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Fraturas transtrocanterianas do fêmur - Ortopedia (Trabalho)

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RAUL DE PAULA RESENDE BICALHO – TURMA 103 
Título: Fraturas transtrocanterianas do fêmur 
Resumo: As fraturas na área do trocânter representam um impacto socioeconômico 
inquestionável e são uma causa comum de morbimortalidade em idosos. Estão 
majoritariamente associadas à osteoporose. O tratamento cirúrgico com fixação interna 
é, na verdade, um consenso, mas existem poucas evidências científicas sobre o melhor 
método de fixação. 
Definição: As fraturas transtrocanterianas são as fraturas localizadas na área entre o 
trocanter maior e o trocanter menor. Além do mencionado, elas podem receber nomes 
diferentes, como: trans-trocantéricas, peritrocantéricas, intertrocantéricas ou somente 
trocantéricas. São fraturas extracapsulares que ocorrem em áreas altamente 
vascularizadas, dominadas por osso esponjoso, e têm bom prognóstico de consolidação 
e baixo risco de necrose. No entanto, a fragilidade óssea causada pela osteoporose e, 
em alguns casos, a alta instabilidade podem causar problemas relacionados à fixação. 
Epidemiologia: As fraturas transtrocantéricas são lesões comuns, respondendo por 
55% das fraturas do terço proximal do fêmur. Elas afetam principalmente pacientes 
idosos com osteoporose, principalmente pessoas com mais de 70 anos de idade. 
Geralmente são causadas por traumas de baixa energia e as mulheres são mais 
afetadas em uma proporção de 3:1. Em pacientes jovens, as fraturas são causadas por 
traumas graves com grande energia, principalmente naqueles com menos de 40 anos 
e homens. Além da idade, outros fatores de risco incluem etnia branca, disfunção 
neurológica, desnutrição, deficiência visual e falta de exercícios físicos. A área femoral 
envolvida nestas fraturas é um osso esponjoso e os fragmentos são bem supridos de 
sangue. Quando a fratura é reduzida e devidamente fixada, geralmente ocorre 
consolidação óssea. Embora a consolidação viciosa seja um problema, complicações 
tardias são raras. A taxa de mortalidade é de 10 a 30% das fraturas no primeiro ano, 
depois disso o índice segue a mortalidade da idade. A incidência de fraturas do fêmur 
proximal apresenta importantes diferenças regionais e tem aumentado nas últimas 
décadas devido ao crescimento populacional global e ao aumento da proporção de 
idosos. Na Europa, a incidência é de cerca de 30 a 50 casos por 100.000 pessoas. 
Essas fraturas podem representar 20% dos leitos ortopédicos, e o custo anual pode 
chegar a 10 bilhões de dólares americanos. Espera-se que o número mundial aumente 
exponencialmente nos próximos anos. No Brasil, a prevalência de fraturas por 
osteoporose acima dos 50 anos é de aproximadamente 11% a 23,8%. Esses traumas 
geralmente são sofridos em casa, nos quais fatores causais externos (em 30% dos 
casos) ou internos (como desequilíbrio) podem atuar. Em 70% dos pacientes, outras 
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comorbidades que podem estar causalmente relacionadas à queda foram identificadas, 
como diminuição da visão, história de acidente vascular cerebral, uso de antipsicóticos 
ou sedativos, doença cardiovascular e alterações do estado mental. Essas fraturas 
geralmente estão associadas à diminuição da densidade mineral óssea em idosos e, a 
cada desvio padrão da densidade mineral óssea abaixo da média populacional da 
população de jovens, o risco de fraturas na área do trocânter duplica. 
Fisiopatologia: O mecanismo lesional das fraturas trocantéricas é o impacto direto, 
geralmente decorrente de trauma de baixa energia em idosos com fragilidade óssea por 
osteoporose, na maioria das vezes após queda da própria altura. Já em indivíduos 
jovens, esse tipo de fratura ocorre por traumas de grande energia. Essas fraturas são 
extracapsulares e ocorrem primariamente na região compreendida entre a linha 
intertrocantérica e o trocânter menor. A arquitetura do trabeculado ósseo reflete as suas 
diferentes funções mecânicas. Assim, a porção medial do fêmur está sujeita a forças 
compressivas, enquanto a porção mais lateral sofre elevadas forças de tensão, pois o 
eixo anatômico do fêmur situa-se lateralmente ao eixo mecânico do membro. A região 
de maior densidade óssea situa-se na confluência das trabéculas do grupo principal de 
tração com as trabéculas do grupo compressivo principal, no centro da cabeça femoral. 
As origens e inserções musculares no terço proximal do fêmur determinam o desvio que 
a fratura deverá sofrer e os achados clínicos. Por ação da musculatura (principalmente 
glútea, adutores e iliopsoas), o fragmento distal é tracionado proximalmente, 
provocando o encurtamento do membro. Como parte dos abdutores em geral 
permanece inserida no trocânter maior, o membro também assume tipicamente a 
posição de rotação externa. 
Classificação: Até a década de 50, quase nenhum sistema de classificação era usado. 
A primeira classificação dividia as fraturas em desviadas e sem deflexão e não fornecia 
informações suficientes sobre a estabilidade da redução e o risco de deflexão 
secundária. Em qualquer classificação usada (Evans, Boyd-Griffin, Tronzo), é 
importante distinguir entre fraturas estáveis e instáveis, pois esta é a chave para a 
formulação de planos de tratamento e avaliação mais precisa do prognóstico da lesão. 
Quando a parte posteromedial permanece intacta ou levemente cominuída, a fratura é 
considerada estável, e quando apresenta grandes fraturas e fragmentos póstero-
mediais cominuídos é considerada instável e tem tendência ao varismo. Por ainda ser 
amplamente utilizada em serviços de ortopedia e traumatologia brasileiros, falaremos 
da classificação de Tronzo. Ela divide a fratura transtrocanteriana em 5 grupos, como 
será descrito a seguir: Tipo I (fratura sem desvio, e de traço simples); Tipo II (fratura de 
traço simples, mas com desvio de fragmentos); Tipo III (fratura com desvio, com 
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cominuição posterior); Tipo III variante (acontece no tipo III, quando o trocanter maior 
esta fraturado); Tipo IV (fratura com desvio, com cominuição posterior. O fragmento 
distal está lateralizado, e o fragmento proximal está medializado, com a ponta fora do 
canal medular); Tipo V (fratura com traço invertido, de medial proximal para lateral 
distal). Os tipos I e II são estáveis, sendo que no tipo II pode haver fratura do pequeno 
trocânter, mas sem cominução posterior. Os tipos III e IV são instáveis devido à 
cominução posterior. O tipo V apresenta o traço invertido de fratura, de lateral para 
medial e de distal para proximal o que torna essa fratura muito instável. 
Tratamento: A indicação da fratura transtrocantérica é o tratamento cirúrgico, exceto 
em circunstâncias especiais. Para o sucesso do tratamento, o implante deve ser 
corretamente selecionado para se conseguir uma boa redução dos fragmentos da 
fratura, e a implantação do material deve seguir rigorosas técnicas cirúrgicas. A redução 
é realizada por tração longitudinal, rotação e abdução do fragmento distal. Essa redução 
pode ser realizada na mesa de tração junto com o paciente, ou mesmo em mesa 
comum, e a redução da fratura pode ser realizada por tração manual. Existem dois 
conjuntos de implantes: os sintéticos extramedulares com pino cérvico-cefálico 
deslizante (DHS, DMS, Richards) e a haste cefalomedular (Gamma Nail, PFN, TFN). 
Existem alguns obstáculos para o uso desses dois tipos de implantes em fraturas 
instáveis: A placa lateral apresenta problemas com o impacto do bloco de fratura, 
penetração da articulação e perda da fixação proximal para extração do pino. Na haste 
cefalomedular, a possibilidade de fraturas da diáfise do fêmur é maior. Devido ao risco 
de deslocamento do parafuso e deflexão em varo, o uso de parafusos de compressão 
da placa lateral não é mais recomendado para a fixação de fraturas transtrocantéricas, 
principalmente em ossos com osteoporose severa. O uso de tratamento com placa DHS 
minimamente invasivo de fraturas transtrocantéricas
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