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Nicolas Martins 2025.1 - Anatomia patológica II PATOLOGIAS RENAIS ] PATOLOGIAS INFLAMATÓRIAS TUBERCULOS E RENAL A tuberculose aparece como uma doença isolada que possui a capacidade acometer qualquer órgão ou tecido. Se desenvolve por via hematogênica, e no caso da tuberculose renal o rim é acometido e colonizado pela Mycobacterium tuberculosis levando a alterações clássicas da Tuberculose ⇒ MACROSCOPIA = Observamos um processo granulomatoso da TB com áreas amareladas de aspecto friável e pasto de necrose caseosa e a formação de cavitações ⇒ MICROSCOPIA = vamos ver um processo inflamatório crônico granulomatoso onde tem acúmulo de células epitelióides, células gigantes de Langerhans e a região mais periférica vai ser constituída por um colar linfocitário constituindo assim um granuloma tuberculóide bem formado em algumas regiões observa-se área de necrose caseosa central UROPATIA OBSTRUTIVA As alterações obstrutivas possuem uma importância significativa no desenvolvimento das patologias renais e urinárias. Essas patologias devem ser reconhecidas e abordadas de forma precoce devido ao fato da obstrução tornar o trato urinário mais suscetível a infecções, formação de cálculos e podendo evoluir para a hidronefrose que eventualmente pode acabar resultando na atrofia do parênquima renal ⇒ A HIDRONEFROSE (DILATAÇÃO DA PELVE E CÁLICES + ATROFIA DO PARÊNQUIMA) é a dilatação do sistema pielocalicial e, com isso, uma atrofia do parênquima renal adjacente causada por obstrução do fluxo urinário levando a acúmulo de líquido → Compressão → Isquemia → Perda da função renal. ⇒ A obstrução pode ocorrer em qualquer ponto do trato urinário desde porções distais, da uretra até o sistema pielocalicial 1. PELVE = Cálculos, Tumores, Estenoses ureteropelvícas 2. URÉTER - INTRÍNSECO = Cálculos Tumores, Coágulos, Papilas descamadas, Inflamação 3. URÉTER - EXTRÍNSECO = Gravidez, Tumores ( Cérvice ), Fibrose retroperitoneal 4. JUNÇÃO VESICO URETERAL Refluxo vesicoureteral 5. BEXIGA = Cálculos, Tumores, Funcional ( Neurogênico ) 6. URETRA = Estenose da válvula posterior, Tumores ( raros ) 7. PRÓSTATA = Hiperplasia, Carcinoma, Prostatite O refluxo vesicoureteral é uma alteração de certa importância a nível de obstrução onde os ureteres não se encontram em sua posição normal que penetram na parede da bexiga de forma oblíqua e a musculatura da parede da bexiga funciona como uma válvula, desse modo, mantendo esse orifício fechado e impedindo que o refluxo ocorre mesmo quando a bexiga está distendida ou durante a micção. Algumas alterações vão promover o refluxo vesicoureteral como alterações congênitas ou processos inflamatórios da parede da bexiga Existem obstruções extrìnsecas e intrínsecas, o ureter por exemplo, pode ser comprimidos extrinsecamente em casos de gravidez, tumores de órgão adjacente ou fibrose retroperitoneal e causas intrínsecas como calculo do ureter, tumores, coágulos que ao se desprenderam obstruem a luz uretral, papilas renais que se descamam, processos inflamatórios com edema de parede e etc. A pelve renal tem como causas importantes cálculos, tumores e estenoses ureteropelvicas ( crianças com mal formações congênitas, especialmente do sexo masculino, em lactetntes, essas estenoses ureteropelvicas levam a quadros de hidronefrose e perda renal ) A morfologia do rim que sofreu um processo obstrutivo, desenvolvendo posteriormente hidronefrose. Observamos uma superfície externa irregular, provavelmente áreas cicatriciais decorrentes de processo inflamatórios crônicos, uma pelve renal dilata e na abertura a mucosa da pelve renal lisa e rosada ( é como se a pelve renal tivesse transformado em uma estrutura cística mas é acúmulo de fluxo urinário do processo obstrutivo) ⇒ Grande distorção do sistema pielocalicial formando cavidade, atrofias com adelgaçamento do parênquima renal sendo desencadeado pela presença de um cálculo urinário bem na junção ureteropélvica, ocasionado uma obstrução - Obstrução com processo inflamatório associado à fibrose e atrofia do tecido renal subjacente O sistema pielocalicial acometida por um cálculo relativamente grande apresentando uma mucosa castanho-vinhosa indicando ulceração e hemorragia. Observa-se um corte do rim revelando hidronefrose acentuada dando a impressão que o rim se transformou em uma formação cística levando a atrofia do parênquima renal - Descamação da mucosa, processo inflamatório agudo e crônico associado a fibrose PEÇA DA PRÁTICA - HIDRONEFROSE MACROSCOPIA 1. Superfície renal externa irregular, provavelmente decorrente de processo inflamatório crônico levando a áreas cicatriciais 2. Dilatação do sistema pielocalicial 3. Parênquima renal adelgaçado MICROSCOPIA 1. Infiltrado inflamatório 2. Fibrose 3. Atrofia de túbulos renais PIELONEFRITE AGUDA Quando falamos de pielonefrite estamos falando dos processo inflamatórios que acometem o sistema urinário alto, mais especificamente aqueles que acometem os túbulos renais, o interstício e a pelve renal. Assim como todo processo inflamatório a pielonefrite pode ser dividida em aguda e crônica. A pielonefrite aguda de forma geral vai ser observado um processo inflamatório agudo supurativo com formação de um exsudato purulento e abscesso do parênquima renal. ⇒ As pielonefrites agudas tendem a acontecer de duas formas: ( 1 ) Via hematogênica - raras - relacionadas a processos septicêmicos ou endocardites onde os agentes mais envolvidos são os Staphylococcus e E.coli ( 2 ) Na infecção ascendente ocorre de forma inicial a colonização da mucosa uretral ( E.coli, proteus, enterobacter ) por bactérias de origem na flora fecal. Em situações habituais essa infecção tende a se localizar na uretra e bexiga, com quadro de uretrocistite se resolvendo sem que ascenda para as vias superiores. Existem condições como a intrumentação da via urinária ou em casos de paciente do sexo feminino com a uretra mais curta e sujeitas a trauma na relação sexual e de pacientes do sexo masculino que apresentam hiperplasia prostática a colonização tende a ser facilitada, com a obstrução do fluxo o mecanismo natural de defesa do sistema urinário e suprimido e acaba ocorrendo a estase do conteúdo urinário Na presença de estase a colonização da da mucosa ureteral é favorecida, a incompetência do orifício ureterovesical leva ao refluxo vesicoureteral, permitindo que a infecção ascenda até a pelve. Podem ainda acabar sofrendo refluxo intra renal através das papilas renais favorecendo a disseminação bacteriana nos túbulos, interstício e pelve OBS.: Na ausência de instrumentação as mulheres acabam sendo mais afetadas pela ITU devido a proximidade da sua uretra com o reto e outras alterações descritas acima. Uma das complicações da pielonefrite aguda é a Necrose Papilar, podendo ocorrer principalmente em pacientes diabéticos e em pacientes com obstrução do TU. A necrose papilar acaba sendo notável pela presença de estruturas brancacentas na ponta das papilas renais tendendo a ser bilaterais. Quando a obstrução é proeminente e o pus não pode ser drenado e acaba preenchendo a pelve renal, cálice e ureter produz a pionefrose. PEÇA DA PRÁTICA - PIELONEFRITE AGUDA MACROSCOPIA 1. Áreas de acúmulo de secreção purulenta 2. Áreas de necrose liquefativa e hemorrágicas 3. Mucosa hiperemiada MICROSCOPIA 1. Dilatação dos túbulos renais 2. Interstício edemaciado e congestionado 3. Infiltrado inflamatório abundante 4. Exsudato leucocitário e neutrofílico 5. Edema e congestão 6. Necrose liquefativa com formação de abcessos do parênquima PIELONEFRITE CRÔNICA A pielonefrite crônica vai ser definida como uma entidade causada por um processo inflamatório crônico que leva a alterações morfológicas de um processo inflamatório cicatricial, com formação de cicatrizes do parênquima renal sendo visíveis e levando a deformidades do sistema pielocalicial. Esses processos inflamatórios crônicos apresentam uma quantidade maior de destruição tissular e a presença de fibrose acentuada que é a causa das deformidades ⇒ A pielonefrite crônicaspodem se desenvolver por processos obstrutivos, onde se tem infecções recorrentes com formação de fibrose e lesões obstrutivas podendo ser difusas ou localizadas ⇒ Também pode ser causada pelo mecanismo de refluxo intra renal e vesicoureteral, onde ocorre a sobreposição de processos infecciosos do trato urinário podendo ser uni ou bilateral MACROSCOPICAMENTE - Observamos a presença de cicatrizes grosseiras na superfície do rim com deformidades do sistema pielocalicial (dilatação), áreas de atrofia do parênquima renal e uma alteração da nitidez do limite córtico-medular MICROSCOPICAMENTE - Presença de infiltrado inflamatório mononuclear, basicamente constituído por linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Perda tissular, com destruição tecidual importante, áreas substituídas por infiltrado plasmocitário e linfohistiocitário e presença de fibrose periglomerular e tecido conjuntivo fibroso formando cicatrizes IMPORTANTE!!! Pielonefrite Xantogranulomatosa é uma forma rara do processo inflamatório relacionada a infecção por proteus produzindo no rim massas localizadas de coloração amarelada, que macroscopicamente ou por meio de exames de imagem podem fazer diagnóstico diferencial com tumores renais MICRO - Histiócitos xantogranumatulosos com citoplasma espumoso PEÇA DA PRÁTICA - PIELONEFRITE CRÔNICA MACROSCOPIA 1. Superfície renal irregular 2. Sistema pielocalicial dilatado 3. Cálices renais retificados 4. Alteração da nitidez córtico-medular MICROSCOPIA 1. Áreas de destruição tecidual 2. Presença de infiltrado inflamatório 3. Ocorrência de fibrose 4. Glomeruloesclerose 5. Dilatação ou tireoide zação dos túbulos renais NEFROLITÍASE Formação de cálculos em estruturas renais tendo maior prevalência em indíviduos do sexo masuclino na quinta decada de vida ( 50 anos ) além de ser menos prevalente em mulheres, elas tendem a ser subdiagnósticadas devido a sintomas brandos. As manifestações clínicas se dão pela mobilização do cálculo e seu impacto em estruturas estreitadas levando ao que chamamos de “espasmo renal” que acaba gerando cólica nefrética, ou pelo atrito do cálculo com a mucosa do TU o que leva a áreas de hemorragia, erosão e ulceração causando uma hematúria e processos infecciosos decorrentes do cálculo, Obstrução ( podendo gerar hidronefrose ) e Infecção - Pode ser assintomático ⇒ Existe uma tendência familiar ⇒ A maior parte dos cálculos é de oxalato de cálcio ( 80% ) seguidos por estruvita ( 10-20% - ligado a processos infecciosos por Proteus e Pseudomonas que são bactérias produtoras de urease, alterando o pH urinário e formando cálculo de grande tamanho ) ácido úrico, fosfato cálcio, cistina e bruschitta Assume-se que a patogenia dos cálculos urinários é relacionada à concentração dos constituintes do cálculo aumentadas que levam a uma supersaturação urinária, além das alterações de pH que possuem certo impacto no processo de formação de cálculos. A urina supersaturada acaba propiciando o processo de nucleação ( formação de cristais ) que se agregam gerando o crescimento desses cálculos. Existem fatores que são inibidores naturais de agregação, como é o caso da ingesta hídrica ( dilui urina ), substâncias como o magnésio e citrato e os inibidores naturais do crescimento que também inclui a ingesta hídrica além de participação de proteínas e mucopolissacarídeos O EQUILÍBRIO ENTRE CONCENTRAÇÃO, Ph e VOLUME URINÁRIO SÃO ESSENCIAIS PARA A PREVENÇÃO DO CÁLCULO ⇒ Ao lado vemos cálculos chamados de coraliformes, esses cálculos moldam as estruturas renais, podendo muitas vezes levar a dilatações do sistema pielocalicial e perda da função renal. São cálculos causados principalmente pela infecção por microorganismos como Proteus, Klebsiella e Pseudomonas. Geralmente são muito volumosos e bilaterais necessitando de intervenção cirúrgica para a sua remoção NEOPLASIAS RENAIS BENIGNAS ADENOMA PAPILAR RENAL ⇒ Origem no epitélio tubular ⇒ Estruturas definidas geralmente medindo até 5 mm ⇒ Formações Bem-delimitadas ⇒ Coloração acinzentada ou branco-acizentada ⇒ Células cubóides a poligonais com núcleos regulares ⇒ SEM ATIPIAS FIBROMA / HAMARTOMA ⇒Tumor benigno de células intersticiais reno medulares ⇒ Estruturas bem pequenas < 1 cm e bem delimitadas ⇒ Coloração branco-acizentada ⇒ Consistência firme pela proliferação de fibroblastos Basicamente macroscopicamente, o que nós vemos são essas lesões bem delimitadas, esbranquiçadas, em algumas situações sendo até achados incidentais ANGIO MIOLIPOMA Constituída basicamente por 03 elementos: (1) Vasos sanguíneos (2) Músculos (3) Tecido adiposo Neoplasias que se apresentam como massas únicas ou multifocais pouco delimitadas. Podem se estender a superfície mais externa causando deformidade anatômica. Possuem importância clínica graças a grande quantidade de proliferação vascular, podendo sofrer Hemorragias espontâneas. ⇒ 25 a 50% dos casos apresentam a esclerose tuberosa, uma doença causada pela perda de genes supressores tumorais TSC1 e TSC2 que levam a alteração da anatomia cerebral, presença de hemartomas e tumores benignos que fazem com que esse paciente tenha uma importância clínica mais cuidadosa. → No cérebro haverá presença de tuberosidades podendo apresentar quadros de retardo mental e epilepsia ONCOCITOMAS ⇒ Coloração castanha ou marrom-avermelhada ⇒ Tumores bem delimitados e encapsulados ⇒ Podem medir até 12 cm necessitando de um diagnóstico diferencial de tumores malignos ⇒ Tem origem nas células intercaladas dos túbulos coletores Microscopicamente observa-se ninhos celulares com núcleos levemente irregulares de citoplasma amplo, eosinofílico e granuloso devido a grande presença de mitocôndrias NEOPLASIAS RENAIS MALIGNAS CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS ou HIPER NEFROMA Essa neoplasia possui origem nas células tubulares renais, portanto é classificado como um ADENOCARCINOMA ⇒ Compreende 80-85% das neoplasias malignas renais ⇒ Acometem pacientes da sexta a sétima década de vida ( 60-70 anos ) ⇒ Maior prevalência no sexo masculino ( 2H:1M ) De modo geral, podemos falar que MACROSCOPICAMENTE - São lesões mais volumosas que surgem de forma tardia com preferência nos pólos renais, sendo mais comum nos pólos superiores - Bem delimitadas mas com possibilidade de infiltração da cápsula renal e estruturas vizinhas - Tecido renal adjacente sofrendo área de atrofia compressiva por expansão da lesão devido ao seu crescimento ● FATORES DE RISCO 1. Tabaco 2. Obesidade 3. HAS 4. Terapia estrogênica 5. Exposição a asbestos, produtos de petróleo, metais pesados 6. Doença policística renal adquirida pós-diálise ( IRC ) 7. Esclerose tuberosa A doença policística renal adquirida pós diálise ( IRC ) é importante no desenvolvimento de carcinoma de células renais apresentando um risco muito alto em relação à população geral - 20 a 30 X ● EPIDEMIOLOGIA Esses carcinomas apresentam epidemiologia baseada em alterações morfológicas e moleculares. ⇒ Alteração do gene VHL - Doença de Von Hippel-Lindau Os pacientes que apresentam essa doença acabam manifestando alterações no gene VHL, após uma série de estudos foi descoberto que essa mutação também se encontrava nos carcinomas de células claras renais, tanto no tipo familiar ( 4% - importante para o estudo da carcinogênese renal ) quanto no tipo esporádico ( mais comum ) 1. Síndrome de von Hippel-Lindau - Gene VHL - Relacionado ao hemangioblastoma no SNC e retina, Carcinoma de células claras nos rins, feocromocitoma ( adrenal ) e tumores pancreáticos 2. Carcinoma de células claras familiar - Gene VHL 3. Carcinoma papilar hereditário - Gene MET ( proto-oncogene ) Os carcinomas de células renais vão se destacar, principalmente, pela sua morfologia e pelas alterações moleculares.O carcinoma de células claras é o mais comum deles, em uma incidência de até 80% dos casos. ➤ CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS - 70 a 80% ➤ CARCINOMA PAPILAR - 10 a 15% ➤ CARCINOMA CROMÓFOBO - 5% ➤ CARCINOMA DE DUCTOS COLETORES - 1% CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Destacado dentre os carcinomas renaispela presença de células claras com citoplasma claro e vacuolado ricas em substâncias como glicogênio e lipídios. Esses tumores têm seu crescimento dispostos em ninhos, em cordões ou trabéculas e massas mais volumosas. MICROSCOPIA = Ninhos de células com núcleos irregulares e apresentando citoplasma amplo vacuolado com acúmulo de glicogênio e lipídios ⇒ É um tumor de três tipos que consiste em sua maior parte do tipo esporádico ( 95% ) e raramente o familiar ou relacionada a síndrome de VHL ⇒ Esses carcinomas de células renais apresentam uma resposta pobre a quimioterapia e a radioterapia, portanto, hoje em dia são usadas substâncias como alvo terapêutico que vão atuar nos receptores de fatores de crescimento realizando o controle no crescimento dessas neoplasias em grande parte dos pacientes. Os alvos terapêuticos incluem: 1. VEGF ( Fator de crescimento do endotélio vascular ) conseguindo reduzir a vascularização desses tumores ( esses tumores são ricamente vascularizados ) 2. Inibidores da quinase mTOR 3. Inibidores da tirosina quinase 4. Imunoterapia anti-PD-1 aumento da atividade imunológica fazendo com que o sistema imune consiga destruir células neoplásicas, visto que essas células normalmente burlam o sistema imune A maioria dos casos apresenta a mutação do gene VHL, um gene supressor tumoral localizado no braço curto do cromossomo 3 que possui função de regular o ciclo celular e a angiogênese O VHL degrada o fator HIF - fator indutor de hipóxia - em situações fisiológicas e com isso promove um controle da angiogênese e do ciclo celular. ⇒ Quando ocorre a perda da função do VHL ocorre a hiperexpressão do HIF e ativação do fator de endotélio vascular ( VEGF ) ➤ Ativando o fator de crescimento derivado de plaquetas ( PDGF ) e fator de crescimento alfa e beta ( TFG ) que atuam estimulando angiogênese ( provocando uma hipervascularização) e ativação do transporte de glicose ( Fator de crescimento insulina-like - dando ao tumor o suporte metabólico necessário para o seu crescimento ) causando do crescimento celular ➤ crescimento celular vai ficando desestruturado levando a formação de uma neoplasia, muitas vezes volumosa e com vascularização intensa. RESUMINDO: × VHL → ↑ VEGF PDGF TFG → + Angiogênese → ↑ Fator de crescimento insulina-like → + Crescimento celular PEÇA DA PRÁTICA - CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS CLARAS MACROSCOPIA 1. Massa solitária, amarelada, volumosa 2. Áreas necróticas 3. Áreas hemorrágicas 4. Áreas de degeneração cística 5. Tumor com coloração amarelo dourado bem delimitado MICROSCOPIA 1. Células claras organizadas em cordões 2. Atipia acentuada 3. Citoplasma claro devido acúmulo de glicogênio e lipídios CARCINOMA PAPILAR É um tumor de crescimento papilar, esporádico ( mais comum ) ou familiar com alterações no MET ( proto-oncogenes ) tendo como possíveis formas de apresentação lesões multifocais e bilaterais. São tumores mais frequentes a se desenvolverem após a doença cística pós diálise ( IRC ) MACROSCOPIA Massas nodulares com vários nódulos de aspecto verrucoso ou papilar na superfície renal podendo ser uni ou bilaterais, são massas pardacentas/pardo-rosadas de consistência macia MICROSCOPIA Presença de projeções papilares com eixos conjuntivos revestidos de células epiteliais que podem apresentar histiócitos vacuolados no centro CARCINOMA CROMÓFOBO Tumor raro - 4% - anormalidades citogenéticas caracterizada pelas múltiplas perdas cromossômicas sendo um tumor de excelente prognóstico MICROSCOPIA Células neoplásicas com citoplasma amplo e eosinofílico de núcleos levemente irregulares, células com binucleações e halos claros ao redor do núcleo CARCINOMA DE DUCTOS COLETORES É o que possui menor incidência ( 1% ) - Tumores que podem crescer enviando ninhos tanto para o parênquima quanto para a veia renal ( Uma de suas características é a embolização neoplásica) . Esses tumores crescem podendo invadir a cápsula renal e realizar metástase à distância sendo o órgão mais acometido o pulmão seguido de ossos. Sobrevida em 5 anos de 45-70% dependendo do estágio, de modo que, a invasão da veia renal e da gordura perinefrética diminuir essa porcentagem, enquanto a ausência de metástase favorece a sobrevida ● ESTADIAMENTO ESTÁGIO I - até 7 cm ESTÁGIO II - > 7 cm ESTÁGIO III - Invade a veia renal e/ou veia cava e preservação da fáscia de Gerota ESTÁGIO IV - Infiltrado tumoral na fáscia de Gerota, acometimento de linfonodos regionais e metástase a distância Alguns problemas incluem: ⇒ Ausência de marcadores para a detecção precoce e progressão da doença ⇒ Diagnóstico em estágio avançado ⇒ Hereditariedade ⇒ Terapias limitadas OBS.: Os tumores além de primários podem ser metastáticos TUMOR DE WILMS ou NEFRO BLASTOMA É um tumor primário mais comum da infância, acometendo pacientes em torno dos 2 a 5 anos, sendo uma neoplasia que reproduz o rim em desenvolvimento, com tecidos embrionários renais sendo relacionado a mutação dos genes WT1 e WT2. São tumores de acometimento uni ou bilateral, esporádicos ou familiares. Muitas vezes estão relacionados a desordens genéticas que aumentam o risco de malformações congênitas RESUMINDO: ⇒ Tumor primário mais comum na infância - Pacientes de 2 a 5 anos ⇒ Lembram o blastema nefrogênico, costumam reproduzir o rim na sua fase de desenvolvimento embrionário ⇒ Genes mutados são WT1 e WT2 ⇒ Podem ser esporádicos ou familiares ⇒ O aumento do risco se deve a desordens genéticas com malformações congênitas. Como as síndromes relatadas na imagem abaixo: ⇒ Essa neoplasia pode apresentar em suas adjacências o que chamamos de restos nefrogênicos - são restos embrionários que apresentam as mesmas alterações genéticas das células tumorais, acredita-se que essas agem como lesões precursoras. É importante ressaltar a presença de restos nefrogênicos no espécime cirúrgico, pois pode haver restos no rim contralateral MICROSCOPIA Vamos observar esse tumor tentando reproduzir diferentes estágios da nefrogênese possuindo componente blastematoso que tenta reproduzir blastema renal, bem como componente epitelial esboçando túbulos renais e o componente estromatoso representado pela proliferação de fibroblastos. Em certos casos pode ser encontrado necrose de coagulação 1. BLASTEMATOSO - Células mais arredondadas, basofílicas com aspecto embrionário tentando reproduzir o blastema renal 2. EPITELIAL -Áreas epiteliais esboçando luz glandulares 3. ESTROMATOSO - Proliferação de fibroblastos Em algumas situações essas neoplasias acabam apresentando atipias celulares importantes, como figuras de mitose atípica. Nesses casos, o tumor é chamado de tumor anaplásico ( presença de anaplasia difusa ), quando esse anaplasia é difusa isso piora o prognóstico para os pacientes ⇒ A disseminação ocorre para linfonodos regionais e a distância para pulmão, fígado e ossos ● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Os sintomas incluem massa palpável, hematúria, dor abdominal, obstrução intestinal, hipertensão e êmbolos tumorais para o pulmão. Portanto, paciente pediátrico com massa abdominal palpável obrigatoriamente se faz investigação clínica ● ESTADIAMENTO I) Restrito ao rim II) Ultrapassa o rim, mas é completamente ressecável III) Persiste tecido tumoral no abdome após cirurgia IV) MTX hematogênicas V) Envolvimento renal bilateral IMPORTANTE LEMBRAR QUE ANAPLASIA PIORA O PROGNÓSTICO PEÇA DA PRATICO - TUMOR DE WILMS MACROSCOPIA 1. Lesão sólida 2. Lesão única 3. Coloração variável MICROSCOPIA 1. Apresenta três componentes - blastematoso / epitelial estromatoso PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO PATOLOGIAS DE BEXIGA NÃO NEOPLÁSICAS - INFLAMATÓRIAS CISTITE É um processo inflamatório da bexiga muito frequente que ocorre pela infecção por componentes da flora fecal ( coliformes ). ⇒ Podem ser dos seguintes tipos: 1. Bacteriana - colonização pelas bactérias coliformes 2. Hemorrágica - relacionadas ao uso de drogas antitumorais citotóxicas ou infecção por adenovírus 3. Malacoplaquia - defeito na fagocitose e na digestão dos componentes bacterianos 4. Intersticial- também denominada síndrome da dor pélvica crônica, onde não apresenta agente causal específico METAPLASIAS Os processos de metaplasia do epitélio vesical ocorrem principalmente em ninhos epiteliais que nós observamos na lâmina própria da bexiga, são ninhos de células transicionais – ninhos de Brunn, onde nós podemos observar alterações metaplásicas no direcionamento da formação de estruturas glandulares 1. Metaplasia colunar ou cuboidal = Cistites 2. Metaplasia escamosa = Irritação vesical Fenômenos metaplásicos estão geralmente relacionados a processo inflamatórios crônicos INFECÇÕES Ocorre geralmente de forma ascendente - Microorganismos da flora habitual ( geralmente ) ⇒ Enterobactérias, streptococcus e pseudomonas ⇒ Pode causar pielonefrite, uretrite e cistite ⇒ Geralmente ocorrem em conjunto e a sintomatologia acompanha a evolução da doença podendo ir desde disúria, polaciúria, hematúria, dor lombar até febre e calafrios ( Bacteremia ). As bactérias possuem estruturas de adesão em mucosas, em que cálculos, estase urinária, obstruções e diabetes podem surgir desse processo Na imagem macroscópica a direita, observamo hiperemia importante com focos de hemorragia e na imagem microscópica a esquerda vemos um processo inflamatório onde o revestimento se encontra intacto e a lâmina própria encontra-se edematosa, congesta, com infiltrado inflamatório mononuclear com alguns neutrófilos de permeio Ao lado observamos a malacoplaquia que está relacionada com defeito na fagocitose. Macroscopicamente observamos placas esbranquiçadas na superfície mucosa e na microscopia o acúmulo de histiócitos e estruturas arredondadas basofílicas que compreendem a áreas de mineralização e depósito de cálcio que são os CORPÚSCULOS DE MICHAELS- GUTTMAN. NEOPLASIAS DE PELVE RENAL ⇒ Essas neoplasias têm origem no urotélio, que vai sofrendo esses processos de proliferação neoplásica ou ainda essa proliferação pode se dar após um processo metaplásico. Apresentando o mesmo aspecto morfológico do urotélio ⇒ Neoplasias benignas - Papiloma ⇒ Neoplasias Malignas - Carcinoma de células uroteliais - CEC - Adenocarcinoma Podemos observar na imagem à esquerda um carcinoma urotelial que é geralmente tumores papilíferos de aspecto verrucoso e projeções digitiformes. A direita observamos um corte longitudinal de uma neoplasia papilar ocupando o ureter e bacinete, gerando um processo obstrutivo e consequentemente um quadro de hidronefrose do sistema pielocalicial, bem como áreas de atrofia parenquimatosa. NEOPLASIAS DO URETER ⇒ Papiloma - Neoplasia benigna mais comum - Medem < 1 cm - Apresentam pedículo - Apresentam eixo conjuntivo vascular revestido de várias camadas de células uroteliais Os papilomas, na maioria das vezes, são neoplasias menores que 1cm no ureter, podem apresentar um pedículo, que prende essa neoplasia a mucosa e apresenta um eixo revestido por várias camadas de células uroteliais e essas células uroteliais não apresentam atipias por serem representativas de uma neoplasia benigna. Muitas vezes, a gente pode ver a maturação desse epitélio de revestimento benigno. ⇒ Neoplasias malignas - Carcinoma de células uroteliais Abertura do ureter onde superiormente observamos a presença de uma mucosa de aspecto normal, à medida que anteriormente observamos a presença da neoplasia de aspecto papilar com áreas de hemorragia ocluindo a luz do ureter Aqui observamos vários cortes transversais do ureter, sendo possível comparar a luz do ureter não acometido pela neoplasia daquele comprometido pela neoplasia. Podemos observamos que nos últimos dez a diminuição da luz caracterizando um processo obstrutivo além de áreas hemorrágicas NEOPLASIAS DE BEXIGA As neoplasias de bexiga são divididas em benignas e malignas. As benignas, são os papilomas de células uroteliais (são 2 a 3% das neoplasias) e o papiloma invertido (forma rara de neoplasia), que ao invés de crescer para a luz da bexiga, ele cresce para o interior, em direção a lâmina própria e a camada muscular, fazendo com que tenhamos um nódulo de aspecto infiltrativo, mas com características benignas e que precisa histologicamente ser diferenciado de um tumor maligno infiltrante Dentre os tumores malignos, é importante destacar o carcinoma de células uroteliais (corresponde a cerca de 90% dos casos) e são graduados em tumores bem diferenciados, moderadamente e pouco diferenciados. Os carcinomas de células escamosas (correspondem 3 a 7%) e os adenocarcinomas (correspondem a 1%) e os carcinomas de pequenas células são bastante raros. 1. Tumores epiteliais malignos - 3 Homens: 1 Mulher - mais comum no sexo masculino - Acometimento entre 50 a 80 anos - Tabagismo é uma causa bastante importante, além da exposição industrial a arilaminas - Infecção por Schistosoma haematobium em áreas endêmicas pode gerar quadro de cistite crônica evoluindo para metaplasia escamosa e finalmente carcinoma de células escamosas - Uso prolongado de analgesicos e ciclofosfamisa - Radiação Com relação à carcinogênese desses tumores, são propostas duas vias importantes. Então, nós temos vias que estão relacionadas aos tumores papilares propriamente ditos (eles morfologicamente crescem formando papilas) e nós temos tumores que apresentam um aspecto plano e infiltrativo - Tumores papilar - depleção de genes supressores tumorais localizados nos cromossomos 9P e 9Q, que vão gerar desenvolvimento dos tumores papilares superficiais e posteriormente a mutação do p53 favorece a infecção da lâmina própria da camada muscular da bexiga devido a uma acentuada displasia - Carcinomas planos ou carcinoma in situ - Mutação do TP53 e o desenvolvimento do carcinoma in situ levando a perda do cromossomo 9, com isso ocorre a invasão 2. CARCINOMA DE CÉLULAS UROTELIAIS ( TRANSICIONAIS ) - Podem ser papilares ou planos - Invasivos ou não invasivos - Acometem a parede posterior e lateral da bexiga - Podem ser multicêntricos Tumores uroteliais papilares não invasivos compreendem esses quatro tipos de tumores em amarelo. Carcinoma Urotelial Plano Não Invasivo compreendem o carcinoma in situ da bexiga. Carcinoma urotelial invasivo, no caso, plano também. 3. TUMORES UROTELIAIS PAPILARES NÃO INVASIVOS - Podem ser solitários ou múltiplos - Medem 0,5 a 2 cm - São macios e ramificados - São superficialmente ligados à mucosa por pedículo - Apresentam papilas com eixos fibrovasculares que são recobertos por células uroteliais sem atipias e mitoses São lesões papilar com eixos conjuntivos com a microscopia exibindo eixos conjuntivos e epitélio urotelial normal ⇒ PAPILOMA INVERTIDO O papiloma invertido é uma neoplasia que não cresce para a superfície mucosa, mas ele infiltrar a lâmina própria e os tecidos mais profundos, causando uma confusão com os tumores malignos infiltrativos, necessitando de uma análise histopatológica para classificação dessa lesão - Formação polipóide que não cresce em direção a luz da bexiga - Mede 1 - 3 cm - Pedículo crescem em direção a lâmina própria Crescimento da lesão em direção a lâmina própria. ⇒ NEOPLASIA UROTELIAL PAPILAR DE BAIXO POTENCIAL MALIGNO - Epitélio com várias camadas de ´células com leve pleomorfismo e raras mitoses - Na microscopia observamos atipias citológicas, hiperplasia do epitélio e poucas figuras mitoses Eixo conjuntivo papilar e as células crescem de forma hiperplásica, porém mantendo a sua polaridade, quando a gente compara com o papiloma que cresce mantendo a sua maturação. Aqui, também existe uma manutenção da polaridade, só que com um maior número de células e uma certa irregularidade nuclear, mas não o suficiente para ser caracterizada a lesão como um carcinoma urotelial. ⇒ CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE BAIXO GRAU - Crescimento células que já não apresenta mais características morfológicas de uniformidade, há a presença de atipias, porem, mantem polaridade adequada e figuras de mitose Celularidade maior e uma desorganização estrutural, ou seja, uma perda da polaridade – as células crescem de uma forma desorganizada, atipias maisacentuadas com núcleos de tamanhos irregulares e figuras de mitoses nas pontas das setas pretas mais evidenciadas em vários campos de lesão, permitindo que eu classifique essa lesão como um carcinoma urotelial de baixo grau ⇒ CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU - Observamos o eixo conjuntivo vascular, porém, existem figuras de mitose bem mais frequentes que no carcinoma de baixo grau, observamos a perda da polarização e de coesão de células tumorais 4. CARCINOMA UROTELIAL PLANO NÃO INVASIVO ( CARCINOMA IN SITU ) - Atipias citológicas e arquiteturais localizadas dentro do urotelio acima da membrana basal sem invasão - Espessamento ou granulação difusa da mucosa - 50% se tornam invasivos - A extensão da disseminação dessa neoplasia é fator prognóstico importante O carcinoma plano não invasivo, destaca-se o carcinoma in situ não invasivo, onde observamos células citologicamente malignas dentro de um epitélio plano, sem coesão, ou seja, eu tenho importantes atipias citológicas e arquiteturais dentro do epitélio urotelial, acima da membrana basal, respeitando o limite da membrana basal. Mais superiormente um epitélio normal com toda aquela maturação de células basais e intermediárias e superficiais, contrastando com o epitélio da imagem a esquerda atípico. Abaixo observamos a perda da maturação, com alterações citológicas e arquiteturais, mas também restritos ao epitélio, respeitando a membrana basal. Na macroscopia, essas lesões se apresentam com espessamento ou granulação difusa da bexiga, 50% dessas lesões tornam-se invasivas e a extensão da disseminação dessas lesões é um fator de prognóstico de grande importância, fazendo com que em alguns casos tumores bastante extensos sejam inclusive indicativos de cistectomia radical PUNLMP – lesões uroteliais papilares de potencial maligno incerto/baixo potencial de malignidade. A recorrência, geralmente, é em local diferente da onde a lesão foi removida, acredita se que haja implantação dessas lesões em locais diferentes. LGUC – lesões de baixo grau // HGUC – lesões de alto grau 5. CARCINOMA UROTELIAL INVASIVO O carcinoma urotelial invasivo é aquele que invade a camada muscular própria, sendo um fator prognóstico de grande importância. No caso da bexiga, a invasão do músculo detrusor. É importante que quando esses tumores sejam biopsiados – A biópsia é feita através de cistoscopia, nós tenhamos a remoção de uma porção superficial do tumor, mas também uma porção importante da camada muscular própria para que a gente consiga avaliar o grau de invasão. Em uma biópsia onde eu não posso avaliar o grau de infiltração da camada muscular própria, eu não posso avaliar o prognóstico deste paciente e nem tem como orientar o tratamento A esquerda lesões com volumosa tumoração de aspecto polipóide que ocupa toda a luz da bexiga com invasão da camada muscular própria. Na imagem a direita vemos um corte normal da mucosa da bexiga e a ocupação de uma lesão polipóide com áreas hemorrágicas e necrose na camada vesical Microscópicamente temos o aumento do número de células devido a proliferação celular exacerbada com uma perda importante da polarização e figuras de mitoses atípicas. Na imagem inferior observamos células com perda de coesividade entre elas ⇒ O principal sintoma é a HEMATÚRIA INDOLOR ⇒ FATORES IMPORTANTES PARA A SOBREVIDA - Grau da lesão - Invasão da camada muscular - Carcinoma in situ ⇒ ESTADIAMENTO T0 - Tumor in situ T1 - Invadem superficialmente a lâmina própria T2 - Infiltram a camada muscular própria, tanto superficial quanto profundamente T3 - Infiltram tecidos adjacentes a parede vesical T4 - Apresentam metástases a distância ⇒ DISSEMINAÇÃO - Próstata - Vesícula seminal - Ureter - Retroperitônio - Fígado - Pulmões - Medula óssea ⇒ TRATAMENTO - Ressecção Transuretral - Inmunoterapia tópica - BCG - Cistectomia radical - Quimioterápico ( PALIATIVO ) O rastreio e acompanhamento da população é feito pela citologia urinária - método padrão ouro para acompanhamento das lesões vesicais já que é possível identificar células uroteliais atípicas descamadas ou fragmentos microscópicos do tumor 6. CEC - Relação com a infecção por Schistosoma haematobium causando metaplasia e evolução para neoplasia - Inflamação crônica leva a CEC Inflamação crônica >> metaplasia escamosa >> displasia >> tumor. É responsável pelo desenvolvimento dos carcinomas de células escamosas puros. Na microscopia, nós vemos um CCE clássico. Há também metaplasia do epitélio de células transicionais substituída por epitélio escamoso que originou uma lesão maligna, um CEC bem diferenciado, com áreas de ceratinização e células epiteliais com atipias citológicas importantes dispostas em ninhos e com ceratinização. Macroscopicamente vemos uma lesão de aspecto vegetante com áreas de hemorragia de coloração pardo-rosada, consistência firme por conta da queratinização da lesão 7. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma é uma forma bastante rara de tumores da mucosa vesical. Ele é muito semelhante ao adenocarcinoma que acontece no TGI podendo apresentar como variante o adenocarcinoma de células em anel de sinete. - Na maioria dos casos as células neoplásicas são resultado de processo inflamatório com metaplasia intestinal intensa ou restos uracais Lesão volumosa de aspecto polipóide de coloração branco-rosada com áreas de hemorragia ou necrose sendo na microscopia observado células atípicas observando luz glandulares 8. NEOPLASIAS MESENQUIMAIS Dentre as neoplasias mesenquimais, nós temos muito raramente os lemiomas – tumores benignos de musculatura lisa. Temos também os sarcomas que podem formar grandes massas vesical na bexiga, destacando se o rabdomiossarcoma embrionário – tumor que tem origem nos rabdomioblastos- e nos adultos os leiomiossarcomas- tumores malignos de músculo liso que apresentam aquele aspecto visto na microscopia de células fusiformes, dispostas em feixes, com atipias citológicas acentuadas e figuras de mitose atípicas.
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