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RAUL DE PAULA RESENDE BICALHO – TURMA 103 Título: Fraturas transtrocanterianas do fêmur Resumo: As fraturas na área do trocânter representam um impacto socioeconômico inquestionável e são uma causa comum de morbimortalidade em idosos. Estão majoritariamente associadas à osteoporose. O tratamento cirúrgico com fixação interna é, na verdade, um consenso, mas existem poucas evidências científicas sobre o melhor método de fixação. Definição: As fraturas transtrocanterianas são as fraturas localizadas na área entre o trocanter maior e o trocanter menor. Além do mencionado, elas podem receber nomes diferentes, como: trans-trocantéricas, peritrocantéricas, intertrocantéricas ou somente trocantéricas. São fraturas extracapsulares que ocorrem em áreas altamente vascularizadas, dominadas por osso esponjoso, e têm bom prognóstico de consolidação e baixo risco de necrose. No entanto, a fragilidade óssea causada pela osteoporose e, em alguns casos, a alta instabilidade podem causar problemas relacionados à fixação. Epidemiologia: As fraturas transtrocantéricas são lesões comuns, respondendo por 55% das fraturas do terço proximal do fêmur. Elas afetam principalmente pacientes idosos com osteoporose, principalmente pessoas com mais de 70 anos de idade. Geralmente são causadas por traumas de baixa energia e as mulheres são mais afetadas em uma proporção de 3:1. Em pacientes jovens, as fraturas são causadas por traumas graves com grande energia, principalmente naqueles com menos de 40 anos e homens. Além da idade, outros fatores de risco incluem etnia branca, disfunção neurológica, desnutrição, deficiência visual e falta de exercícios físicos. A área femoral envolvida nestas fraturas é um osso esponjoso e os fragmentos são bem supridos de sangue. Quando a fratura é reduzida e devidamente fixada, geralmente ocorre consolidação óssea. Embora a consolidação viciosa seja um problema, complicações tardias são raras. A taxa de mortalidade é de 10 a 30% das fraturas no primeiro ano, depois disso o índice segue a mortalidade da idade. A incidência de fraturas do fêmur proximal apresenta importantes diferenças regionais e tem aumentado nas últimas décadas devido ao crescimento populacional global e ao aumento da proporção de idosos. Na Europa, a incidência é de cerca de 30 a 50 casos por 100.000 pessoas. Essas fraturas podem representar 20% dos leitos ortopédicos, e o custo anual pode chegar a 10 bilhões de dólares americanos. Espera-se que o número mundial aumente exponencialmente nos próximos anos. No Brasil, a prevalência de fraturas por osteoporose acima dos 50 anos é de aproximadamente 11% a 23,8%. Esses traumas geralmente são sofridos em casa, nos quais fatores causais externos (em 30% dos casos) ou internos (como desequilíbrio) podem atuar. Em 70% dos pacientes, outras RAUL DE PAULA RESENDE BICALHO – TURMA 103 comorbidades que podem estar causalmente relacionadas à queda foram identificadas, como diminuição da visão, história de acidente vascular cerebral, uso de antipsicóticos ou sedativos, doença cardiovascular e alterações do estado mental. Essas fraturas geralmente estão associadas à diminuição da densidade mineral óssea em idosos e, a cada desvio padrão da densidade mineral óssea abaixo da média populacional da população de jovens, o risco de fraturas na área do trocânter duplica. Fisiopatologia: O mecanismo lesional das fraturas trocantéricas é o impacto direto, geralmente decorrente de trauma de baixa energia em idosos com fragilidade óssea por osteoporose, na maioria das vezes após queda da própria altura. Já em indivíduos jovens, esse tipo de fratura ocorre por traumas de grande energia. Essas fraturas são extracapsulares e ocorrem primariamente na região compreendida entre a linha intertrocantérica e o trocânter menor. A arquitetura do trabeculado ósseo reflete as suas diferentes funções mecânicas. Assim, a porção medial do fêmur está sujeita a forças compressivas, enquanto a porção mais lateral sofre elevadas forças de tensão, pois o eixo anatômico do fêmur situa-se lateralmente ao eixo mecânico do membro. A região de maior densidade óssea situa-se na confluência das trabéculas do grupo principal de tração com as trabéculas do grupo compressivo principal, no centro da cabeça femoral. As origens e inserções musculares no terço proximal do fêmur determinam o desvio que a fratura deverá sofrer e os achados clínicos. Por ação da musculatura (principalmente glútea, adutores e iliopsoas), o fragmento distal é tracionado proximalmente, provocando o encurtamento do membro. Como parte dos abdutores em geral permanece inserida no trocânter maior, o membro também assume tipicamente a posição de rotação externa. Classificação: Até a década de 50, quase nenhum sistema de classificação era usado. A primeira classificação dividia as fraturas em desviadas e sem deflexão e não fornecia informações suficientes sobre a estabilidade da redução e o risco de deflexão secundária. Em qualquer classificação usada (Evans, Boyd-Griffin, Tronzo), é importante distinguir entre fraturas estáveis e instáveis, pois esta é a chave para a formulação de planos de tratamento e avaliação mais precisa do prognóstico da lesão. Quando a parte posteromedial permanece intacta ou levemente cominuída, a fratura é considerada estável, e quando apresenta grandes fraturas e fragmentos póstero- mediais cominuídos é considerada instável e tem tendência ao varismo. Por ainda ser amplamente utilizada em serviços de ortopedia e traumatologia brasileiros, falaremos da classificação de Tronzo. Ela divide a fratura transtrocanteriana em 5 grupos, como será descrito a seguir: Tipo I (fratura sem desvio, e de traço simples); Tipo II (fratura de traço simples, mas com desvio de fragmentos); Tipo III (fratura com desvio, com RAUL DE PAULA RESENDE BICALHO – TURMA 103 cominuição posterior); Tipo III variante (acontece no tipo III, quando o trocanter maior esta fraturado); Tipo IV (fratura com desvio, com cominuição posterior. O fragmento distal está lateralizado, e o fragmento proximal está medializado, com a ponta fora do canal medular); Tipo V (fratura com traço invertido, de medial proximal para lateral distal). Os tipos I e II são estáveis, sendo que no tipo II pode haver fratura do pequeno trocânter, mas sem cominução posterior. Os tipos III e IV são instáveis devido à cominução posterior. O tipo V apresenta o traço invertido de fratura, de lateral para medial e de distal para proximal o que torna essa fratura muito instável. Tratamento: A indicação da fratura transtrocantérica é o tratamento cirúrgico, exceto em circunstâncias especiais. Para o sucesso do tratamento, o implante deve ser corretamente selecionado para se conseguir uma boa redução dos fragmentos da fratura, e a implantação do material deve seguir rigorosas técnicas cirúrgicas. A redução é realizada por tração longitudinal, rotação e abdução do fragmento distal. Essa redução pode ser realizada na mesa de tração junto com o paciente, ou mesmo em mesa comum, e a redução da fratura pode ser realizada por tração manual. Existem dois conjuntos de implantes: os sintéticos extramedulares com pino cérvico-cefálico deslizante (DHS, DMS, Richards) e a haste cefalomedular (Gamma Nail, PFN, TFN). Existem alguns obstáculos para o uso desses dois tipos de implantes em fraturas instáveis: A placa lateral apresenta problemas com o impacto do bloco de fratura, penetração da articulação e perda da fixação proximal para extração do pino. Na haste cefalomedular, a possibilidade de fraturas da diáfise do fêmur é maior. Devido ao risco de deslocamento do parafuso e deflexão em varo, o uso de parafusos de compressão da placa lateral não é mais recomendado para a fixação de fraturas transtrocantéricas, principalmente em ossos com osteoporose severa. O uso de tratamento com placa DHS minimamente invasivo de fraturas transtrocantéricaspode reduzir a invasão de tecidos moles, reduzir a perda de sangue, encurtar o tempo de operação, reduzir a dor pós- operatória e liberar a carga mais cedo. Alguns autores utilizam revestimentos de hidroxiapatita em seus componentes em sistemas de placa lateral e pino deslizante, principalmente em pacientes com osteoporose mais grave, com o objetivo de aumentar a fixação da fratura. Outros relataram bons resultados com o uso do cimento ósseo como auxiliar na correção de fraturas cominutivas e instáveis. Complicações: Em comparação com outras fraturas de quadril, as complicações causadas pela fixação da fratura transtrocantérica não são muitas. Quando os antibióticos são usados para prevenção, a taxa de infecção das fraturas transtrocantéricas é de cerca de 1% a 2%. A necrose avascular da cabeça femoral é extremamente rara, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes submetidos ao RAUL DE PAULA RESENDE BICALHO – TURMA 103 tratamento cirúrgico. Se um novo procedimento cirúrgico for necessário para tratar pseudoartrose, deve-se buscar maior posição em valgo e fixação adequada, com chance de sucesso de 90%. Na utilização das hastes femorais, uma complicação comum é a posição em varo do bloco da fratura proximal por falha técnica, e outra possível complicação é a fratura da diáfise do fêmur por hastes curtas. Referências: SBOT, . Ortopedia e Traumatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2017. Hebert, Sizínio, et al. Ortopedia e Traumatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Grupo A, 2017. SBOT. Manual de trauma ortopédico. Revista Uningá. Reprodutibilidade intra e inter observadores da classificação de Tronzo nas fraturas transtrocanterianas de fêmur.
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