Trabalho de Parto Prematuro

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Ginecologia e Obstetrícia - Habilidade 
Daniela Rocha Fonseca – 2022-1 
 
Trabalho de Parto Prematuro 
• Define-se como prematuro ou pré-termo o recém-
nascido com menos de 37 semanas completas de 
gestação, ou 259 dias, contadas a partir da DUM, 
não importando o seu peso. 
• O pré-termo tardio é aquele que nasce entre 34 e 
36 semanas de gestação. 
• Prematuro extremo ( abaixo de 30 semanas) e 
Prematuro moderado (entre 30 e 34 semanas). 
Epidemiologia 
• A incidência de partos prematuros no mundo é 
estimada em torno de 5% a 18%. 
• A prematuridade é responsável por em torno de 
75% de toda a morbidade e mortalidade 
neonatais. 
Etiologia 
• O parto pré-termo pode ser espontâneo ou 
realizado por indicação médica (Terapêutico ou 
eletivo). 
• O desencadeamento do trabalho de parto 
prematuro é multifatorial. 
• Prematuridade eletiva: Indicado para proteger 
mãe/feto em caso de patologias. Exemplo: estado 
hipertensivo materno 
Fatores de risco 
• Idade materna menor que 15 anos ou maior que 
40 anos; 
• Estado socioeconômico e cultural adverso; 
• Ausência de controle pré-natal; 
• História materna de um ou mais abortos 
espontâneos no segundo trimestre; 
• Pequeno intervalo interpartal; 
• Grande multiparidade; 
• Parto prematuro prévio, morte fetal anterior. 
• Fatores individuais: Atividade física aumentada, 
tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, 
situações de estresse materno. 
 
Complicações maternas 
• Gestação múltipla; 
• Síndromes hipertensivas da gravidez; 
• Doença hemolítica perinatal; 
• Polidrâmnio; 
• Inserção baixa da placenta, descolamento 
prematuro da placenta, rotura prematura das 
membranas ovulares, corioamnionite; 
• Crescimento fetal restrito, 
• Insuficiência istmocervical, presença de colo 
uterino curto. 
• O relato de um parto prematuro prévio indica 
25% de chance de novo parto pré-termo e 50% 
quando a gestante referiu dois partos prematuros 
em seu passado obstétrico. 
Identificação do trabalho de parto prematuro 
• Presença de contrações uterinas regulares e 
alterações cervicais progressivas. 
• Duas ou três contrações em 10 minutos 
• Dilatação cervical superior a 1 a 2 cm, ou 
esvaecimento maior que 80%. 
Casos duvidosos: Ultrassonografia transvaginal 
para avaliação morfológica do colo e a pesquisa 
da fibronectina fetal. 
Prognóstico 
• Responsável por 75% da mortalidade neonatal e 
50% das lesões neurológicas; 
• Retardo de crescimento; 
• Alterações visuais e auditivas; 
• Enterocolite necrotizante; 
• Síndrome da angústia respiratória. 
 
 
❖ Fibronectina: É um marcador 
inflamatório/infeccioso do trabalho de parto 
prematuro. 
- Qualquer problema na interface materno-fetal, 
como infecção ascendente, contrações mecânicas e 
isquemia, antes do parto, pode causar liberação da 
fibronectina fetal para a vagina. 
- Sua presença na secreção cervicovaginal como 
fator preditivo para o parto prematuro pode ser 
utilizada para selecionar gestantes que necessitem 
de medidas terapêuticas. 
- Quando ausente, evita-se o uso desnecessário de 
medicamentos, tranquilizando-se ambos, gestante e 
obstetra. 
Prevenção do parto prematuro 
• Uso da progesterona : 
- Gestantes com alto risco para parto prematuro 
(Parto prematuro anterior, submetidas à 
cerclagem cervical e portadoras de malformações 
uterinas) devem receber 100mg de progesterona 
por via vaginal diariamente a partir de 24 e até 34 
semanas de gestação. 
- Para aquelas que apresentarem comprimento 
cervical ≤ 1,5cm em ultrassonografia transvaginal 
realizada entre 20 e 25 semanas, 
independentemente de fatores de risco 
presentes, deve ser considerado o uso de 200mg 
de progesterona vaginal diariamente até pelo 
menos 34 semanas. 
- Para fins de prevenção, toda gestante que for 
submetida a uma ultrassonografia nesse período 
deve ter uma avaliação do comprimento cervical 
por via transvaginal. 
Conduta 
• Toda gestante em TPP deve ser assistida em 
unidade com recursos adequados. 
• A mulher e sua família também devem receber 
aconselhamento sobre a morbidade e 
mortalidade associadas a idade gestacional e à 
eficácia limitada do tratamento. 
• Não existem evidências que apoiem o uso do 
repouso em leito como forma de prevenir o parto 
prematuro, assim como do uso da hidratação. 
 
Tratamento 
1. Tocolíticos: 
• O uso de agentes tocolíticos ou inibidores das 
contrações uterinas deve ser iniciado assim que se 
concluir o diagnóstico de trabalho de parto 
prematuro, respeitadas as contraindicações para 
o seu uso. 
• O principal objetivo da tocólise é ganhar tempo 
necessário para a ação da corticoterapia e/ou 
transporte maternofetal com segurança. 
 
→ Contraindicações: 
• Maternas: Corioamnionite, sangramento grave, 
condições clínicas maternas, hipertensão induzida 
pela gravidez; 
• Fetais: Morte fetal, anomalias fetais incompatíveis 
com a vida, comprometimento fetal, crescimento 
intrauterino restrito grave ou idade gestacional 
>34 semanas; 
• Deve-se assegurar internação para monitoração 
adequada do feto, estado de hidratação materna 
e atenção às complicações do tratamento. 
 
→ Medicamentos: 
❖ Nifedipina (Primeira escolha): 
• Bloqueador do canal de calcio 
• Cápsulas de ação rápida de 10mg. 
• Oferecer 10mg VO a cada 20 minutos até quatro 
doses OU 20mg VO em dose única, e se 
necessário 20mg após 90–120 minutos se a 
atividade uterina persistir. 
• Se após a 2ª dose mantiver atividade uterina, 
considerar falha terapêutica e utilizar outro 
agente. 
• A dose de manutenção é de 20mg VO a cada 4 a 8 
horas por no máximo 72 horas. 
• As contraindicações são: Hipotensão materna (PA 
<90/50mHg) e bloqueio atrioventricular. 
 
❖ Indometacina: 
• Dose de ataque de 50mg VO (ou 100mg/via retal) 
e dose de manutenção de 25mg/VO (1 comp.) 
cada 4 a 6 horas por no máximo 48–72 horas OU 
- 100mg/via retal a cada 24 horas (no máximo 
duas doses). 
- O uso da indometacina em dose única de 100mg 
por via retal é importante naquelas gestantes que 
serão transferidas para centros de atenção 
secundária ou terciária. 
• As contraindicações são: Disfunção renal ou 
hepática, úlcera péptica ativa, asma sensível a 
AINE, desordens de coagulação, trombocitopenia, 
oligohidrâmnio (Rotura de membranas) e após 32 
semanas (Para evitar complicações, como o 
fechamento precoce do ducto arterioso). 
 
❖ Agentes betamiméticos: 
• Deve-se ter cuidado com o uso de betamiméticos 
e hidratação venosa devido ao risco aumentado 
de edema agudo de pulmão. 
• Podem elevar a glicemia materna. 
• Salbutamol: Solução de 5mg (ou 10 amp.) em 
500ml SG 5% (0,01mg/ml). 
- Iniciar a 10μg/min (60ml/hr em bomba de 
infusão ou 20 gotas/min) e aumentar 10μg/min 
de 20 em 20 minutos até inibição das contrações 
ou efeitos colaterais maternos indesejáveis (pulso 
>120 bpm, dor torácica, hipotensão, etc.). 
- Manter por 60 minutos. 
- Diminuir 10μg/min de 30 em 30 minutos até 
menor dosagem efetiva para inibição das 
contrações. Manter por 12 horas. 
 
• Terbutalina: Solução de 5mg (ou 10 amp.) em 
500ml SG 5% (0,01mg/ml). 
- Iniciar a 10μg/min (60ml/hr em bomba de 
infusão ou 20 gotas/min). 
- Aumentar 10μg/min de 20 em 20 minutos até 
inibição das contrações ou efeitos colaterais 
maternos indesejáveis (pulso >120 bpm, dor 
torácica, hipotensão, etc.). Manter por 60 
minutos. 
- Diminuir 10μg/min de 30 em 30 minutos até 
menor dosagem efetiva para inibição das 
contrações. Manter por 12 horas. 
 
• Ritodrina: Solução de 50mg (ou 5 ampolas) em 
500ml SG 5% (0,1 mg/ml). Iniciar a 50μg/min 
(30ml/hr em bomba de infusão contínua ou 10 
gotas/min) por via intravenosa. 
- Aumentar 50μg/min de 20 em 20 minutos até 
inibição das contrações ou efeitos colaterais 
maternos indesejáveis (pulso >120 bpm, dor 
torácica, hipotensão, etc.). Manter por 60 
minutos. 
- Diminuir 50μg/min de 30 em 30 minutos até 
menor dosagem que mantivero útero inibido. 
Manter por 12 horas. 
 
❖ Antagonista de ocitocina: 
• Atosibano: É um antagonista da ocitocina com 
potente ação tocolítica, mas não demonstrou-se 
sua superioridade em relação a nifedipina, além 
de apresentar alto custo. 
 
2. Corticosteroides: 
• A administração de corticoides para 
amadurecimento pulmonar fetal se constitui na 
principal estratégia para a redução da 
morbimortalidade perinatal associadas a 
prematuridade (Como redução da ocorrência de 
síndrome de membrana hialina, hemorragia 
intraventricular e enterocolite necrotizante). 
• Atuam nos pulmões fetais, principalmente nos 
pneumócitos do tipo 2, acelerando a maturidade 
pulmonar com produção de surfactante, 
favorecendo as trocas gasosas alveolares 
• Os efeitos atingem seu benefício máximo se o 
parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias após a 
última dose do medicamento. 
• Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora desse 
prazo ainda existem benefícios e, portanto, toda 
mulher com risco de parto prematuro deve 
receber corticoterapia, exceto quando houver 
contraindicações ao seu uso. 
• As opções disponíveis são: 
- Betametasona 12mg IM de 24 em 24 h por 2 dias 
- Dexametasona 6mg IM de 12 em 12 h X 4 doses. 
• Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas. 
• Contraindicações: Evidencias clinicas de infecção 
e/ou parto iminente. 
• Repetição das doses: O benefício a curto prazo é 
evidente para doses repetidas, mas ainda há 
dúvidas em relação a longo prazo. 
- Sugere-se repetição da dose se apresentar novo 
episódio com risco elevado de parto pré-termo 
antes de 32 semanas e após 7 dias da dose de 
ataque inicial, com um máximo de 3 doses. 
- Nesse caso a droga de escolha deve ser a 
betametasona em dose de 12mg. 
 
→ Efeitos colaterais: 
• Aumento de cerca de 30% na contagem total de 
leucócitos e cerca de 45% de redução na 
contagem de linfócitos dentro de 24h após 
injeção. 
- As contagens retornam aos valores basais dentro 
de três dias. 
- Gestantes com contagem total de leucócitos 
maior que 20.103 células/cc após a administração 
de esteroides devem ser avaliadas para pesquisa 
de infecção. 
• Hiperglicemia materna = Em gestantes diabéticas 
em uso de insulina pode ser necessário aumento 
significativo das doses. 
• Diminuição ou aumento da frequência cardíaca 
fetal basal, diminuição ou aumento da 
variabilidade, diminuição dos movimentos fetais e 
alterações nos parâmetros biofísicos fetais. 
- Tais alterações não podem ser confundidas com 
comprometimento do bem-estar fetal, pois são 
transitórias e retornam ao normal no quarto dia 
após a administração da primeira dose de 
corticoide. 
• Possibilidade de contrações uterinas em 
gestações múltiplas com três ou mais fetos. 
 
3. Antibióticos: 
• Não existem evidências que justifiquem o uso de 
antibióticos com o objetivo de prolongar a 
gestação e aumentar a eficácia da tocólise. 
• Os mesmos só devem ser utilizados para profilaxia 
da sepses neonatal pelo estreptococo do grupo B 
(EGB) em gestantes em trabalho de parto ou com 
rotura de membranas anterior a 37ª semana, com 
risco iminente e significativo de parto prematuro, 
que tenham cultura positiva para EGB, ou se a 
cultura não foi realizada. 
• Em geral, utiliza-se: 
- Penicilina G 5 milhões UI IV seguida por 2.5 
milhões UI IV de 4 em 4h OU; 
- Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 
4h. 
- Se a gestante for alérgica a Penicilina, usar 
Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h. 
• A eficácia é maior quando o intervalo entre a 
última dose e o parto for > 4 horas, mas a 
profilaxia deve ser realizada ainda que se 
vislumbre um intervalo menor que 4 horas até o 
parto. Dar preferência para a penicilina. 
- O antibiótico deve ser mantido até a inibição 
efetiva (durante a tocólise) ou até o parto, o que 
ocorrer antes. 
- Em algumas situações pode ser mantido por 
mais de 48 horas se o parto não tiver ocorrido e 
houver risco significativo de ocorrer brevemente. 
 
• Outras indicações para profilaxia de infecção por 
EGB independentemente da idade gestacional em 
gestantes com cultura não realizada: 
- Membranas rotas >18h; 
- Bacteriúria por EGB; 
- História de recém-nascido prévio infectado por 
EGB; 
- Temperatura intraparto ≥ 380C. 
• Gestantes com cultura negativa para EGB não 
precisam de profilaxia em nenhuma situação. 
Outras recomendações e cuidados 
• Dieta regular; 
• Dados vitais a cada 4h; 
• Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia 
(após o almoço e jantar); 
• Cardiotocografia basal duas vezes por semana; 
• Comunicar se temperatura axilar ≥ 37,8oC, 
contrações uterinas, diminuição de movimentos 
fetais, dor torácica, pulso materno >100, 
leucócitos >15.000, BCF >160. 
 
• Avaliação diária: 
- Contrações uterinas; 
- Diminuição dos movimentos fetais (<6 
movimentos em um período de 1 hora); 
- Temperatura; 
- Taquicardia materna ou fetal; 
- Dor uterina; 
• Avaliar resultados de exames solicitados. 
• Alta: 
- A alta pode ser dada após 24 horas sem 
contrações. 
- Não há benefícios comprovados do uso de 
medicação tocolítica em nível ambulatorial com o 
objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro 
recorrente. 
• Referir para consulta no pré-natal de alto risco. 
• Orientações para a alta 
- Atenção para eliminação de fluidos vaginais; 
- Atenção para sinais e sintomas de TPP; 
- Contagem de movimentos fetais duas vezes ao 
dia; 
- Retorno ao hospital se necessário (presença de 
contrações, eliminação de sangue ou fluido pelos 
genitais, diminuição dos movimentos fetais). 
 
• Se a tocólise falhar ou o trabalho de parto não 
puder ser inibido, não há nenhum benefício 
comprovado para o recém-nascido prematuro do 
uso rotineiro do fórceps e da episiotomia. 
- Devem ser utilizados apenas para outras 
indicações (ex.: estado fetal não tranquilizador). 
• Não existem evidências de que o uso rotineiro da 
cesariana possa melhorar o prognóstico de recém-
nascidos prematuros. 
- Embora a sua realização possa reduzir a 
mortalidade neonatal em recém-nascidos de 
extremo baixo peso, a morbidade neonatal pode 
ser extremamente alta, não justificando o 
procedimento.