Principais causas de sangramento na segunda metade da gestação

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Sangramento na 2° metade da Gestação.
Sangramento na 2° metade da gestação. 
Possíveis causas de sangramento:
⇒ Descolamento prematuro de placenta.
⇒ Placenta prévia.
⇒ Rotura uterina.
⇒ Rotura de vasa prévia.
⇒ Sangramento do colo no trabalho de parto.
⇒ Cervicites.
⇒ Pólipo endocervical.
⇒ Ectrópio.
⇒ Câncer de colo de útero.
⇒ Trauma vaginal.
Principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação que colocam em risco a vida.
⇒ Descolamento prematuro de placenta (DPP) ⇒ Descolamento da placenta antes de completar o período expulsivo (quando ocorre depois de 20 semanas, antes se chama abortamento). 
 ⇒ Fatores de Risco = Trauma, >35 anos, Corioamnionite, Drogas (cocaína, tabaco), polidramnia (gemelar tbm), Pressao arterial alta (principal causa).
 ⇒ Quadro Clínico ⇒ Sangue “irrita o útero” e causa dor abdominal + taquissistolia + hipertonia (consequentemente sofrimento fetal agudo).
 # Ao descolar ocorre saída de sg para útero. 
 # Ocorre formação de hematoma ⇒ Que descola a placenta ⇒ sangramento de mais vasos ⇒ ciclo vicioso ⇒ com progressivo comprometimento do feto. 
 # Não necessariamente vai sangrar pela vagina.
 (80% ocorre sangramento vaginal, sangue escuro).
 ( 20% das vezes temos sangramento oculto).
 # > 20 semanas com hipertonia uterina = suspeite de DPP.
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação:
⇒ Diagnóstico para Descolamento prematuro de placenta (DPP)
 ⇒ Diagnóstico Clínico = hipertonia + taquissistolia com > 20 semanas gestacional.
 ⇒ Podemos usar USG para diagnóstico diferencial com placenta prévia (caso quadro clínico não seja clássico). 
Tratamento para DPP (diferencie se feto está vivo ou morto)
 ⇒ Caso feto esteja vivo = Retirar o mais rapido possivel (maioria por cesárea, contudo caso parto seja iminente [dilatação completa e condições para forceps] = passa fórceps e fazer nascer por via vaginal). 
 ⇒ Caso feto morto (+grave - risco de hemorragia devido consumo de fatores de coagulação) = preferência por parto via vaginal (quando com colo fechado e grosso = cesariana). 
 # Realizar amniotomia assim que fizer diagnóstico.
Complicações da DPP
⇒ Útero de Couvelaire = sangue infiltra parede uterina e causou desorganização das fibras musculares ⇒ Utero nao vai contrair no pós parto (causa ainda mais sangramento)
# Útero com sufusão hemorrágica (vários hematomas).
# Conduta = Massagem uterina (massagem bimanual - 1 mão via vaginal e a outra por fora) + uso de ocitocina venosa (se nao der certo pode usar misoprostol e transamin) ⇒ Se nao der certo = sutura de B-Lynch, se não der certo = Ligadura hipogástrica ou uterina. Por fim, último recurso = histerectomia (subtotal - deixa o colo do útero). 
⇒ Síndrome de Sheehan ⇒ Amenorreia secundária a necrose hipofisária devido hemorragia puerperal. # Paciente não menstrua e não possui prolactina (não amamenta - agalactia).
⇒ CIVD = consumo de fator de coagulação e passagem de tromboplastina para circulação materna. 
⇒ Placenta prévia ⇒ Placenta entre apresentação fetal e o colo (placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo) confirmada após 28 semanas de gestação.
 ⇒ Classificada conforme localização (marginal, parcial ou total) .
 # A que mais costuma sangrar é a parcial. Placenta prévia 
total = cesariana. 
 ⇒ Quadro clínico: Sangramento:
Progressivo.
Repetição. 
Espontâneo.
Vermelho vivo.
Indolor.
Ausência de sofrimento fetal agudo.
# Todas as características do “PREVIA” são relacionadas ao sangramento
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação:
⇒ Placenta prévia:
 ⇒ Fatores de risco = Cesárea/ cureta prévia (cicatriz uterina), >35 anos, multiparidade, endometrite, tabagismo.
 ⇒ Diagnóstico (na suspeita de placenta prévia não devemos realizar toque).
 # Realizar exame especular ( verifique se há sangramento vindo do colo). 
 # Após exame especular (sem elementos que sugiram DPP) ⇒ realizar USG. 
 # Solicitar hemograma, tipo sanguíneo, coagulograma.
 ⇒ Conduta (depende de sangramento e da idade gestacional).
 # Se nao tiver sangramento = acompanhamento
 # Caso placenta prévia sangrando a termo = interrupção (faz nascer = sempre cesárea).
 # Caso placenta prévia sangrando + prematuro 
 ⇒ sangramento intenso = interromper.
 ⇒ Sangramento leve/moderado = expectante ( interna, administrar corticoide e acompanha).
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação:
Complicações da placenta prévia:
⇒ Atonia pós-parto e hemorragia.
⇒ Infecção puerperal.
⇒ Acretismo placentário.
⇒ Parto prematuro.
⇒ Amniorrexe prematura.
⇒ Apresentações anômalas.
# A amniotomia só é indicada nos casos de placenta marginal ⇒ favorece a descida da apresentação + possibilita a compressão do bordo placentário + diminui a hemorragia.
⇒ Roturas ( 3 possíveis roturas)
 ⇒ Rotura de seio marginal ⇒ Sangramento discreto, autolimitado, indolor, vermelho vivo (mais comum perto do parto), tônus uterino normal, ausência de sofrimento fetal. 
 # Parece placenta prévia, contudo USG se mostra normal(normoinserida).
 # Diagnóstico definitivo apenas com histopatológico após o parto.
 # Como sangramento geralmente é discreto = bom prognóstico (não necessita intervir).
 
 ⇒ Rotura de Vasa prévia ⇒ Rotura de vaso fetal que “passou entre apresentação e o colo” (vasos do cordão umbilical desprotegidos devido malformação)
 # Clínica com hemorragia súbita e morte fetal 
ocorrendo rápido que geralmente ocorre após amniorrexe.
 # Inserção velamentosa é a principal causa.
 # Conduta =retirar o mais rápido (cesárea)
 ⇒ Rotura Uterina ⇒ Risco aumentado em caso de multiparidade, kristeller, cicatriz uterina, malformação uterina.
 # Quadro clínico = Iminência de rotura (Síndrome de Bandl-Frommel) ⇒ Presença de anel palpável + ligamento redondo palpável (vem para frente).
 ⇒ Quando útero rompe = dor lancinante de forte intensidade seguida de período sem contrações + fácil palpação de parte fetal ⇒ alto risco de morte. 
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação: