Doenças Transmissíveis na Cirurgia

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Doenças Transmissíveis na Cirurgia
Acidentes em que profissionais de saúde se
expõe a sangue e outros fluídos biológicos
devem ser considerados emergência médica,
havendo necessidade de se priorizar o
atendimento no mais curto espaço de tempo
possível;
As condutas visam evitar a disseminação do
HIV, VHB e VHC no ambiente de trabalho;
O mais importante são as medidas de
precaução padrão quando houver a
possibilidade de contato com sangue,
secreções, excreções, fluídos corporais, pele
não íntegra e mucosas:
⤲ Lavagem de mãos;
⤲ Uso de luvas;
⤲ Avental;
⤲ Máscara;
⤲ Óculos;
Outras medidas
Não reencapar as agulhas;
Desprezar perfurocortantes em recipientes
próprios;
Não desconectar as agulhas das seringas;
Ao utilizar material perfurocortante, garantir a
imobilização do paciente;
Jamais utilizar os próprios dedos como
anteparo;
Não utilizar as lâminas de bisturi
desmontadas;
Vacinação contra Hepatite B (3 doses) em
todos profissionais de saúde;
O risco estimado de infecção pelo HIV é de
0,3% para exposição percutânea e 0,09% para
exposição mucocutânea;
⤲ O uso do AZT como profilaxia,
imediatamente após o acidente, reduz
em até 81% o risco de soroconversão
pós-exposição;
A probabilidade de infecção pós-exposição ao
vírus da hepatite B (com paciente-fonte
HBeAg positivo) pode atingir até 40%;
⤲ É imprescindível a imunização contra
hepatite B para todos os profissionais
de saúde;
⤲ Após exposição, a vacina deve ser
administrada em profissionais
não-imunizados, associada ou não à
gamaglobulina hiperimune;
⤲ Para o vírus da hepatite C o risco
varia entre 1 e 10%;
⤲ Para o vírus da hepatite C, não há, até
o momento, intervenção específica
capaz de prevenir a infecção
pós-exposição;
Acidente leve - Contato com secreções, urina
ou sangue em pele íntegra;
Acidente moderado - Contato com secreções
ou urina em mucosas; sem sangue visível;
Acidente grave - Contato de líquido orgânico
contendo sangue visível com mucosas ou
exposição percutânea com material
perfurocortante;
Exposição percutânea – Lesões provocadas por
instrumentos perfurantes e cortantes (agulhas,
bisturi, vidrarias);
Exposição em mucosas – Quando há respingos
na face envolvendo olho, nariz, boca ou
genitália;
Exposição cutânea (pele não-íntegra) –
Contato com pele com dermatite ou feridas;
Mordeduras humanas – Consideradas como
exposição de risco quando envolverem a
presença de sangue – avaliar o indivíduo que
provocou a lesão e o que foi exposto;
Logo após o acidente, deverá se proceder à
descontaminação do sítio exposto, limpando a
ferida com água e sabão ou irrigando as
membranas mucosas com água limpa;
A seguir, a CCIH ou a enfermaria de plantão
deve ser comunicada imediatamente, para
notificação do caso (em formulário especial)
e definição da profilaxia medicamentosa,
juntamente com o médico atendente;
Sempre solicitar sorologias do profissional
acidentado e do paciente fonte;
Transmissão - Sangue, outros materiais
contendo sangue, sêmen e secreções vaginais
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(transmissão sexual) são considerados
materiais biológicos envolvidos na transmissão
do HIV;
Líquidos de serosas (peritoneal, pleural,
pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido
articular são fluídos e secreções corporais
potencialmente infectantes;
Observação - Não existem estudos que
permitam quantificar os riscos associados a
estes materiais biológicos – devem ser
avaliados de forma individual;
Suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções
nasais e saliva (exceto em ambientes
odontológicos) são líquidos biológicos SEM
risco de transmissão ocupacional;
Um risco maior de transmissão está
associado às exposições com grande
quantidade de sangue do paciente fonte,
cujos marcadores foram:
⤲ Dispositivo visivelmente contaminado
pelo sangue do paciente;
⤲ Procedimento com agulha diretamente
inserida em acesso arterial ou venoso
⤲ Lesão profunda + pacientes com AIDS
em fase terminal;
Carga viral baixa ou indetectável
provavelmente indicam uma exposição a
baixos títulos de HIV, embora raras
contaminações já foram descritas;
A quimioprofilaxia deve ser recomendada aos
profissionais de saúde que sofreram exposição
com risco significativo de contaminação pelo
HIV;
⤲ Exposições com menor risco, a
quimioprofilaxia deve ser considerada
na presença de altos títulos virais no
paciente-fonte;
⤲ A quimioprofilaxia pode não ser
justificada em situações com risco
insignificante de contaminação, nas
quais o risco de efeitos tóxicos dos
medicamentos ultrapassa o risco de
transmissão do HIV;
Quando indicada, a PEP deverá ser iniciada o
mais rápido possível (máximo em até 72
horas);
A duração da quimioprofilaxia é de 28 dias;
Antirretrovirais só deverão ser indicados se o
acidente tiver ocorrido em espaço de tempo
inferior a 3 horas;
Profissionais gestantes acidentadas devem
utilizar apenas o AZT;
Profissionais acidentadas em aleitamento
materno devem ser orientadas a suspender o
aleitamento durante o uso dos ARV;
Observação - A medicação deverá ser
prescrita, em caráter de emergência, para os
primeiros 7 dias, ficando os demais dias sob
responsabilidade da Coordenação de DST/AIDS;
a. Acidente leve: solicitar sorologias de HIV e
hepatites virais do profissional acidentado e
sorologia de HIV do paciente-fonte;
⤲ Não prescrever ARV;
⤲ Encaminhar à coordenadoria de
DST/AIDS para acompanhamento;
b. Acidente moderado: solicitar sorologias de
HIV e hepatites virais do acidentado e
sorologia de HIV do paciente-fonte;
⤲ Prescrever: AZT (zidovudina) 100 mg 2
cp VO 12/12 h e Epivir (lamivudina)
150 mg 1 cp VO 12/12 h;
c. Acidente grave: seguir as mesmas
recomendações do acidente moderado;
⤲ Prescrever: AZT (zidovudina) 100 mg 2
cp VO 12/12 h, Epivir (lamivudina) 150
mg 1 cp VO 12/12 h e Viracept
(nelfinavir) 250 mg 3 cp VO 8/8 hs;
Nevirapina é contraindicada como profilaxia
anti-retroviral por haver relatos de
hepatotoxicidade grave (inclusive falência
hepática com necessidade de transplante) e
síndrome de Stevens-Johnson;
Efavirenz é usado somente em situações
excepcionais (exposição grave a
paciente-fonte HIV positivo com resistência
potencial aos IP) – risco de teratogenicidade
(mulheres férteis – descartar gravidez);
O esquema padrão AZT (zidovudina)
associado à 3TC (lamivudina) está indicado
para a maioria das exposições;
Ideal avaliação de especialista em algumas
situações:
⤲ Retardo na notificação e atendimento
da exposição (após 24 a 36 horas);
⤲ Fonte desconhecida (ex.: agulha em
lixo comum, lavanderia, coletor de
material perfuro-cortante);
⤲ Gestação ou suspeita de gravidez no
profissional de saúde exposto;
⤲ Resistência do vírus do paciente-fonte
aos anti-retrovirais;
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⤲ Toxicidade ao esquema inicial de PEP;
Risco de contaminação está relacionado ao
grau de exposição ao sangue e à presença
ou não do antígeno HBeAg no paciente-fonte;
Em exposições percutâneas envolvendo
sangue sabidamente infectado pelo HBV e
com a presença de HBeAg;
Risco de hepatite clínica varia entre 22 a 31%
e o da evidência sorológica de infecção de
37 a 62%;
Se o paciente-fonte apresenta HBsAg (HBeAg
negativo), o risco de hepatite clínica varia de
1 a 6% e o de soroconversão 23 a 37%;
Exposições percutâneas é um dos modos
mais eficientes de transmissão do HBV;
HBV pode sobreviver em superfície por
períodos de até 1 semana;
O sangue é o material biológico que tem os
maiores títulos de HBV e é o principal
responsável pela transmissão do vírus nos
serviços de saúde;
Observação - Também é encontrado no leite
materno, líquido biliar, líquor, fezes, secreções
nasofaríngeas, saliva, suor e líquido articular;
Profilaxia da Hepatite B
A vacinação pré-exposição contra a hepatite
B é a principal medida de prevenção;
Esquema vacinal: 3 doses com intervalos de
0, 1 e 6 meses;
⤲ 1 a 2 meses após → teste sorológico
anti-HBs (anticorpos protetores com
títulos > de 10 mUI/mL) o Não sendo
recomendadas doses de reforço após
o esquema vacinal completo em
profissionais imunocompetentes;
Quando o esquema vacinal for interrompido
nãohá necessidade de recomeçá-lo;
Exposição a materiais biológicos com risco
conhecido, ou provável não respondedor deve
utilizar a imunoglobulina hiperimune;
⤲ (IGHAHB) via intramuscular →
imunidade provisória (3 a 6 meses);
⤲ A gravidez e a lactação não são
contraindicação;
Existe maior eficácia na profilaxia
pós-exposição quando a imunoglobulina é
utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas
após o acidente;
É transmitido através do sangue;
A incidência média de soroconversão, após
exposição percutânea (agulha com lúmen)
com sangue sabidamente infectado pelo HCV
é de 1,8%;
Transmissão de HCV a partir da exposição em
mucosas é extremamente rara;
Risco de transmissão do HCV, a partir de
superfícies contaminadas não é significativo,
exceto em serviços de hemodiálise;
Profilaxia da Hepatite C
Não existe nenhuma medida específica eficaz
para redução dos riscos de transmissão do
vírus da hepatite C após exposição
ocupacional;
Interferon só atua efetivamente quando a
infecção pelo HCV está estabelecida;
Único meio eficaz para eliminação do risco
de infecção é a prevenção do acidente;
O paciente-fonte deverá ser avaliado quanto
à infecção pelo HIV, hepatite B e hepatite C,
no momento da ocorrência do acidente;
Fonte da exposição não é conhecida ou não
pode ser testada;
⤲ Avaliar a probabilidade clínica e
epidemiológica da infecção pelo HIV,
HBV ou HCV;
⤲ A prevalência da infecção naquela
localização, origem do material (áreas
de alto risco como serviços de
emergência, centro cirúrgico, diálise,
entre outros) e a gravidade do
acidente;
Solicitação dos testes
Testes rápidos
Observação - Não são definitivos para o
diagnóstico da infecção pelo HIV;
Possibilidade de soroconversão recente (janela
imunológica) diante de sorologia negativa;
⤲ Quando o paciente fonte já tem
diagnóstico de infecção pelo HIV no
momento do acidente, informações
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adicionais disponíveis devem ser
investigadas:
○ Estágio da infecção (ex.:
infecção aguda, fase terminal
de doença);
○ Contagem de células CD4;
○ Carga viral;
○ Uso prévio e atual de
medicamentos anti-retrovirais;
○ Testes de resistência viral
(genotipagem);
Paciente-fonte é conhecido – avaliar a história
prévia ou atual de hepatite B;
⤲ Evidência de que a hepatite B evoluiu
para a cura (anti-HBs e anti-HBc
positivos) = não há risco de
transmissão do vírus da hepatite B;
⤲ Na presença de infecção aguda ou
crônica (HBsAg positivo) = medidas de
profilaxia;
Pacientes-fonte conhecidos com história e
sorologia desconhecida para o HBV = medidas
profiláticas + pesquisa de HBsAg no
paciente-fonte no momento do acidente;
Paciente-fonte é desconhecido –
acompanhamento clínico-laboratorial e o uso
de PEP devem ser decididos caso-a-caso
considerando-se o tipo de exposição e a
probabilidade clínica e epidemiológica de
infecção pelo HBV;
Atenção - Não há quimioprofilaxia para
Hepatite;