo reparação tissular e hipertrofia muscular145–147. ➢ 60 a 150 mg/mL em via IM, ID ou SC. • Picolinato de Cromo: Tem o potencial de melhorar o aproveitamento de glicose, podendo diminuir o apetite, especialmente por carboidratos, além de melhorar os níveis de dopamina e serotonina148,149. ➢ Pode ser aplicado por via IM em uma dose de 100 µg/mL. • Taurina: Melhora os efeitos da insulina, melhorando o metabolismo de glicose e aminoácidos, auxiliando, assim, no anabolismo muscular150,151. ➢ Usado em via IM em uma dose de 7,5%. • Vitamina B12: Também chamada de cobalamina, somente é adquirida através da dieta e é muito utilizada por ser hepatoprotetora, antioxidante e por diminuir os depósitos de lipídeos nos vasos sanguíneos. Além disso é age na prevenção de problemas relacionados ao envelhecimento. É um precursor do folato, essencial para divisão celular e síntese proteica (inclusive sendo suplementado em gestantes)152,153. ➢ Utiliza-se 25 mg/mL por via IM. 46 Mesoterapia • Inositol: Ele diminui o depósito de lipídeos nas paredes de vasos e órgãos, especialmente quando associado a colina. Tem feito protetor de tireoide154,155. ➢ Ele pode ser aplicador em uma dose de 10% por via IM. • L-Fenilalanina: Estimula dopamina e adrenalina, diminuindo a fome e aumentando os processos de lipólise156. ➢ Via IM – 25 mg/mL. • BCAA: BCAA é uma sigla para Branch Chain Amino Acids, ou Aminoácidos de Cadeia Ramificada. Compreende os AA Leucina, Isoleucina e Valina, necessários para formação e crescimento muscular157. ➢ Este composto é aplicado por via IM em uma concentração de 4%. • HMB (Hidroximetilbutirato): É um metabólito da leucina capaz de reduzir o catabolismo muscular (reduz a perda de massa magra), regenerar músculos e reduzir gordura corporal158,159. ➢ É usado em via IM em uma dose de 5 mg/mL. • 5-HTP (Hidroxitriptofano): É um precursor da serotonina, muito utilizado para redução do apetite160. ➢ Pode ser utilizado por via IM à 2 mg/mL. 47 Mesoterapia 4 PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO DE MESOTERAPIA A técnica de aplicação de mesoterapia é tão importante quanto a escolha dos fármacos corretos. Infelizmente não há uma padronização das técnicas de aplicação, tanto em relação aos espaçamentos entre as injeções, volume injetado e intervalo entre sessões. Este capítulo descreve as técnicasmais utilizadas pelos profissionais e professores do NEPUGA. As técnicas aqui apresentadas são utilizadas por serem seguras e eficazes, e, de certa forma, representam a média do que é discutido em artigos. 4.1 Mesclas de Mesoterapia Os laboratórios que manipulam injetáveis vendem estes produtos de duas formas diferentes: eles oferecem uma sugestão de mescla (Figura 20), contendo fármacos para o tratamento de determinada disfunção estética, ou os fármacos individuais (Figura 21). Caso seja optado pela primeira opção, é vendido um kit contendo, em média, 5 substâncias. Este kit é o suficiente para tratar um paciente, por uma sessão. Alguns laboratórios vendem kits com, por exemplo, mesclas o suficiente para tratar 10 pacientes (ou realizar 10 sessões). Também é possível comprar os produtos de forma individual e montar uma mescla completamente personalizada. Os fármacos, sejam eles em kits ou de forma individual, normalmente vem em ampolas de vidro com 2 mL do produto. Uma mescla típica contém 5 fármacos, ou seja, 5 ampolas de 2 mL, cada uma de um fármaco, totalizando 10 mL (que, por segurança, é o máximo que se deve aplicar em um mesmo dia em um paciente). Alguns fármacos já podem vir combinados em uma única ampola (a ampola pode ser de 2 mL, 5 mL, etc.). Deve-se tomar cuidado com a validade dos produtos, pois cada fármaco tem uma validade diferente. Os produtos devem ser armazenados em local fresco, protegidos da luz. Figura 20: Exemplo de um kit de mesoterapia. Este kit, para o tratamento de Estrias, vendido pelo laboratório Pineda, contém 5 ampolas, cada uma de 2 mL. Os produtos utilizados são: Ácido Hialurônico, Buflomedil, Asiaticosídeo, Silício Lipo e Lidocaína. Fonte: Laboratório Pineda. 48 Mesoterapia Figura 21: Um kit do laboratório Pineda, contendo um único fármaco. Aqui se vê 10 ampolas de 2 mL cada, da substância L-Carnitina. 4.2 Materiais e Preparo da Mescla para Aplicação Para o preparo da mescla de mesoterapia serão necessários os seguintes materiais: • Ampolas com os fármacos escolhidos; • Gaze; • Álcool 70%; • Seringa de 10 mL; • Agulha 18G (1,2 x 40); • Seringas de 1 mL, 3 mL e/ou 5 mL • Agulhas 30G ou; • Agulhas 21 G ou 22 G. Após ser realizada a antissepsia do local de trabalho e se ter separado todos os materiais, deve-se seguir os seguintes passos: 1. Verificar a validade, integridade e composição de todas as ampolas; 2. Ordenar as ampolas em ordem crescente de pH, para evitar a cristalização e/ou precipitação dos compostos; 49 Mesoterapia 3. Realizar a antissepsia das ampolas, utilizando gaze umedecida com álcool 70%; 4. Quebrar todas as ampolas; 5. Com uma seringa de 10 mL e agulha 18G, aspirar o conteúdo de cada ampola, na ordem de pH, com cuidado para não aspirar ar. A aspiração deve ser feita de forma lenta e gradual; 6. Homogeneizar a seringa por inversão, delicadamente; 7. Verificar a seringa pela presença de artefatos (cristalização, precipitação, contaminação, presença de vidro da ampola, etc.). Se o líquido não for totalmente límpido, sem turbidez e sem artefatos, descarta-se todo o produto; 8. Se necessário, deve-se fracionar a mescla nas seringas que utilizadas para aplicação. Esta etapa pode ser feita transferindo-se a mescla para um frasco estéril (fornecido por alguns laboratórios), para então aspirar-se a mescla nas seringas a serem utilizadas, ou então passando-se diretamente para as seringas com o auxílio de uma torneira estéril de 3 vias (uso único e individual) (Figura 22). 9. Acopla-se a agulha a ser utilizada para aplicação em cada seringa, após preencher a seringa com a mescla. Figura 22: Exemplo de torneira de 3 vias, com um conector Luer Lock/Slip, e dois conectores Luer Fêmea Universal. Fonte: TKL Produtos Médicos e Hospitalares 4.2.1 Escolha da Seringa e Agulha A escolha da seringa e agulha correta é importante para que se realize uma aplicação sem causar dano excessivo a pele do paciente ao mesmo tempo que se permite uma injeção fácil da mesoterapia. http://tklbrasil.com.br/produto/torneira-3-vias-tor02/ 50 Mesoterapia Em termos de escolha de seringa, deve-se entender o seguinte: como será utilizado uma agulha muito fina, normalmente a 30G, quanto maior o volume da seringa, mais pressão deve-se aplicar no embolo. Isso significa que mais força será feita, o que pode resultar em tremores da mão e lesão ao paciente, além de fadigar facilmente os músculos da mão do profissional. É possível realizar fazer uma mesoterapia facial com uma seringa 10 mL, mas o trabalho será muito mais seguro e fácil utilizando-se uma seringa de 1 mL. Têm-se em mente a praticidade e o custo com produtos. Uma única seringa de 10 mL é mais barata do que 10 seringas de 1 mL. Porém, uma seringa de 10 mL tem um manuseio mais difícil. Com base nisso, é sugerido que seja utilizado os seguintes produtos: • Aplicação facial: utilizar seringas de 1 ou 3 mL. A face apresenta um tecido muito sensível, e tremores podem lesionar facilmente o rosto. • Aplicação capilar: utilizar seringas de 1 mL, preferencialmente. É muito difícil a injeção dos produtos no couro cabeludo com seringas mais volumosas. • Aplicação corporal: Para gordura localizada recomenda-se seringas de 3, 5 ou 10 mL. A seringa de 5 mL irá apresentar o melhor custo/benefício. Para aplicações intradérmicas recomenda-se seringas de 3 mL. Quanto a agulha utilizada, normalmente utiliza-se o seguinte: • Aplicação Facial: Agulha 0,3 x 13 (Amarela – 30G ½); • Aplicação Corporal: Agulha 0,3 x 13 (Amarela – 30G ½); o Para gordura localizada pode-se utilizar, também, agulha 0,38 x 13 (Cinza - 27G ½) ou 0,45 x 12 (Marrom – 26G ½), porém, por serem mais calibrosas, geram mais dor ao paciente e danos ao tecido. Seu único benefício é ao profissional que aplica a mescla: torna-se mais fácil injetar o líquido. • Aplicação Capilar: Agulha 0,3 x 13 (Amarela – 30G ½); • Aplicação Intramuscular: o Adulto magro: Agulha 0,7 x 25 (Preta – 22G) o Adulto obeso/muita adiposidade na região do glúteo: Agulha 0,7 x 30 (Preta – 22G ¼) ou 0,8 x 30 (Verde – 21G 1 ¼). 51 Mesoterapia 4.3 Técnicas de Aplicação Antes do início da aplicação, realiza-se a antissepsia do local. Faz-se, então a marcação da área de tratamento, e, após, repete-se a antissepsia do tecido. Se deve ter ao alcance todo material necessário para uma boa aplicação de mesoterapia: Gaze, mescla pronta e fracionada nas seringas, agulhas, álcool 70% e Descarpack®. O uso de EPIs é obrigatório: jaleco, touca, máscara, óculos de proteção e luvas. Como a mesoterapia consiste na aplicação de inúmeras injeções, deve-se ter em mente o desgaste da agulha. A agulha deve ser trocada após algumas injeções, pois sua ponta fica romba e no formato de um gancho (Figura 23), o que acaba dificultando a injeção e lesionando o tecido, além de causar dor e aumentar a chance de nódulos161. Normalmente se troca de agulha a cada 5 a 10 injeções. Nunca se deve recapar a agulha. Utiliza-se um desconector de agulha ou a técnica de “pescar” a agulha, sem nunca posicionar a mão próxima ao bisel. Figura 23: Foto de microscopia eletrônica de uma agulha após um único uso. Fonte: Website da BD, um fabricante de agulhas, entre outros produtos. https://www.bd.com/en-ca/products/diabetes-care/diabetes-learning-center/managing-diabetes-with-insulin/how-to-inject-insulin/risks-of-needle-reuse 52 Mesoterapia 4.4 Técnica de Mesoterapia para Gordura Localizada A aplicação de mesoterapia para gordura localizada (GL) é, de certa forma, a mais simples de todas. Basta que se siga os seguintes passos e orientações: • A mescla deve ser aplicada em tecido subcutâneo; o Aplica-se de uma forma equidistante do músculo e da pele, a fim de evitar danos nestes tecidos. • A distância entre as injeções
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