CIRURGIA_PEDITRICA_-_Afeces_cirurgicas_ambulatoriais

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CIRURGIA PEDIÁTRICA - Afecções cirúrgicas ambulatoriais 1
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CIRURGIA PEDIÁTRICA - 
Afecções cirúrgicas 
ambulatoriais
Afecções cirúrgicas ambulatoriais mais prevalentes na criança
Malformações estômago e esôfago
Atresia de esôfago - Paciente polidrâminio com dificuldade de passagem de 
sonda nasogástrica. Perda de peso, vômito, aspiração de alimento. 80% dos casos 
de atresia sem fístula e 30% dos casos de atresia com fístula. 
Nos casos de atresia com fístula, ocorre distensão abdominal, devido a passagem de 
ar inspirado para o estômago, através da fístula distal. Ao contrário, quando não há 
fístula, o abdome é escavado.
Quadro clínico característico: salivação abundante, aerada, pela boca e pelo nariz. 
Após algumas horas, aparecem roncos pulmonares, tosse, cianose e retração costal 
devido a aspiração de saliva para as vias aéreas. Tratamento: a criança deve estar 
estável hemodinamicamente, assim como em condições pulmonares adequadas. Caso 
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seja prematuro, de baixo peso e não esteja estável, devemos realizar nutrição 
parenteral por acesso central ou periférico, iniciar antibioticoterapia de largo espectro, 
aspirações frequentes da orofaringe, assistência respiratória mecânica (se necessária), 
gastrostomia descompressiva (caso o tempo de preparo seja superior a 15 dias).
Síndrome de Vacteril - 
V → anomalia vertebral; 
A → atresia anal; 
C → cardiopatias; 
TE → atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica; 
R → anomalias renais; 
L → “Limb” (membro) malformações de membros, como displasia de rádio.
DRGE, doença do refluxo gastroesofágico - Tratamento > omeprazol, 
panteprazol, ranitidina
Estenose Hipertrófica de Piloro - vômito gástrico em jato, ácido e quadro de 
desidratação e desnutrição, abaulamento gástrico. O bebê fica irritado e com muita 
fome. Primeiro: Corrigir a alcalose metabólica e hipocalemia. Tratamento cirúrgico 
> Piloromiotomia.
Malformações duodeno e intestinos
Atresia Intestinal (Ausência da luz intestinal, com segmentos prévios dilatados, 
edemaciados e hipotônicos, evolui para síndrome do intestino curto, se muito 
extensa, com aplainamento das vilosidades, com maior área), Tratada inicialmente 
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com correção dos Distúrbios Hidroeletrolíticos, e cirurgicamente, ressecção dos 
segmentos intestinais dilatados, com anastomose Terminoterminal.
Banda de ladd , ou volvo de intestino médio ( Ausência da rotação e fixação do 
intestino na região posterior abdominal, com uma fina sustentação de um pedículo 
da Artéria Mesentérica Superior, com obstrução intestinal alta em radiografia, e 
histórico de vômitos, biliosos, eliminação de sangue nas fezes e massa abdominal 
palpável), Tratada com administração rápida de solução expansora, e 
cirurgicamente, nos casos com estase venosa, sem gangrena, o volvo é desfeito no 
sentido anti-horário, desfaz-se as aderências e o intestino é realocado na cavidade 
abdominal, caso haja necrose, realizar ressecções necessárias, ou reduzir somente 
as torções e administrar de 36 a 48 horas, solução expansora, e verificar se houve 
melhora.
Íleo Meconial ( Causado por alterações difusas de glândulas exócrinas, que 
secretam muco, gerando assim espessamento do mecônio, com falta de 
eliminação nas primeiras 24 horas de vida, e tem associação forte com fibrose 
cística), tratado com Enemas com Gastrografina ou Acetilcisteína (sem 
complicações), pode ser realizada laparotomia, para remoção do conteúdo 
meconial com enterotomia, se houver presença de casos complicados , realiza-se 
ressecção dos segmentos intestinais acometidos, com retirada do conteúdo 
meconial do intestino delgado e anastomose terminoterminal. Além disso, deve ser 
tratado o quadro respiratório do paciente, como, cuidar de infecções respiratórias e 
cuidar da retenção de muco.
Megacólon Agangliônico (Causado pela ausência da migração de células da 
crista neural, até o intestino distal, geralmente ocorre na junção reto sigmóidea, 
com segmentos agangliônicos e gângliônicos, seu diagnóstico pode ser por 
manometria anorretal com ausência do reflexo de relaxamento do esfíncter anal 
interno ou por biópsia, evidenciando regiões com troncos nervosos espessos), 
tratado com Laparotomia em quadrante inferior esquerdo, com colostomia entre 
ambas as regiões gangliônicas e agangliônicas, após um ano de idade, com 10 kg, 
o paciente pode ser submetido ao abaixamento do colo com a realização das 
anastomoses.
Hérnia diafragmática congênita
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Vísceras Abdominais que penetram a cavidade torácica através de um defeito no 
diafragma (fechamento do canal Pleuroparietal); 
Afeta o pulmão ipsilateral, que sofrerá com menores brônquios menos 
ramificações, e menores superfícies alveolares, além disso, a vasculatura 
pulmonar, é afetada, com hipertrofia da musculatura arteriolar(mais sensível ao 
óxido nítrico), gerando hipertensão pulmonar ;
Quadro clínico com respiração ruidosa, com tiragem, dispneia e cianose ;
Na Saturação, encontra-se diferença entre as saturações pré e pós ductal ;
O diagnóstico é feito geralmente com 15 semanas de gestação em USG de rotina, 
e mais confirmado com radiografia de tórax e abdome.
Tratamento: pode ser utilizada a oclusão traqueal fetal com balão, para gerar 
acúmulo de fluido pulmonar e desenvolver os tecidos pulmonares ;
Utiliza-se Hipercapnia Progressiva (devido à diferença das saturações), além de 
utilizar Sildenafil e Talazolina para Vasodilatação Pulmonar ;
Cirurgicamente, é realizada uma incisão abdominal subcostal, realiza-se uma 
redução manual das vísceras e são utilizadas próteses com Gore tex,ou materiais 
com matriz extracelular, com suturas interrompidas, sendo recomendado que seja 
após a utilização da ECMO, além disso, atentar-se ao quadro hemostasiante.
*pode ocorrer da cavidade abdominal não ser grande o suficiente para as vísceras 
torácicas, sendo recomendada a formação de um silo, assim como a formação de 
uma hérnia incisional pelo fechamento exclusivo com pele, até que o fechamento 
definitivo da fáscia, possa ser realizado.
Síndromes colestáticas no lactente
Doenças das Vias Biliares:
colecistite - inflamatória 
colelitíase - obstrutiva (cálculos) 
neoplasias - câncer 
coledocolitíase - obstrutiva (pancreatite) 
malformações congênitas
kernicterus
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Impregnação bilirrubínica de regiões do cérebro na vigência de altas concentrações 
sanguíneas de bilirrubina não conjugada. A barreira hemoencefálica é normalmente 
impermeável à bilirrubina. Causa encefalopatia hepática.
Alguns antibióticos, como a ceftriaxona provoca a formação de cálculos em 
lactentes. Trocar por ampicilina
Suspendendo a droga em 70% dos casos desaparecem 
os cálculos.
Colestase Neonatal
é o resultado da síntese alterada, ou, de bloqueio (das vias biliares intra ou extra-
hepáticas) da excreção dos componentes biliares para o intestino. 
Quadro clínico: 
• Icterícia persistente por mais de 14 dias. 
• Observar acolia, colúria. 
• BD > 20% da BT ou BD>1mg/dL se BT<5mg/dL 
• Internação imediata. 
• Alerta Amarelo. 
• Vitamina K, US abdome, observar acolia e colúria.
Causas: 
Atresia de Vias Biliares - sexo feminino, melhor estado nutricional.
Hepatite neonatal idiopática – sexo masculino, pequeno para a idade 
gestacional e deficit de crescimento.
Diagnóstico diferencial: 
Causas Intra-hepáticas: 
• Infecções congênitas: virais, protozoários, bactérias. 
• Doenças metabólicas: galactosemia, intolerância hereditária à frutose, tirosinemia, 
dificiência de alfa1 antitripsina, fibrose cística, hipopituitarismo, deficiência de 
citrina, dificiência de arginase, distúrbios na síntese dos ácidos biliares e na cadeia 
respiratória. 
• Doenças de depósitos: hemocromatose neonatal, Niemann Pick tipo C, doença 
de Gaucher, doença de Wolman, glicogenose tipo 4.
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• Síndromes genéticas: Alagille, Turner, Down, Aagenases, Zellweger. 
• Formas hereditárias de colestase intra-hepática: doença de Byler, PFIC, 
deficiência de MDR3 e de BSEP. 
• Idiopáticas: hepatite neonatal idiopática, ductopenia não sindrômica. 
• Toxinas e drogas: endotoxemia, colestase associada a nutrição parenteral, hidrato 
de cloral, antibióticos e outras drogas. 
• Miscelânea: lúpus neonatal, fibrose hepática congênita, doença de Caroli, 
síndrome da bile espessa, histiocitose X.
Causas extra-hepáticas:
Atresia de vias biliares
Cisto de colédoco
Perfuração espontânea do ducto biliar comum
Coledocolitíase
Colangite esclerosante neonatal
Estenose dos ductos biliares
Compressão externa (massas ou tumores)
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Colestase
É definida como a retenção sistêmica, não só de bilirrubina, mas de outros solutos 
eliminados na bile (particularmente ácidos biliares e colesterol). Na presença de 
colestase, o fluxo da bile é prejudicado em algum ponto entre as células do fígado 
(que produzem bile) e o duodeno (o primeiro segmento do intestino delgado). 
Quando o fluxo da bile é obstruído, o pigmento bilirrubina (um produto residual 
formado pela destruição dos glóbulos vermelhos velhos ou danificados) passa para 
a corrente sanguínea e se acumula. Normalmente, a bilirrubina se junta à bile no 
fígado, passa pelos dutos biliares e chega ao trato digestivo, sendo eliminada do 
corpo. A maior parte da bilirrubina é eliminada nas fezes, mas uma pequena parte 
é eliminada na urina (colúria). 
Manifestações cínicas: dependem da localização e da causa do processo 
obstrutivo e do grau associado de aumento das citocinas pró-inflamatórias e 
diminui a síntese e secreção de sais biliares. A colestase intra-hepática geralmente 
é resultado ou de disfunção hepatocelular ou de lesões nos ductos biliares intra-
hepáticos de pequeno e médio calibres por vírus, álcool ou drogas.
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Tratamento: 
Cistos de colédoco
Tipo 1 = envolve qualquer parte do Ducto Biliar Comum
Tipo 2 = Divertículo na base do Duto Biliar comum
Tipo 3 = Cisto em Ducto Biliar comum intrapancreático distal
Tipo 4 = Cistos em Vias Biliares Intra e Extra Hepáticas
Tipo 5 = Vias Biliares Intra Hepáticas.
Fisiopatologia Ligada com Refluxo Pancreatobiliar
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Quadro clínico com massa abdominal palpável em QSD e icterícia Obstrutiva, 
em pacientes > 12 anos, estes apresentam febre, náuseas vômitos e icterícia.
Diagnóstico com Ultrassom abdominal, se inespecífico, HIDA, TC ou CPRM.
Tratamento com excisão completa dos cistos e Hepaticojejunostomia em Y de 
roux.
Lactentes que sofreram ressecções intestinais principalmente do íleo terminal. 
Diminui reabsorção de sais biliares, desequilíbrio dos componentes da bile, 
formando cálculos biliares.
Transplante hepático na criança
80% das causas são devido à atresia em vias biliares
PELD e 
MELD: a gravidade da doença hepática é avaliada por meio do Child-Pug e, de acordo 
com recomendação do Ministério da Saúde, a distribuição dos órgãos para o 
transplante hepá- tico segue um critério de gravidade estabelecido por meio do Model 
for End-Stage Liver Disease (MELD) que usa como base para o cálculo os valores de 
creatinina, bilirrubina e RNI.
→ O doador deve ser do mesmo grupo sanguíneo que o receptor, devendo todas as 
sorologias serem realizadas a fim de pesquisar doenças trans- missíveis que podem 
contraindicar o transplante, tais como: hepatite B ou C, HIV, HTLV 1 e 2, Chagas e 
toxoplasmose.
Cirurgia no doador e no receptor
Na cirurgia: 
Utilizado lobo esquerdo