Suicídio: Fatores de Risco e Manejo

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SUICÍDIO
Suicídio: ato deliberado, executado pelo próprio indivíduo, cuja intenção seja a morte, de modo consciente, intencional, mesmo que ambivalente, usando um meio que ele acredita ser letal
- Independente do paciente estar bem ou não, todo paciente bipolar/depressão perguntar sobre suicídio 
Funções do suicídio
Clínica do suicídio
Função instrumental: usar o comportamento suicida com a intenção de resolver um problema: matar a si mesmo seria um instrumento de solução para o sofrimento emocional incalculável de dor emocional
Função expressiva: significa que há um valor de comunicação para o ato de tentativa suicida ou de falar para outros sobre suicídio. A expressão tem um propósito: a tentativa para receber ajuda lícita, para receber a compreensão de outros ou para ativar o suporte familiar e social
Fatores de risco: Demográficos, diagnósticos, histórico psiquiátrico e psicológico
Demográficos
Adulto jovem
Sexo masculino (75%)
Desempregado
Solteiro
Ambiente desfavorável (p. ex., perdas de parceiros, financeiras, de emprego)
Diagnósticos: Transtornos psiquiátricos: depressão, ansiedade, uso de substâncias
Comorbidade com doença clínica => desesperança, perda dos papéis sociais
Histórico psiquiátrico
Tentativas prévias
Histórico familiar de suicídio
Histórico de absusos físicos e sexuais
Exposição ao comportamento suicida de um amigo ou familiar próximo
Psicológicos
Desesperança
Cognições relacionadas com o suicídio
Maior impulsividade
Déficits na resolução de problemas
Perfeccionismo (perfeccionismo socialmente prescrito)
Desesperança: a crença de que nenhuma ação pode salvar o paciente do sofrimento
Estadiamento do suicídio
Suicídio completo
Tentativa de suicídio
Planejamento suicida
Ideação suicida
Comportamento parassuicida
Investigação do risco
Alívio, acolhimento e valor ao paciente, fortalecendo a aliança terapêutica
Identificação e tratamento prévio de transtornos psiquiátricos existentes
O tema deve ser abordado com cautela, de maneira gradual
Estratégia de triagem:
Você tem planos para o futuro?
A vida vale a pena ser vivida?
Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?
Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a si mesmo/morrer?
Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?
Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?
Investigação do risco
· Há meios acessíveis para cometer suicídio (armas, andar de casa/prédio onde mora, remédios ou inseticidas)?
· Qual é a letalidade do plano e qual é a concepção da letalidade pelo paciente? Qual é a probabilidade de resgate ou como foi o resgate?
· Alguma preparação foi feita (carta, testamento ou acúmulo de comprimidos)?
· Quão próximo o paciente esteve de completar o suicídio? O paciente praticou anteriormente o ato suicida?
· O paciente tem habilidade de controlar seus impulsos?
· Há fatores estressantes recentes que tenham piorado as habilidades de lidar com as dificuldades ou de participar no plano de tratamento?
· Há fatores protetores? Quais são os motivos para o paciente se manter vivo? Qual é a visão do paciente sobre o futuro?
Investigação do risco e manejo
Baixo risco: pensamentos suicidas sem planejamento
· escuta acolhedora para compreensão e amenização de sofrimento;
· facilitar a vinculação do sujeito ao suporte e à ajuda possível a seu redor – social e institucional;
· Iniciar o tratamento de possível transtorno psiquiátrico.
Médio risco: pensamentos suicidas com planejamento, sem intenção iminente
· total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio
· escuta terapêutica
· realização de contrato terapêutico de “não suicídio”
· investimento nos possíveis fatores protetivos do suicídio
· família e amigos do paciente como parceiros no acompanhamento do indivíduo
· Convém encaminhar o paciente para o serviço de psiquiatria
Alto risco: pensamentos suicidas com planejamento, com intenção iminente
Ex. tentativa recente com intenção mantida; várias tentativas em curto espaço de tempo
· Nunca deixar a pessoa desacompanhada
· total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio
· realização de contrato terapêutico de “não suicídio”
· família e amigos do paciente como parceiros no acompanhamento do indivíduo
· Convém encaminhar o paciente para o serviço de psiquiatria de urgência
Fazer orientações aos cuidadores:
· Vigilância 24 horas
· Itens que podem causar danos (facas, instrumentos pontiagudos, remédios, cintos, cordas) devem ser retirados
· Portas, inclusive do banheiro, não devem ser trancadas
· Medicações devem ser administrada por um cuidador, paciente não deve ter acesso
Avaliação de tentativa de suicídio
Método violento vs. não violento
Grau de impulsividade
Planejamento
Danos médicos
· Possibilidade de escape da tentativa
Grave: necessidade de intervenção médica ou cirúrgica para evitar sequelas
· Quanto maior a gravidade => maior o risco de nova tentativa
Tratamento farmacológico
· Tratamento das comorbidades (ansiedade, depressão, impulsividade, substâncias)
· Carbonato de Lítio e Clozapina
Outras emergências psiquiátricas
Agitação psicomotora
Comportamentos motores e/ou verbais aumentados e inadequados, acompanhados de excitação psíquica e elevação das respostas a estímulos. Está associada a risco para a integridade física do indivíduo, de pessoas próximas ou até mesmo da equipe de saúde
Atenção: sinais de agressão iminente, como contato visual prolongado, aumento do volume da voz, face e postura ameaçadoras, ameaças verbais e movimentos súbitos
Manejo
· manejo verbal e comportamental (descalonar a agitação)
· contenção farmacológica oferecer tranquilização rápida sem sedação excessiva:
· contenção física: equipe treinada, 5 pessoas, membros + abdominal
Agitação psicomotora
Haloperidol 5mg VO ou IM a cada 30mim até 20mg/dia (até mais se monitorar)
+ Prometazina 25mg VO ou IM até 50mg/dia
EC: parkinsonismo, acatisia, distonia aguda, alargamento de QTc, hipotensão postural e risco de síndrome neuroléptica maligna
Clorpromazina 25 a 50mg VO (a cada 1 a 4 horas)
Olanzapina 10mg VO (a cada 2 horas) até 40mg/dia
Risperidona 2mg VO (a cada 2 horas) até 8mg/dia
Lorazepam 2mg VO (a cada 2 horas) até 12mg/dia
Midazolam 15mg IM (repetir em 1 hora) até 30mg/dia
Síndrome neuroléptica maligna
Rigidez muscular (podendo ocorrer rabdomiólise), hipertermia, disautonomia e hipermetabolismo (aumento de PA, FC e FR) e alteração do nível de consciência.
Exames laboratoriais: aumento de CPK (geralmente mais de 1.000 UI/L), mioglobina, leucócitos (10 a 40 mil/mm3) e enzimas hepáticas.
Evolução: 24 a 72 horas, nas duas primeiras semanas de início, troca ou aumento de dose do agente antidopaminérgico. Também pode correr na retirada
Tratamento: descontinuação do fármaco, hidratação vigorosa EV, redução da temperatura, alcalinização da urina e medidas de suporte clínico; Bromocriptina e Amantadina; Relaxantes musculares, como dantroleno EV
Síndrome serotoninérgica
Tremor, rigidez muscular, mioclonias, clonias, hiper-reflexia, alteração do nível de consciência, hipertermia, instabilidade autonômica, diarreia e vômitos.
Aumento da atividade serotoninérgica no SNC e SNP e, portanto, relaciona-se ao uso combinado de agentes serotoninérgicos ou intoxicação
Tratamento
Descontinuação do fármaco serotoninérgico, hidratação EV rigorosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos e suporte clínico; Ciproeptadina ou Clorpromazina