Empiema e Derrame Parapneumônico

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Empiema
Derrame pleural parapneumônico: qualquer derrame que ocorre de forma secundária à uma pneumonia bacteriana, fúngica ou viral.
Derrame parapneumônico simples (derrame não complicado). 
· É aquele livre e estéril; 
· É basicamente um exsudato; Ocorre por inflamação da parede dos capilares da pleura parietal, que resulta no extravasamento de líquidos, células e proteínas para o espaço pleural. 
· Grande parte dos casos se resolver apenas com o tratamento da broncopneumonia. 
Derrame parapneumônico complicado. 
· É o derrame que foi infectado com bactérias ou outros microrganismos; 
· Exige com que haja intervenção específica, visto que, a partir dessa fase, apenas a antibioticoterapia não é capaz de resolver o quadro; 
· Evolui para empiema em praticamente 100% dos casos
Empiema: 
· Consiste na presença de pus no espaço pleural; 
· Além dos quadros de pneumonia adjacente, os casos em empiema podem ocorrer a partir de quadros de inoculação direta (ex.: trauma);
Causas de empiema: 
· Pneumonias 60% dos casos; 
· Pós-operatório de cirurgia torácica (ex.: abertura do esôfago/brônquios, fístulas, etc.) 20% dos casos; 
· Traumas (ex.: trauma penetrantes, hemotórax, ruptura esofágica) 10% dos casos; 
· Procedimentos diagnósticos onde a antissepsia não foi realizada de forma adequada (ex.: toracocentese, drenagem); 
· Ruptura espontânea esofágica (Síndrome de Boerhaave); 
· Abscesso subfrênico.
Epidemio: crianças e idosos, baixa renda e debilitados – DM etilista, usuários de drogas, neoplasias, desnutridos e imunossuprimidos
QUADRO CLÍNICO: 
· O quadro clínico é inespecífico, sendo difícil de ser feita a distinção com outros casos, como pneumonias ou abcessos pulmonares; 
· Pode-se observar a presença de: 
· Febre persistente após 48h do início do uso de antibióticos; 
· Tosse geralmente produtiva; 
· Dor torácica ventilatória dependente; devido à presença de líquido do espaço pleural. 
· Dispneia. depende do grau de comprometimento pulmonar e do tamanho do derrame.
EXAME FÍSICO: 
· Ausculta: diminuição ou abolição dos murmúrios vesiculares; 
· Percussão: macicez ou submacicez à percussão; 
· Palpação: diminuição do frêmito tóraco-vocal; 
· Diminuição da expansibilidade torácica; 
· Escoliose.
EXAMES LABORATORIAIS: 
Hemograma: 
· Leucocitose com desvio à esquerda. Geralmente > 15.000- 20.000/mm3 . 
· Outros: 
· Aumento da PCR;
· Hemocultura positiva (em até 12%);
EXAMES DE IMAGEM: 
Radiografia de tórax: primeiro exame a ser solicitado
presença de consolidação no terço médio do pulmão direito; além disso, observa-se a presença de uma obliteração do seio costofrênico direito (derrame pequeno).
Tomografia de tórax: 
· Solicitada nos casos de dúvida ou quando se visa buscar mais informações a respeito do caso;
· Mostra com maior riqueza de detalhes os pulmões, as pleuras, a região mediastinal e a parede do tórax.
Presença de derrame pleural multiloculado à esquerda.
As septações ocorrem devido a ativação do sistema da coagulação no líquido pleural. As células inflamatórias ativam o sistema de coagulação, o que implica na formação das septações.
Ultrassom: 
· É realizado nos casos em que a tomografia não se contra disponível; 
· É comum de ser utilizado em crianças
FASES DO DERRAME PARAPNEUMÔNICO
Fase I:
· Aguda ou exsudativa
· Derrame parapneumônico simples
· Até 7 dias
· Liquido livre (ausência de bactérias) – estéril (exsudato) e de cor amarelo citrino. 
· Mobilidade pleural e pulmonar preservadas
Bioquímica: 
· pH >7,2; 
· Glicose > 60mg/dL; 
· DHL < 1000UI/L.
Fase II: 
· Fase fibrinopurulenta; 
· Presença de um derrame parapneumônico complicado; 
· Surge dentro de 8 a 21 dias; 
· O líquido nesses casos é septado; 
· Bactérias presentes. O líquido apresenta aspecto turvo/purulento; Pode-se observar a deposição de fibrina sobre a pleura visceral e parietal; 
· Há formação de septações ou loculações pleurais.
BIOQUÍMICA 
· pH < 7,2; produção de ácido láctico pelas células. 
· Glicose < 60mg/dL; 
· DHL > 1000UI/L. 
Fase III: 
· fase crônica; 
· começa a partir do 21º dia (3 semanas); 
· cursa com encarceramento do pulmão; 
· Bactérias presentes. 
· Há aumento dos fibroblastos na pleura parietal e visceral; Encarceramento pulmonar; Ocorre a formação de uma capa de fibrina ao redor do pulmão, o que impede o processo de expansão pulmonar. 
· Há redução volumétrica do hemitórax. 
BIOQUÍMICA: Purulento.
EXAMES DO LÍQUIDO QUANDO SUSPEITA DE DPP:
Critérios de Light
1. Dosagem de proteínas (ajuda a distinguir transudatos de exsudatos); 
2. DHL (ajuda a distinguir transudatos de exsudatos e derrames simples de derrames complicados); 
3. pH (ajuda a distinguir derrames simples de derrames complicados); 
4. Glicose (ajuda a distinguir derrames simples de derrames complicados);
5. Celularidade; Nos derrames pleurais de etiologia aguda, há predomínio de neutrófilos. 
6. Bacterioscopia; 
7. Culturas
TRATAMENTO: 
A conduta depende da fase do derrame parapneumônico e das características e da análise do líquido pleural (toracocentese).
Fase exsudativa (fase I): 
· O tratamento deve se basear apenas na introdução de antibioticoterapia associada a observação/acompanhamento do paciente; 
· A drenagem pleural só passa a ser indicada nas situações em que o paciente apresenta sintomas (dispneia) ou diante da presença de derrames volumosos (derrames com volume superior a metade do hemitórax do paciente). 
Fase fibrinopurulenta (fase II): 
· Para esses casos, além da introdução de antibióticos, o tratamento a ser realizado deve se basear na drenagem do tórax ou na realização de decorticação/pleuroscopia (por vídeotoracospia ou aberta), a depender da apresentação do derrame (se uniloculado ou multiloculado). 
DRENAGEM PLEURAL: Pode ser padrão ou guiada por TC/USG; realizada como medida terapêutica nessa fase nas seguintes situações: Derrames complicados simples (ou seja, um derrame infectado, mas que não se encontra loculado) ou; Derrames uniloculados. 
DECORTICAÇÃO/PLEUROSCOPIA (POR VÍDEOTORACOSPIA OU ABERTA): Indicada principalmente nos casos em que o derrame é multiloculado
INDICAÇÕES DE DRENAGEM: 
· DPP complicado (sinal indireto de infecção) 
· Bacterioscopia positiva (sinal direto de infecção); 
· Cultura positiva (sinal direto de infecção); 
· Empiema (pus) (sinal direto de infecção).
FIBRINOLÍTICOS: 
· Indicação do uso dos fibrinolíticos: o Derrame complicado/loculado; 
· Pacientes sem condições cirúrgicas; Idosos; ou Locais sem cirurgiões habilitados.
Vantagens: causam redução na necessidade de cirurgia. Desvantagem: custo, efeitos colaterais como sangramento.
Fase crônica: 
· Nessa fase, já é possível de se observar a presença de encarceramento pulmonar;
· Como forma de tratamento, além da introdução de antibióticos, pode-se realizar: 
· Decorticação/Pleuroscopia (por vídeo ou aberta)
· Pleurostomia; Realizada em pacientes mais debilitados e que já foram abordados em outras ocasiões. Consiste na suturação da pele na pleura parietal, criando assim um meio de drenagem
· Toracoplastia/mioplastia cirurgia que visa preencher o espaço pleural com um retalho de músculo ou de omento (omentoplastia).
CRITÉRIOS BIOQUÍMICOS DP SIMPLES X DP COMPLICADO: 
DP simples:
· pH >7,2; Glicose > 60mg/dL; DHL < 1000UI/L. OBS: não necessitam de drenagem torácica e melhoram apenas com o uso de ATB (exceto se dispneia ou DP > ½ do hemitórax). 
DP complicado: pH < 7,2; Glicose < 60mg/dL; Algumas literaturas consideram 1000UI/L.
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