Neutropenia febril

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Neutropenia febril 
A neutropenia é definida como contagem de neutrófilos < 500 células/mm3 ou < 1000/mm3 com previsão de queda nas próximas 48 horas. 
O risco de infecção está relacionado ao grau e duração da neutropenia. Porém, pacientes oncológicos possuem risco aumentado de infecção mesmo com contagem de neutrófilos normal, pois possuem alterações hematológicas qualitativas, a ‘’neutropenia funcional’’. 
Fatores de risco para infecção:
· Doenças hematológicas malignas com prejuízo da fagocitose e morte dos patógenos
· Quebra da barreira cutâneo-mucosa
· Uso de cateter venoso central
Em alguns pacientes, ao invés de febre, pode ocorrer hipotermia, hipotensão arterial e confusão mental.
Classifica-se o paciente em baixo e alto risco para infecção, o que orienta na conduta utilizada, definição do ATB, regime do tratamento, via usada, duração e necessidade de profilaxia.
Baixo risco
· Tumores sólidos
· Ausência de comorbidades
· Doença em remissão
· Clínica estável
· Os que não estão internados durante o início da febre
· Neutropenia < 7 dias
Alto risco
· Leucemias ou linfomas não Hodgkin e os pacientes nos primeiros 30 dias do transplante de célula hematopoiética;
· Contagem de neutrófilos abaixo de 100 células/mm3
· Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS);
· Disfunção orgânica aguda;
· Evidência de insuficiência hepática (níveis de aminotransferases maiores que 5 vezes o valor normal) ou insuficiência renal (clearance < 30 mL/min.);
· Instabilidade hemodinâmica;
· Infecção no cateter venoso central (CVC);
· Celulite extensa, bacteremia, pneumonia ou outras infecções graves documentadas;
· Neutropenia de duração superior a 7 dias;
· História recente de internação;
· Uso recente de antimicrobianos;
· Mucosites graus III-IV
Diagnóstico
- Clínico: anamnese + exame físico + estratificação de risco
Questionar sobre o tipo histológico da neoplasia, a data da última quimioterapia, tipo de quimioterapia utilizada, comorbidades associadas, causas concomitantes não infecciosas de febre (como recebimento de produtos sanguíneos), uso de antibiótico ou antifúngico recente, presença de infecção prévia e sobre o uso de cateter intravascular, ou a presença de outros dispositivos
Monitorar sinais vitais: apenas 45% dos neutropênicos apresentam outros sinais e sintomas além da febre
Ao exame físico avaliar pele, mucosas, fâneros, região genital, anal, oral e locais de inserção de cateteres, visando a identificação do foco infeccioso
-> Os sinais inflamatórios e os possíveis focos de infecção podem estar ausentes nos pacientes com neutropenia devido a resposta diminuída à inflamação.
Os sinais visuais de inflamação podem se tornar evidentes somente quando houver a recuperação da contagem de neutrófilos. Assim, a realização de exame físico seriado é essencial nesses pacientes.
- Laboratorial e por Imagem
· Hemograma completo, provas de função renal e hepática, eletrólitos, lactato, proteína C reativa, procalcitonina (quando disponível), exame qualitativo de urina em menores de 5 anos de idade, hemocultura e cultura de secreções ou de feridas, quando presentes
· Aspiração ou biópsia está indicada em crianças com lesões cutâneas e de tecidos moles
· Hemocultura: considerar coleta periférica e do cateter venoso central
· Raio X de tórax para sintomáticos respiratórios
Manejo terapêutico
1 Estratificação de risco
2 Exames laboratoriais
3 Antibioticoterapia empírica
1) Neutropenia febril de alto risco: 
a) Monoterapia com um β−lactâmico antipseudomonas, cefalosporina de quarta geração ou carbapenêmico como terapêutica empírica; 
b) Reservar o acréscimo de um segundo agente anti- gram negativos ou glicopeptídeo para pacientes que estão clinicamente instáveis, quando se suspeita de uma infecção resistente ou em centros com alta taxa de germes patogênicos resistentes.
2) Neutropenia febril de baixo risco: 
a) Considerar manejo inicial ou progressivamente ambulatorial, somente se a infraestrutura local permitir a supervisão cuidadosa e acompanhamento contínuo; 
b) Considerar administração de antibiótico por via oral se a criança consegue ingeri-los de forma confiável.