AVALIAÇÃO FINAL Atualização do Manejo Clínico da Pessoa com Chikungunya

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Objetivo: Realizar o manejo da dor na fase crônica
Qual a melhor abordagem terapêutica inicial para os pacientes na fase crônica? Atenção. Paciente já fez uso anterior de corticóide
Escolha uma opção:
a. Sulfassalazina 1g, VO de 12/12 h mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...)
b. Hidroxicloroquina – 6 mg/Kg/dia Uma vez ao dia mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...) 
CORRETA. Conforme fluxograma de dor na fase crônica do MS, a primeira opção é a hidroxicloroquina por seu potencial efeito antiviral e por ser uma droga mais segura para ser manejada pelos não especialistas.
c. Corticoide IM, uma vez no mês até resolução do quadro acrescido de terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia...)
d. Corticoide 0,5 mg/Kg/dia com redução progressiva da dose mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...)
e. Metotrexato 15 mg/semanal + Terapias alternativas (Acunputura, Fisioterapia ...)
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A resposta correta é: Hidroxicloroquina – 6 mg/Kg/dia Uma vez ao dia mais terapias alternativas (Acupuntura, Fisioterapia ...)
Questão 2
Correto
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Texto da questão
Objetivo:Diferenciar as fases da doença.
A figura abaixo representa o espectro clínico da infecção pelo vírus Chikungunya. Para cada uma dessas fases, existem peculiaridades que auxiliam no manejo do paciente. Em relação a essas fases, assinale a resposta correta. 
Escolha uma opção:
a. A prevalência da fase crônica é muito variável entre os diversos estudos, podendo atingir aproximadamente 50% dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificação são idade acima de 65 anos, significativamente maior no sexo masculino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
b. Como em outras infecções virais, a infecção por CHIKV pode ser assintomática. A porcentagem de infecção assintomática varia de uma epidemia para outra, entretanto, não varia de acordo com faixa etária e sexo.
c. Após o período de incubação, inicia-se a fase aguda que dura 20 dias. Alguns pacientes evoluem com dores articulares após esta fase, caracterizando a fase subaguda que dura até seis meses. Quando os sintomas persistem além dos seis meses, o paciente atinge a fase crônica.
d. A fase aguda da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias. 
CORRETO. (Chikungunya: manejo clínico, 2017, pág. 7).
e. Na fase subaguda, a febre continua alta podendo haver agravamento da artralgia. Nesta fase, o comprometimento articular vem sempre acompanhado de edema e exantema maculopapular. O prurito pode ou não ocorrer. Persistindo os sintomas por mais de seis meses, inicia-se a fase crônica.
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A resposta correta é: A fase aguda da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias.
Questão 3
Correto
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Texto da questão
Objetivo: Entender a epidemiologia da doença.
A figura abaixo mostra o aumento do número de casos de Chikungunya em diversas regiões do Brasil. Os dados foram adquiridos nos primeiros seis meses do ano de 2017. O aumento de mais 2600% no número de casos notificados em Roraima exemplifica uma situação que pode se agravar nos próximos meses em todo Brasil. Nesse sentido, analise as afirmativas relacionadas abaixo e assinale a resposta correta.
 
Escolha uma opção:
a. A transmissão do CHIKV ocorre através da picada dos mosquitos do gênero Aedes. A transmissão vertical pode ocorrer no intraparto de gestantes virêmicas e muitas vezes causa infecção neonatal. A transmissão por via transfusional nunca ocorre na Chikungunya.
b. O diagnóstico diferencial em áreas endêmicas ou durante surtos de arboviroses que apresentam uma sintomatologia parecida é fundamental para o manejo correto e eficiente do paciente, além de ser importante na epidemiologia dessas doenças. A notificação correta produz informação que pode ajudar nas medidas de contenção e prevenção dessas infecções. 
CORRETO. O diagnóstico diferencial, além de auxiliar no manejo correto do paciente, ajuda a vigilância epidemiológica através da correta notificação dos casos. Essas informações auxiliam a tomada de decisão para a implantação de medidas de contenção e prevenção dessas doenças infecciosas.
c. A definição de caso confirmado, segundo a vigilância epidemiológica do Brasil, é “todo suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais: isolamento viral, PCR e presença de IgM (coletada na fase aguda ou de convalescença)”. No caso do Chikungunya, a sorologia pareada não é recomendada devido ao alto índice de reação cruzada entre os testes para Chikungunya e para outros arbovírus.
d. Estudos envolvendo grandes epidemias causadas por Chikungunya em diferentes partes do mundo, incluindo as diversas ilhas do Caribe, demostraram epidemias com baixas taxas de ataque.
e. Segundo a vigilância epidemiológica do Brasil, estabelecida a transmissão sustentada do vírus em uma determinada região, o diagnóstico laboratorial da infecção deve ser mantido até que se obtenha um número de notificações estatisticamente significante para a região avaliada. Atingido este número, a confirmação dos casos deve ser clínico-epidemiológica.
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A resposta correta é: O diagnóstico diferencial em áreas endêmicas ou durante surtos de arboviroses que apresentam uma sintomatologia parecida é fundamental para o manejo correto e eficiente do paciente, além de ser importante na epidemiologia dessas doenças. A notificação correta produz informação que pode ajudar nas medidas de contenção e prevenção dessas infecções.
Questão 4
Correto
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Texto da questão
Objetivo: Conhecer a epidemiologia da doença.
Em relação à epidemiologia das epidemias de Chikungunya, é CORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.
Costumam ter baixas taxas de ataque (Nº de acometidos entre os expostos)
b.
Costumam acometer crianças menores de 10 (dez) anos de idade
c.
Costumam apresentar elevados percentuais de infecções assintomáticas (> 90%)
d. Costumam apresentar elevados percentuais de infecções sintomáticas (até 90%) 
CORRETA: O número de infecções é alto por se tratar de doença que não ocorria no país, não havendo imunidade adquirida.
e.
Costumam causar letalidade em cerca de 10% dos acometidos
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A resposta correta é: Costumam apresentar elevados percentuais de infecções sintomáticas (até 90%)
Questão 5
Correto
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Texto da questão
Objetivo: Indicar exame laboratorial correto.
Atualmente, o mercado disponibiliza diversos testes para o diagnóstico de Chikungunya, entre eles testes moleculares, ELISA e testes rápidos baseados na plataforma de imunocromatografia de fluxo lateral. Todas essas ferramentas possuem valor diagnóstico e devem ser usadas de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. Observando essas recomendações assinale a afirmativa correta.
Escolha uma opção:
a. A sorologia pareada pode ser utilizada como artifício para confirmação sorológica. Um título de anticorpos específicos com aumento de quatro vezes deve ser observado em uma segunda amostra, coletada aproximadamente 15 dias após a primeira. 
CORRETA. “aumento de quatro vezes o título de anticorpos demonstrando a soroconversão entre amostras nas fases aguda e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias após o início dos sintomas ou 10 a 14 dias após a coleta da amostra na fase aguda”. (Chikungunya: manejo clínico, 2017, págs. 18 e 48).
b. Os testes sorológicos para pesquisa de IgM específica para CHIKV devem ser utilizados apenas no início dainfecção até, aproximadamente, o oitavo dia após o início dos sintomas. Após este período, os níveis de anticorpos IgM já estão indetectáveis.
c. Nos testes moleculares, é frequente a reação cruzada com outros membros do gênero Alphavirus, portanto, em regiões onde há cocirculação desses vírus, testes adicionais podem ser necessários para a confirmação da infecção.
d. Amostras destinadas ao isolamento viral e para pesquisa de RNA viral devem ser mantidas na geladeira a uma temperatura de -20°C até o uso. Temperaturas muito baixas inativam a partícula viral e desnaturam o RNA viral.
e. Os testes rápidos devem ser utilizados na triagem da doença. Os resultados positivos devem ser confirmados por testes de ELISA na mesma amostra.
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A resposta correta é: A sorologia pareada pode ser utilizada como artifício para confirmação sorológica. Um título de anticorpos específicos com aumento de quatro vezes deve ser observado em uma segunda amostra, coletada aproximadamente 15 dias após a primeira.
Questão 6
Correto
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Texto da questão
HABILIDADE/OBJETIVO: INDICAR TRATAMENTO
 “Para os neonatos de mães infectadas, há um risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% no período intraparto. O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do quarto dia (três a sete dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades”.
O texto acima foi extraído do guia de manejo clínico de Chikungunya do Ministério da Saúde (2017).
Para o alívio da febre e da dor no período neonatal recomenda-se o uso de:
Escolha uma opção:
a. Diclofenaco
b. Dipirona
c. AAS (ácido acetilsalicílico)
d. Paracetamol 
CORRETO. O paracetamol é o único medicamento seguro do grupo dos anti-inflamatórios não hormonais para uso no RN. Deve ser administrado na dose de 10–15mg/kg/dose a cada 6–8 horas no RN a termo e 10mg/kg/dose a cada 8–12 horas no RN prematuro, de preferência por via oral. A via retal tem sido pouco utilizada por haver absorção errática do medicamento. No Brasil, não existem preparados para administração parenteral do paracetamol.
e. Ibuprofeno
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A resposta correta é: Paracetamol
Questão 7
Incorreto
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Texto da questão
OBJETIVO: Tratar as possíveis complicações
Um bebê de 23 dias apresentava história de febre que durou 4 dias. No momento em que a febre diminuiu, uma erupção maculopapular difusa foi identificada, associada à irritabilidade profunda, que persistiu por aproximadamente 3 dias. O recém-nascido foi encaminhado após o desenvolvimento de convulsões generalizadas, comprometimento cardiopulmonar e estupor. Exames à admissão demonstraram trombocitopenia (40.000/μL) e linfopenia (770/μL; 8,9% dos leucócitos). Durante a internação hospitalar, sua mãe e sua avó foram diagnosticadas com infecção por CHIKV. As culturas de sangue e urina foram negativas e o diagnóstico de infecção por CHIKV foi confirmado por teste sorológico de IgM ELISA. A ressonância magnética do crânio encontra-se abaixo.
 
A. Sinais de difusão restrita na substância branca periventricular e corpo caloso B. Hiperintensidade simétrica da substância branca periventricular. C. Pequenos focos de micro-hemorragias na cabeça do núcleo caudado direito.
 
Nesse caso de encefalite por Chikungunya no período neonatal, o medicamento de escolha inicial para o controle das convulsões é o:
Escolha uma opção:
a. Diazepam
b. Ácido Valpróico 
INCORRETO. A medicação de ataque mais utilizada para o controle das convulsões no período neonatal é o fenobarbital EV. Não havendo controle das crises por evidência clínica e/ou eletroencefalográfica após uso de doses plenas de fenobarbital, está indicada a fenitoína EV.
c. Fenobarbital
d. Fenitoína
e. Midazolam
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Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é: Fenobarbital
Questão 8
Correto
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Texto da questão
OBJETIVO: Interpretar exames específicos/ inespecíficos
 “Bebê nasceu com idade gestacional de 39 semanas, pesando 3600g. Com cinco dias de vida, a mãe o levou para consulta por febre, um exantema de distribuição central e icterícia de um dia da evolução. O recém-nascido foi hospitalizado e a conduta foi inicialmente direcionada para sepse neonatal tardia. Quando a mãe foi questionada sobre eventos perinatais relevantes, ela relatou que na época de parto apresentava febre, mal-estar e artralgia que impedia andar. De acordo com essa história materna e o número crescente de casos de Chikungunya em sua região de origem, foi realizada investigação específica para investigação do diagnóstico do bebê”. (In: Correa SEC, Castaño´Jamarillo LM, Quevedo-Vélez A. Transmisión vertical de la infección por virus chikungunya. Reporte de caso. Rev Chil Pediatr. 2017; 88(2):285-288).
 
Considerando que a investigação laboratorial específica de infecção pelo CHIKV no recém-nascido da história clínica acima foi realizada no 15º dia de vida, qual o perfil esperado dos resultados laboratoriais, indicados na tabela abaixo?
	Perfil de resultados laboratoriais
	ELISA IgM
	ELISA IgG
	RT-PCR
	qRT-PCR
	Isolamento viral
	1
	+
	+
	+
	+
	+
	2
	+
	+
	+
	+
	-
	3
	+
	+
	+
	-
	-
	4
	+
	+
	-
	-
	-
	5
	+
	-
	-
	-
	-
(+) = resultado positivo; (-) = resultado negativo
Escolha uma opção:
a. 3
b. 2
c. 5
d. 1
e. 4 
CORRETO. O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode ser realizado de forma direta durante o período de maior viremia, que vai do primeiro ao quinto dia, por meio do isolamento viral e da pesquisa do RNA viral (RT-PCR, Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction e o qRT-PCR, Real Time RT-PCR). Esta é uma ferramenta importante no diagnóstico precoce da infecção, porém sem utilidade a partir do oitavo dia de sintomas. Já os testes sorológicos permitem a detecção de anticorpos específicos do tipo IgM, que podem ser detectados a partir do segundo dia após o aparecimento dos sintomas (sendo que o período mais indicado para essa investigação sorológica é a partir do quinto dia) e, do tipo IgG, a partir do sexto dia.
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Sua resposta está correta.
A resposta correta é: 4
Questão 9
Incorreto
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Texto da questão
Objetivo: conhecer os sintomas que caracterizam o quadro clínico da fase aguda.
Em relação às manifestações clínicas da fase aguda de Chikungunya, é INCORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.
Frequentemente o comprometimento articular é acompanhado de edema das articulações.
b.
Quase 100% dos enfermos apresentam febre e poliartralgia intensa, de caráter simétrico. 
INCORRETO. Febre e poliartralgia caracterizam a patologia, podendo estar presentes outros sintomas tais como cefaleia, mialgia, rash cutâneo, náuseas e vômitos.
c.
Muitas vezes a intensidade do acometimento das articulações pode ser incapacitante.
d.
O acometimento articular costuma ser assimétrico, com sinais de calor, rubor e edema.
e.
A febre pode ser contínua ou intermitente, similar ao padrão da febre que ocorre na malária.
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Sua resposta está incorreta.
A resposta correta é:
O acometimento articular costuma ser assimétrico, com sinais de calor, rubor e edema.
Questão 10
Incorreto
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Texto da questão
OBJETIVO: Identificar os sinais e sintomas que caracterizam o quadro
GSO, 23 anos, G2P1A0, 39ª semana de gestação, foi admitida em trabalho de parto, referindo que há dois dias vem apresentando febre elevada, dores articulares intensas e eritrodermia difusa e informa que na sua residência e na vizinhança estão ocorrendo vários casos de Chikungunya. GSO está apreensiva, ouviu falar que as arboviroses podem afetar os bebês e quer saber quais das manifestações clínicas listadas abaixo melhor ajudariam a identificar que o seu filho estaria desenvolvendo Chikungunya.
Escolha uma opção:
a. Febre e diarreia 
INCORRETO. Diarreia não tem sido descrita como uma manifestação clínica frequente nosbebês que desenvolvem manifestações clínicas de Chikungunya no período neonatal. Ao contrário, febre, dificuldade de alimentação e irritabilidade foram documentadas em todos os recém-nascidos com Chikungunya numa coorte de 79 bebês acompanhados prospectivamente num estudo multicêntrico na América Latina. Outros achados clínicos relevantes incluíram síndrome de hiperalgesia difusa em 57,0%, erupção cutânea em 43,0%, edema difuso das extremidades em 41,8% dos casos.
b. Febre e prostração
c. Febre e coriza
d. Febre e irritabilidade
e. Febre e manifestações hemorrágicas