SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS ( PARKISON)

Prévia do material em texto

.Revisão da morfofisiologia dos núcleos da base 
Os núcleos da base (NB) são um conjunto de 
estruturas cerebrais constituídos por massas de 
substância cinzenta localizadas profundamente à 
substância branca no telencéfalo, sendo 
eles: claustrum, amigdala, accubens núcleo caudado, 
putâmen e globo pálido. 
Além destes, podem ser incluídos o núcleo basal de 
Meynert, o núcleo accumbens, a substância negra (no 
mesencéfalo) e o núcleo subtalâmico (no diencéfalo). 
A integração do núcleo caudado, do putâmen e do 
globo pálido formam o striatum o corpo estriado 
dorsal e os núcleos basal de Meynert 
e accumbens integram o corpo estriado ventral. 
 
 
Os núcleos da base são um grupo de núcleos 
subcorticais localizado, em sua maioria, no nível do 
telencéfalo. Os componentes dos núcleos da base são 
as seguintes estruturas: 
1. Do telencéfalo: núcleo caudado, putamen, globo 
pálido e núcleo accumbens; 
2. Do mesencéfalo: substância negra (partes 
compacta e reticular) 
3. Do diencéfalo: núcleo subtalâmico. Como estruturas 
correlatas dos NB, temos ainda: a área tegmentar 
ventral, núcleo pedúnculo-pontino, e os núcleos da 
rafe dorsal e as habênulas. Algumas dessas 
estruturas compõe o núcleo estriado e o núcleo 
lenticular. O núcleo estriado compreende o núcleo 
caudado, o putâmen e o núcleo accumbens, que são 
núcleos com estrutura histológica e anatômica muito 
semelhantes. Já o núcleo lentiforme compreende o 
putamen e o globo pálido, que são núcleos 
funcionalmente semelhantes 
Um pouco mais abaixo e posterior do núcleo caudado 
está o putâmen. É o maior componente dos núcleos 
da base e também é o núcleo mais lateral. O putâmen 
relaciona-se lateralmente com a cápsula externa e 
medialmente com a lâmina medular lateral do globo 
pálido, que contém axônios que separam o putâmen 
do segmento externo do globo pálido. 
A principal função do putâmen é a de regular os 
movimentos amplos (grosseiros) e influenciam 
diversos tipos de aprendizagem, especialmente ao 
condicionamento. Juntamente com o globo pálido, o 
putâmen forma o núcleo lentiforme, com tamanho e 
formato semelhante a uma castanha-do-pará e que se 
relaciona medialmente com a cápsula interna. E como 
já foi mencionado anteriormente, o núcleo estriado 
compreende o núcleo caudado e o putâmen. 
O núcleo estriado desempenha um papel significativo 
em várias funções cerebrais, incluindo controle e 
aprendizado motor, linguagem, recompensa, 
funcionamento cognitivo e dependência pelas vias 
neurais funcionais cortico-estriato-talamocortical. O 
núcleo estriado é formado pelos neurônios espinhosos 
(neurônios com dendritos coberto com espinhos) e 
não espinhosos. A maior parte dos neurônios do 
putâmen é do tipo espinhoso, que são gabaérgicos, 
contendo o neurotransmissor ácido gama-
aminobutírico (GABA). 
O claustrum está entre o putâmen e o córtex da 
ínsulae tem conexões recíprocas com a maioria das 
áreas corticais, mas sua função ainda não é bem 
esclarecida. A amígdala e o núcleo accumbens são 
estruturas com função importante no sistema límbico, 
responsável pela regulação de processos emocionais. 
O núcleo basal de Meynert é um dos componentes do 
sistema ativador ascendente, responsável por muitas 
das projeções colinérgicas para o encéfalo. 
Antigamente acreditava-se que os núcleos da base, 
especialmente o corpo estriado dorsal, estariam 
somente relacionados à funções motoras, 
pertencendo ao sistema extrapiramidal. No entanto, 
atualmente, sabe-se que essas estruturas também 
estão envolvidas em processos cognitivos, emocionais 
e motivacionais. 
 
 
 
 
Um dos constituintes do núcleo lentiforme, o globo 
pálido é a estrutura de menor tamanho e mais medial 
desse núcleo. O globo pálido está adjacente ao 
putâmen. 
 É dividido em dois segmentos pela lâmina medular 
medial: segmentos medial e lateral. Apresenta mais 
uma divisão no segmento medial, sendo dividido pela 
lâmina medular acessória em duas porções: uma mais 
medial (globo pálido interno – GPi) e outra mais lateral 
(globo pálido externo – GPe). Existem muitas fibras 
ligando o núcleo cauda do e o putâmen ao globo 
pálido. Essas fibras ao convergir para o globo pálido 
lhe dão cor mais pálida em preparações não coradas 
por conta das fibras mielínicas que o atravessam. O 
globo pálido tem função essencialmente motora. 
 
 
A substância negra é uma estrutura que possui 
coloração escura devido a existência de melanina em 
seus neurônios. Está localizada no mesencéfalo, entre 
o tegmento e a base do e pedúnculo, que compõe o 
pedúnculo cerebral. Apesar de estar localizada no 
tronco encefálico, a substância negra tem um contato 
direto e constante com os núcleos da base. É a maior 
estrutura nuclear mesencefálica e é dividida em duas 
partes: a pars compacta e a pars reticulata. A pars 
compacta é a região mais dorsal, com neurônios 
contendo dopamina que fazem conexões eferentes 
com o corpo estriado, e está envolvida com o controle 
dos movimentos. Também faz conexões com a 
amígdala (relacionada com emoções e motivação) e a 
formação reticular (relacionada com a vigília). 
A substância negra está localizada no mesencéfalo e, 
apesar de estar localizada no tronco encefálico e não 
no telencéfalo, a possui ligações diretas com os 
núcleos da base. É dividida em compacta e reticulada: 
 Para compacta: possui neurônios 
dopaminérgicos que fazem conexões 
eferentes com o corpo estriado (controle dos 
movimentos), com a amígdala (relação com 
emoções e motivação) e com a formação 
reticular (relação com a vigília). Formada por 
neurônios que contém melanina, que origina a 
coloração escura que caracteriza sua 
nomenclatura. A dopamina pode excitar ou 
inibir as fibras, dependendo do receptor dos 
neurônios pós-sinápticos (D1 excita e D2 
inibe). 
 A parte que é afetada na doença de parkison 
é essa via compacta 
 Para reticular: recebe projeções aferentes do 
corpo estriado pelas fibras estriatonigrais, 
tendo como principal neurotransmissor o 
GABA. 
 
Núcleo subtalâmico 
 Como o próprio nome indica, o núcleo subtalâmico 
localiza-se ventralmente ao tálamo e está no nível do 
diencéfalo. Possui uma relação lateral com a cápsula 
interna e medial com o hipotálamo. É um núcleo 
organizado com áreas relacionadas com os membros 
superiores e inferiores, e possui conexões complexas. 
Recebe fibras aferentes do globo pálido externo e do 
córtex motor, e envia fibras eferentes para o globo 
pálido interno e externo. Os neurônios do núcleo 
subtalâmico são glutamatérgicos (neurotransmissor 
excitatório) e exerce excitação sobre o globo pálido e 
a substância negra 
 
 
O papel do corpo estriado no controle motor pode ser 
inferido por meio do estudo de pacientes com lesões 
no circuito motor. A necessidade de realizar um 
movimento interromperia este freio tônico, permitindo 
liberação do comando motor ordenado pelo córtex 
cerebral. Dessa forma, os núcleos da base têm um 
papel na preparação de programas motores e na 
execução automática de programas motores já 
aprendidos. 
Os transtornos do corpo estriado são hipercinéticos, 
hipocinéticos ou comportamentais e emocionais esses 
últimos de interesse neuropsiquiátrico. Os principais 
transtornos do corpo estriado são descritos a seguir 
Hemibalismo é o mais conhecido, caracterizado por 
movimentos involuntários, de grande amplitude e forte 
intensidade, dos membros do lado da lesão, que se 
assemelham ao movimento de um indivíduo 
arremessando um objeto. Nos casos mais graves, 
esses movimentos não desaparecem com o sono, 
podendo levar o doente à exaustão. A causa mais 
comum são lesões do núcleo subtalâmico, geralmente 
resultantes de pequenos acidentes vasculares. Além 
disso, a doença de parkison. 
 Globo pálido 
 
 Substância negra 
 
 O corpo estriado 
 
 
 
Os núcleos da base são importantes no início e no fim 
dos movimentos.Duas porções dos núcleos da base, 
o núcleocaudado e o putame, recebem informações 
a partir das áreas sensitiva, de associação e moto
ra do córtex cerebral eformam a substância negra.
 
Osnúcleos da base enviam informações para o glo
bo pálido e a substância negra, que 
enviam sinais de retroalimentação para o córtex m
otor superior através do tálamo. 
Esse circuito do córtex para os núcleos da base, 
para o tálamo e para o córtex 
parece agir no início e no fim dos movimentos. 
 
Os neurônios no putame geram impulsos imediata
mente antes do 
aparecimento dos movimentos do corpo e os neur
ônios no núcleo caudado geram impulsos logo ant
es do aparecimento dos movimentos oculares 
Os núcleos da base evitam movimentos indesejáveis p
or causa de seus efeitos inibitórios sobre o tálamo e o 
colículo superior. 
Os núcleos da base influenciam o tônus muscular. O g
lobo pálido envia impulsos para que a formação reticul
ar reduzao tônus muscular. Danos ou a destruição de 
algumas conexões dos núcleos da base causam um a
umento generalizado no tônus muscular. 
Os núcleos da base influenciam muitos aspectos da fu
nção cortical, incluindo as funções sensitiva, límbica, c
ognitivae linguística. 
Por exemplo, os núcleos da base ajudam a iniciar
 e a terminar alguns processos cognitivos, como 
aatenção, a memória e o planejamento. Além disso, o
s núcleos da base podem agir em conjunto com o sist
ema límbico 
para a regulação dos comportamentos emocionais 
Os distúrbios dos núcleos da base podem afetar os 
movimentos corporais, a cognição e o comportamento. 
Tremores incontroláveis e rigidez muscular são sinais 
característicos da doença de Parkinson (DP) 
Nesse distúrbio, os neurônios liberadores de 
dopamina que se estendem da substância negra para 
o putame e o núcleo caudado degeneram 
Fisiopatologia 
 
A principal via de entrada do sistema é o striatum, 
para onde se projetam aferências provenientes de 
todo o neocórtex (sobretudo o córtex motor e áreas 
associativas) e de várias estruturas do pelo córtex. As 
aferências corticais têm ação excitatória sobre o 
striatum e utilizam como neurotransmissor o 
glutamato. No striatum há certa diferenciação quanto 
às conexões recebidas pelo núcleo caudado e pelo 
putâmen. 
 O primeiro recebe o maior contingente de fibras 
provenientes de áreas associativas, principalmente 
córtex préfrontal e áreas parietais posteriores, 
enquanto o maior contingente das aferências corticais 
para o putâmen tem origem no córtex sensório-motor. 
Essa diferenciação sugere uma participação do núcleo 
caudado em funções cognitivas, ao passo que o 
putâmen parece estar exclusivamente envolvido no 
controle da motricidade. 
O striatum recebe também aferências nigrais que 
provêm da pars compacta da substância negra e tem 
como neurotransmissor a dopamina. As aferências 
nigrais têm efeitos diversos em diferentes 
subpopulações de neurônios estriatais. Dessa forma, 
atuando sobre receptores dopaminérgicos de tipo 
D2,essas aferências inibem neurônios estriatais que 
se projetam para o pálido externo (primeira estação da 
via indireta, conforme será explanado adiante) e, 
agindo sobre receptores dopaminérgicos de tipo D1, 
excitam neurônios estriatais, que por uma via direta, 
se destinam ao complexo pálido interno/substância 
negra pars reticulata (via de saída dos núcleos da 
base). O striatum recebe ainda projeções 
serotoninérgicas de núcleos da rafe, aferências 
noradrenérgicas do locus ceruleus, aferências 
glutamatérgicas provenientes dos núcleos 
centromediano e parafascicular do tálamo, e, em 
escala mais modesta, aferências provenientes do 
núcleo pedúnculo-pontino, do globo pálido e do núcleo 
subtalâmico de Luys. Nas conexões intra-estriatais, a 
acetilcolina é um neurotransmissor de papel relevante. 
O principal contingente das aferências estriatais é 
constituído por neurônios inibitórios, em que o 
neurotransmissor é o gama-amino-butírico (GABA). 
Essas aferências destinam-se, na sua maior parte, ao 
globo pálido (segmentos interno e externo) e em 
menor proporção à pars reticulata da substância 
negra. Os neurônios gabaérgicos estriatais que se 
projetam para o pálido externo utilizam também o 
neuropeptídeo encefalina que atua como 
neuromodulador na transmissão sináptica. Por outro 
lado, os neurônios gabaérgicos estriatais, que se 
projetam para o pálido interno e substância negra pars 
reticulata, têm como neuromodulador o neuropeptídeo 
substância P. 
Se o striatum é o ponto-chave como via de entrada do 
circuito dos núcleos da base, o segmento interno do 
globo pálido, juntamente com a pars reticulata da 
substância negra, constituem a via de saída do 
sistema. Entre a via de entrada (striatum) e a via de 
saída (globo pálido interno/substância negra pars 
reticulata) há duas vias de comunicação (vias estriato-
palidais): a direta e a indireta. 
Essa descrição de circuitos e neurotransmissores dos 
núcleos da base é sumária, visando apenas a 
exposição dos dados essenciais indispensáveis como 
introdução para o conhecimento das afecções que 
afetam essas estruturas. Convém assinalar, porém, 
que outros neurotransmissores, e ainda 
neuropeptídeos, estão envolvidos no funcionamento 
desse complexo sistema. O papel do circuito dos 
núcleos da base na atividade motora em condições 
normais ainda não está devidamente esclarecido, mas 
as evidências, a partir de dados anatômicos e 
fisiológicos, indicam que esse sistema não é gerador 
de movimentos. Admite-se que os gânglios da base 
têm uma função primariamente inibitória que permite a 
facilitação seletiva de padrões motores desejados e 
ampla inibição de outros que poderiam competir com 
aqueles. 
 
 
Os núcleos da base fornecem informação necessária 
para planejar e desencadear os movimentos e 
também para organizar os ajustes posturais 
associados a estes movimentos. Para essas tarefas, 
parece que os núcleos da base facilitam seletivamente 
alguns movimentos e, paralelamente, suprimem 
outros. 
Esse comportamento dual de excitação e inibição dos 
núcleos da base ocorrem por meio de duas alças 
motoras conhecidas como vias de saída estriatal 
direta e indireta. São duas vias com efeitos 
antagônicos sobre o tálamo, sendo que a via direta 
excita o tálamo e a via indireta o inibe. 
Como mencionado anteriormente, o circuito motor 
corticogangliobasal-talamocortical se inicia nas áreas 
motoras do córtex e projeta-se para o putâmen de 
forma somatotópica (para cada região do córtex há 
uma região correspondente no putâmen). Ao chegar 
no putâmen, o circuito motor se divide nas vias direta 
e indireta. 
 
A via direta é formada por neurônios de projeções 
que saem do putâmen e chegam até o globo pálido 
interno (GPi), que contém GABA, e o GPi projeta 
neurônios para os núcleos ventral lateral e ventral 
anterior do tálamo. Lembre-se que o putâmen é uma 
região predominantemente gabaérgica e que o GABA 
é um neurotransmissor inibitório. Então, perceba o que 
ocorre: a excitação cortical sobre o putâmen é 
transformada em inibição para o GPi – o córtex excita 
o putamen, e este por sua vez inibe o GPi; o GPi, 
região também inibitória, exerce ação sobre o tálamo 
– o GPi ao ser inibido diminui o seu efeito inibitório 
sobre o tálamo. Portanto, o produto final da via direta 
com essa dupla ação inibitória é um efeito excitatório 
do tálamo ao córtex, facilitando o início dos 
movimentos. 
 
 
A via indireta é um pouco mais complexa e apresenta 
efeito oposto ao da via direta. Na via indireta ocorre a 
ação do núcleo subtalâmico, que é uma estrutura 
excitatória. A via indireta é formada por neurônios 
inibitórios de projeções do putamen que chegam até o 
globo pálido externo (GPe), que também é uma 
estrutura inibitó ria (possui Gaba-encefalina). Percebaque raciocínio da via indireta, apesar de oposto, é 
semelhante ao da via direta: o GPe projeta fibras e 
exerce efeito sobre o núcleo subtalâmico, portanto, ao 
ser inibido pelo putamen, o GPe diminui a utilização 
do GABA e passa a inibir menos o núcleo 
subtalâmico; o núcleo subtalâmico desinibido aumenta 
sua ação excitatória sobre o globo pálido interno e 
sobre a pars reticulata da substância negra – dessa 
forma, é provocada uma forte ação inibitória sobre o 
tálamo. O tálamo mais inibido atua de modo negativo 
sobre o córtex cerebral (lobo frontal) e suprime os 
movimentos 
Funcionamento das Vias 
 
Outro neurotransmissor com papel importante no 
funcionamento do circuito é a dopamina. Ela pode 
exercer tanto papel excitatório quanto inibitório. Na via 
direta ela atua na via nigroestriatal (que tem efeito 
excitatório) atuando nos receptores dopaminérgicos 
D1. Na via indireta ela atua com efeito inibitório nos 
neurônios estriatais através dos receptores 
dopaminérgicos D2. Então, a dopamina no corpo 
estriado pode maximizar a ação da via direta 
(facilitando os movimentos) mas também pode 
maximizar a via indireta (inibindo os movimentos). 
O circuito motor corticogangliobasal--
talamocortical 
Três tipos de movimento compõe a motricidade: 
respostas reflexas, padrão motor rítmico e 
movimentos voluntários. E também existem três níveis 
do controle motor: medula espinhal, o tronco 
encefálico e o córtex motor. A medula espinhal, nível 
mais baixo do controle motor, realiza uma série de 
padrões motores automáticos, estereotipados e 
reflexos. O córtex cerebral (prémotor, área motora 
suplementar e córtex motor primário) é o nível mais 
alto e projeta-se diretamente para a medula através do 
tratocorticoespinal, e indiretamente através dos 
sistemas motores do tronco encefálico pelas vias 
extrapiramidais. 
Há uma vasta divisão de sistemas neuronais e de 
tratos envolvidos na motricidade. No tronco encefálico 
não é diferente: há o sistema medial e lateral. O 
medial está envolvido com o controle dos músculos 
axiais e proximais é muito importante para o controle 
postural. Envolve os tratos vestibuloespinal, 
reticuloespinal e tetoespinal. Já o sistema lateral é 
importante para o controle dos músculos distais dos 
membros e envolve o trato rubroespinal. Esses tratos 
citados compõem o que se chama de vias 
extrapiramidais. Suas fibras possuem origem 
neuroanatômica distintas e destinamse a medula 
espinal. 
A estimulação cortical sobre os núcleos da base 
ocorre com a atuação dos neurotransmissores 
glutamato e aspartato, principalmente sobre o corpo 
estriado (região predominada pelo GABA) que, ao ser 
estimulado atuará no segmento externo do globo 
pálido, e este exerce uma ação sobre os núcleos de 
saída dos núcleos da base (segmento interno do globo 
pálido e a pars reticulata da substância negra). 
Com essa sequência de estimulações, ocorre um 
efeito de feedback exercido pelo tálamo que projeta de 
volta ao córtex do lobo frontal, fechando o circuito. 
Assim, os núcleos da base recebem aferências do 
córtex e projetam eferências pelo meio do tálamo 
(através do glutamato). Este circuito recebe o nome de 
cortiçogângliobasal-talamocortical. 
O circuito motor corticogangliobasal--talamocortical se 
inicia nas áreas motoras do córtex e projeta-se para o 
putâmen de forma somatotópica (para cada região do 
córtex há uma região correspondente no putâmen). Ao 
chegar no putâmen, o circuito motor se divide nas vias 
direta e indireta. A via direta é formada por neurônios 
de projeções que saem do putâmen e chegam até o 
globo pálido interno (GPi), que contém GABA, e o GPi 
projeta neurônios para os núcleos ventral lateral e 
ventral anterior do tálamo. Lembre-se que o putâmen 
é uma região predominantemen-te gabaérgica e que o 
GABA é um neurotransmissor inibitório. Então, 
perceba o que ocorre: a excitação cortical sobre o 
putâmen é transformada em inibição para o GPi – o 
córtex excita o putamen, e este por sua vez inibe o 
GPi; o GPi, região também inibitória, exerce ação 
sobre o tálamo – o GPi ao ser inibido diminui o seu 
efeito inibitório sobre o tálamo. Portanto, o produto 
final da via direta com essa dupla ação inibitória é um 
efeito excitatório do tálamo ao córtex, facilitando o 
início dos movimentos 
 
Denominamos Síndrome Extrapiramidal os sintomas 
causados por distúrbios nas vias nervosas que são 
utilizadas para controlar os movimentos voluntários. 
Entre as condições que apresentam sintomas 
extrapiramidais temos a Doença de Parkinson, as 
distonias, ou mesmo, o efeito colateral de 
medicamentos neurolépticos ou antipsicóticos. 
Os transtornos dos núcleos da base, principalmente 
do corpo estriado, são hipercinéticos, hipocinéticos ou 
comportamentais e emocionais. Os principais são: 
hemibalismo, parkinsonismo, coreia de Sydenham, 
TOC, distonia, mioclonias. 
Parkinsonismo 
 
O parkinsonismo é a síndrome clínica com a presença 
de bradicinesia, rigidez muscular, tremores 
(principalmente em repouso) e instabilidade postural. 
A presença de dois desses sinais fecha o diagnóstico 
de parkinsonismo. A principal etiologia dessa 
síndrome é a doença de Parkinson idiopática (DPI). 
Os distúrbios do movimento relacionados a disfunções 
dos núcleos da base são classicamente divididos em 
dois grupos, as síndromes hipocinéticas 
 Síndromes extrapiramidais 
 
(parkinsonismo) e as síndromes hipercinéticas (coréia, 
balismo, distonia e atetose). No parkinsonismo, 
admite-se que, ocorra uma redução da atividade 
inibitória sobre a via indireta e da atividade excitatória 
sobre a via direta como conseqüência da disfunção da 
alça dopaminérgica nigro-estriatal. Essas alterações, 
levam, por mecanismo de cascata na via indireta, a 
um aumento da atividade excitatória do núcleo 
subtalâmico sobre a via de saída do sistema (pálido 
interno/substância negra pars reticulata). 
Por outro lado, ocorre uma redução da atividade 
inibitória da via direta sobre o mesmo complexo pálido 
interno/ substância negra pars reticulata. Essas 
alterações resultam em intensificação da atividade 
inibitória desse complexo sobre o tálamo e, 
conseqüentemente, em uma redução da estimulação 
cortical exercida pelas projeções tálamocorticais, 
resultando em diminuição da iniciativa motora que se 
expressa na síndrome parkinsoniana 
Etiologia 
 Estabelecido o diagnóstico sindrômico de 
parkinsonismo, passa-se à identificação de sua causa. 
As diversas formas de parkinsonismo podem ser 
classificadas em 3 tipos básicos: parkinsonismo 
primário (doença de Parkinson idiopática [DP] e as 
formas hereditárias); parkinsonismo secundário; e 
parkinsonismo-plus ou atípico 
 
Classificação: 
Parkinsonismo primário 
Na doença de Parkinson idiopática (DP), o quadro 
clínico é dominado pelas manifestações motoras 
representadas pela síndrome parkinsoniana, mas 
alterações não-motoras em geral estão presentes. 
Dessa forma, pacientes com DP podem apresentar, 
além das manifestações motoras, alterações 
cognitivas, psiquiátricas e autonômicas. As alterações 
cognitivas em fases iniciais da moléstia, quando 
presentes, geralmente são discretas (distúrbios 
visuoespaciais) e sem repercussão significativa sobre 
o desempenho cognitivo.
 
A - Parkinsonismo secundário 
As principais causas de parkinsonismo secundário 
estão relacionadas no Quadro II. Entre estas, 
destacamse as drogas que bloqueiam os receptores 
dopaminérgicos, como os neurolépticos e os 
antivertiginosos (bloqueadores de canais de cálcio) 
como a flunarizina e a cinarizina. Dado importante a 
ser considerado é que o parkinsonismo induzido por 
drogas pode persistir por semanas ou meses após a 
retirada do agente causador. Dessa forma, as 
informações de anamnese a serem obtidas em 
pacientes portadores de parkinsonismo devem ser 
bastante minuciosas em relação a esse aspecto 
São condições que causamparkinsonismo cuja causa 
específica pode ser identificada. As primeiras 
descrições foram relatadas na década de 1920 e, 
posteriormente, na época da 2ª Guerra Mundial, 
devido a um quadro pós-encefalítico viral conhecido 
como encefalite letárgica. Atualmente, as principais 
causas são as medicamentosas e as vasculares 
 B - Parkinsonismo atípico (Parkinson-plus) 
O parkinsonismo-plus ou atípico é a denominação 
empregada para caracterizar quadros neurológicos em 
que uma síndrome parkinsoniana, geralmente apenas 
expressada por acinesia e rigidez (sem tremor), 
associase a distúrbios autonômicos, cerebelares, 
piramidais, de neurônio motor inferior ou, ainda, de 
motricidade ocular extrínseca. 
. Essa forma de parkinsonismo relaciona-se a uma 
série de moléstias neurológicas degenerativas ou 
dismetabólicas, que podem ser didaticamente 
divididas em 2 grupos: 1) Doenças, geralmente 
esporádicas, que se instalam na meia idade (após os 
40 anos). Essas doenças neurodegenerativas são as 
que oferecem maiores dificuldades para serem 
distinguidas da DP porque têm a mesma 
apresentação que a forma clássica desta moléstia. 
 
 
 C - Doenças heredodegenerativas 
Em algumas outras doenças heredodegenerativas, o 
parkinsonismo aparece geralmente como 
característica menos preponderante dentre outras 
manifestações clínicas. As principais doenças que 
assim se apresentam são a de Huntington, a 
neuroacantocitose, a doença de Machado-Joseph 
(SCA3) e a doença de Wilson 
 
 
 
Do ponto de vista patológico, as características 
essenciais da DP consistem em degeneração dos 
neurônios dopaminérgicos na parte compacta da 
substância negra (SNc), redução da dopamina 
estriatal e inclusões proteináceas intracitoplasmáticas, 
conhecidas como corpúsculos de Le'"' Embora o 
interesse tenha sido principalmente concentrado no 
sistema dopaminérgico, a degeneração neuronal com 
formação de corpúsculos de inclusão também pode 
afetar os neurônios colinérgicos do núcleo basal de 
Meynert (NBM), os neurônios noredrenérgicos do 
locus ceruleus (LC), os neurônios serotoninérgicos 
dos núcleos da rafe do tronco encefálico e neurônios 
do sistema olfatório, hemisférios cerebrais, medula 
espinal e sistema nervoso autônomo periférico. 
Parkinsonismo atípico O parkinsonismo atípico 
refere-se a um grupo de condições 
neurodegenerativas que habitualmente estão 
associadas a uma neurodegeneração mais 
disseminada encontrada na DP (comprometimento 
frequente da SNc e do estriado e/ou pálido). Como 
grupo, manifestam-se como parkinsonismo (rigidez e 
bradicinesia), porém se caracterizam por um quadro 
clínico ligeiramente diferente daquele da DP, refletindo 
diferenças na patologia subjacente. O parkinsonismo 
nessas condições caracteriza-se, com frequência, por 
comprometimento precoce da fala e da marcha, 
ausência de tremor de repouso, ausência de 
assimetria, resposta precária ou ausente à levodopa e 
evolução clí nica agressiva. Nos estágios iniciais, 
podem obter algum benefício modesto da levodopa e 
pode ser difícil diferenciá-los da DP. O exame de 
neuroimagem do sistema dopaminérgico não costuma 
ser útil, visto que várias formas atípicas de 
parkinsonismo também têm degeneração dos 
neurônios dopaminérgicos. 
 
Na DP o quadro clínico é dominado pelas 
manifestações motoras representadas pela síndrome 
parkinsoniana, mas alterações não motoras já 
mencionadas frequentemente estão presentes e 
decorrem, em parte, do envolvimento de estruturas 
fora do circuito dos núcleos da base. O parkinsonismo 
ou a síndrome parkinsoniana é um dos mais 
frequentes tipos de distúrbio do movimento e 
apresenta-se com quatro componentes básicos: 
acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural. Pelo 
menos dois desses componentes são necessários 
para a caracterização da síndrome. A acinesia é 
caracterizada por pobreza de movimentos e lentidão 
na iniciação e na execução de atos motores 
voluntários e automáticos, associada à dificuldade na 
mudança de padrões motores, na ausência de 
paralisia. Esse tipo de desordem motora pode 
englobar ainda incapacidade de sustentar movimentos 
repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade de 
realizar atos motores simultâneos 
Sintomas Motores 
Tremor 
 O clássico “tremor de repouso” da doença de 
Parkinson tem características clínicas típicas. O 
tremor manifesta-se com uma frequência de quatro a 
seis ciclos por segundo, tipicamente com uma 
aparência de “rolar pílulas” quando ele envolve a mão. 
Ele está geralmente presente quando o membro está 
em repouso completo e frequentemente reduz-se 
quando o membro se move e ocupa uma nova 
posição, embora possa surgir de novo (“tremor 
reemergente”) em um tempo curto após a manutenção 
da nova posição. 
Rigidez 
A rigidez é uma forma de aumento no tônus muscular, 
observada melhor nos movimentos passivos lentos. 
Ela pode ser caracterizada como rigidez em “roda 
denteada”, quando um tremor está sobreposto, ou 
como rigidez de “cano de chumbo”, quando da 
ausência do tremor. A rigidez é “ativada” ou acentuada 
na avaliação clínica quando se pede ao paciente para 
mover o membro oposto àquele que está sendo 
examinado. Os pacientes podem queixar-se de 
dureza, entretanto a rigidez geralmente não é 
incapacitante 
Acinesia 
 A acinesia ou bradicinesia constitui uma variedade de 
distúrbios no movimento, incluindo lentidão, amplitude 
reduzida, cansaço e interrupções no movimento em 
curso. Esse aspecto incapacitante do parkinsonismo 
interfere em todas as atividades voluntárias e explica 
muitas das características bem conhecidas do 
parkinsonismo: falta de expressão facial com o ato de 
 Quadro clínico 
 
piscar reduzido (hipomimia ou fácies em máscara – o 
“olhar reptiliano”), fala baixa e monótona (hipofonia), 
deglutição alterada resultando em baba (sialorreia), 
caligrafia apresentando letra pequena (micrografia), 
redução da movimentação do braço durante a marcha, 
passos curtos e o andar com arrastar dos pés, 
dificuldade de se levantar de uma cadeira baixa e 
dificuldades de rolar na cama 
A acinesia súbita, o bloqueio ou o congelamento 
(freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da 
capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade 
motora específica, mantendo-se as demais 
inalteradas. Manifesta-se mais frequentemente 
durante a marcha e pode, portanto, ocorrer como uma 
hesitação no seu início ou determinar uma frenação 
súbita dos movimentos dos membros inferiores, às 
vezes levando à queda, já que a inércia tende a 
manter o corpo em movimento. A acinesia súbita pode 
surgir quando o paciente se depara com um obstáculo 
real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas 
visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, 
uma situação de tensão emocional pode desencadear 
o fenômeno 
Distúrbios Posturais 
Os distúrbios posturais incluem postura flexionada nos 
membros e no tronco (postura símia, abaixada), bem 
como instabilidade postural resultando em 
desequilíbrio e quedas. Os pacientes podem queixar-
se da incapacidade de parar por si próprios, de ir para 
frente (propulsão) ou para trás (retropulsão). A 
avaliação clínica da instabilidade postural inclui o 
“teste do puxão”, em que o examinador abruptamente 
puxa o paciente por trás enquanto está pronto para 
segurá-lo em caso de uma queda 
Além das características motoras do parkinsonismo, 
uma variedade de características relacionadas não 
motoras é extremamente comum e inclui dor e outros 
distúrbios (sensitivos); problemas disautonômicos, tais 
como urgência e frequência urinárias; tonteira 
ortostática; obstipação intestinal; disfunção erétil; 
anormalidades do sono, incluindo distúrbio 
comportamental do sono REM (Capítulo 412); 
ansiedade; cansaço; depressão e transtornos 
cognitivos, incluindo demência 
Bradicinesia 
O termo bradicinesia ou oligocinesia refere-se mais 
especificamente à lentidão na execução de 
movimentos. Hipocinesia é a designação dada por 
alguns autores para a pobreza de movimentosmanifestada por redução da expressão facial 
(hipomimia), diminuição da expressão gestual 
corporal, incluindo a diminuição ou ausência dos 
movimentos associados dos membros superiores 
durante a marcha (marcha em bloco) e redução da 
deglutição automática da saliva, levando ao acúmulo 
da mesma e perda pela comissura labial (sialorreia). 
Outro distúrbio motor relacionado com a acinesia é a 
aceleração involuntária na execução de movimentos 
automáticos, e a sua forma mais conhecida é a 
festinação, que se caracterizada pela aceleração 
involuntária da marcha. 
Postura em flexão 
 Inicia-se nos braços e se dissemina progressivamente 
por todo o corpo. O aumento do tônus muscular 
mantém a cabeça e o tronco inclinados para frente, a 
coluna em cifose torácica e os cotovelos, os quadris e 
os joelhos flexionados, conferindo assim, ao 
deambular, marcha em bloco, com o tronco inclinado 
para frente, como se à procura de seu centro de 
gravidade 
Fenômeno de congelamento: bloqueio motor – 
freezing Incapacidade transitória de realizar 
movimentos ativos: hesitação no início do caminhar ou 
ao aproximar-se de algo, dificuldade de abrir os olhos 
(apraxia de abertura ocular), receio em lidar com 
barreiras percebidas no espaço e no tempo (portas 
giratórias, portas de elevador, escadas rolantes, 
atravessar ruas). Afeta mais comumente as pernas. 
Nesse fenômeno, os pés parecem presos ao chão e, 
de repente, se descolam, e o paciente anda 
novamente. 
.Na fala, há comprometimento da fonação e da 
articulação das palavras, configurando um tipo de 
disartrofonia denominada hipocinética. Nessa disartria 
sobressaem: redução do volume da fala, que pode 
tornar-se apenas um sussurro; perda da capacidade 
de inflexão da voz, que se torna monótona; e 
distúrbios do ritmo, que podem consistir em episódios 
de hesitação inicial e cadência lenta, pontuada por 
pausas inadequadas, hesitações ou acelerações 
involuntárias (semelhantes à festinação da marcha) 
As alterações cognitivas em fases iniciais da 
moléstia, quando presentes, geralmente são discretas 
(distúrbios visuoespaciais) e sem repercussão 
significativa sobre o desempenho cognitivo. 
Entretanto, em cerca de 20% a 40% dos casos, em 
fases adiantadas da evolução da doença, podem 
instalar-se alterações cognitivas graves, configurando 
quadro demencial. No contexto das alterações 
psiquiátricas na DP, destaca-se a depressão, que está 
presente em cerca de 40% dos pacientes com DP, 
podendo ocorrer em qualquer fase da evolução da 
doença 
Entre as alterações autonômicas, a mais frequente é a 
obstipação intestinal, porém podem estar ainda 
presentes: seborreia, hipotensão postural e disfunções 
urinárias. A hiposmia está presente em cerca de 80%-
90% dos pacientes com DP, e pode ser um dado 
clínico útil para, em casos de dúvida diagnóstica, 
distinguir a DP do tremor essencial ou de certas 
formas de parkinsonismo degenerativo (paralisia 
supranuclear progressiva e degeneração 
 
 
 
Hemibalismo é um distúrbio neuromotor hipercinético 
caracterizado por movimentos involuntários abruptos, 
de grande amplitude e forte intensidade, homolateral à 
lesão, que se assemelham ao movimento de uma 
pessoa arremessando um objeto. Envolve mais a 
musculatura proximal do que distal. Nos casos graves, 
os movimentos não desaparecem com o sono. A 
causa mais comum é a lesão no núcleo subtalâmico, 
geralmente ocasionada por pequenos acidentes 
vasculares. 
A fisiopatologia do hemibalismo, assim como a dos 
demais distúrbios hipercinéticos, é explicada pela 
diminuição da atividade excitatória das projeções do 
núcleo subtalâmico para o pálido medial, reduzindo a 
inibição sobre os núcleos talâmicos e sobre o córtex 
motor. Assim, as áreas do córtex sendo menos 
inibidas respondem exageradamente aos comandos 
corticais e aumentam a tendência de neurônios 
corticais dispararem espontaneamente, resultando nos 
sintomas (movimentos involuntários). 
 
 
A mioclonia é um distúrbio neuromotor em que ocorre 
um movimento involuntário súbito, breve, tipo 
“choque”, decorrente de contrações musculares ou 
inibições musculares. É um distúrbio hipercinético que 
não apresenta uma topografia específica noSNC, 
podendo ocorrer por lesões em diferentes locais dos 
núcleos da base. 
Já a distonia é um distúrbio do movimento em que há 
contrações musculares mantidas e simultâneas de 
grupos agonistas e antagonistas. Causa torção e 
movimentos repetitivos e/ ou posturas anormais. 
Existem diversas etiologias para as distonias como 
doenças genéticas, lesões de diferentes origens em 
diferentes níveis dos núcleos da base. O prognóstico e 
evolução varia conforme a etiologia. As distonias 
secundárias são mais associadas ao acometimento 
dos núcleos da base, principalmente o putamen. 
 
 
Coreia é um distúrbio neuromotor caracterizado por 
movimentos involuntários, irregulares, não rítmicos 
rápidos e abruptos. Nesse distúrbio ocorre a perda da 
inibição entre o putâmen e o GPe, provocando uma 
excessiva atividade inibitória do GPe sobre o núcleo 
subtalâmico – assim, OGPe e a pars reticulata são 
menos es timulados, e por consequência o tálamo 
inibe menos o córtex, provocando movimentos 
involuntários anormais excessivos. 
 O principal exemplo das coreias é a doença de 
Huntington, que é uma doença neurodegenerativa 
(com comprometimento motor e cognitivo) e genética. 
Nela, ocorre uma atrofia no corpo estriado (na cabeça 
do núcleo caudado). Outro exemplo comum das 
coreias é a coreia de Sydenham com movimentos 
involuntários rápidos que lembram uma dança, 
hipotonia e distúrbios neuropsiquiátricos. A 
sintomatologia motora é secundária ao 
comprometmento do circuito motor, enquanto as 
demais são por conta do comprometimento dos 
circuitos pré-frontais. É uma doença que é uma 
doença autoimune mais prevalente em crianças. 
 
 
 
Síndromes hipercinéticas (Coréia, balismo, distonia e 
atetose): ocorre comprometimento dos neurônios do 
neostriado que tem o GABA e a encefalina como 
neurotransmissores, levando a uma diminuição da 
atividade inibitória do complexo pálido 
medial/substância negra pars reticulata sobre o tálamo 
e conseqüente hiperatividade das projeções do tálamo 
sobe o córtex. 
Hipertonia – podem ser distinguidos dois tipos de 
tônus aumentado. 
 Espasticidade – consiste em um aumento no tônus 
que afeta diferentes grupos musculares com 
intensidades diferentes. Nos braços, o tônus está mais 
aumentado nos músculos flexores e adutores do que 
nos extensores e abdutores; nas pernas, o tônus está 
mais aumentado nos músculos extensores do que nos 
flexores. Além disso, a resistência de um músculo 
afetado não é a mesma durante toda a variação do 
movimento, mas tende a ser mais acentuada quando 
se inicia um movimento passivo e, então, diminui com 
a evolução do movimento (o fenômeno do canivete). O 
aumento do tônus é velocidade-dependente, de modo 
que um movimento passivo realizado com alta 
velocidade – mas não com baixa velocidade – será 
executado com maior resistência. A espasticidade é 
causada por uma lesão do neurônio motor superior, 
como um acidente vascular cerebral que envolve o 
córtex motor suplementar ou o trato corticospinal. No 
 Hemibalismo 
 
Mioclonia e Distonia 
 
Coreia 
 
Diferença de síndromes hipercinéticas e 
hipocinéticas 
entanto, a espasticidade pode não estar aparente 
durante vários dias após o início da lesão aguda. 
 Rigidez – consiste em um aumento da resistência a 
um movimento passivo, que independe da direção do 
movimento; ou seja, ela afeta igualmente grupos 
musculares agonistas e antagonistas. O termo rigidez 
em cano de chumbo algumas vezes é usado para 
propósitos descritivos, enquanto o termo rigidez em 
roda dentada é usado quando existem interrupções 
super impostas ao movimento passivo, que 
provavelmente estão relacionadas ao tremor 
subjacente. Em geral, a rigidez indica disfunção 
extrapiramidal e é decorrente de uma lesão dos 
núcleos da base (p. ex., doença de Parkinson).Hipotonia (flacidez) – essa condição se caracteriza por 
flacidez excessiva – uma redução da resistência ao 
movimento passivo – de modo que a porção distal do 
membro é facilmente balançada de um lado para o 
outro quando a extremidade é passivamente 
chacoalhada. Em membros hipotônicos, com 
frequência é possível promover uma hiperextensão 
das articulações, e o ventre muscular pode ter um 
aspecto achatado, parecendo menos firme que o 
comum. Embora a hipotonia em geral esteja 
relacionada ao envolvimento patológico do suprimento 
do neurônio motor inferior para os músculos afetados, 
ela também pode ocorrer em distúrbios musculares 
primários, interrupção da perna sensorial (aferente) do 
arco reflexo, doença cerebelar e certos distúrbios 
extrapiramidais, como doença de Huntington, assim 
como no estágio agudo de uma lesão piramidal. 
 Paratonia – alguns pacientes parecem incapazes de 
relaxar e tentarão mover o membro examinado da 
mesma maneira que o médico o faz, apesar de 
instruções contrárias. Nos casos mais avançados, 
parece haver rigidez quando o examinador move o 
membro rapidamente, mas o tônus é normal quando o 
membro é movido lentamente. Esse fenômeno – 
paratonia – ocorre especialmente em pacientes com 
doença do lobo frontal ou doença cerebral difusa