APG S7P1 - POLIPOSE FAMILIAR

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Objetivos 
1. Revisar a anatomia e a histologia do intestino 
grosso. 
2. Identificar a etiologia e os fatores de risco da 
polipose familiar. 
3. Entender a fisiopatologia dos pólipos e sua 
influencia nas neoplasias malignas. 
4. Relatar as manifestações clinicas e as 
complicações das PF 
5. Compreender os critérios diagnósticos e as 
condutas clinicas terapêuticas dos pólipos 
familiares. 
 
Anatomia 
 
 
Figura 1. Anatomia do Intestino Grosso. Fonte: NETTER, Frank H. 
Atlas de anatomia humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. 
O intestino grosso consiste nas seguintes partes: 
 
Þ Ceco e cólon ascendente (direito); 
Þ Cólon transverso; 
Þ Cólon descendente (esquerdo); 
Þ O cólon sigmoide (que é conectado ao reto). 
 
O ceco, que se localiza no início do cólon ascendente, 
é o ponto no qual o intestino delgado se une ao 
intestino grosso. Projetando-se a partir do ceco está o 
apêndice, que é um pequeno tubo em forma de dedo 
que não tem nenhuma função conhecida. O intestino 
grosso secreta muco e é, em grande parte, 
responsável pela absorção da água das fezes. 
 
O conteúdo intestinal está na forma líquida quando 
chega ao intestino grosso, mas normalmente está na 
forma sólida no momento em que chega ao reto na 
forma de fezes. As muitas bactérias que habitam o 
intestino grosso podem digerir ainda mais algum 
material, criando gases. 
 
As bactérias no intestino grosso também produzem 
algumas substâncias importantes como, por exemplo, 
a vitamina K, que desempenha um papel importante 
na coagulação do sangue. Essas bactérias são 
necessárias para o funcionamento intestinal saudável 
e algumas doenças e antibióticos podem perturbar o 
equilíbrio entre os diferentes tipos de bactérias no 
intestino grosso 
 
Histologia 
 
Þ Camada mucosa não tem pregas – exceto em 
sua porção distal (reto) – nem vilosidades. Possui 
criptas com abundância de células caliciformes e 
pequeno número de células enteroendócrinas. As 
células absortivas são colunares e contêm 
microvilosidades curtas e irregulares. Suas 
funções são: absorção de água, fermentação, 
formação da massa fecal e produção de muco ↪ 
a absorção de água é passiva, seguindo o 
transporte ativo de Na+ pela superfície basal das 
células epiteliais. 
Þ Lâmina própria é rica em células linfoides e em 
nódulos (GALT). Essa riqueza em tecido linfoide 
está relacionada com a população bacteriana 
abundante no intestino grosso 
Þ Camada muscular é constituída pelas camadas 
circular e longitudinal. Fibras da camada 
longitudinal externa se unem para formar 3 
Poliposes 
familiares 
bandas longitudinais espessas denominadas 
tênias do colo. 
Þ Camada serosa é caracterizada por 
protuberâncias pequenas pedunculadas 
formadas por tecido adiposo → os apêndices 
epiploicos / omentais. 
 
Na região anal, a camada mucosa forma uma série 
de dobras longitudinais → as colunas retais A mucosa 
intestinal é substituída por epitélio pavimentoso 
estratificado a 2cm da abertura. Nessa região, a 
lâmina própria contém um plexo de veias grandes 
que, quando excessivamente dilatadas e varicosas, 
provocam hemorroidas 
 
Renovação celular 
As células epiteliais de todo o trato gastrointestinal são 
constantemente descamadas e repostas por novas 
células por meio da divisão de células-tronco. 
Localizadas na camada basal do epitélio esofágico, 
istmo e colo das glândulas gástricas e porção inferior 
das criptas do intestino delgado e do intestino grosso 
A partir do compartimento proliferativo em cada 
órgão, as células migram ara a zona de diferenciação. 
Sofrem maturação estrutural e enzimática, provendo 
uma população celular funcional para cada região 
 
Apêndice 
É um divertículo do ceco Caracterizado por um lúmen 
relativamente irregular, pequeno e estreito devido a 
abundantes nódulos linfoides em sua parede. Contém 
menos glândulas intestinais, sendo estas menores. Não 
contém tênias do colo. Por ter fundo cego, o conteúdo 
do apêndice não é renovado rapidamente, tornando-
o frequentemente um local de inflamação 
(apendicite) Órgão vestigial na porção ileocecal. 
 
 
 
Pólipos colônicos 
Os Pólipos colônicos são relativamente frequentes na 
população geral e sua prevalência aumenta com a 
idade. Habitualmente, os pólipos são assintomáticos. A 
maioria deles é encontrada em exames de 
colonoscopia realizados para rastreamento 
neoplásico. Sempre que um pólipo for visto em uma 
colonoscopia de rastreamento, é fundamental realizar 
sua exérese endoscópica para que seja avaliado do 
ponto de vista histopatológico. Sintomas, quando 
ocorrem, estão relacionados à ocorrência de 
sangramento. Pode haver hematoquezia ou 
enterorragia. Em alguns casos, pode haver anemia 
ferropriva devido ao sangramento crônico. 
Eventualmente, alguns pacientes referem diarreia ou 
constipação, devido à presença mecânica do pólipo, 
com redução do calibre das fezes. 
 
Definição 
Um pólipo é uma projeção de um crescimento de 
tecido a partir da parede de um espaço vazio, como o 
intestino. Alguns pólipos são causados por fatores 
hereditários. O sintoma mais frequente é sangramento 
retal. 
 
Alguns pólipos se tornam cancerosos. Os pólipos 
variam consideravelmente de dimensão, e quanto 
maiores, maiores os riscos de serem ou de se tornarem 
cancerosos (ou seja, são pré-malignos). Os pólipos 
podem ser classificados em pólipos adenomatosos ou 
não adenomatosos: 
Þ Os pólipos adenomatosos são constituídos 
principalmente por células do epitélio glandular 
interno do intestino grosso e são provavelmente 
pré-cancerosos. 
Þ Os pólipos não adenomatosos podem se 
desenvolver a partir de muitos tipos de células, 
incluindo as células não glandulares que 
revestem o intestino, células adiposas e células 
musculares. São menos prováveis de serem pré-
cancerosos. 
 
Etiologia 
A sua etiologia ainda não é nem compreendida, porém 
possui relação com os seguintes fatores: 
Þ Asma: tríade de Samter – sensibilidade a aspirina, 
asma e pólipos. 
Þ Sensibilidade a aspirina (36% - 96%) 
Þ Sinusite alérgica fúngica (80%) 
Þ Síndrome de Churg – Strauss: asma severa, 
polipose nasal, eosinofilia, vasculite eosinofílica 
com granulomas. 
Þ Genética: associação com fibrose cística (50%) 
Þ História familiar (15 a 52%) 
Þ Fatores ambientais: cigarro 
 
Fatores de risco 
Þ Neoplásicos (adenomatosos): Idade avançada, 
História familiar de câncer colorretal, Sexo 
masculino, Obesidade, Consumo excessivo de 
gorduras e carnes vermelhas, Baixo consumo de 
vegetais e frutas, Tabagismo, Sedentarismo. 
Þ Hiperplásicos: Semelhantes aos neoplásicos. 
Þ Inflamatórios: Doença inflamatória intestinal. 
Þ Hamartomatosos: Algumas poliposes familiares 
(ex.: síndrome de Peutz Jeghers; síndrome de 
polipose juvenil; síndrome de Cronkhite-Canada). 
 
Tipos de pólipos 
Þ Pseudopólipos inflamatórios: Áreas de mucosa 
normal entremeadas por áreas de inflamação 
intensa, processo ulcerativo/regenerativo da 
mucosa colônica. Geralmente, são múltiplos, 
menores que 2 cm, sésseis ou pedunculados. Não 
tem risco de transformação maligna e surgem 
nas doenças inflamatórias intestinais (doença de 
Crohn). 
Þ Pólipos Hamartomatosos: São decorrentes de 
defeitos do desenvolvimento e constituídos por 
tecido do próprio local, porém com diferenciação 
aberrante. Podem ser hereditários ou não e sofrer 
transformação maligna. 
 
Pólipos serrilhados são classificados em 3 subtipos 
principais: 
1. Pólipo hiperplásico: Subtipo mais comum. São 
diminutos (5 mm) e localizados no cólon distal e 
reto. Mais prevalente em homens. São 
considerados pólipos benignos, com muito baixo 
risco de malignização. 
2. Adenoma serrilhado séssil: Mais frequente em 
mulheres, aos 60 anos. Localizam-se, 
preferencialmente, no cólon proximal e são 
geralmente planos. Apresentam potencial para 
transformação maligna e displasia. 
3. Adenoma serrilhado tradicional: Mais raro 
(menos de 1% dos pólipos colorretais). Localizam-
se distalmente, são mais volumosos e tendem a 
ser pediculados ousésseis. Mais comuns aos 60 
anos, sem distinção de sexo. Apresenta potencial 
para transformação maligna. 
 
Pólipos adenomatosos, os adenomas são 
classificados histologicamente conforme a 
participação do componente tubular e viloso na sua 
constituição, e também conforme o seu grau de 
displasia, que pode ser de baixo ou alto grau. 
1. Tubular: Tipo mais comum de adenoma colônico. 
Predominam largamente glândulas tubulares 
(>75%). 
2. Túbulo-viloso: Correspondem a 5 a 15% dos 
adenomas colônicos. Apresentam entre 25-75% 
de componente viloso. 
3. Viloso: Correspondem a 5 a 15% dos adenomas 
colônicos. Apresentam mais de 75% de 
componente viloso e maior risco de malignização. 
Polipose Familiar 
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma 
síndrome autossômica dominante de predisposição 
ao desenvolvimento de câncer de cólon. Ela é causada 
por mutações na linhagem germinativa do gene 
supressor de tumor da polipose adenomatosa do 
cólon (APC), localizado no cromossomo 5. Os 
indivíduos afetados desenvolvem centenas a milhares 
adenomas no cólon e, em cada um deles, o alelo APC 
herdado foi inativado devido a uma mutação 
somática. Pacientes sem história familiar, 
provavelmente, sofreram mutação espontânea. 
 
 
 
 
 
Essa inativação ocorre geralmente por meio de uma 
alteração cromossômica maior, resultando em perda 
de todo o braço longo do cromossomo 5 ou de uma 
grande parte dele, onde reside o gene APC. Em outros 
casos, o alelo remanescente é inativado por meio de 
uma pequena mutação intragênica do APC, que 
apresenta uma única substituição de base, resultando 
em códon nonsense. As perdas cromossômicas 
significativas ocorrem com mais frequência do que as 
mutações de ponto nas células normais. 
 
Ocorre formação de milhares de adenomas em 
pacientes com PAF, e um pequeno subgrupo das 
bilhões de células no interior desses tumores adquirirá 
uma segunda mutação, resultando em sua 
progressão, isto é, no desenvolvimento de um 
adenoma maior. Uma terceira mutação nesse 
adenoma maior pode convertê-lo em carcinoma. Sem 
tratamento (por colectomia), pelo menos um dos 
adenomas progredirá para câncer quando o paciente 
tiver aproximadamente 40 anos de idade. 
 
O APC pode ser considerado como guardião da 
tumorigênese do cólon, sendo que, na ausência de 
mutação desse guardião (ou de atuação de um gene 
pertencente à mesma via), simplesmente não pode 
haver formação de tumor colorretal. A proteína APC 
(reguladora negativa de uma via de sinalização que 
determina o destino celular) fornece sinais de 
diferenciação e de apoptose às células epiteliais do 
cólon, à medida que migram nas criptas. Alterações 
nesse processo podem levar ao acúmulo anormal de 
células que, de outro modo, iriam se diferenciar e 
finalmente sofrer apoptose. 
 
Etiologia 
Þ Síndrome autossômica dominante 
Þ Formação de pólipos adenomatosos colorretais 
Þ Pólipos se desenvolvem no inicio da adolescência 
(15 anos) 
Þ 100% de risco de CA colorretal em 40 anos – se não 
tratado 
Þ Mutação do gene supressor de tumor -> gene 
APC, no cromossomo 5 
 
Epidemiologia 
A PAF é caracterizada pelo desenvolvimento de 
centenas ou milhares de adenomas no reto e no cólon, 
sobretudo durante a segunda década de vida. A 
polipose adenomatosa familiar (FAP) tem uma 
prevalência estimada de 1 em 8.000 a 1 em 18.000 e é 
responsável por menos de 1% de todos os cânceres 
colorretais nos Estados Unidos. Ela afeta igualmente 
ambos os sexos e tem distribuição mundial. 
 
Þ É a 2ª síndrome de CA colorretal hereditário mais 
comum 
Þ 10 – 30% não tem mutação detectável no gene APC 
-> não descarta o acompanhamento dos outros 
familiares 
Þ 30% apresentam uma mutação nova, sem história 
familiar 
Þ > 70% tem manifestações extraintestinais 
Þ Duodeno é o segundo local mais comum de surgir 
pólipos (30 – 70%) e podem evoluir para carcinoma 
 
Fisiopatologia 
Doença causada pela mutação germinativa do gene 
APC (Adenomatous Polyposis Coli), que é responsável 
por supressão tumoral. Como sofre mutação 
germinativa, os pacientes perdem esse mecanismo 
protetor e passam a desenvolver tumores 
gastrointestinais e extraintestinais. 
 
A PAF se deve a um defeito na mucosa colônica que 
leva a um padrão proliferativo anormal e à deficiência 
dos mecanismos de reparo de DNA. O APC é um 
regulador negativo fundamental da βcatenina, que 
normalmente se liga à β-catenina e promove a sua 
degradação. Com a perda da função da APC, a β-
catenina se acumula e transloca-se para o núcleo, 
onde ela forma um complexo com o fator TCF de 
ligação de DNA e ativa a transcrição de genes, 
incluindo a MYC e a ciclina D1, que promovem a 
proliferação migração, apoptose e progressão da 
célula. 
 
A perda do material genético (perda alélica do gene 
APC) resulta em ausência dos genes supressores de 
tumor, cujos produtos proteicos, em condições 
normais, inibiriam o crescimento neoplásico. 
 
A presença de polipose adenomatosa colônica 
associada a tumores dos tecidos moles e dos ossos, 
hipertrofia congênita do epitélio pigmentar retiniano, 
tumores desmoides no mesentério e neoplasias 
ampulares caracterizam um subconjunto das 
poliposes colônicas denominado síndrome de 
Gardner. O surgimento de tumores malignos do 
sistema nervoso central associados à polipose 
adenomatosa colônica define a síndrome de Turcot. 
Em todas essas doenças, os pólipos colônicos são 
raros antes da puberdade, mas, aos 25 anos já estão 
presentes nos indivíduos acometidos. 
 
O desenvolvimento de centenas de pólipos 
adenomatosos em idade muito jovem propicia que 
haja uma progressão para adenocarcinoma em 100% 
dos casos, geralmente ainda antes dos 30 anos. 
 
Além do intestino grosso, os pólipos da FAP podem 
acometer o intestino delgado e o estomago (pólipos 
gástricos). 
 
Um pólipo do cólon se refere a uma protuberância no 
lúmen acima da mucosa colônica circundante. Eles 
podem ser não neoplásicos (hiperplásico, 
hamartomatoso, inflamatório e linfoide) ou neoplásico 
(adenomas com displasia epitelial – lesão precursora 
de câncer colorretal). Assim, os pólipos podem ser 
neoplasias benignas ou pré-malignas do intestino 
grosso. 
 
Os pólipos adenomatosos (neoplásicos) se dividem 
em tubulares (90%), vilosos (1%) e misto/túbulovilosos 
(5-10%), sendo todos provenientes de displasias 
epiteliais e, portanto, precursores de 
adenocarcinomas colorretais. 
 
Os pólipos que oferecem maiores risco de 
malignidade são os com maiores de 1,5cm, os 
sésseis/planos, aqueles com displasia de alto graus, os 
vilosos e os que são acompanhados de múltiplos 
pólipos. 
 
Macroscopicamente existem 2 tipos de pólipos: pólipo 
séssil/plano (base larga com grande contato com a 
parede colônica) e o pólipo pediculado (cria um 
pedículo vascular com fibras musculares que une ele 
à parede colônica). Ambos precisam ser removidos, 
pois não se sabe qual vira maligno. O pediculado é 
mais fácil de remover e, portanto, oferece menor 
malignidade. 
 
Quadro clínico 
Þ Os pólipos normalmente (95% dos casos) são 
assintomáticos. Quando há sintomas, 
normalmente eles estão associados à perda de 
sangue. Assim, quando maiores, os pólipos podem 
sofrer micro lesões que podem produzir 
sangramento vivo/macroscópico nas fezes 
(hematoquezia) ou sangramento oculto. 
Þ Ademais, deve-se suspeitar da doença quando há 
anemia com características ferropriva em 
adultos, uma vez que essa anemia está 
relacionada principalmente à perda crônica de 
sangue, provavelmente causa por neoplasia no TGI. 
Þ Um pólipo grande pode causar cólicas, dores 
abdominais, obstrução ou intussuscepção (um 
segmento do intestino desliza para o interior de 
outro segmento, como partes de um telescópio). Os 
pólipos grandes com projeções minúsculas em 
forma de dedos que podem apenas ser vistas por 
microscópio (chamado adenomas vilosos) podem 
secretar água e sais, provocando diarreia líquida 
excessiva que pode resultar em uma queda da 
concentração de potássio no sangue 
(hipocalemia). Por vezes, umpólipo retal com um 
talo grande pode deslizar pelo intestino e aparecer 
no ânus. 
Þ Cistos sebáceos ou epidermoides, lipomas, 
osteomas, fibromas, anormalidades dentárias 
(por exemplo, dentes retidos, anquiloses dentais, 
hipodontia ou dentes supranumerários), 
angiofibromas nasofaríngeos juvenis e adenomas 
adrenais também foram associados com FAP. A 
hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da 
retina (CHRPE) também é uma característica da 
doença em algumas famílias. No exame com 
lâmpada de fenda, o CHRPE pode ser visto como 
lesões discretas, de pigmentação escura, 
redondas, ovais ou em formato de rim. A presença 
de lesões bilaterais ou múltiplas (mais de quatro) é 
específica (94 a 100 por cento), mas apenas 
moderadamente sensível (58 a 84 por cento) para 
FAP. 
Þ Além da PAF/FAP, os pólipos de causa hereditária 
podem ser devido à síndrome de polipose 
associada ao MUTYH e à síndrome de Peutz-
Jeghers. Nessa última, além dos inúmeros pólipos 
no estômago, no intestino delgado e no intestino 
grosso, os pacientes apresentam também 
inúmeros pontos negro-azulados na face, no 
interior da boca e nas mãos e nos pés. 
Þ Síndrome de Turcot: 
- Polipose colorretal 
- Tumores do SNC (meduloblastoma - células 
embrionárias). 
Þ Síndrome de Gardner: 
- Polipose colorretal e duodenal 
- Hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da 
retina (CHRPE) 
- Osteomas (mandíbula e crânio) 
- Carcinoma da Tireoide 
- Hepatoblastoma 
- Tumores de partes moles (fibromas, cistos 
epidermoides, lipomas, angiofibromas 
- Dentes supranumerários. 
Exame físico 
Þ Tumores desmoides -› benignos (10 a 15%) › 
principalmente na cavidade abdominal 
Þ Pólipos gástricos/duodenais (90%) › geralmente 
não progride para adenocarcinoma 
Þ Hepatoblastoma -› baixa incidência: 
Þ Carcinoma de tireoide -› 2% 
 
Tipos de PAF 
Þ Clássica: Caracterizada pela presença de mais 
de 100 pólipos adenomatosos. Geralmente tem 
início mais precoce, entre a 2ª e 3ª década de vida 
(média 16 anos). A neoplasia colorretal ocorrerá 
em praticamente 100% dos pacientes se não 
tratados, geralmente entre 40-50 anos. 
Aproximadamente 40% dos pacientes 
apresentam tumores sincrônicos e 80% em cólon 
esquerdo. 
Þ Atenuada: Forma mais branda de PAF 
(diagnostico tardio), com menor número de 
pólipos colorretais (menos de 100, média de 30) e 
menor risco de transformação maligna (70%). 
Existe uma predileção para aparecimento mais 
proximal dos pólipos. Neoplasias no cólon e reto 
poupado das lesões, na maioria dos casos. 
Þ Associada ao MYH: é autossômico recessivo e 
causado por defeitos no gene MUTYH do 
cromossomo. Risco ligeiramente aumentado de 
desenvolver câncer colorretal e 
pólipos/adenomas, tanto na parte superior como 
inferior do trato gastrointestinal. 
 
Diagnostico 
Realizam-se testes genéticos para polipose 
associada a FAP e MUTYH (MAP) em indivíduos com 10 
adenomas ou mais devido à sobreposição de 
características clínicas entre FAP e MAP. O teste de 
painel multi gênico mais amplo agora é uma opção, 
e esses painéis normalmente incluem outros genes 
associados à polipose (DNA polimerase ε [PÓLO] e δ 
[POLD1] e homólogo de Gremlin 1 [GREM1]). O 
aconselhamento genético deve ser oferecido antes 
do teste genético. Uma revisão meticulosa da história 
médica pessoal e familiar, incluindo a verificação da 
histologia adenomatosa, é crítica. 
 
A idade razoável para iniciar a avaliação genética 
para mutação APC em menores é de 10 a 12 anos, antes 
do início da colonoscopia de triagem. O teste precoce 
pode ser considerado em famílias de pacientes com 
tumores de início precoce, incluindo hepatoblastoma 
infantil. O teste genético pré-natal e o diagnóstico 
genético pré-implantação (PGD) especificamente 
devem ser discutidos como opções em pacientes com 
PAF em idade reprodutiva. 
 
Os descendentes de pacientes com polipose 
adenomatosa colônica, em geral pré-púberes quando 
o diagnóstico é feito no progenitor, apresentam 50% de 
chance de desenvolver essa doença pré-maligna, 
devendo ser cuidadosamente avaliados com 
sigmoidoscopia flexível anual até os 35 anos. A 
proctossigmoidoscopia/colonoscopia é suficiente 
para o rastreamento, pois a distribuição dos pólipos 
tende a ser uniforme do ceco ao ânus, o que torna 
supérfluo o uso de técnicas mais caras e invasivas, 
como a colonoscopia ou o enema opaco. A pesquisa 
de sangue oculto nas fezes é inadequada para a 
triagem (classificação da situação do paciente), mas 
é importante para rastreamento. 
 
Se for identificada uma mutação do APC de linhagem 
germinativa causadora em um membro afetado da 
família, um método alternativo para a identificação de 
portadores consiste em testar o DNA em células 
mononucleares do sangue periférico para a presença 
da mutação específica do APC. A detecção dessa de 
linhagem germinativa pode levar a um diagnóstico 
definitivo antes do desenvolvimento de pólipos. 
 
Uma vez detectados os pólipos múltiplos, os pacientes 
devem ser submetidos à colectomia total (ressecção 
cirúrgica de todo o cólon). 
 
Tratamento 
O tratamento clínico com medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs), como sulindaco, 
e com inibidores seletivos da cicloxigenase 2, como 
celecoxibe, pode diminuir o número e o tamanho dos 
pólipos. Entretanto, esse efeito é apenas temporário, e 
a utilização de AINEs não reduz o risco de câncer. Assim, 
a colectomia continua sendo o principal 
tratamento/prevenção. 
 
Prognóstico 
Þ Pacientes não tratados morrem com 40 anos 
Þ Causa mais comum de morte 
- Tumores dismoides: invasivos -> podem causar 
obstrução e bloqueio de vasos e nervos 
- CA no TGI: adenocarcinoma do duodeno e papila 
de Vater 
 
Imagens 
 
 
Figura 2. Microscopia de um dos pólipos excisado durante a 
colonoscopia da paciente 1. Em menor aumento, pólipo juvenil 
característico com numerosas glândulas cisticamente dilatadas. Em 
maior aumento, displasia do epitélio glandular com núcleos 
hipercrômicos dispostos em paliçada e figuras de mitose. 
 
Figura 3. Colonoscopia da paciente 1 mostrando múltiplos pólipos 
sésseis e pediculados no ceco. 
 
 
Figura 4. Peça operatória de coloprotectomia: Aspeto 
macroscópico da mucosa cólica. 
 
Figura 5. Ecografia mostra pólipos da vesícula biliar. 
 
Figura 6. Colangiorressonância mostra pólipos da vesícula e 
dilatação da VBP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
Carr S, Kasi A. Familial Adenomatous Polyposis. 
[Updated 2020 Nov 24]. In: StatPearls [Internet]. 
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 
 
Syngal, Sapna MD, MPH, FACG1,2,3; Brand, Randall E MD, 
FACG4; Church, James M MD, FACG5,6,7; Giardiello, 
Francis M MD8; Hampel, Heather L MS, CGC9; Burt, 
Randall W MD, FACG10 ACG Clinical Guideline: Genetic 
Testing and Management of Hereditary 
Gastrointestinal Cancer Syndromes, American Journal 
of Gastroenterology: February 2015 - Volume 110 - Issue 
2 - p 223-262. 
 
NASCIMENTO, Gustavo Dias. POLIPOSE ADENOMATOSA 
FAMILIAR: Revisão Bibliográfica. 2016. 
 
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. ed. Rio de 
Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2016. 
 
NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana. 6. ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2015.