Infecções do trato urinário + Sulfa Quinolona - Tut 4

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 4 – mod X - Nitrito positivo 
Infecções do Trato Urinário + Sulfa + quinolona 
Infecções do trato urinário 
- Se trata da colonização bacteriana da urina e a 
infecção de várias estruturas que formam o 
aparelho urinário, desde a uretra até o parênquima 
renal. 
- Estão entre as infecções bacterianas mais 
comuns. 
- Pega uma grande variedade de síndromes 
clínicas, como quadros assintomáticos, sem 
sequelas (bacteriúria assintomática), até 
quadros graves, como a urosepse, com índices 
elevados de mortalidade. 
CLASSIFICAÇÃO 
- Classificado pelo tipo de infecção, presença ou 
ausência de sintomas, recorrência e fatores 
complicadores (fatores do hospedeiro que facilitam 
o estabelecimento e manutenção da bacteriúria). 
- Pielonefrite refere-se à infecção alta, dos rins e da 
pelve. Cistite é quando a infecção é na bexiga. 
 
- Alguns fatores que podem causar complicações 
de bacteriúria: urina residual na bexiga após 
micção, cálculos, tumores, corpos estranhos, 
refluxo vesicoureteral, DM. 
- Pior prognóstico: pielonefrite na infância, HAS 
maligna, pielonefrite crônica. 
- Reinfecção: ocorre após cura aparente. 
- Recidiva: recorrência da bacteriúria com o 
MESMO organismo 3 semanas após tratamento 
onde a urina era estéril. 
ITU complicada: repercussões sistêmicas 
associada a condições pré-existentes do indivíduo, 
que podem dificultar o tratamento. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Surge em ambos os sexos e em todas as idades. 
- 90% dos pctes com cistite e 10% com pielonefrite. 
A bacteriúria assintomática ocorre em 1-2% dos 
RN, acometendo mais sexo masc. 
- Depois do 1º ano de vida, são mais frequentes em 
meninas (prevalência entre 5-18 anos). Nos jovens, 
é 20-30x mais frequente na mulher do que no 
homem. 
- A % de bacteriúria assintomática em mulheres 
jovens é 5%, ↑ 1% por década, principalmente no 
início da atividade sexual e gravidez. 
- Volta a ser comum em idosos de ambos os sexos. 
- Infecções associadas ao cateter são muito 
frequentes e ocorrem em qualquer idade, devendo-
se seguir normas estritas quanto a sua indicação e 
cuidados em sua manutenção para minimizar os 
riscos. 
- Crianças tem maior risco para lesões graves e 
com episódios repetidos e acometimento bilateral, 
associado a alterações como refluxo 
vesicoureteral, processos obstrutivos ou outros 
fatores de risco, pode evoluir para HAS e DRC. 
- Para evitar tal evolução, é necessário identificar 
as bactérias virulentas e os indivíduos suscetíveis. 
ETIOLOGIA 
- Em mais de 80% dos casos, a E. coli permanece 
como a mais frequente nos pctes com ITU 
ambulatorial. 
- Em ambiente hospitalar, as gram – (75%) 
formada por Klebsiella, frequentemente 
multirresistente, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, 
Proteus mirabilis. 
- Além de gram + (25%), como Staphylococus 
saprophyticus, S. aureus, Enterococcus sp, etc. 
- O manejo adequado das ITU tem sido dificultado 
pela utilização inadequada dos ATB em pctes 
ambulatoriais e a falta de cuidados hospitalares na 
prevenção de procedimentos invasivos, 
contribuindo para a multirresistência dos ATB. 
- Klebsiella e P. aeruginosa preocupam. 
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PATOGÊNESE 
- A interação entre bactéria infectante e as 
características do epitélio urinário representa a 
base da patogênese nessa doença. 
- As bactérias uropatogênicas derivadas da 
microbiota fecal tem características que permitem 
aderência, crescimento e resistência às defesas do 
hospedeiro, resultando em colonização e ITU. 
- A Escherichia coli uropatogênica é o patógeno 
mais isolado nos pctes com ITU. 
- As enterobacteriáceas tem origem na microbiota 
fecal, colonizam regiões perineal, vaginal, 
periuretral e uretral distal, facilitadas pela 
turbulência do jato urinário, localizam-se e se 
multiplicam na bexiga. 
- Nas mulheres, a colonização se dá via 
ascendente nas mulheres. 
- A disseminação pode ser via hematogênica tbem. 
- No homem, o maior comprimento da uretra e a 
distância entre uretra e bexiga, maior fluxo da urina 
e fator antibacteriano prostático contribuem para 
menor incidência de ITU. O transporte de bactérias 
até a bexiga ocorre quando há fluxo urinário 
turbulento, por estenose ou obstrução uretral, 
hiperplasia prostática benigna. 
Fatores bacterianos 
- Os genes das E. coli codificam vários fatores de 
virulência (adesinas), sintetizando também 
substâncias naturais que facilitam a colonização do 
trato urogenital. Esses fatores se sobrepõe aos 
mecanismos imunológicos de defesa do 
hospedeiro. 
- A maioria das bactérias da ITU conseguem se 
aderir às céls do epitélio urinário, possibilitando a 
invasão bacteriana. 
A aderência está associada a existência de 
fímbrias, que fazem a aderência da bactéria ao 
urotélio e transmitem as informações genéticas 
para outras bactérias por meio dos plasmídeos. 
- As enterobactérias dispõem de estruturas e 
substâncias flagelares, capsulares e 
lipopolissacarídeo, responsáveis por motilidade, 
resistência a fagocitose e antigenicidade. 
- A permanência de algumas cepas em 
reservatórios na bexiga formam um biofilme que 
poderia explicar a recorrência das infecções e a 
resistência à resposta imune do hospedeiro. 
Fatores do hospedeiro 
- O uso precoce de ATB altera a flora vaginal 
constituída por lactobacilos e estafilococos, que 
estabelecem proteção à infecção com 
uropatógenos, facilitando a colonização vaginal 
pela E. coli. 
- Pode haver persistência da infecção com a 
mesma bactéria por um foco inaparente, como 
cálculo infectado ou próstata. 
- Disfunção miccional e a constipação intestinal 
favorecerem a recorrência de ITU. 
Fatores genéticos 
- Mulheres e crianças com fenótipo do grupo 
sanguíneo P1 tem risco ↑ para pielonefrite 
recorrente, pois as células uroepiteliais dessas 
pctes tem ↑ da aderência das E. coli em relação as 
ñ secretoras. 
Fatores biológicos 
- Fatores antibacterianos na urina e na mucosa 
vesical tem maior proteção contra bactérias 
uropatogênicas – IgA secretória, Ph ácido, ureia, 
osmolaridade. 
- Anormalidades hormonais e metabólicas são 
fatores para maior incidência e recorrência da ITU. 
PIELONEFRITE: bacteriúria ascendente 
proveniente da bexiga, via ureter, para a pelve e o 
parênquima renais. Pode ser facilitado pelos 
fatores do hospedeiro. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
- Pctes abrigam microrganismos menos virulentos 
do que aqueles que causam infecções 
sintomáticas. Por isso, acredita-se que se curam 
espontaneamente, pois os organismos são mortos 
pelo plasma ou soro humano. 
- Prevalência ↑ com a idade, sobretudo >65 e 
princip. em homens pelo ↑ da próstata, 
instrumentação urinária, perda de atividade 
bactericida do líquido prostático e dificuldade de 
esvaziar bexiga. 
- Porém, pode haver recorrência de ITU ou haver 
cepas de alta virulência, levando a uma ITU 
sintomática. 
- A presença de Leucocitúria é um marcador 
inflamatório e sua presença indica risco de ITU 
sintomática no futuro. 
- Pctes grávidas com ITU recorrente na infância e 
adolescência estão mais sujeitas a ter bacteriúria 
assintomática. 
SEPSE DE FOCO URINÁRIO: disseminação de 
bactérias da urina para o sangue num pcte com 
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bacteriúria, associada com remoção ou troca de 
cateter 24-48h antes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Cistite 
 Micção frequente (polaciúria) 
 Disúria durante e após micção 
 Dor suprapúbica 
 Hematúria e/ou urina turva 
 Idosos podem ter alteração do nível de 
consciência e/ou comportamento (atípico) 
Pielonefrite: tem início rápido e é sistêmico 
 Febre, vômitos, náuseas 
 Calafrios 
 Dor nos flancos (inflamação e edema do 
parênquima renal) Giordano + 
 Sintomas de cistite (pode ñ ter) 
Sepse urinária 
 Febre, calafrios e choque séptico 
 
DIAGNÓSTICO 
- Anamnese + exame físico: pcte com sinal decistite sem fator de risco para complicar nem 
precisam de exame complementar. 
Exames 
- Diagnóstico definitivo requer cultura positiva de 
amostra de urina (jato médio), coletada com 
controle de assepsia, com antecipação de dados 
clínicos, exame físico, exame microscópico de 
urina. 
 Mulheres com sintomas de cistite não 
complicada > 102 UFC/mL associado com 
piúria (>5 leucócitos/mm3 de urina). 
 Mulheres com pielonefrite não complicada e 
homens com ITU > 104 UFC/mL associada à 
piúria 
 Pacientes com ITU complicada > 105 UFC/mL 
com ou sem piúria. 
- Coleta suprapúbica ou mulher com sintoma 
sugestivo, presença de 10² UFC já é diagnóstico. 
- Depois da coleta, a urina deve ser resfriada para 
prevenir crescimento durante o transporte até o 
laboratório. 
- O resultado irá mostrar as espécies bacterianas 
presentes na amostra e o número de 
microrganismos por mL/urina. 
- Numa bacteriúria assintomática ou baixa 
contagem de bactérias, 1ª urina da manhã. 
- Outro método usado é a utilização de uma lâmina 
de imersão na urina, em que permite uma 
classificação rápida do tipo de microorganismo 
presente. Isso ocorre porque ambos os lados da 
lâmina são sensíveis a Gram -, mas apenas um dos 
lados é sensível a Gram +. 
- Para rastreamento de bacteriúria: Teste de nitrito 
- teste com fita que mostra a presença de nitrito na 
urina. Bactérias gram negativas (exceção de P. 
aeruginosa) metabolizam nitrato -> nitrito. 
- Isso é visto através de uma reação de cor na 
fita do papel. Bactérias gram positivas e fungos 
não metabolizam o nitrato. Além de mostrar 
nitrito, mostra proteinúria e hematúria. 
- Pcte sintomático, a urina pode ser coletada em 
qualquer período. Deve-se mostrar a piúria 
(leucócitos >10/mL) na urina. Isso é feito pela urina 
centrifugada e contagem de leucócitos. Há também 
a tira de esterase para leucócitos. 
- Exames radiológicos e de ultrassom NÃO são 
úteis na fase aguda de uma suspeita de 
pielonefrite, a não ser que haja suspeita de 
obstrução do fluxo urinário que pode indicar 
formação de abscesso renal ou ñ melhora a febre. 
- O diagnóstico definitivo da ITU é feito pela 
urocultura, mas o início da terapêutica deve-se 
basear nos achados da urinálise e da tira reativa, 
além dos dados clínicos, para tratamento imediato. 
- Recomenda-se exames de imagem para crianças 
e homens e mulheres (apenas em recorrência). 
- Pode ser feito US, RX abdome, urografia para 
detalhar anormalidades do trato urinário. 
- Além de TC, cintilografia (ver tamanho dos rins 
e pielonefrite) 
- Na pielonefrite, avaliar e considerar internação 
se suspeita de pielonefrite complicada pelo risco de 
progredir para sepse. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- É difícil estabelecer diagnóstico da pielonefrite. 
Labs ajudam e devem ser usados. 
- Geralmente, pctes com pielonefrite tem PCR 
aumentado no sangue, sendo um teste útil para 
determinar a resposta à terapia e diagnosticar 
recorrências. 
- Um diagnóstico diferencial para pielonefrite pode 
ser o cálculo renal, que tem localização similar para 
a dor (flanco), mas normalmente não há febre. 
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- Pctes com apendicite e a colecistite podem tem 
dores em flanco similares às de um pcte com 
pielonefrite à direita. 
TRATAMENTO 
- O tratamento precoce objetiva ↓ o risco de 
progressão para pielonefrite. 
- O tratamento geralmente não afeta a duração dos 
sintomas (3 a 4 dias na cistite). 
- Como a identificação microbiana geralmente 
demora pelo menos 1 dia, o tratamento é iniciado 
empiricamente. 
- ↑ de bactérias resistentes que causam ITU. Por 
isso, as culturas de urina são importantes para 
nortear escolha da ATB. 
1. Cistite 
- Trimetoprima, sulfametoxazol-trimetoprim por 3d. 
Depende de resistência. São efetivos ao ↓ 
bactérias na flora periuretral e flora fecal. 
- Fluorquinolonas por 3d ou cefalosporina por 5-7d. 
- Nitrofurantoína e β-lactâmicos por 5d. Tem menor 
tempo de eliminação e não afetam as floras 
periuretral e fecal. Indicado para gestantes. 
- Fluoroquinolonas NÃO são recomendadas para 
uso rotineiro em cistite esporádica pois pode levar 
ao uso excessivo e resistência. 
2. Pielonefrite 
- Decidir entre via parenteral ou via oral. Se via 
parenteral, iniciar VO 24-48h após, a não ser que 
pcte não melhora. 
- VO: fluorquinolona e o sulfa-trimetoprim. 2sem 
- Cefalosporina injetável até ficar afebril + 
antimicrobiano VO, 14d 
- Grávida: Cefalosporina até ficar afebril + 
Cefalosporina VO, 14d 
Acompanhamento 
- Pctes com cistite esporádica ñ complicada não 
precisam de acompanhamento, enquanto os que 
apresentam recorrência ou são complicados, sim. 
PREVENÇÃO 
- Mulheres urinar logo após o coito, pois elimina um 
número aumentado de bactérias na uretra distal. 
- Recomendar dupla ou tripla micção a pacientes 
com ITUs recorrentes, ou seja, fazer um esforço 
extra para esvaziar a bexiga a cada micção para 
que o volume de urina residual diminua. 
- A ATB profilática está indicada para apenas 
alguns pctes: gestantes com bacteriúria 
assintomática, pctes com DM (principalmente DM2) 
- A profilaxia antimicrobiana NÃO é usada em pctes 
com cateter por estimular a secreção de micróbios 
resistentes ao antibiótico usado. 
- Em mulheres com a mucosa vaginal atrofiada há 
a terapia de reposição com estriol oral ou vaginal. 
Reestabelece microbiota e diminui incidência de 
ITU. 
COMPLICAÇÕES TARDIAS 
 - HAS, DRC e terminal em pctes pediátricos 
acompanhados em longo prazo. 
- Em pctes adultos, é incomum que episódios 
recorrentes de ITU tenham prognóstico reservado, 
a não ser aqueles com fatores de risco adquiridos, 
como DM, lesões, litíase renal bilateral grave, etc. 
 
Sulfonamidas 
- São fármacos anti-folato. Possuem efeito 
bacteriostático e inibem o metabolismo de ácido 
fólico por mecanismo de competição. Isso provoca 
ação antibacteriana pois bactérias só 
conseguem “criar” DNA e RNA a partir do folato 
endógeno. 
- Sendo assim, as sulfonamidas inibem a enzima 
di-hidropteroato sintetase que é responsável pela 
produção do folato endógeno -> inibição da criação 
de DNA e RNA bacteriano. 
- As sulfonamidas inibem bactérias Gram positivas 
e Gram negativas, Nocardia sp, Chlamydia 
trachomatis e alguns protozoários. 
- Também inibe algumas bactérias entéricas como: 
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, 
Salmonella, Shigella, Enterobacter sp. 
- Atividade pobre contra anaeróbicos. 
- Pseudomonas aeruginosa possui resistência 
intrínseca as sulfonamidas. 
- Combinação com trimetoprima propõe atividade 
sinérgica por inibição sequencial da síntese de 
folato. 
Resistência 
- Células de mamíferos carecem de enzimas 
necessárias à síntese de folato a partir do PABA, 
por isso dependem de fontes exógenas de folato, 
isso gera uma não sensibilidade à sulfonamidas. 
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- A resistência pode acontecer por mutações que 
provocam produção excessiva de PABA, produção 
de uma enzima sintetizador de ácido fólico que 
possui baixa afinidade com sulfonamidas ou por 
comprometerem a permeabilidade à sulfonamida. 
Farmacocinética 
- Podem ser dividas em 3 grupos: 
1. Orais absorvíveis (ação curta, intermediária 
ou longa= com base em suas meias-vidas). 
a. Sulfixazol e Sulfametoxazol: Ação curta 
e média e são usados quase que 
exclusivamente para ITUs. 
b. Sulfamedazima + pirimetamina: 
toxoplasmose. 
c. Sulfadoxina: ação longa. 
2. Orais não absorvíveis 
a. Sulfassalazina: colite ulcerativa, enterite 
e DII 
3. Tópicas 
a. Pomada ou solução oftálmica de 
Sulfacetamida sódica: conjuntivite 
bacteriana. 
- Absorvidas no estômago e intestino delgado e 
distribuídas para tecidos e líquidos orgânicos 
(inclusive SNC, placenta e feto). 
- Excreção pela urina 
- Na IR a dosagem do fármaco deve ser diminuída 
- Concentrações terapêuticas: 40 a 100 mcg/mL desangue. [ ] máxima no sangue em no máximo 2 a 6 
horas após administração oral. 
Uso Clínico 
- Hoje há muita resistência à droga por organismos 
que anteriormente eram sensíveis: meningococos, 
pneumococos, estreptococos, estafilococos e 
gonococos. 
- A combinação com doses de sulfametoxazol-
trimetoprima são usados para o tratamento de 
pneumonia por Jirovecci e toxoplasmose. 
Reações adversas 
- Febre, erupções cutâneas, dermatite esfoliativa 
- Fotossensibilidade, urticária. Náuseas e vômitos, 
diarreia 
- Síndrome de Stevens-Johnson: erupção de 
mucosas da pele 
- Estomatite, Conjuntivite, Artrite, Hepatite e 
Psicose. 
- No trato urinário: sulfonamidas podem se 
precipitar na urina, principalmente em pH neutro ou 
ácido -> produção de cristalúria, hematúria e 
obstrução. Raro de acontecer em sulfonamidas 
solúveis. 
- Distúrbios hematopoiéticos: Anemia hemolítica ou 
aplástica, trombocitopenia ou reações 
leucemoides. 
 
Fluorquinolonas 
- Bloqueiam a síntese do DNA bacteriano ao inibir 
a DNA-girase bacteriana (topoisomerase II) e a 
topoisomerase IV. 
- A inibição impede o relaxamento do DNA que é 
necessário para a transcrição de replicação normal. 
- A inibição interfere na separação do DNA 
cromossomial replicados nas células filhas durante 
a divisão celular. 
- Ativas contra bactérias Gram positivas e Gram 
negativas. 
Atividade antibacteriana 
- Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino, 
Ofloxacino, Moxifloxino etc. 
- Inicialmente as quinolonas tinham excelente 
atividade contra bactérias aeróbias Gram 
negativas, mas atividade limitada a Gram positivas. 
Porém hoje já estão mais eficientes contra Gram 
positiva. 
- Norfloxacino: possui atividade mínima contra 
organismos Gram negativos e Gram positivos. 
- Ciprofloxacino, Levofloxacino, Enoxacino: 
excelente atividade em Gram negativas e atividade 
moderada a boa contra Gram positivas. 
- O Ciprofloxacino é o agente mais ativo contra 
Gram negativos (principalmente P. aeruginosa). 
- Gatifloxacino, Gemifloxacino e Moxifloxino: 
possuem atividade recente melhorada para Gram 
+. 
Resistência 
- Organismos mais resistentes: estafilococos, P. 
aeruginosa e Serratia marcescens. 
- Isso ocorre devido mutações na região de ligação 
da quinolona com a enzima alvo ou uma mudança 
de permeabilidade do organismo. 
- A resistência a uma fluoroquinolona, 
principalmente em alto nível, confere resistência 
cruzada a todos os outros membros da classe. 
Farmacocinética 
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- Depois da administração oral, as fluoroquinolonas 
são bem absorvidas e se distribuem amplamente 
nos líquidos e tecidos orgânicos. 
- Meia-vida longa de alguns medicamentos 
(levofloxacino, gemifloxacino, moxifloxacino), 
permitem uma dose diária apenas. 
Uso Clínico 
- Efetivas no tratamento de ITUs (com exceção do 
Moxifloxacino). Inclusive P. aeruginosa. 
- Efetivos para diarreia bacteriana causada por 
Shigella, Salmonella, E. coli e Campylobacter. 
- Infecções do trato respiratório e intra-abdominais 
(exceção do Norfloxacino) 
- Ciprofloxacino e Levofloxacino e Moxifloxacino: 
tratamento de tuberculose. 
Efeitos colaterais 
- Náuseas, vômito e diarreia. 
- Cefaleia, tontura, insônia, exantemas cutâneos 
- Prolongamento do QT (levofloxacino, 
moxifloxacino, gemifloxacino): devem ser usados 
com cautela em casos de hipopotassemia. 
- Podem comprometer a cartilagem e provocar 
artropatia, por isso não deve se recomendar o 
fármaco para menores de 18 anos. (A artropatia é 
reversível) 
- Tendinite (em idosos e com uso de esteroides). 
- Devem ser evitadas na gravidez.