Hemofilias

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GUSTAVO MORENO T19
Hemofilias:
Hemofilia é considerada uma deficiência quantitativa ou funcional de algum fator da coagulação sanguínea
Deficiência:
Fator 8 → Hemofilia A
Fator 9 → Hemofilia B
Fator 11 → Hemofilia C
Tem características grave, pois, geram sangramentos graves com potencial ao óbito ou deixar sequelas permanentes, como nas articulações;
As hemofilias não necessariamentes são hereditárias
Hemofilia A e B:
Problema no Fator 8 e 9 → dificuldade de coagulação sanguínea
Responsáveis pela via intrínseca (tenase intrínseca) da coagulação sanguínea
Doença transmitida pelo cromossomo X  → doença primária do sexo masculino
Hemofilia A:
Corresponde cerca de 80% das hemofilias
Fator envolvido VIII (8) → formação ou qualidade do fator
Cromossomo X
Hemofilia B:
15% dos nascidos vivos
Fator IX (9)
Ligado ao cromossomo X
Hemofilia é essencialmente do sexo masculino
Todas as filhas de um paciente hemofilia são carreadoras da doença (não possuem a doença) → podendo ter filhos hemofílicos
Hemofilia no sexo Feminino:
Pai hemofílico (XY) e mãe carreadora (XX)
Mulher com turner (X0)** → síndrome de Turner → Hemofilica (X0)
Lyonização extrema → cromossomo X com mutação
Quando as mulheres são formadas na embriogênese um dos cromossomos X é inativado
Hemofílico pode ter a doença ligada ao X sem ser hereditário, pois podem ter uma mutação
Mutação no próprio embrião
Sem histórico familiar
Classificação → Pela gravidade da doença:
GRAU         —   ATIVIDADE DO FATOR   —-   IDADE MÉDIA AO DIAGNOSTICO
Leve                               5 - 40%                                 > 2 anos
  Moderado                            1 - 5%                                   1 a 2 anos
 Grave                                 < 1%                                      < 1 ano
· Hemofilia Grave: paciente sangra espontaneamente, com contração do fator 8 e 9 <1%, normalmente descobre-se mais cedo
· Hemofílico moderado
· Hemofílico leve: Paciente sangra quando ele sofre algum trauma ou realiza alguma cirurgia, tem concentração do fator 8 ou 9 > 5%, mas a concentração ainda não é normal, normalmente é diagnosticada tardiamente;
Hemofilia envolve hemostasia secundária  (coagulação)- sangramento profundo
Sangramento mais frequente na hemofilia grave: (normalmente não ocorre no leve e moderado)
Articulações
Partes moles
Cabeça e pescoço
Intracraniano
Gastrointestinais
Obs- distúrbios primário faz sangramento de pele e mucosas
Sangramentos:
1. Articulações:
Maior morbidade, desconforto e sequelas
Sangramento mais frequente na hemofilia grave
Raro nos primeiro meses de vida
Quando começa a engatinhar e se machucar, percebe-se que é hemofílica
Ocorre mais nos joelhos, coxo femoral, tornozelo (sustentação dos pesos) e cotovelo 
Pode ocorrer no ombro também
1 a 3 articulações alvo
Dor precede sinais clínicos
O sangramento é Extremamente lesiva para as articulações
Sangramento → repetitivo → sinovite proliferativa crônica (leva a anquilose) e desmineralização
Sangramento → distensão da cavidade → espasmo muscular
Anquilose - por sangramento repetitivo não tratado
0. Partes Moles:
Geralmente é após o trauma
+ dor importante, febre, leucocitose
Pode acometer estruturas da cabeça e pescoço → insuficiência respiratória por obstrução traqueal (obstrução de vias aéreas)
Potencial de morte maior comparado com o sangramento de articulações
Pode dissecar fáscias → compressão de vasos e nervos → iliopsoas, coxas e antebraços
0. Intracraniano:
Trauma craniano e cefaléia** → emergencia médica
0. Gastrointestinal:
Pode ser similar ao abdome agudo obstrutivo
Causa obstrução e dificuldade para eliminar gases
Tratamento é clínico
No caso de hemoptise, hematêmese, melena e hematúria → Fazer investigação de lesão estrutural
Condição para encaminhamento, mesmo com o tratamento para a hemofilia 
Diagnóstico:
Investigar:
Filhos de carreadoras
Filhas de hemofílicos
RN com sangramento anormal coto umbilical
RN com cefalohematoma extenso
Sangramento anormal pós-trauma
Sangramento anormal pós-cirurgia
Sangramento anormal pós extração dentária
Rastreamento:
Avaliação do paciente com sangramento
KPTT pode estar prolongado (Exame de coagulação)
Exame diagnóstico
Dosar atividade dos fatores de coagulação
Fator 8 e 9
Inferior a 1% → hemofilia grave
Entre 2 a 5% → hemofilia moderado
Entre 5 a 40% → hemofilia leve
Diagnóstico diferencial:
Doença de VonWillenbrand é o principal diferencial da hemofilia, principalmente quanto se trata de hemofilia A
Tratamento:
Reposição do fator de coagulação defciente / ausente ***
Fatores VIII (hemofilia A) e Fator IX liofilizado (hemoglobina B)
Tratamento profilático:
Manter atividade do fator acima de 2%
Previne sangramento espontâneo
Previne sequelas articulares
Objetivo de transformar um hemofilia grave em leve
Tratamento por demanda:
Manejo de sangramento ativo
Preparo antes do procedimento invasivos
Considerar emprego do ácido tranexâmico
Obs - hemofílico não deve fazer injeções IM, logo a administração do fator no tratamento é EV, e não pode usar os anti=inflamatório e AAS
Objetivo do tratamento:
1º tratar por demanda !! → reposição do fator de coagulação
2º Paciente hemofílico na cirurgia ou transformar o hemofilia grave em moderado ou leve → preventivo ou profilático
Paciente com inibidor
Desenvolvimento de anticorpo que inibe atividade administrado mais comum em hemofilias A grave
Resposta inadequada ou ausente no emprego de concentrado de fator - tratamento com agentes que ativam diretamente o fator X da coagulação (complexo protrombínico / fator VII ativado)
Avaliação periódica da presença do inibidor
Protocolos para indução de tolerância imunológica ao fator
Pacientes com hemofilia inibidor → tratar com complexo protrombínico e fator 7
Doença de von Willebrand:
Doença hemorrágica mais comum
Hereditária
Prevalência da anormalidade genética = 1%
Pode vir ou não com expressão clínica
Não ligada ao sexo → doença autossomica (igual em ambos sexos)
Sangramento aumentado = 1 em 1000 pessoas → expressão variável
Diminuição da quantidade de qualidade → fator de von Willebrand
Fator de von Willebrand - ponte da plaqueta com subendotélio quando o endotélio é lesionado
Fator de von Willebrand:
Gene → no cromossomo 12
Função biológica → adesão plaquetária (GpIb / V / IX + vWF + colágeno) e transporte na corrente sanguínea / estabilização FVIII na corrente
Fator VIII (meia vida curta e 2 horas) → quando o fator VIII estava grudado no fator von Willebrand a sua meia vida dobra, assim, ficando com 8 horas de meia vida
Fisiologia:
Anormalidade básica
Mutação no gene - cromossomo 12 → não existe ou não funciona
Fator que auxilia na formação da ponte entre o receptor da plaqueta e o colágeno, no subendotélio
Sem esse fator, a plaqueta não vai fazer a adesão ao subendotélio, hemostasia primária será defeituosa, pois não vai transportar o fator 8, logo o paciente será como um hemofílico
Sem fator vW → sem adesão plaquetária → sangramento
Classificação:
Tipo 1: Falta de produção do fator vW, logo, o problema é na quantidade. O tipo 1 é a maioria das doenças vW, torno de 80%
(falta de produção)
Tipo 2: O fator existe nesse fator, mas não funciona. Corresponde a cerca de 15 a 20% das doenças vW e tem subtipos.  
(falta qualidade e funcionalidade)
Tipo 3: O mais raro de todos e o mais grave. Não tem a produção do fator. É mais frequentemente diagnosticado de maneira errada como hemofilia, pois ele não tem o fator 8 e tem hemartrose, bem como na hemofilia. Então a doença vW do tipo 3 pe o diagnóstico diferencial mais importante de hemofilia A
Manifestação
Sangramento → cutâneo e mucoso
Cutâneo: equimose, púrpura
Mucoso: epistaxe, gengivorragia, menstruação excessiva (nas mulheres fica mais fácil para identificar o diagnóstico) 
Defeito na hemostasia primária!!
Geralmente leve na doença tipo 1
Hemorragia mais leve
Grande variação na intensidade
Geralmente maior na doença tipo 2
Sangra mas com menor variação
Menor variação na intensidade
Mais frequente e maior na doença tipo 3
Sangramento igual ao de um hemofílicoPode fazer até hemartrose
Diagnóstico
Considerar:
Sangramento cutâneo e mucoso desde a infância (nariz e boca)
História familiar
Sangramento anormal após → trauma, cirurgia, extração dentária
(sangramento facial, insuficiência respiratória)
Necessidade de transfusão sanguínea nessa situação, se não o paciente entra a óbito
Idenoendente de sexo, idade ou raça
3 exames:
1. dosagem do fator 8
2. dosagem do fator vonWillebrand → Cofator ristocetina!!!
3. Dosagem do fator vonWillebrand →  Von antigênico
	Abaixo de 30 é portador / diagnóstico
	Valor normal → 50 a 200 unidade
Fator vonWillebrand tipo 1 → problemático 
Fator “flutua”, ele fica variando (um dos motivos é a menstruação)
Anticoncepcional estrogênio aumenta o fator vW
Antes de dosar o fato vW, deve-se suspender um mês antes, pois altera o resultado
Fator vonWillebrand tipo 2
Sem flutuações, pois o problema é a qualidade
Fator vonWillebrand tipo 1 → não tem fator vW e nem fator 8
Tratamento:
Não se faz profilaxia
No sangramento ou na operação invasivos
Tratamento → FATOR DE vW
DDAP (hormônio diurético sintético) - Dietilamina da vasopressina → pega os fatores vW (no hepatócitos) e coloca na corrente sanguínea
Pacientes do tipo 1 – teste anteriormente do DDAVP
Funciona para o tipo 1
Ácidos tranexâmico → impede a dissolução do coágulo e reduz o sangramento
OBS –
Indivíduos hemofílicos com inibidor não respondem a administração de fator
- inibidor é um anticorpo e quando um paciente com hemofilia desenvolve inibidor, o concentrado de fator de coagulação deixa de ser capaz de realizar sua função coagulante, de maneira que o controle e a prevenção dos sangramentos ficam dificultados. Portanto, o desenvolvimento de inibidores é uma das complicações de grande relevância para as pessoas com hemofilia