ITU em pediatria

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Gabriela Medeiros – PEDIATRIA 
ITU em pediatria 
Umas das infecções bacterianas mais frequentes da 
pediatria. 
Se tornou mais frequente após instituição da 
vacinação contra Pneumococo e Haemophilus 
influenzae tipo B. 
Principal causa de doença bacteriana grave em 
lactentes febris. 
 
IMPORTÂNCIA E PREVALÊNCIA 
• Risco alto de sepse em lactentes menores. 
• Dano ao tecido renal (cicatrizes renais) → HAS, 
doença renal crônica (DRC) 
• Até 3 meses → 70% meninos (sem circuncisão) 
• Com o crescimento: 
⬇ sexo masculino 
⬆ sexo feminino – picos: 3 a 5 anos 
(desfralde) e adolescência 
• Pelo menos 8% das meninas e 2% dos 
meninos apresentarão, no mínimo, um 
episódio de ITU durante a infância. 
 
DEFINIÇÃO 
Multiplicação de microrganismos em qualquer 
segmento do trato urinário 
Trato urinário estéril 
o Rins 
o Ureteres 
o Bexiga 
o Uretra posterior 
Colonização bacteriana 
o Uretra anterior 
o Região periuretral 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Bacteriúria sintomática 
• Cistite 
• Pielonefrite aguda (alta) 
Bacteriúria assintomática 
Quando tratar com antibioticoterapia a bacteriúria 
assintomática na criança? 
R: Caso for submeter a procedimentos invasivos 
ou cirurgia no trato urinário. 
 
ETIOLOGIA 
 
80% E. coli uropatogênica 
(UPEC) 
⤷ Fator de virulência: 
Pili/fimbrias (facilita 
ascensão ao trato urinário, 
adere ao epitélio) 
 
 
O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes 
estão colonizados por quais bactérias? 
Escherichia coli, Enterobacteriaceae e 
Enterococus sp. 
Onde mais se encontra colonização de Proteus? 
No prepúcio de meninos não circuncidados, 
na região da glande onde fica o esmegma. 
 
 
 
Gabriela Medeiros – PEDIATRIA 
FISIOPATOLOGIA 
A grande maioria das infecções se desenvolve por 
via ascendente devido à colonização da região 
periuretral por germes uropatogênicos 
provenientes da flora intestinal. 
Fatores de virulência: 
• Pili ou fímbrias (S, P, tipo 1) → facilita adesão 
e ascensão ao trato urinário por mecanismo 
de contracorrente por se aderirem ao 
epitélio, e podem ficar quiescentes. 
 
Fatores de resistência do hospedeiro: 
• Hábito miccional normal (evitar estase, 
urina de composição normal e osmolaridade 
adequada) → efeito inibitório ao 
crescimento bacteriano. 
• Interleucina 6 e 8 → em resposta a presença 
bacteriana. 
Fatores de risco: 
• Mal formação do trato urinário; 
• Disfunções miccionais e constipação 
intestinal; 
• Reação inflamatória e imunológica do 
indivíduo; 
• Aleitamento artificial; 
• Alteração da flora bacteriana normal. 
 
Quais situações comuns podem levar a alterações 
da flora bacteriana intestinal da criança? 
Uso de antibiótico. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Dividida por idade: 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
Sumário de Urina: 
Pesquisa de esterase leucocitária → é realizada 
pela utilização da fita reagente. A esterase 
leucocitária está presente nos leucócitos 
granulócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos) e 
nos monócitos. Não é encontrada nos linfócitos. Sua 
detecção representa significativa evidência de 
leucocitúria/piúria. 
Teste Nitrito → O teste de nitrito positivo requer a 
presença de nitratos na urina, bactérias em 
quantidades suficientes capazes de converter 
nitratos em nitritos e condições adequadas (isto é, 
tempo suficiente) para que essa conversão ocorra. 
Os testes que utilizam tiras reagentes detectam 
significativamente mais infecções por bactérias 
gram-negativas do que por espécies gram-
positivas, uma vez que o teste de nitrito não revela a 
presença de patógenos gram-positivos em muitos 
casos. 
 
Gabriela Medeiros – PEDIATRIA 
Obs.: 
❖ Lembrar dos falsos positivos e falsos 
negativos. 
❖ A amostra de urina pode ficar até 1h em 
temperatura ambiente ou 4h refrigerado. 
 
NITRITO: 
Falso positivo: 
o Bactérias contaminantes 
o Corantes avermelhados 
Falso negativo: 
o Incubação vesical curta (<4h) 
o Densidade urinária elevada 
o Altos níveis de vitamina C (>25mg%) 
o ITU por Pseudomonas e Cocos G (+) 
 
Criança com idade entre 1 a 12 anos: 
Capacidade Vesical (ml) = (Idade x 30) + 30 
Ex.: (4 anos x 30) + 30 = 150 ml. 
 
ESTEARASE LEUCOCITÁRIA: 
Falso positivo: 
o Febre 
o Exercício vigoroso 
o Vulvovaginite/balanopostite (principal! Ter 
cuidado especial na coleta de urina) 
o Dermatite das fraldas 
o Corpo estranho 
o Nefrolitíase 
o Infecção extra-urinária (apendicite, 
Kawasaki, infecção estreptocócica) 
o Nefrite túbulo-intersticial (qualquer 
glomerulonefrite!) 
Falso negativo: 
o Altos níveis de vitamina C 
o Proteinúria 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
O sumário de urina é mais acessível, porém é somente 
sugestivo de UTI. 
 
Lembrete: 
Nitrito e Estearase leucocitária (+) = maior 
sensibilidade 
 
COLETA DO EXAME 
• Amostra limpa de urina (jato médio) 
 
• Se não for possível de obter: 
o Métodos não invasivos: saco coletor (maior 
risco de contaminar quando há 
vulvovaginite/balanopostite) 
o Métodos invasivos: cateterismo vesical ou 
punção suprapúbica (padrão-ouro) 
Situações: 
1. Criança febril, BEG, estável, irritado, sem 
focos de infecção. 
Coleta de urina com saco coletor (triagem) → Se 
resultado normal = não fazer exames invasivos. 
SE POSITIVO = fazer coleta invasiva para 
confirmar e iniciar antibioticoterapia. 
 
2. Criança grave com quadro de sepse (diurese 
reduzida). 
Iniciar ATB e coletar urina com métodos 
invasivos. 
 
 
 
Lembrete: 
Urocultura por saco coletor tem até 80% de 
resultados falso positivos, devendo ser valorizada 
somente se resultado negativo. 
SINTOMAS 
SUGESTIVOS 
URO 
CULTURA (+) ITU 
Gabriela Medeiros – PEDIATRIA 
 
TRATAMENTO 
✓ Difere se Cistite ou Pielonefrite 
✓ Imediato x Após urocultura 
✓ Oral x Parenteral (tem a mesma eficácia) 
✓ Internação hospitalar x Ambulatorial 
Tempo de tratamento: 
• Cistite: 
o 3 a 7 dias 
• Pielonefrite aguda: 
o Nunca menos de 7 dias (7 – 10 dias) 
o Se recebe profilaxia, não deve usar o mesmo 
ATB. 
 
INTERNAÇÃO HOSPITALAR: 
Quando internar? 
o Menores de 3 meses de idade * 
o Imunossuprimidos 
o Desidratação, vômitos ou inabilidade para 
ingestão oral * 
o Falha na terapêutica oral * 
o Sepse ou estado de toxemia * 
o Doenças obstrutivas do trato urinário ou 
malformações complexas. 
o Doença renal crônica 
o Indicação social. 
* Também são indicações de tratamento parenteral. 
 
Qual o objetivo do tratamento para ITU? 
Cobrir bactérias gram-negativas. 
 
 
Obs.: 
o Quadros + leves: Cefalexina 
o Quadros + graves/moderados: Amoxilina-
clavulanato 
 
Qual o foco de atenção no cuidado da criança com 
ITU? 
Deve ser não somente relacionado ao diagnóstico 
e tratamento precoces do episodio agudo, como 
também minimização do dano renal crônico e 
suas consequências clínicas. 
 
INVESTIGAÇÃO 
Quando, como e qual objetivo de investigar as 
ITUs de repetição com exames de imagem? 
Objetivos: 
o Identificar anormalidades estruturais e 
funcionais que possam predispor infecções 
subsequentes e recorrentes. 
o Mal formação do Trato Urinário (MFTU) 
→ Refluxo Vesico Ureteral (RVU) 
o Distúrbios Miccionais 
o Constipação intestinal (⬆ colonização 
bacteriana) 
o Buscar por complicações da própria 
infecção. 
 
 
 Tratamento das disfunções da bexiga e do intestino: 
✓ Estimular ingestão hídrica 
✓ Hábito urinário correto 
✓ Intervalo adequado entre as micções 
✓ Micção em 2 tempos 
✓ Postura adequada 
✓ Treinamento de toalete 
✓ Tratamento da constipação intestinal 
 
 
 
 
Gabriela Medeiros – PEDIATRIA 
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 
Antigamente: US + UCM + DMSA 
Atual: redução da exposição a radiação e exames 
invasivos. 
Divergências na literatura. 
USG do aparelho urinário e bexiga: 
Por ser exame não invasivo e não expor o paciente à 
radiação deve ser realizado em todos os que 
apresentaram ITU com o intuito de confirmar e/ou 
detectar má formações.No entanto, USG normal 
não exclui a existência de alterações e é 
necessário lembrar que este é um exame operador 
dependente, cujos resultados podem ser afetados 
pelo grau de expertise do profissional. 
Cintilografia renal com DMSA: 
É exame padrão ouro na detecção da cicatriz 
renal e deve ser realizado em todos os lactentes com 
ITU febril, crianças que apresentaram quadro clínico 
de pielonefrite (mesmo naquelas crianças com USG 
normal de rins e vias urinárias) e pacientes com 
RVU. Deverá ser realizado após quatro a seis 
meses do episódio inicial de ITU. 
Uretrocistografia miccional (UCM): 
Exame radiológico realizado com administração de 
contraste iodado intravesical, portanto, sem 
possibilidade de alergia e ou nefrotoxidade. 
Nele procura-se observar alterações da coluna, 
visualização da uretra, alteração da bexiga como, por 
exemplo, a presença de divertículo e a demonstração 
de RVU. 
A princípio, a UCM está reservada àqueles pacientes 
que apresentam USG de rins e vias urinárias e/ou 
cintilografia com DMSA alterada e/ou quadros 
repetitivos de infecção urinária associados à 
disfunção miccional.