Doencas anexiais e ovarianas

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DOENÇAS ANEXIAIS E OVARIANAS 
PROBLEMATIZAÇÃO 
• Incidência global de câncer ovariano: EUA e 
Europa x Brasil 
• Rastreamento populacional ou busca ativa de 
casos seletos (CA de ovário não é passível de 
rastreamento) 
• Risco de cistos anexiais na pré-menopausa 
serem malignos 
• Melhor custo-benefício no diagnóstico de 
doenças anexiais 
CÂNCER DE OVÁRIO 
22.000 casos novos no ano de 2016 nos EUA (1:70) 
14.000 mortes decorrentes da doença em 2010 
(EUA) 
23% do total de câncer ginecológico - 47% das 
mortes 
Reino Unido: 55 a 58% diagnósticos em estádio III e 
IV, com 17 a 21% metastáticos 
Brasil: 6.150 casos estimados para 2018 (INCA) 
60% das pacientes ou mais irão morrer durante o 
tratamento da doença. 
Casos iniciais = achado ocasional (maioria), 
sintomatologia pobre e inespecífico 
Casos avançados = sintomas exuberantes 
A biópsia é importante para diferenciar o manejo da 
paciente. 
Sobrevida em 5 anos: 
• IA: 93% 
• IC: 84% 
• IIIC: 41% 
Carcinoma seroso de ovário IIIC: 
TC: tumor volumoso, ascite e l infonodos 
retroperitoniais aumentados (seta menor) 
CA de ovário não é detectado em estágio inicial, 
pois a sintomatologia é extremamente pobre em 
casos iniciais. 
Fatores de risco 
• Idade: principal fator de risco com mediana de 
incidência aos 63 anos (69,4% acima de 55 anos) 
e risco crescente com idade 
• Fator familiar: em caso de 1 parente direto 
(linhagem materna especialmente) o risco passa 
de 1,6 para 5% 
• BRCA 1 mutante (41 a 46%) e BRCA 2 mutante 9 
(10 a 27%) 
• Síndrome de Lynch: risco até 10% 
• Nulíparas risco relativo 2 a 3 
Síndrome de Lynch: risco em vida para as 
neoplasias mais comuns 
Outros fatores: 
Fatores de proteção: multiparidade, uso prolongado 
de ACO (> 5 anos), idade de 1º parto precoce (< 25 
anos) , menopausa precoce (<45 anos) , 
salpingectomia prévia (redução 50%) 
Ausência de evidência de risco: uso de talco, 
práticas sexuais e dietas. 
Pilula anticoncepcional reduz o risco de CA de 
endométrio e ovário, no entanto aumenta o risco de 
CA de mama. 
MASSAS PÉLVICAS 
Muito comum ao longo da vida o diagnóstico de 
massas pélvicas (grande maioria cística simples). 
Pré menopausa pode ultrapassar 25% de incidência 
global. 
Aumento do diagnóstico com popularização da 
ultrassonografia 
Mesmo na pós-menopausa, cistos simples são a 
apresentação mais comum = maioria benigno. 
CISTOADENOMA OVARIANO 
Cápsula fina e homogênea e interior fluído e 
límpido. 
Tecido ovariano remanescente na base da peça. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASSAS 
ANEXIAIS E OVARIANAS 
Ginecológicas 
Benignas: 
• Cisto funcional 
• Endometrioma 
• Abscesso tubo-ovariano 
• Teratoma maduro 
• Cistoadenoma seroso 
• Cistoadenoma mucinoso 
• Hidrossalpinge 
• Prenhez ectópica 
• Mioma 
• Resquício mülleriano 
Malignas: 
• Carcinoma epitelial 
• Tumor linhagem germinativa 
• Tumor de cordões sexuais 
• Tumor do estroma 
• Metastático 
Não ginecológicas 
Benignas: 
• Diverticulite (abscesso) 
• Abscesso apendicular 
• Tumor bainha neural 
• Divertículo de ureter 
• Rim pélvico 
• Divertículo de bexiga 
Maligna: 
• Primárias ou metastáticas 
Prenhez ectópica íntegra 
Carcinoma Seroso de Ovário IIA 
TC - áreas císticas e sólidas (AP com invasão 
tubária) 
ROTINA DE INVESTIGAÇÃO - Massas Pélvicas 
• História clínica detalhada 
• Exame clínico 
• Ultrassonografia transvaginal 
• CA - 125 (marcador tumoral que marca alguns 
tipos de tumores, não necessariamente malignos, 
p o s i t i v o n a g e s t a ç ã o , e n d o m e t r i o s e , 
menstruação) 
• ß-HCG (menacme) 
• Outros exames complementares 
HISTÓRIA CLÍNICA - Massas Pélvicas 
• Dor ou peso abdominal (50%) 
• Distensão abdominal (50%) 
• Tumoração palpável pelo paciente (50%) 
• Queixas gastro-intestinais (20%) 
• Queixas urinárias (20%) 
• Emagrecimento (15%) 
• Distúrbios menstruais ou sangramento pós-
menopausa (2%) 
• Detalhamento de IDA (interrogatório de diversos 
aparelhos) e antecedentes familiares e pessoais 
Sintomas associados ao CA de ovário 
Sensibilidade X Especificidade 
EXAME CLÍNICO - Massas Pélvicas 
• Avaliação do estado geral 
• Massa abdominal 
• Ascite (piparote, macicez móvel…) 
• Tumores pélvicos ao toque bimanual 
• Síndromes dos ovários palpáveis (pós-
menopausa) 
• Sinais de ação hormonal (androgenização ou 
estímulo estrogênico pós menopausa) 
• Derrame pleural (síndrome de Meigs) 
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL 
• Morfologia da lesão: cística (baixo risco), mista 
(alto risco), sólida (alto risco) 
• Ecogenicidade da lesão: homogênea (baixo risco) 
ou heterogênea (alto risco) 
• Presença de caracter íst icas especia is: 
espessamento da cápsula, septação, vegetação e 
ascite (todas de alto risco) 
• Volume: 3 eixos (multiplicados) x 0,52 
Lesão ovariana cística com vegetações em seu 
interior 
Quanto mais vaso no interior: alto risco de CA. Se 
vaso na periferia: baixo risco de CA. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma e ou t ros exames ge ra i s : 
dependência do caso 
• ß-HCG em todas as pacientes do menacme 
(ectópica) 
• CA-125: marcador sérico mais importante na 
investigação da paciente com tumor anexial (+ 
em múltiplas condições benignas, especialmente 
na pré-menopausa) 
• Outros marcadores: CEA, alfa-fetoproteína, ß-
HCG, Estradiol , Testosterona, CA-19-9 
(exclusivos ao especialista) 
RMI - ÍNDICE DE RISCO DE MALIGNIDADE 
• U x I x CA-125 (> 200 é risco de malignidade) 
• Ultrassom: lesão bilateral; áreas sólidas; cisto 
multilocular; ascite; metástases 
• 1 ponto para cada item: 0 (score 1); 1 (score 2); 
≥ 2 (score 3) 
• Idade 
• Pré menopausa (1); Pós menopausa (3) 
Ex.: paciente 62 anos menopausada com tumor 
misto bilateral e ascite, com CA-125=85. 
• RMI = 85 x 3 x 3 = 765 (alto risco) 
RMI > 200 = RISCO DE CÂNCER 
OUTROS PREDITORES DE RISCO 
• IOTA (International Ovarian Tumor Analysis): 
análise multivariada para risco com ênfase em 
aspectos de ultrassonografia, status menstrual, 
idade e CA-125 
• Metanálise revela que há forte correlação entre 
IOTA e RMI 
• Diâmetro simples ao ultrassom: 
• 10cm de maior diâmetro (ACOG) 
• 6cm ou 8cm (Royal College - pós menopausa) 
Obs.: uso de anticoncepcionais NÃO altera a 
evolução do quadro (evidência A) 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 
Pré menarca: alto risco de neoplasia maligna (25%) 
Gestantes: 
• Excluir ectópica é obrigatório - possibilidade de 
gemelaridade é rara mas possível 
• Cistos de corpo lúteo no 1º trimestre são comuns 
• Luteoma - tumor sólido que tende a regredir 
espontaneamente 
• Torção de teratoma maduro pode ocorrer - avaliar 
queixas de abdome agudo 
• Muito raro neoplasia maligna - avaliação 
individual de risco 
Menacme: 
• Avalias aspectos clínicos, risco familiar e 
ultrassonográfico 
• Cisto simples: repetição de USTV em 3 a 6 
meses. 
• Cisto de aspecto de risco: solicitar CA-125 e se 
a l t e r a d a e n c a m i n h a m e n t o à u n i d a d e 
especializada 
Pós-menopausa: 
• Solicitar USTV e CA-125 para cálculo de RMI 
• Cisto simples menor que 10cm: repetir exame de 
3/3 meses 
• Outras condições: encaminhar à unidade 
especializada 
RECOMENDAÇÃO DE REFERENCIAMENTO À 
UNIDADE DE ONCOLOGIA GINECOLÓGICA - 
ACOG 2016: 
Pós-menopausa com CA-125 alterado ou 
ultrassonografia que não seja cisto simples. 
Pré-menopausa com elevação significativa de 
CA-125 ou massa fortemente suspeita, com ascite, 
nodulação de parede ou evidência de metástase. 
Qualquer idade em RMI alterado (>200) 
Ausência de pressão após 6 meses de 
acompanhamento (cisto simples na pós-
menopausa)