ARTRITE REUMATOIDE_

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ARTRITE REUMATOIDE:
1. Introdução:
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória, imunomediada e multissistêmica (doença reumatológica).
· Comprometimento articular importante: dor, calor/ rubor, edema (sinal mais precoce).
A AR é uma Sinovite reumatóide crônica erosiva deformante periférico e simétrico:
· Sinovite reumatóide: Inflamação da sinóvia presente somente nas diartroses (osso com osso que se mexe muito). Diartrose: cartilagem articular + líquido sinovial (nutre e lubrifica a cartilagem articular) + membrana sinovial + cápsula articular.
· Erosiva: Inflamação ocorre na sinóvia em espaço sem cartilagem articular, causando erosão do osso subcondral (abaixo da cartilagem articular). 
· Deformante: piora da inflamação provoca destruição da cartilagem articular, diminuindo o espaço articular (osso com osso próximos), o atrito causa deformidades ósseas.
· Acometimento de articulações periféricas simétricas (padrão imunomediado da doença): prioritário mão, pés e punhos. Mão: predileção por metacarpofalangeana e interfalangeana proximal, a interfalangiana distal costuma ser poupada (mas pode ter) (predileção de artrite psoriásica, artrite da chikungunya). Deformidades: em dorso de camelo, dedo em pescoço de cisne, dedo em abotoadura, desvio ulnar dos dedos. Costuma poupar a coluna vertebral: não tem sinóvia, exceto na articulação C1-C2 (atlantoaxial). “Não pode jogar vôlei por causa da articulação atlantoaxial, nem futebol por causa do pé e basquete por conta do punho”.
2. Radiografia:
Radiografia: 
· Erosão do osso subcondral, 
· Destruição de cartilagem articular, 
· Diminuição do espaço interarticular, 
· Erosões e deformidades ósseas.
3.Manifestações extra articulares:
As manifestações extra articulares da AR denotam maior gravidade da doença.
· Nódulos subcutâneos: fibroelásticos, indolores, autolimitados. 
· Pulmão: nódulo reumatóide (autolimitado), doença intersticial, bronquiectasias, derrame pleural. 
· Vasculites: úlceras digitais. Aumento do risco cardiovascular (relacionado a maior morbimortalidade).
· Coração: envolvimento pericárdico
· Pleura: derrame pleural
· Neurológico: vasa nervorum (mononeurite, polineuropatia periférica)
· Olho: episclerite, olho seco em associação com Sd Sjogren.
· Sangue: Síndrome de Felty (AR de longa data) - quadro sistêmico + esplenomegalia + neutropenia (neutrófilos represados no baço).
4. Exames laboratoriais:
A AR é imunomediada, produz imunoglobulina contra substâncias erroneamente identificadas como antígenos. 
A diferenciação ocorre por: macrófagos (fagocitose), que apresenta as substâncias fagocitadas para os linfócitos. O complexo maior de histocompatibilidade seleciona o antígeno e não as substâncias do organismo para ser apresentado aos linfócitos. O HLA programa o complexo maior de histocompatibilidade. AR: presença de HLA-DRB1, mas não é vista em todos os casos (70% em todos os pacientes)
· Fator reumatoide (agente mais promíscuo da medicina): sensibilidade limitada (70% dos paciente é positivo) - falsos negativos e especificidade baixa. Sd. Sjogren: sensibilidade elevada (85% dos pacientes é positivo). Crioglobulinemia: sensibilidade elevadíssima (até 100% dos pacientes é positivo). Até 10% das pessoas normais podem ter fator reumatoide reagente. Titulação alta de FR fala a favor de AR.
· Anti-CCP: sensibilidade limitada (70% dos pacientes é positivo) e especificidade elevada (até 90%). Titulação alta de Anti-CCP fala a favor de AR.
· PCR/ VSH: avaliam a intensidade da atividade da doença. O FR e Anti-CCP não denotam atividade da doença. 
5. Critérios diagnósticos (pontuação ≥ 6):
Os critérios diagnósticos podem ser utilizados para distinguir as doenças.
· Sinovite não explicada
· Tempo ≥ 6 semanas = 1 ponto
· Pequenas articulações periféricas: 1 grande = 0, > 1 grande = 1 ponto, 1-3 pequenas = 2 pontos, 4-10 pequenas = 3 pontos, > 10 pequenas = 5 pontos)
· Provas inflamatórias PCR ou VHS = 1 ponto
· Sorologia FR/ anti-CCP ≤ 3 vezes = 2 pontos, > 3 vezes = 3 pontos
6. Tratamento:
O Analgesico, AINE, corticoide aliviam a dor, porém não tratam as causas da AR.
DMARD: drogas modificadoras de evolução da AR
DMARD são capazes de melhorar os sintomas e também diminuir/ impedir a destruição articular e progressão radiográfica das deformidades articulares.
· Agentes biológicos: anti-TNF, anti-IL1, anti-IL6, etc.
· Não biológicos: metotrexato (preferido, ação mais precoce), sulfassalazina, leflunomida, hidroxicloroquina. Utilizar um não biológico de início. Associar com agente biológico ou agente biológico isolado caso não tenha boa evolução.
· Metotrexato: droga âncora no tratamento inicial, deve ser iniciado logo realizado o diagnóstico caso não haja contra-indicação. O metotrexate inibe a enzima dihidrofolato redutase (DHFR), causando acúmulo intracelular de dihidrofolato e, consequentemente, inibição na síntese de purinas e timidilato.