Trauma Torácico

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HABILIDADES V 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
TRAUMA TORÁCICO 
 Evitar o choque hemorrágico que leva à 
hipoxemia. A hipóxia é deletéria 
principalmente para pacientes vítimas de 
trauma. 
 Lembrar que os problemas críticos 
identificados devem ser corrigidos 
prontamente. 
o Não esperar a sequência para cuidar de uma lesão 
potencialmente fatal, cuidar logo. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
A. Via aérea: 
o Em traumas torácicos pode ter lesão de traqueia 
que interfere na letra A. 
B. Respiração: 
o Em lesões com afundamento de cavidade costal, 
fraturas de múltiplas costelas apresentando 
respiração paradoxal, tendo interferência, o 
paciente não respira bem. 
C. Circulação: 
o Tem a ver com a hemodinâmica do paciente. 
o Vários tipos de choque têm a ver trauma torácico, 
desde o choque hemorrágico por causa do 
hemotórax maciço, choque restritivo por causa de 
um tamponamento cardíaco, choque neurogênico 
por causa de um trauma raquimedular (TRM) alto 
(nível C7-T1 quanto mais alto o nível do TRM maior 
a vasoplegia induzida por bloqueio simpático, 
sobrepondo-se o parassimpático havendo dilatação 
no território venoso levando ao choque 
neurogênico). 
D. Avaliação neurológica: 
o Havendo acometimento vai ter alteração na 
motricidade. Se tiver um trauma a nível de T8, T10 
vai ter um nível de paraplegia. 
Lesões que têm potencial de matar o 
paciente mais rápido que precisam ser 
diagnosticadas e tratadas na sala vermelha 
na avaliação primária. 
 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
 
o Na imagem: Hipertransparência de HTD. Não 
consegue visualizar trama pulmonar do lado direito. 
Do lado esquerdo seria o esperado. 
o Há desvio importante dos vasos da base. 
o O diagnóstico é clínico + imagem, porém não deve 
tirar o paciente da sala vermelha havendo sinais de 
choque para a sala de radiologia. 
o Desvio significativo que praticamente não ver o 
pulmão direito, está totalmente atelectasiado e o 
pulmão esquerdo dividindo espaço com o 
mediastino. 
o O choque nesse caso, seria por acometimento dos 
vasos da base, o coração estaria batendo “em 
seco”, bombeia o sangue, mas não tem um retorno 
adequado e o paciente vai apresentar choque 
restritivo ou obstrutivo. Não é choque cardiogênico. 
o Ocorre ↑FC para compensar a ↓DC, ↓PA. Já que 
não há perda sanguínea vai ter ingurgitamento de 
jugular, no USG de abdômen vai ver a veia cava 
distendida porque esse sangue não está 
conseguindo chegar no coração. 
o Tratamento: 
 Deve ser feito assim que suspeitar dele, com 
punção de alívio com gelcro 14 na no 5° espaço 
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intercostal entre a linha axilar anterior e média 
que é o local de drenagem definitiva. Nesse 
local a espessura da cavidade torácica é menor. 
Drenagem de alívio. 
 Após o procedimento vai ter um alívio, diminuir 
o desvio, melhorando o retorno venoso do 
paciente. 
Obs¹.: Sempre usou a punção no 2° espaço intercostal, porém 
era difícil chegar na cavidade pleural por causa do 
espessamento do tórax do paciente por obesidade ou 
hipertrofia muscular. 
 Tratamento definitivo é a drenagem pleural. 
Fazer uma drenagem torácica em selo d’água 
e colocar o dreno torácico para que consiga 
tratar definitivamente. 
Obs².: Pode pular a etapa de toracocentese de alívio e partir 
para a drenagem pleural em selo d’água, mas se tiver dúvida 
e precisa de radiografia, mas paciente está muito instável, 
fazer o tratamento de alívio. 
 O pneumotórax é presença de ar na cavidade 
pleural (espaço seria virtual). Se for sangue vai 
ser hemotórax, se for soro sorotórax, se for 
linfa é chamado quilotórax. Chama derrame 
pleural o líquido em si, sendo exsudato ou 
transudato é o derrame pleural propriamente 
dito. 
 PNEUMOTÓRAX ABERTO: 
 
 É necessário tratar de imediato para paciente 
não entrar em falência respiratória. O que 
descompensa o paciente no pneumotórax 
aberto é a falência respiratória. 
 Não é preciso está completamente aberto como 
na foto. Em situações que viole a caixa torácica 
e tenha comunicação da pele até a pleura com 
o meio externo. 
Obs.: Nem todo ferimento aberto vai causar pneumotórax 
aberto. Estima-se para classificar a lesão ser 2/3 o diâmetro 
da traqueia. Projétil de arma de fogo nem sempre leva. 
 Fisiopatologia: 
o Na hora que o paciente vai fazer a inspiração, o ar 
era para entrar somente pela traqueia, porém ele 
tem agora uma cavidade bem maior do que a 
traqueia. O ar prefere entrar pela cavidade, 
preenchendo o espaço pleural, porém o ar não vai 
chegar nos alvéolos. Não vai chegar nos alvéolos, 
consequentemente vai começar a reter CO², 
entrando em hipoxemia. 
o Projétil de arma de fogo não causa porque eles 
provocam um pequeno orifício de entrada e quando 
atravessa a musculatura, ela é elástica formando 
apenas uma cavidade temporária e depois volta. A 
musculatura não permite a entrada de ar pela 
entrada. 
 CURATIVO DE TRÊS PONTOS: 
o Pega alguma coisa que não permita o ar passar, se 
só tiver gaze coloca vaselina para “vedar” a gaze. 
o Coloca só curativo nas três das quatro pontas. O 
ideal é fazer o curativo com plástico. 
o Na hora que o paciente for inspirar o ar só vai entrar 
pela traqueia porque o curativo não vai permitir que 
o ar entre pela cavidade, na hora da inspiração 
como a pressão da caixa torácica vai está maior, o 
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ar vai sair pela cavidade, mecanismo de válvula 
unidirecional. 
 TÓRAX INSTÁVEL: 
 
 Também chamado de retalho costal móvel ou 
inspiração paradoxal. É quando tem a fratura 
de dois ou mais arcos costais juntos um do 
outro, em dois ou mais pontos. 
 Como houve fratura, vai haver perda na 
estabilidade, na inspiração os arcos costais 
vão para dentro e na expiração (pressão 
positiva dentro) o retalho vai ser empurrado 
para fora. 
Obs.: Foi retirado da avaliação primária e foi para a 
secundária, porque não é esse tórax instável que vai levar a 
morte do paciente, a não ser que seja um segmento muito 
grande que vai funcionar quase como um pneumotórax 
aberto. 
O que mata o paciente nessas situações não é a 
insuficiência respiratória causada pela instabilidade 
torácica, mas sim a CONTUSÃO PULMONAR que 
ocorre na hora do impacto. No momento do trauma, 
afundou a caixa torácica a ponto de fazer uma 
contusão no pulmão, levando a hemorragia intra-
alveolar. 
 Precisa do exame de imagem para confirmar. 
 Tratamento: 
o Não é cirúrgico, raros os casos que precisa fixar uma 
costela. 
o O tratamento é analgesia, suporte ventilatório que 
vai desde um cateter nasal de oxigênio (3l/min) até 
intubação, dependendo do estado do paciente. 
 Dipirona + anti-inflamatório + opioide. 
Obs.: Não é regra a intubação. Quando intuba o tórax não 
fica mais instável porque o aparelho que vai está jogando 
oxigênio dentro, sem precisar do paciente fazendo o 
movimento do tórax. 
 HEMOTÓRAX MACIÇO: 
 Suspeitar e tratar na sala vermelha. Muitas 
vezes o paciente vai precisar de 
hemotransfusão. 
 O choque nesse caso vai ser por perda 
volêmica. Não é por desvio dos vasos da base. 
 
 Presença de sangue na cavidade pleural. 
Obs.: Todo derrame pleural no paciente vítima de trauma é 
sangue até que se prove o contrário. Podendo ser hemotórax, 
hemoparicárdio, hemoperitônio. Se paciente estiver estável 
faz a tomografia. 
 O hemotórax maciço pode ser visto no raio-x 
ou no FAST. Não vai ter turgência jugular 
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porque é um choque pode perda e não por 
restrição. 
 Tratamento: 
o Drenagem pleural ou drenagem torácica em selo 
d’água. 
o Peculiaridade: 
 Se na drenagem ela veio com 1500ml de 
sangue, tem que complementar a drenagem 
com toracotomia exploratória. 
 Se não drenou 1500ml, observar o débito da 
drenagem nas próximashoras, se mantiver 
200ml/h nas próximas 3h, também fala a favor 
de sangramento importante e que precisa ser 
explorado para fazer a hemostasia (corrigir o 
vaso lesado, pneumorrafia). 
 TAMPONAMENTO CARDÍACO: 
 Vai acontecer no trauma torácico pela 
formação de um hemopericárdio. O pericárdio 
é uma membrana praticamente sem 
elasticidade e o coração fica dentro dele. 
Quando algum líquido fica entre o pericárdio e 
o coração, pode levar ao tamponamento 
cardíaco que pode levar a choque do tipo 
restritivo. 
 Não é choque cardiogênico, porque o problema 
não está no coração. Ele tem força, porém algo 
está impedindo a entrada de sangue no 
coração. O hemipericárdio está comprimindo o 
coração a ponto de impedir o retorno venoso 
pelo átrio direito. 
 Tríade de Beck: 
o Turgência jugular. 
o Hipotensão. 
o Abafamento de bulhas. 
Obs.: Só é vista em 30% dos pacientes com tamponamento 
cardíaco. 
 Tratamento: 
o Pericardiocentese: 
 Entrar com agulha 45° abaixo do processo 
xifoide (paciente deve estar monitorizado) vai 
aprofundando a agulha, sempre aspirando o 
êmbolo da seringa até vir sangue, provalmente 
chegou no pericárdio e entra mais um pouco 
até ver uma extra-sístole no traçado 
eletrocardiográfico, significando que chegou no 
coração, devendo recuar um pouco a seringa e 
continua aspirando. 
 O problema é que as lesões que levam a um 
hemopericárdio são lesões de aorta e por 
algum motivo o paciente não morreu no local 
do acidente. Normalmente são lesões 
incompatíveis com a vida. 
 TODO TAMPONAMENTO CARDÍACO 
TRAUMÁTICO TEM QUE FAZER 
TORACOTOMIA EXPLORATÓRIA. Leva para o 
bloco cirúrgico, mas geralmente paciente 
morre. 
 Toracotomia na sala de emergência: 
 
o A toracotomia de emergência seja na sala vermelha 
ou no bloco cirúrgico não são medianas, porque leva 
mais tempo e esforço para abrir o esterno. 
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o Nesse caso, vai abrir abaixo do mamilo NO LADO 
QUE FOI O TRAUMA. Na sala vermelha só se aplica 
se for trauma penetrante, contuso não tem 
indicação. Tem que ser um trauma penetrante da 
região do precordio ou das zonas posteriores entre 
as escápulas. É uma zona que tem um potencial 
grande de atingir o coração ou os vasos da base. 
o Paciente chega sem consciência, grave, geralmente 
chega em gasping, no traçado eletrocardiográfico 
apresenta ritmo de parada. 
o Abertura anterolateral do lado acometido, abrindo 
o saco pericárdio, procurando a lesão penetrante do 
coração. 
o Na imagem, sonda de Foley (sonda vesical de 
demora) entrando na parte anterior e posterior do 
coração. Ela tem um balão na ponta, insufla ele 
para vedar o sangramento, pega o porta agulha 
com o fio inabsorvível fazendo uma sutura em bolsa 
ao redor da sonda. Prepara o nó, pede para alguém 
desinsufle o balão, estando com o nó preparado, a 
outra pessoa vai puxar a sonda e a médica aperta o 
nó, CARDIORRAFIA feita. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 Pneumotórax simples. 
o Tratamento: 
 Drenagem torácica. Geralmente são lesões que 
não colocam a vida em risco. 
 Hemotórax. 
 Contusão pulmonar. 
o Tratamento: 
 Só vai diagnosticar na avaliação secundária, 
não tem como prever na primária. 
 O tratamento depende muito da área de lesão, 
paciente vai ter hemoptise, hemorragia 
traqueal. 
 Lesão traqueobrônquica. 
o Na 10° edição ela subiu para ser diagnosticada na 
lesão primária. Mas na prática continua sendo 
avaliação secundária com a cirurgia torácica. 
 Contusão cardíaca. 
o Faz ecocardiograma, faz exames específicos 
passados pelo cardiologista. 
 Ruptura traumática de aorta. 
o Geralmente morre no primeiro pico de morte ou no 
hospital. Geralmente só vai ser diagnosticada com 
tomografia ou radiografia. 
 Lesão diafragmática. 
o Na radiografia de tórax percebe muito gás de alça 
intestinal dentro do tórax, suspeitar de hérnia 
diafragmática traumática. O tratamento para a 
hérnia aguda é laparotomia, se for crônica ou 
congênita tem que fazer toracotomia (separar 
todos os órgãos, coloca uma tela e depois faz a 
laparotomia ou laparoscopia para visualizar se deu 
certo). 
o Lesão diafragmática aguda: 
 Faz a laparotomia, fecha o diafragma e drena o 
tórax, porque na hora da laparotomia vai 
entrar ar na cavidade abdominal e o diafragma 
aberto vai entrar ar na cavidade torácica, por 
isso que precisa drenar. 
 Ruptura esofágica.