RESUMO FASES DO PARTO E HEMORRAGIA PÓS PARTO

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ESTÁTICA FETAL 
· Estática fetal é um dos sinônimos de relação útero-fetal, que se refere à forma espacial em que o útero e bacia maternos e o produto conceptual se relacionam. 
· Sabe-se que o mecanismo de parto é o conjunto de movimentos ativos e, principalmente, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto. 
· A estática influencia diretamente em como se dará este fenômeno e, consequentemente, seu desfecho. 
· Por isso, é de imprescindível conhecimento para o médico obstetra e também para o generalista. 
· Estática fetal abrange: atitude, situação, posição e apresentação.
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ATITUDE
· A atitute fetal compreende a relação entre as diversas partes fetais. 
· O feto se aloja no útero em atitude de flexão generalizada, com a cabeça e o mento aproximando-se do tórax anterior; 
· Isso é possível graças à flexibiidade da coluna vertebral e da articulação occipitovertebral.
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SITUAÇÃO
· A situação fetal é a relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. 
· Sendo assim, quando ambos se coincidem, a situação será longitudinal (99,5% das vezes); 
· Quando perpendiculares, a situação é transversa; 
· Por fim, se forem cruzados, recebe o nome de oblíqua ou inclinada.
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APRESENTAÇÃO
· Já a apresentação fetal compreende a região fetal que ocupa o estreito superior da bacia materna. 
· Assim como a situação, a apresentação também pode mudar ao longo da gestação até o momento do parto, quando, na maior parte das vezes, estará com o polo cefálico encaixado. 
· Quando a situação é transversa, estaremos sempre diante de uma apresentação córmica. 
· Na situação longitudinal, é possível a apresentação cefálica (polo cefálico) e a pélvica (polo pélvico). 
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· O polo cefálico fetal pode estar totalmente fletido, com o mento próximo à face anterior do tórax ou se afastar do tórax em alguns graus de extensão. 
· Na primeira situação, há a apresentação cefálica fletida. 
· Nos demais casos, temos as apresentações defletidas, que podem ser:
· 1º grau ou bregmática
· 2º grau ou de fronte
· 3º grau ou de face.
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POSIÇÃO
· É definida pela relação entre os pontos de referência maternos (púbis, eminências ileopectíneas, extremidades do diâmetro transverso máximo, sinostose sacroilíaca e sacro) e fetais.
· A nomenclatura final da estática fetal leva em consideração a situação, a apresentação, a posição e variedade de posição. 
· A primeira letra se refere ao ponto de referência ósseo da apresentação fetal; as demais correspondem ao ponto de referência em relação ao estreito superior da bacia materna. 
· Exemplo: 
· OEA -> apresentação do occipital, sendo que o ponto de referência (lambda) está à esquerda e anterior em relação ao estreito superior. 
· Sendo assim, considerando a apresentação cefálica fletida, podemos ter as seguintes variedades de posição: 
· OP: occipitopubiana; 
· OEA: occípito-esquerda-anterior 
· OET: occípito-esquerda-transversa; 
· OEP: occípito-esquerda-posterior; 
· OS: occipitossacra; 
· ODP: occípito-direita-posterior; 
· ODT: occípito-direita-transversa; 
· ODA: occípito-direita-anterior 
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ALTURA FETAL:
· Alguns autores consideram os termos a seguir apresentados como parte da estática fetal. 
· Outros, contudo, os utilizam apenas como complemento para a melhor compreensão do mecanismo de parto. 
· O primeiro deles é a altura fetal, podendo ser analisada após o início do trabalho de parto, quando o feto começa a se insinuar. 
· Tendo como referência o diâmetro biespinha ciática, usamos o critério de DeLee para expressar a altura: 
· quantos centímetros acima do plano expressamos com sinal negativo (-3, -2, -1), abaixo com sinal positivo (+1, +2, +3, +4, +5), e coincidente ao plano, 0.
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MECANISMO DO PARTO
· O mecanismo do parto se refere as fases do parto, assim como aos movimentos do feto durante a passagem pelo canal de parto. É dividido em 3 tempos: insinuação, descida e desprendimento.
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· A insinuação indica a passagem do maior diâmetro do polo cefálico pelo estreito superior da bacia materna (plano 0 de DeLee). Nas primigestas, a insinuação do feto geralmente se dá cerca de 15 dias antes do parto; já nas multíparas, isso pode ocorrer a qualquer momento.
· Nesse período, ocorre a redução dos diâmetros fetais, o que no caso da apresentação cefálica, consiste na flexão (mais frequente) ou deflexão da cabeça. Há, ainda, movimentos de flexão lateral, já que um dos ossos parietais atravessará o estreito superior antes do outro; essa situação é denominada de assinclitismo.
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· A descida é a passagem do polo fetal do estreito superior até o inferior, o que ocorre com movimentos rotacionais. Rotação interna da cabeça, que tem o objetivo de coincidir o maior diâmetro do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia, ou seja, fazer com que o polo cefálico se alinhe com o púbis.
· O grau da rotação interna varia de acordo com a variedade de posição da cabeça fetal. Ou seja, nas variedades anteriores, há rotação de 45°; nas transversais, de 90°; e nas posteriores, de 135°.
· Insinuação das espáduas no estreito superior da bacia, que ocorre simultaneamente à progressão no canal de parto.
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· Por fim, o último tempo do mecanismo de parto, o desprendimento, consiste na saída do polo cefálico do canal de parto. 
· Rotação externa da cabeça, também chamada de restituição, que consiste em novo movimento logo após o desprendimento total da cabeça fetal, voltando para sua posição original na bacia.
· O diâmetro biacromial permanece em posição oblíqua ou transversa desde sua passagem pelo estreito superior; chegar no assoalho pélvico, há rotação das espáduas para que o diâmetro biacromial fique na direção anteroposterior da saída do canal. Assim, o ombro anterior fica sobre a arcada púbica e o posterior fica em contato com o cóccix materno.
· Por fim, há o desprendimento das espáduas, no qual, primeiramente, a espádua anterior aparece no orifício vulvar, seguida pela liberação da espádua posterior. Com a saída das espáduas, há liberação de todo o tronco fetal.
TRABALHO DE PARTO
· O parto possui três fases principais: a dilatação, expulsão e secundamento, além do período premonitório (pré-parto). 
· O período premonitório é caracterizado pela descida do fundo uterino (cerca de 2 a 4 cm), possibilitando maior amplitude de ventilação pulmonar. 
· A insinuação do feto no estreito superior da bacia causa dores lombares com o estiramento das articulações da cintura pélvica. Há maior saída de muco via vaginal, que pode estar associada a pequena quantidade de sangue, além das percepções maternas das metrossístoles intermitentes.
· As metrossístoles podem ser dolorosas e vão aos poucos diminuindo o tempo de intervalo, assim como aumentando sua intensidade; são chamadas de dores preparantes. 
· Neste período, há o amolecimento e apagamento do colo, que podem ser verificados pelo toque vaginal. Essa fase pode ser chamada de fase latente do parto, em que as contrações uterinas não determinam, ainda, a dilatação progressiva do colo.
FASES CLÍNICAS E ASSISTÊNCIA AO PARTO
· Primeira fase: dilatação: Segundo Friedman, um dos principais responsáveis pelo estudo clínico do trabalho de parto. A fase de dilatação se inicia com as alterações cervicais (dilatação e apagamento) e termina com a dilatação cervical completa (10 cm). Sua duração é de cerca de 12 horas nas primíparas e 7 horas nas multíparas. Nessa fase também ocorre à bolsa-das-águas, no aparecimento das membranas ovulares (âmnio e cório) através do colo dilatado.
ASSISTÊNCIA Á DILATAÇÃO: Assim, que a parturiente dá entrada ao hospital, logo na sua admissão deve ser feita a coleta da história, feito o exame físico do abdome e toque vaginal, além da realização de alguns exames laboratoriais (tipagem sanguínea ABO, fator Rh (coombs indireto, se Rh negativo), além do VDRL e teste rápido para HIV). No período de dilatação, a equipe de saúde deve ter alguns cuidados iniciais, como garantir a presença de um acompanhante durante todo o parto, além de realizar os toquesvaginais seguintes para verificação das alterações cervicais. No toque vaginal, deve-se explorar o colo (apagamento, dilatação e consistência), além da bolsa-das-águas, a apresentação fetal e a altura da apresentação. Atualmente, tem sido empregada a ideia de fazer o toque vaginal o mínimo de vezes possível, no geral, a cada 2 ou até 4 horas. 
· Acompanhamento dos BCF a cada 30 minutos;
· Alimentação adequada da parturiente: nas gestantes de baixo risco é permitida a ingesta de pequena quantidade de líquido em comum acordo com o obstetra e o anestesista. Contudo nos casos de maior risco para cesariana (obesas, diabéticas) é recomendado o jejum.
· Medidas de alivio das dores seja elas medicamentosa ou não, como medidas não medicamentosa (como uma posição mais confortável, banhos quentes e massagens, além do apoio psicológico). Medicamentosa: a analgesia via bloqueio raquimedular/peridural, no geral, é feita com 4-5 cm de dilatação, porém não é um procedimento de rotina, já que pode trazer complicações como vômitos, hipotensão, retenção urinária e período expulsivo prolongado, com maior uso do fórcipes. 
· A rotura artificial das membranas (amniotomia) não deve ser uma prática generalizada e sim restrita à situações em que é necessária pra a evolução do parto.
O segundo período é a fase de expulsão, que se inicia com a dilatação completa do colo uterino e se prolonga até a saída do feto, tendo duração variável de 20 a 50 minutos. Corresponde ao período de maior intensidade e frequência das contrações uterinas, até consistirem em cerca de 5 contrações em cada 10 minutos. Nesse momento, a parturiente passa a sentir os puxos, comparável à “vontade de espremer”, como na evacuação ou micção dificultadas. No decorrer da descida do feto pelo canal de parto, percebe-se que a vulva se entreabre e se dilata, mostrando a apresentação fetal.
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO: 
· Orientar a parturiente como agir durante as contrações uterinas (fazer força durante as contrações efetivas e descansar entre os intervalos das mesmas);
· Antissepsia da região perineal e a colocação dos campos estéreis para isolar as partes maternas, exceto a vulva;
· Analgesia locorregional, com bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na extremidade da espinha ciática;
· A episiotomia, necessária com o objetivo de impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal de parto e favorecer a descida e desprendimento do feto. Ela pode ser pode ser mediana (perineotomia) ou mediolateral, podendo ser feita com tesoura ou bisturi. A mediolateral inclui lesão de mais tecido, tem maior sangramento, porém possui menor chance de rotura esfincteriana; já a mediana, não lesa músculos e sangra menos, ao tempo em que pode se estender até o esfíncter anal. Algumas das indicações da episiotomia são: previsão de laceração perineal grave (3º: lesão da camada muscular do esfíncter anal ou 4º grau: lesão que atinge a mucosa retal, expondo a luz do reto); sofrimento fetal; distocia de ombros; uso de fórceps; fetos macrossômicos; e período expulsivo prolongado.
· Manobra de Ritgen: proteção do períneo, o apoio anterior e posterior, utilizado compressas, diante da saída do polo cefálico. Isso é feito para evitar a movimentação brusca da cabeça do feto e consequentemente, as lacerações.
· Após o desprendimento do polo cefálico, a equipe deve verificar a existência de circulares do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto; se houver presença, estas devem ser desfeitas ou seccionadas. 
· O profissional responsável pelo parto deve apoiar as mãos na apresentação e tracioná- -lá levemente para baixo, com o objetivo de liberar o ombro anterior. Em seguida, tracionar para cima, liberando o ombro posterior e consequentemente, todo o concepto.
· No momento do desprendimento das escápulas, a equipe de apoio deve realizar 10UI de ocitocina, via intramuscular (IM), para reduzir as perdas sanguíneas e acelerar a saída da placenta.
Secundamento ou quitação (3º período): que consiste no descolamento, descida e expulsão da placenta e deve ter duração máxima de 30 minutos. 
4º período clínico do parto: se inicia com o deslocamento da placenta e termina 1 h após o parto. Nesse período ocorrem com mais frequência das hemorragias por atonia ou por laceração do trajeto do parto. Também podem ocorrer sangramentos por retenção de restos placentários ou de membranas. É um período em que deve ser feita observação atenta da parturiente para que qualquer distúrbio seja detectado e tratado imediatamente.
PARTOGRAMA
· É a representação gráfica do trabalho de parto, permitindo acompanhar a evolução, documentar e diagnosticar alterações. Isso permite a tomada de condutas para a correção adequada dos desvios, além de evitar intervenções desnecessárias.
· O eixo das abscissas (eixo X) representa o tempo em horas e as ordenadas (eixo Y), a dilatação cervical em centímetros. 
· A dilatação é progressiva, representada por uma linha ascendente, inicialmente com menor velocidade.
· A linha de alerta e a de ação. Quando a dilatação atinge a linha de alerta, há maior necessidade de observação clínica, sendo que, a intervenção médica deve ser feita quando a dilatação atingir a linha de ação.
· De forma geral, o registro no partograma começa a ser feito quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto. Os toques vaginais são feitos a cada 2-4 horas e deve-se anotar a dilatação, altura da apresentação, variedade de posição e as condições da bolsa-das-águas e do líquido amniótico. A linha de ação deve ser marcada na hora imediatamente após a dilatação cervical inicial, enquanto a linha de alerta estará paralela, 4 horas após a primeira.
· Outro ponto importante é o preenchimento do padrão das contrações uterinas (frequência em 10 minutos e duração de cada uma), dos BCFs, da infusão de líquidos e/ou drogas, além do uso ou não da analgesia; e da realização de amniotomia.
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HEMORRAGIA POS PARTO
· A hemorragia pós-parto (HPP) ou hemorragia puerperal é uma patologia que se caracteriza como uma emergência obstétrica e é hoje uma das principais causas de mortalidade no mundo. 
As principais formas de definição da HPP são:
• Perda sanguínea acumulativa ≥ 500mL nos partos por via vaginal ou ≥ 1000mL por via cesárea; ou
• Qualquer perda sanguínea acu- mulativa ≥ 1000mL nas 24 horas após o parto; ou
• Qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilidade hemodinâmica.
Pode ser classificada como hemorragia pós-parto primária (precoce), quando ocorre nas 24 horas após o parto, ou secundária (tardia), quando ocorre entre 24 horas e 6 a 12 semanas pós parto.
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HEMORRAGIA POS PARTO
· Etiologia 
· As principais causas de HPP são a atonia uterina, lacerações do canal de parto e retenção de fragmentos placentários em cavidade uterina.
· Estas causas estão presente em um grupo maior de etiologias que podem ser lembradas pelo Mnemônico dos 4T’s:
Tônus
· A atonia uterina é a principal causa da hemorragia pós-parto, que resulta da impossibilidade de o útero contrair de forma eficaz a fim de impedir sangramentos originados dos vasos localizados no sítio de implantação da placenta. É o responsável por cerca de 70 a 80% de todos os casos.
Os principais fatores de risco para a atonia uterina são:
• Hiperdistensão uterina (macrossomia fetal, gestação múltipla, poliadramnia);
• Indução do trabalho de parto (uso de tocolíticos);
• Anestesia ou analgesia (uso de halogenados);
• Trabalho de parto rápido ou prolongado;
• Corioamnionite;
• Atonia uterina pregressa
Trauma
· O nascimento do bebê pode estar associado a algum traumatismo do canal de parto, inclusive útero, colo, va- gina e períneo, e estão relacionados com cerca de 15 a 20% dos casos de HPP. As lacerações e hematomas decorrentes de tal processo se configuram como potenciais causadores de importante
· perda sanguínea. A episiotomia também pode aumentar o sangramento e deve ser evitada de rotina. Além disso, eventos menos comuns como a ruptura uterina e inversão uterina também podem levar a perdas sanguíneas importantes.
Os principais fatoresde risco para a perda sanguínea por trauma são:
• Episiotomia e lacerações;
• Parto a fórceps ou a vácuo;
• Cesariana ou histerotomia;
• Feto macrossômico;
• Ruptura uterina;
• Inversão uterina;
• Manobra de Kristeller;
• Multiparidade;
Tecido
· A retenção placentária ocorre quando a duração da dequitação excede o tempo de 30 minutos. Essa anormalidade pode ocorrer devido à presença de restos ovulares, causadas, por exemplo, na retirada abrupta da placenta no 3o período do parto. Existe também uma condição mais grave chamada acretismo placentário, em que há necessidade de intervenção cirúrgica na grande maioria das vezes.
Os principais fatores de risco para a perda sanguínea por restos placentários são:
• Retirada abrupta da placenta;
• Cesáreas prévias;
• Acretismo placentário;
• Presença de placenta com lobo sucenturiado
Trombina
· Os distúrbios da coagulação são causas raras de hemorragia pós-parto, correspondendo a cerca de 1% das causas de HPP. Coagulopatias hereditárias estão representadas pela doença de von Willebrand, púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica e hemofilia. A coagulação intravascular disseminada pode ser vista em pacientes com síndrome HELLP, descolamento prematuro da placenta, embolia por líquido amniótico, sepse e retenção prolongada de ovo morto.
Os principais fatores de risco para a perda sanguínea por coagulopatias são:
• Coagulopatias congênitas
• Tratamento com anticoagulante
• Descolamento da placenta
• Síndrome séptica
• Síndrome de pré-eclâmpsia grave 
• Esteatose hepática aguda
• Embolia de líquido amniótico
• Retenção prolongada do feto morto
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TRATAMENTO HEMORRAGIA PÓS PARTO
· O controle precoce do sangramento é a medida mais eficaz no combate ao choque hipovolêmico. A terapêutica deve ser direcionada para a causa do sangramento. 
· As medidas gerais para o tratamento da HPP são: iniciar o protocolo de HPP, realizar massagem uterina bimanual nos casos de atonia uterina, puncionar dois acessos calibrosos (nº 16 ou 14), manter oxigenação/perfusão tecidual, monitorar perda sanguínea/estado geral. 
· As medidas específicas para o tratamento da HPP em casos de atonia uterina têm-se o tratamento farmacológico que é essencial. As principais drogas utilizadas são a ocitocina, ácido tranexâmico, metilergometrina e misoprostol, que podem ser administradas concomitantes ou seguindo fluxogramas.
· Tem o tratamento cirúrgico, que é realizado quando tem falha no tratamento medicamentoso ou das outras estratégias, ou ainda quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. Pode ser feita as suturas hemostáticas, ligaduras vasculares, suturas compressivas, embolização de vasos pélvicos, histerectomia ou cirurgia de controle de danos. 
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LER O SLIDE
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MEDIDAS ESPECÍFICAS (ATONIA UTERINA)
· A massagem uterina bimanual ou Manobra de Hamilton é quando o útero é posicionado com o punho de uma mão no fundo de saco anterior, sendo empurrado contra a parede abdominal, que é segurada pela outra mão no abdome. 
· A mão no abdome também é usada para massagem uterina.
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· O Traje antichoque não pneumático é uma vestimenta de Neoprene, que realiza compressão nos membros inferiores, pelve e abdome, de forma segmentada, reduzindo o fluxo sanguíneo na região pélvica e aumentando o fluxo de sangue para os órgãos nobres. Recomenda-se o posicionamento do TAN em pacientes com sangramentos aumentados e instabilidade hemodinâmica ou sangramento vultuoso com iminência de choque hipovolêmico.
· O balão de Tamponamento Intrauterino é utilizado no controle temporário ou definitivo da HPP, além de viabilizar transferências para serviços especializados. Os balões são capazes de reduzir a necessidade de abordagem cirúrgica, em especial a histerectomia e podem ser utilizados tanto após parto vaginal quanto após cesariana.
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· Por fim, sempre que se estiver diante de uma HPP e o diagnóstico de atonia estiver descartado, é provável que a causa do sangramento seja por lacerações ou hematomas no canal do parto. Assim, o tratamento se dá através da sutura das lacerações e drenagem hematomas quando indicados. 
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DISTOCIA DE OMBRO
· A distocia de ombro ocorre, segundo a federação brasileira das associações de ginecologia e obstetrícia (febrasgo), pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos. 
·  É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do parto.  Dada a imprevisibilidade de sua ocorrência, profissionais que assistem partos devem estar alertas para sinais de iminência da distócia para rápido diagnóstico e para o manejo adequado da situação (que se realizado em tempo preciso melhora desfechos maternos e perinatais).
· Além disso, vale ressaltar que a distócia de ombros é diagnosticada quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos (um minuto). Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea, e observa-se a “chubby face” fetal: mesmo bebês com peso adequado apresentam a face comprimida contra a vulva materna, com mento fixo, e compressão das partes moles da face que causam a impressão de gordura facial excessiva.
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· Vale ressaltar também que existem alguns fatores de risco para a ocorrência desse evento, como os citados no slide, mas vale lembrar que isoladamente, estes fatores não têm validade como preditores e que a distócia de ombro pode ocorrer mesmo na ausência de algum fator preditor, e não ocorrer caso um destes estejam presentes. Em 70-90% dos casos, não há fator de risco identificável.
· O sinal de tartaruga é a visualização da retração da cabeça fetal contra o períneo materno durante contrações, que com frequência pode ser observado.
· Por fim, vale citar que a correção dessa distocia de ombro deve ter por princípios:
· Aumentar o diâmetro anterior- posterior da pelve materna
· Diminuir o diâmetro biacromial do feto
· Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal
· E a tração do polo cefálico e/ou a pressão fúndica uterina é PROSCRITA, pois causará aumento da impactação óssea.