Bronquiolite Viral

Prévia do material em texto

Pediatri�
Bronquiolite Viral
Termo usado para descrever uma injúria
inflamatória inespecífica, que afeta pequenas
vias aéreas (<2mm de diâmetro);
Brônquios → bronquíolos → bronquíolos
terminais (por ser local de troca de gases,
vai acabar apresentando hipoxemia);
Diagnóstico clínico descrito como sinais e
sintomas clínicos incluindo pródromos de
infecção respiratória de via aérea superior,
seguida por aumento de esforço respiratório,
sibilância e crepitantes bilaterais em crianças;
⤲ < 12 meses de idade → European
Respiratory Society (ERS);
⤲ < 24 meses → American Academy of
Pediatrics(AAP);
20% das crianças apresentam Bronquiolite no
primeiro ano de vida; desses, 2- 3% serão
hospitalizadas (necessidade de O2 – faz
hipoxemia);
Ocorre principalmente no inverno → infecção
sazonal. Mas sabe-se que tem epidemias
anuais ou bianuais;
⤲ Rinovírus → Independente da época;
⤲ Vírus sincicial respiratório (VSR) e
Influenza → Maio-junho;
⤲ Parainfluenza e Adenovírus →
Setembro e dezembro;
Observação - Adenovírus = Alerta. Geralmente
é mais agressivo, podendo continuar
apresentando sintomas. Pode evoluir para
bronquiolite obliterante, que é um
remodelamento da VA (como se fosse uma
asma, mas que não tem episódios de
melhora/piora como o asmático), geralmente
com dano pulmonar com diminuição funcional;
Principal agente - Vírus Sincicial Respiratório
(50-80% dos casos);
Mais comum no outono/inverno(maio-junho);
Outros agentes
⤲ Vírus influenza (10-20%);
⤲ Mycoplasma pneumoniae (5-15%);
⤲ Parainfluenza (10-30%) – atentar para
parainfluenza 3, que é o que mais
acomete crianças;
⤲ Adenovírus (5-10%) – não é tão
comum, mas quando se apresenta,
geralmente são casos mais graves;
⤲ Metapneumovírus (10%);
⤲ Covid-19 (não é o responsável pelos
casos mais graves);
A inalação de ar frio e seco podem
prejudicar a mucosa das vias aéreas (fazendo
com que os vírus tenham facilidade maior
para entrar no organismo);
Temperatura pode influenciar a transmissão e
a gravidade da doença com a inibição da
resposta antiviral;
Poluentes têm sido associados a exacerbação
de infecções respiratórias;
A fumaça do tabaco aumenta o risco de
infecção por VSR e agrava a doença;
4-6 dias de incubação → após febre, rinorreia,
congestão nasal, inapetência;
2-3 dias após sintomas agudos de via aérea
superior → 1/3 dos pacientes evolui com
sintomas em via aérea inferior;
Tosse, sibilância, taquipneia, esforço.
Hiperinsuflação devido ao aprisionamento
aéreo devido a oclusão de bronquíolos;
Aprisionamento aéreo em alvéolos →
atelectasias distais a obstrução;
Aumento de esforço e declínio de função
pulmonar → alteração ventilação – perfusão
→ hipoxemia;
Pediatri�
Observação - Importante saber qual dia de
sintoma o paciente se encontra (5° dia
normalmente é o pico, período de maior
replicação → mais chance de impacto) e
saber o dia que iniciaram os sintomas;
Apresentação clínica e diagnóstico diferencial
- Diagnóstico clínico;
A incidência máxima ocorre entre 3 e 6
meses de idade;
A apresentação clínica clássica da
bronquiolite inicia com sintomas de infecção
viral das vias aéreas superiores que evoluem
para vias aéreas inferiores;
Não usar broncodilatador → Não se faz
broncoespasmo, seu uso não é necessário;
Não solicitar Raio-X → Exceto em pacientes
que estavam em evolução e repentinamente
pioraram (pode ser causado por pneumotórax,
atelectasia) e em pacientes que esperava
melhora e houve uma piora ou não teve a
evolução esperada;
Laboratoriais → Leucocitose, PCR elevada;
não é pedido de rotina;
Bronquiolite leve - Não há alteração de
alimentação, sem taquipnéia, sem muito
esforço respiratório, sem batimento de asa de
nariz, não vai estar gemente, e geralmente
com boa saturação (>92%) → BEG;
Observação - Atualmente saturação > 90% é
considerada aceitável, mas é um valor que
muda com frequência;
Bronquiolite moderada - Recusa alimentar,
começa com um pouco de taquipneia, esforço
respiratório (que geralmente inicia com
tiragem subcostal ou retração de fúrcula), e
saturação já começa a diminuir(88-92%);
Bronquiolite severa - Já tem taquipneia
importante, batimento de asa nasal, gemência,
esforço importante, saturação < 88% → É o
paciente que pode chegar a ir para UTI (tem
que ficar alerta, podendo ter que internar);
Observação - Geralmente interna de moderada
a severa, depende dos dias de evolução do
paciente;
Pediatri�
Observação - Não focar tanto na saturação
→ Pulmão está inflamado, é normal que isso
aconteça (reduza). Manter a saturação no
parâmetro alvo - 92 a 94;
Paciente masculino, 4 meses, em atendimento
pediátrico de revisão de quadro de sibilância
e febre. Pediatra solicita que Pneumologista
que trabalha em sala ao lado do seu
consultório veja a criança, pois acha que ela
está muito cansada e que a bronquiolite
piorou. HMP: paciente com história prévia de
bronquiolite viral aguda grave com
necessidade de internação em UTI e VM por
11 dias;
Exame físico: Primeiro passo é prestar atenção
no som do paciente: é inspiratório ou
expiratório (estridor X sibilo)?;
Inspiratório = Obstrução via aérea superior;
Expiratório = Obstrução via aérea inferior =
pulmonar – brônquios, bronquíolos;
Paciente apresentava estridor inspiratório (não
é bronquiolite) → Estridor + ventilação
mecânica (VM) por 11 dias → Pensa em
diagnóstico diferencial de estenose de
traqueia (tubo para ventilar pode machucar a
região) → O que fazer?
Sendo você o pneumologista pediatra, o que
faria?
1. Encaminharia à emergência para início de
Oxigenoterapia (somente quando necessário);
2. Faria resgate com broncodilatador e
corticóide oral no consultório (sibilos
expiratórios - Se pensar em asma -
Broncodilatador não beneficia para quadros
virais;
3. Solicitaria uma broncoscopia com urgência
(ver o que está acontecendo com a via
aérea);
4. Faria adrenalina e corticoide injetável no
consultório (diagnóstico diferencial de estridor
- Laringite - Paciente muito pequeno para
pensar em laringite e não teve um quadro
viral;
Melhor conduta - Solicitar uma broncoscopia
com urgência, para conseguir visualizar o que
está impedindo a passagem de ar e corrigir.
Em locais sem esse serviço disponível,
encaminha-se o paciente para a emergência
verificar saturação e iniciar oxigenoterapia,se
necessário;
Atenção! Oxigênio não é usado para conforto,
só se está em hipoxemia;
Nesse caso, na broncoscopia observou-se uma
estenose, resolvida com dilatação;
Observações - Escutou sibilo expiratório →
Normalmente é asma, bronquiolite, pneumonia
viral ou atípica;
Pneumonia bacteriana típica não sibila;
Para lactentes com uma apresentação típica
de bronquiolite o diagnóstico é clínico;
⤲ Exames de RX ou laboratoriais não são
recomendados de rotina;
⤲ No RX observa-se atelectasias,
podendo dar antibioticoterapia sem
necessidade por visualizar uma
consolidação;
⤲ Nos exames laboratoriais apareceria
leucocitose, desvio, mas não será
motivo para iniciar antibiótico –
somente no paciente que suspeita de
bronquiolite, mas não tem
apresentação clássica ou então com
evolução ruim, para pensar em
coinfecção;
Atenção! Exames que não mudariam minha
conduta não são necessários solicitar;
→ Estudo americano comparando a oximetria
de pulso intermitente versus contínua em
lactentes não hipoxêmicos em hospitais
encontrou resultados semelhantes; manter
intermitente apenas se estiver na UTI ou
muito grave, se não, constitui-se apenas como
um causador de estresse para os pais e
criança;
Paciente com 3 meses, sexo feminino, QP:
dificuldade respiratória. HDA: tosse e
congestão nasal desde 13/07, com uso de
Hixizine. Apresentou um episódio de febre dia
14/07 após vacina pentavalente. Ao exame:
respira de maneira confortável, sem esforço.
Expansão torácica simétrica, AP: MVUD, com
crepitantes difusos e sibilos expiratórios. HMP:
assintomático previamente, nega engasgos ou
Pediatri�
vômitos frequentes, sem tabagistas em casa,
história familiar positiva para asma (irmã) O
que fazer?
1. Solicitar RX de tórax Rx com atelectasia
em LSD. Tem sobreposição de imagem por
causa do timo, mas é possível visualizaráreas em que a costela tá um pouco
diminuída no espaço intercostal, normalmente
quando se vê isso pensa em atelectasia no
perfil – há uma imagem bem delimitada,
praticamente triangular (dificilmente quando
tem pneumonia/consolidação não há essa
delimitação). RX com consolidação em LSD;
2. Testar resposta ao broncodilatador;
3. Iniciar oxigênio;
4. Iniciar fisioterapia;
5. Iniciar corticóide;
6. Nenhuma das anteriores;
Achados radiográficos
⤲ Atelectasia;
⤲ Elevação hemicúpula direita;
⤲ Retificação arcos costais;
⤲ Imagens geométricas no perfil;
Foi iniciado ATB pensando em consolidação
no LSD. Após 48hs chegou o resultado do
vírus: MIPAS positivo para VSR;
Plano: resgate com B2 em paciente mais
velho, com histórico de asma; após 20
minutos ausculto o paciente e não apresentou
mudança no quadro = Fisioterapia respiratória.
Após 4 dias, o RX estava normal;
Observação - Se tivesse melhora com B2,
então além de um quadro viral eu teria uma
broncoconstrição de um processo atópico,
seguiria utilizando;
Vírus → Broncoconstrição → Acúmulo de
secreção → Crepitantes e sibilos;
Conclusão: não solicitar RX para paciente que
está sibilando, pois vai fazer atelectasia, já
que tem broncoconstrição (vai diminuir a
passagem de ar), dificultando para diferenciar
consolidação X atelectasia;
RX só deve ser feito quando a apresentação
não é clássica, para ver hiperinsuflação,
espessamento peribrônico e eventualmente
atelectasia. Quadros típicos não sibilam
diagnóstico é clínico;
Pesquisa viral
→ Muitas diretrizes nacionais recomendam
que não sejam feitos exames virológicos
rotineiros na bronquite;
Ajuda? Muda conduta?
Observação - A maioria das diretrizes são
feitas em países que possuem quartos
separados, por isso em países em
desenvolvimento essa conduta ajuda para não
fazer coinfecção;
→ Controle da infecção: seguir precauções
estritas, incluindo higiene das mãos, separar
bebês em quartos de hospital compartilhados;
Hemograma e QUE → Não são rotineiramente
recomendados como parte da prática padrão
no diagnóstico da bronquiolite!;
→ EQU e urocultura para lactentes < 60 dias
+ febre e para bebês febris mais velhos que
têm fatores de risco para ITU;
⤲ Não deve ser rotineiramente obtida em
todos os bebês com bronquiolite;
ITUs ocorrem com mais frequência do que
bacteremia e meningite, com proporções que
variam de 1% a 7%;
Pediatri�
⤲ Cianose ou esforço respiratório
importante (FR>70, batimentos de asa,
gemência);
⤲ Letargia;
⤲ Apneias;
⤲ Diagnóstico incerto (sepse, temperatura
>40°C) – principalmente menores de 1
ano de vida;
⤲ Cardiopatas;
⤲ Prematuridade extrema;
⤲ Imunodeficiências ou pneumopatias
prévias;
⤲ Síndrome de Down;
⤲ Fatores sociais (exemplo - Pacientes
indígenas, muita fumaça na aldeia);
⤲ Indicação de UTI:
➢ Sat <90% com aumento de O2;
➢ Insuficiência respiratória;
➢ Piora de apneias;
Aerolin;
Um estudo de revisão sistemático de 2014
identificou 30 estudos que avaliaram uso de
broncodilatador (Salbutamol), excluindo
epinefrina;
Sem benefício de nenhum tratamento para
lactentes internados;
Em emergência: B2 X Placebo → Não
melhorou oximetria, nem tempo de resolução
de sintomas ou internações hospitalares;
Único efeito benéfico → Em crianças maiores
e com sibilância recorrente, podendo fazer o
teste com BD para ver se melhora (B2 →
Aguarda +- 20min → Ausculta → Se
melhorou, pode usar B2);
Guidelines dos EUA, Inglaterra e Canadá não
recomendam B2 (nem fazer o teste);
Broncodilatadores → Teste resposta → Fazer
bronco e reavaliar → Melhorou saturação →
Liberar com broncodilatador;
Diminui edema de vias aéreas, diminui plugs
mucosos, melhora de limpeza mucociliar e
reidratação de vias aéreas → Isso em fibrose
cística (será igual ao LS?);
Estudos recentes mostraram resultados
conflitantes. Os que mostraram benefício
foram feitos em pacientes com mais de 72h
de internação;
Faz fisioterapia após para mobilizar a
secreção;
Não pode fazer em domicílio → Sal pode
causar broncoconstrição, por isso tem de ser
monitorado);
Salina a 3% ou 5% → AAP é utilizar em
pacientes hospitalizados por bronquiolite,
geralmente de 8/8h;
Salina 3%: NaCl 20% 0,5ml + AD 2,8ml;
Salina 5%: NaCl 20% 1ml + AD 3ml;
Dados de 2 grandes estudos multicêntricos
não mostraram benefício para redução de
tempo de internação e uma revisão de 2013
mostrou os mesmos resultados;
Guidelines NÃO indicam uso de corticoides
com B2 → Médicos referem que consideram
história pessoal ou familiar de atopia para
decidir quando tratar ou não;
Corticóide é imunossupressor → Aumenta
carga viral e pode prejudicar o paciente;
Uso de O2 nasal e pressão positiva;
O2 nasal (em casos de hipoxemia);
Uso de pressão positiva contínua → Estudo
em cuidados intensivos, demonstraram melhora
de parâmetros respiratórios;
Guideline do Reino Unido → Usar pressão
positiva de vias aéreas em pacientes com
insuficiência respiratória iminente;
Uso por febre e dificuldade em diferenciar
atelectasia de consolidação e preocupação
com infecção secundária;
Porém, curso viral com infecção secundária
com risco de bacteremia e meningite é < 1%
(por isso não se usa de rotina);
Uso de rotina de ATB → Efeitos adversos
desnecessários e resistência a ATB → Não
usar!;
Pediatri�
Macrolídeos têm potencial anti-inflamatório →
Atenuar inflamação;
Observação - Se for usar algum ATB, prefira
usar azitromicina, que ao menos ajuda como
anti-inflamatório também;
2 estudos randomizados → Não tem
diferença entre azitromicina e placebo em
tempo de internação, uso de O2 e readmissão;
Hidratação, aspiração e fisioterapia;
Hidratação venosa (HV) → Pilar do
tratamento, dificuldade de alimentar e esforço
respiratório;
Estudo multicêntrico com crianças < 12
meses (759) → Não tem benefício de uso de
HV, comparada com fluido nasogástrico. Mais
difícil acesso venoso nessas crianças;
Se puder ser oral ou por sonda melhor;
Guideline inglês ou escocês prefere hidratação
naso ou orogástrica nos que toleram do que
hidratação venosa;
⤲ Se hidratação venosa - Preferíveis
fluidos isotônicos;
Crianças são basicamente respiradores nasais
→ Orientar higiene nasal – Aspiração melhora
respiração e alimentação. Cuidar, fazer
aspiração superficial (não aspirar
profundamente), pois pode lesionar mucosa e
provocar edema;
Sat O2 aumentam com hidratação nasal,
mesmo sem aspiração;
Guidelines são controversos, os que indicam,
mostram que devem ser superficiais;
O que tem de mais importante é a lavagem
nasal → Ajuda, hidrata mucosa, diminui risco
de fazer microaspiração → Então ela pode
ser beneficiada em favor da aspiração;
Fisioterapia respiratória: varia de acordo com
cada país – principalmente em pressão
positiva;
Revisão de 12 estudos (1249 participantes)
sem benefício em tempo de internação, Sat
O2, ou parâmetros respiratórios;
Sem recomendação de rotina (embora na
prática indica-se para pacientes mais
secretivos que continuam com esforço
respiratório ou possuem área de atelectasia –
métodos de pressão positiva);
Para o VSL – Disponível somente para
prematuros:
Anticorpo monoclonal;
Uso no período de sazonalidade → Máximo 5
doses IM 30/30 dias → 15 mg/kg;
Criança também deve receber se estiver
internada;
RN >7 dias de vida, desde que estáveis;
Desde 2018 → Convênios são obrigados a
fornecer para quem tem indicação;
Recomendação MS
PT com IG< ou = 28s6d sem DPC, sem
cardiopatia congênita → Se <12 meses no
início do período sazonal;
Cardiopatia congênita hemodinamicamente
significativa ou DBP com uso de O2,
corticoides ou diuréticos → Se <24 meses no
início do período sazonal;
Internação por bronquiolite em baixa idade,
associa com aumento de risco de sibilância
recorrente;
17-60% sibilância recorrente após internação
por bronquiolite;
Bronquiolite predispõe a asma X crianças que
tiverem bronquiolite tem fator de risco que
predispõem a sibilância recorrente e
bronquiolite severa (ainda não há nada
definido);
Recuperação do batimento ciliar e de
estrutura epitelial não é influenciada por uso
de corticoide inalatório;
Perda ciliar (epitélio nasal) e anormalidades
persistem em média 13-17 semanas; 24
semanaspara recuperar completamente o
epitélio → Período possível de complicação;
Pediatri�
Diagnóstico é clínico;
Não solicitar RX de rotina. Apenas em casos
sem boa evolução!!;
Pesquisa viral quando possível;
Saber diferenciar ruídos inspiratórios e
expiratórios;
Tratamento
⤲ Corticoide = Nunca;
⤲ Broncodilatador = Raramente (naqueles
com história familiar positiva de asma
em próximo 6 meses);
⤲ NBZ hipertônica = As vezes
(internados + graves e secretivos);
⤲ O2 = Quando necessário. Nunca para
conforto;
⤲ Fisioterapia = se atelectasias;
⤲ Aspiração = se secreção (aspiração
superficial);
⤲ Suporte = lavagem nasal, alimentação,
dieta = Sempre;