1 Sepse

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URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES 
 
SEPSE 
 
INTRODUÇÃO 
 
• Se perceber alteração no nível de consciência 
+ infecção associada, fique alerta! Pode haver 
disfunção circulatória e renal também. 
• Sepse: disfunção orgânica com potencial de 
fatalidade secundária a uma infecção 
• Choque séptico: sepse + alterações 
circulatórias, metabólicas, de função renal e 
das funções orgânicas em geral. Pode levar a 
fatalidade. 
 
SIRS 
 
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
• Temperatura > 38º ou <36ºC 
• Frequência cardíaca > 90bpm 
• PAS < 90 mmHg 
• PAD < 65 mmHg 
• Frequência respiratória > 20irpm ou PaCO2 < 
32mmHg ou sob VM 
• Leucócitos < 4000 ou >12000 ou >10% de 
bastões 
• Suspeita de infecção 
• Pelo menos 2 parâmetros + Foco infeccioso 
• SEPSE: SIRS secundária a agente infeccioso 
(confirmado ou presumido.) 
 
SOFA 
 
 
• Maior bilirrubina, maior dano hepático 
• Mais rebaixada a consciência, mais grave 
 
 
 
• Lactato é um marcador precoce de 
hipoperfusão tecidual (quando o tecido sofre 
libera lactato) 
• Avaliar perfusão do paciente e débito urinário 
• Avalia se o paciente é fluidorresponsivo pela 
clínica 
 
qSOFA 
 
• 3 parâmetros clínicos 
• Alteração do estado mental: GCS < 15 
• FR maior que 22/min 
• PAS < 100mmHg 
 
DISFUNÇÃO ORGÂNICA 
 
• PAS < 90 mmHg ou PAM < 65mmHg após 
ressuscitação volêmica 
• PaO2/FiO2 < 300 ou aumento da necessidade 
de O2 para manter SatO2 > 90% 
• Lactato >4mmol/L ou pH < 7,3 
• Plaquetas < 100000; INR > 1,5 
• Creatinina > 2,0mg/dl ou débito urinário < 0,5 
ml/kg/h 
• Bilirrubinas >2,0 mg/dl 
• Alteração aguda do estado mental 
 
COMO INICIAR O PROTOCOLO 
 
1ª HORA 
o Triagem (grau de gravidade) 
o Fazer hemocultura (antes de iniciar o ATB) 
o Iniciar ATB de amplo espectro, depois do 
antibiograma ajusta 
o Dosar lactato 
o Fazer infusão de líquido, reposição volêmica 
agressiva precoce nos pacientes com 
hipotensão ou lactato 2x o valor normal 
o Em pacientes idosos não pode fazer volume 
muito rápido; fazer uma PAI e PVC para 
monitorizar melhor; acesso venoso calibroso 
PRIMEIRAS 6 HORAS 
URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES 
 
o Vasopressor se indicação (a depender da 
resposta volêmica e com avaliação contínua) 
o Reavaliações do status volêmico e perfusão 
continua nas primeiras 6 horas 
o Coletar novamente lactato 
 
HEMOCULTURAS 
o 2 pares de hemoculturas (pelo menos) por 
punção periférica (antes de iniciar ATB) 
o Antissepsia com clorexidine alcoolica 
o Outras culturas apropriadas devem ser 
coletadas (urina, secreção traqueal, liquor, 
ascite – PBE, fazer uma nova paracentese –, 
derrame pleural – não fazer do dreno porque 
já está contaminado, fazer uma nova coleta –, 
derrame pericárdico) 
o Não coletar pelos drenos 
o Não coletar urina pelo cateter, não coletar de 
abscessos por dreno 
o Se ascite puncionar antes para descartar PBE 
 
ANTIBIÓTICOS 
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
(PAC) 
o Sem fatores de risco para Pseudomonas: 
▪ Amoxi/Clavulanato 0,5 a 1g IV 3x ou 
▪ Moxifloxacino 400mg IV 1X ou 
▪ Ceftriaxona 1g IV 2x + Claritromicina 500g 
2x 
o Risco para Pseudomonas ou bronquiectasias: 
▪ Cefepima 2g de 8/8h ou 
▪ Piperacilina + Tazobactam 4,5g 6/6h (em 
monoterapia) 
o Pneumonia aspirativa: 
▪ Clindamicina 600mg IV 4x 
o HIV: 
▪ Bactrim 100mg de Sulfa/kg/dose 4x 
▪ Avaliar associações 
SEPSE DE ORIGEM INDETERMINADA 
o Sepse grave comunitária: 
▪ Cefepime 1 a 2g 3x 
o Sepse grave nosocomial: 
▪ Conforme flora local 
▪ Pipe/Tazobactam 4,5g IV 4x ou 
▪ Cefepima 1 a 2g IV 3x 
SEPSE DE ORIGEM ABDOMINAL 
o Peritonite espontânea: 
▪ Ceftriaxona 1g IV 2x 
o Peritonite secundaria com manifestação leve-
moderada: 
▪ Cefepima 1 a 2g IV 3x + Metronidazol 
500mg 3x ou 
▪ Pipe/Tazo 4,5g IV 4x 
o Peritonite secundaria com manifestação 
grave: 
▪ Meropenem 2g IV 3x 
▪ Avaliar risco de VRE ou MRSA 
o Pancreatite necro-hemorrágica: 
▪ Meropenem 2g IV 3x 
o Gastroenterite aguda: 
▪ Ciprofloxacino 400mg IV 2x 
 
RESSUSCITAÇÃO POR METAS 
 
• Sepse grave ou choque 
• Quando apresentar lactato 2x o normal ou 
hipotensão refrataria à reposição volêmica 
• PVC = 8-12 mmHg (respiração espontânea) e 
12-15 mmHg (respirador) 
• PAM ≥ 65 mmHg 
• Sat Central Venosa de O2 (ScvO2) > 70% 
• Clearence de lactato > 10% (melhora perfusão 
periférica) 
• Avaliar débito urinário 
• Para infusão preferir cristaloides, RL ou Plasma 
light 30ml/kg 
• Coloides proteicos: Albumina 4-5% após 
cristaloides 
URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES 
 
• Coloides nao proteicos (amidos e gelatinas, 
são sintéticos): não utilizar, não é melhor para 
sepse 
• Avaliar PVC, PAM para controle 
• Considerar transfusão de concentrado de 
hemácias se Ht < 30% ou ScvO2 < 70% 
 
OUTROS EXAMES 
 
• Hemograma, coagulograma, PCR, creatinina, 
albumina, interleucina (mais sensível que PCR 
para bactérias) 
• Glicemia 
• Tempo de protrombina 
• Gasometria arterial 
• Sódio, potássio, cálcio, magnésio 
• O importante: função renal, hepática, 
coagulograma e lactato! 
 
DROGAS VASOATIVAS 
 
• Se não melhorar a perfusão após reposição 
• Sepse grave ou choque 
NORADRENALINA 
o Agonista dos receptores alfa, beta 1 e beta 2 
adrenérgicos, aumentando a PAS e PAD 
o Age aumentando o tônus vascular 
o Dose inicial: 2 a 4 mcg/min 
o Dose média: 1 a 12 mcg/min 
o Dose de acordo com peso: 0,01 a 3,3 
mcg/kg/min 
o Diluir 4 ampolas de 4mg/4ml em 234ml de SG 
5% 
DOPAMINA 
o Inotrópico, beta-adrenergico 
o Se tiver baixo risco de arritmias, bradicardia ou 
disfunção ventricular previa 
o Diluir 5 ampolas (50ml) + SG 5% 200ml = 
Solução 1mg/ml 
DOBUTAMINA 
o Agente inotrópico + Vasopressor 
o Se ScvO2 < 70% ou lactato aumentado 
o Dose 5 a 20 mcg/kg/min 
o Diluir 1 ampola (20ml) + SG 5% 230ml = 
Solução 1mg/ml 
 
LACTATO 
 
• Deve ser coletado em todo paciente séptico ou 
com suspeita de sepse 
• Pacientes com lactato maior que 4 mmol/L (ou 
36mg/dL) devem ser inclusos na ressuscitação 
precoce* (Surviving sepse os números para 
referencia = 2 mmol/L ou 18mg/dL) 
• Meta é o clareamento (clearence) do lactato, 
pelo menos redução de 10% em 2 horas 
• Medir a cada duas horas 
• O objetivo é a normalização! 
• (Lactato inicial – Lactato após 2 horas) X 100 / 
Lactato inicial 
 
CORTICOIDE 
 
• Controverso 
• Não adianta fazer corticoide se não fez 
ressuscitação volêmica e vasopressor 
• Hidrocortisona é mais estudado