Diagnóstico e Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 - COMPLETO

Prévia do material em texto

1 VITÓRIA TRINDADE 
Conduta no Diabetes Mellitus tipo 2 
 
RASTREAMENTO 
Sugere-se rastreamento de DM2 em indivíduos com < 
45 anos e que apresente sobrepeso ou obesidade, 
associado mais um fator de risco para DM dentre os 
seguintes: 
• Pré-diabetes; 
• História familiar de DM (parente de primeiro grau); 
• Raça/etnia de alto risco para DM (negros, 
hispânicos ou índios Pima); 
• Mulheres com diagnostico prévio de DMG; 
• História de doença cardiovascular; 
• Hipertensão arterial; 
• HDL-c < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL; 
• Síndrome de ovários policísticos; 
• Sedentarismo; 
• Acantose nigricans. 
 
Em indivíduos com ausência desses fatores, o 
rastreamento deve-se iniciar a partir dos 45 anos. 
Em indivíduos com pré-diabetes, o rastreamento desse 
ser feito anualmente. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
 
 
 
Atualmente são utilizados para o diagnóstico de DM2: 
1) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl. 
2) Hemoglobina glicada (HbA1) ≥ 6,5. 
3) Glicemia casual ≥ 200 mg/dl + sintomas de 
hiperglicemia (poliúria, polidipsia e perda 
ponderal). 
4) Glicemia de 2h pós sobrecarga de 75g de 
glicose (TOTG) ≥ 200mg/dl. 
 
OBSERVAÇÃO 1 
O TOTG é um exame que determina a capacidade que 
um indivíduo tem de manter a homeostase da glicose 
sanguínea após uma sobrecarga de glicose; 
É útil na investigação do DM gestacional e possui alta 
sensibilidade para rastreio diagnóstico do DM tipo 2, 
porém deve ser indicado, preferencialmente, para 
diagnóstico de DM em pacientes pré-diabéticos e/ou 
com fatores de riscos associados. 
Logo, TOTG não faz parte dos exames de rastreio do 
DM tipo 2. Ele deve ser solicitado caso um dos 
anteriores indique estado de pré-diabetes ou risco 
aumentado de DM. 
INDICAÇÕES DO TOTG: 
• Glicemia de jejum > 100 e < 126 – pré-diabetes; 
• Glicemia plasmática < 100 na presença de 2 ou 
mais fatores de risco para DM, em indivíduos com 
> 45 anos. 
• Não deve ser realizado com glicemia >126 – 
diabetes estabelecido. 
COMO É REALIZADO: 
O exame é feito com o objetivo de verificar como o 
organismo reage frente a elevadas concentrações de 
glicose. 
Para isso, a primeira coleta de sangue deve ser feita com 
o paciente em jejum de pelo menos 8 horas. Após a 
primeira coleta, o paciente deve beber um líquido 
açucarado que contém cerca de 75 g de glicose. 
 
2 VITÓRIA TRINDADE 
Após o consumo do líquido são feitas algumas coletas. 
Normalmente são realizadas 3 coletas de sangue até que 
sejam completados 2 horas da ingestão da bebida: 
• 1° coleta em jejum; 
• 2° coleta após 60 minutos da ingesta líquida; 
• 3° coleta após 120 minutos. 
 
OBSEVAÇÃO 2 
A HbA1c reflete o histórico da glicemia de 120 dias, 
aproximadamente (3 a 4 meses), e os valores se mantêm 
estáveis após a coleta, servindo para analisar o controle 
do diabetes. 
 
OBSERVAÇÃO 3 – DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 
• Pela diretriz atual de diabetes, a confirmação requer 
a repetição do exame alterado (normalmente, a 
glicemia de jejum). Esse mesmo exame alterado em 
segunda amostra, na ausência de sintomas fecha 
diagnóstico de DM 2. 
• No entanto, naqueles pacientes que apresentarem 
sintomas de hiperglicemia, deve ser realizada a 
dosagem de glicemia ao acaso, não havendo 
necessidade de repetir caso, na glicemia aleatória, 
dê > 200 mg/dL. 
• Caso dois testes diferentes tenham sido solicitados 
ao mesmo tempo e ambos sejam concordantes para 
o diagnóstico de DM, nenhum exame adicional é 
necessário (ex. glicemia de jejum + HbA1c) 
• Por outro lado, se esses dois testes forem 
discordantes, o que estiver alterado deverá ser 
repetido para confirmação ou não diagnóstico. 
 
ACOMPANHAMENTO 
• Glicemia em jejum e hemoglobina glicada – 2x ao 
ano. 
• ANUALMENTE: 
o Colesterol total e em frações; 
o Creatinina; 
o Fundoscopia; 
o Avaliação dos pés com monofilamento; 
o Dosagem de vitamina B12. 
 
 
 
 
TESTE DO MONOFILAMENTO 
O teste do monofilamento de Semmes-Weinstein é um 
método simples, fácil de utilizar e de boa 
reprodutibilidade. 
Através desse teste avalia-se a sensibilidade protetora 
plantar por meio de um dispositivo, no intuito de 
identificar o paciente em risco para ulceração no pé. 
O teste consiste na inspeção de dez pontos específicos 
nos pés com um filamento de nylon, visando determinar 
a presença ou ausência de sensibilidade tátil. 
 
A incapacidade de sentir a pressão ao se curvar 
suavemente o monofilamento, quando observado em 
quatro dos dez pontos do pé avaliados é compatível com 
neuropatia sensorial. 
Veja:https://www.youtube.com/watch?v=oJH_1FWZ9JU&ab_ch
annel=SapsSecretariadeAten%C3%A7%C3%A3oPrim%C3%A1ri
a%C3%A0Sa%C3%BAde 
 
 
 
 
 
3 VITÓRIA TRINDADE 
COMPLICAÇÕES 
LESÕES MACROVASCULARES: 
• Doença cerebral; 
• Doença coronariana; 
• Doença arterial oclusiva periférica; 
LESÕES MICROVASCULARES: 
• Neuropatia diabética; 
• Retinopatia diabética; 
• Nefropatia diabética. 
 
TRATAMENTO 
• O tratamento possui metas glicêmicas como 
objetivo e varia de acordo com a resposta de cada 
paciente individualmente. 
• Pacientes idosos devem ser particularizados, pois as 
metas glicêmicas não devem ser muito rigorosas. 
 
METAS GLICÊMICAS DO ADULTO: 
• Glicemia capilar pré-prandial: 80-100 mg/dl 
• Glicemia capilar pós-prandial: < 160 mg/dl 
• Glicemia de jejum: < 130 mg/dl 
• HbA1c: < 7,0% 
 
• As glicemias pré e pós-prandial são utilizadas para 
orientar o ajuste de dose da medicação empregada, 
uma vez que apontam os momentos no decorrer do 
dia em que ocorre falta ou excesso de sua ação. 
• A HbA1c é o parâmetro utilizado para avaliar o 
controle glicêmico em médio e em longo prazos, 
pois mostraram que seu controle mais estrito pode 
prevenir complicações crônicas e mortalidade. 
 
MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA 
Acompanhamento Nutricional: 
• Adequação da dieta é fundamental para o controle 
glicêmico, sendo individualizada para cada 
paciente. 
• Varia de acordo com a idade e gasto enérgico. 
• Reduzir a ingesta calórica (carboidratos) → 15% de 
proteínas; 25% de gorduras e 60% de carboidratos. 
• Trocar açúcar por adoçante, evitar bebidas 
adoçadas. 
Atividade Física: 
• Ajuda no controle da obesidade e aumenta a 
sensibilidade à insulina em pacientes com DM 2. 
 
Álcool: 
• Aumenta o risco de hipoglicemia para os pacientes 
que fazem insulinoterapia e aumenta o risco de 
hiperglicemia devido ao alto teor de glicose em 
certas bebidas. 
 
ANTIDIABÉTICOS ORAIS 
LEMBRETE - DM TIPO 2: 
Primeiro momento: hiperinsulinemia e hiperglicemia; 
Segundo momento: hipoinsulinemia e hiperglicemia. 
 
Os antidiabéticos orais são classificados em quatro 
categorias: 
• Os que aumentam a secreção de insulina 
(hipoglicemiantes); 
• Os que não aumentam a secreção de insulina (anti-
hiperglicemiantes); 
• Os que aumentam a secreção de insulina de 
maneira dependente da glicose e promovem a 
supressão do glucagon; 
• Os que promovem glicosúria (sem relação com a 
secreção de insulina). 
 
 
 
 
4 VITÓRIA TRINDADE 
CONDUTA MEDICAMENTOSA: 
 
PRÉ-DIABÉTICO 
 Indicação inicial: MEV (modificações do estilo de 
vida); 
 MEV + metformina: situações de alto risco. 
• Idade ≥ 60 anos; 
• IMC ≥ 35kg/m²; 
• Passado de DM Gestacional; 
• HbA1c piorando mesmo com a MEV. 
 
DIABÉTICO 
MANIFESTAÇÕES LEVES 
Glicemia < 200 mg/dl + sintomas leves ou ausentes. 
 Monoterapia: metformina. 
• Contraindicação: IRA, DRC, insuficiência 
hepática e alcoolismo. 
Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 
mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), única ou duas vezes 
ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou 
jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais. 
Após 5 a 7 dias, caso não surjam efeitos adversos, a dose 
poderá ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. 
Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá 
ser diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa 
de aumentá-la poderáser feita. 
 
MANIFESTAÇÕES MODERADAS 
Glicemia 200 – 300 mg/dl, sem manifestações graves. 
 Terapia dupla: metformina + sulfonilureias. 
 Terapia tripla: metformina + sulfoniureias + 
antidiabético oral ou insulina. 
 
MANIFESTAÇÕES GRAVES 
Glicemia > 300 mg/dl + manifestações graves (perda 
de peso importante, cetonuria, poliúria, polidpsia). 
 Indicação: insulinoterapia. 
 
 
 
INSULINOTERAPIA 
 
 
 
• No DM2, a utilização de insulina é menos frequente 
e mais tardia do que deveria. 
• Ocorrendo principalmente pelo declínio 
progressivo da célula beta-pancreática. 
 
QUANDO INICIAR A INSULINA? 
• HbA1c > 7%, apesar do uso de doses máximas de 2 
ou 3 drogas orais por alguns meses; ou 
• Sintomas intensos de hiperglicemia; ou 
• Níveis glicêmicos muito elevados: glicemia > 300 
ou HbA1c > 10%; ou 
• Evidencias de catabolismo, como perda de peso ou 
cetose. 
 
 
 
5 VITÓRIA TRINDADE 
INSULINA BASAL X BOLUS 
• O pâncreas do indivíduo não diabético secreta 
insulina de duas maneiras: 
o Basal: secreção constante, em níveis 
baixos, visa manter a captação celular de 
glicose. 
o Bolus: liberada em momentos de maior 
necessidade, com as refeições. 
• A terapia de reposição de insulina deve imitar a 
secreção fisiológica de insulina. 
 
 
 
TIPOS DE INSULINA 
Insulina Basal: 
• Lenta: glargina, determir e degludeca. 
• Intermediária: NPH 
 
Insulina prandial: 
• Ultrarrápida: lispro, aspart e glusina. 
• Rápida: insulina regular. 
 
 
 
 
MÚLTIPLAS APLICAÇÕES (BASAL-BOULOS) 
Nesse esquema, simula-se dois mecanismos 
fisiológicos da insulina. 
 O primeiro é a insulina basal, que não possui picos, 
e deve se manter constante ao longo das 24h do dia. 
 O segundo é o pós-prandial, que consiste em picos 
rápidos de insulina para compensar os picos de 
glicemia que surgem após as refeições. 
 
• Logo, o ideal e mais parecido com o fisiológico, 
seria uma aplicação de Glargina/ 
Determir (prolongada) por dia, que seria suficiente 
para manter constante a insulinemia durante as 
próximas 24h; 
• E uma aplicaçãode Lispro ou Aspart (ultrarrápidas) 
antes de cada refeição principal, simulando os picos 
pós-prandiais. 
 
 
Obs. Disponível pelo SUS 
• Nenhuma dessas insulinas exógenas é amplamente 
disponibilizada pelo SUS, cuja distribuição geral se 
limita às insulinas Regular e NPH. 
• Dessa forma, a NPH (intermediária) passa a ser 
utilizada como insulina basal e a Regular (rápida) 
como pós-prandial. 
• O problema é que isso expõe o paciente a um risco 
maior de hipoglicemia, pois a NPH apresenta picos 
que a insulina fisiológica basal não apresentaria. 
 
6 VITÓRIA TRINDADE 
 
DUAS APLICAÇÕES (NPH - REGULAR) 
As insulinas NPH e Regular são as únicas que podem 
ser administradas em conjunto, de uma só vez. Isso pode 
ser interessante para facilitar a adesão ao tratamento, 
pois reduz consideravelmente o número de vezes em 
que a “furada” é necessária! 
 
Insulina NPH e regular administradas em conjunto. 
 
• NPH → Utilizada como insulina basal. 
• Regular → utilizada como insulina pós-prandial. 
 
Uso: 
• Com isso, são necessárias duas aplicações da NPH, 
uma pela noite (antes do jantar ou antes de dormir); 
• E três aplicações da regular, 45min antes das 
refeições (seu início demora mais do que o das 
ultrarrápidas). 
 
 
• Perceba que as novas curvas diferem mais da 
secreção fisiológica, se comparadas ao esquema de 
múltiplas aplicações. 
• Um dos problemas mais comuns, inclusive, é 
a hiperglicemia matinal que acontece por 
mecanismos de resposta fisiológica – os 
chamados Fenômeno do Alvorecer e 
Efeito Somogyi. 
O Fenômeno do Alvorecer consiste em hiperglicemia 
matinal (geralmente entre 2 e 8 horas da manhã), 
decorrente dos hormônios liberados durante o sono 
(hormônios de crescimento, cortisol, glucagon e 
epinefrina). 
Já o Efeito Somogyi, representa uma hiperglicemia 
matinal decorrente de um episódio de hipoglicemia 
noturna não tratada. 
 
Atenção! 
Ambos os esquemas devem ser monitorados através da 
aferição da glicemia antes e depois das três principais 
refeições. Dessa forma, é possível realizar ajustes 
direcionados ao horário que mais necessita!