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Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica ▪ Cicatrização - Processo de reparação tecidual que substitui o tecido lesado por um novo tecido, com fases sobrepostas e envolvendo mecanismos complexos de ações celulares e bioquímicos. ▪ Formas de cicatrização: primeira, segunda e terceira intenções ▪ Etapas do processo de cicatrização: inflamatória / proliferativa / remodelação CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS As feridas são classificadas quanto ao tempo de existência: • AGUDA: Facilmente identificável. A ruptura aguda da pele pode resultar de mecanismos contundentes ou penetrantes, pode ter uma variedade de tamanhos, profundidades e locais. Podem resultar em lacerações simples ou complicadas (queimaduras ou defeitos teciduais) • CIRÚRGICA: Forma controlada da ferida, pode ser classificada em: limpa, potencialmente contaminada e infectada. • CRÔNICAS: Podem ser secundárias a lesão aguda ou ruptura da pele previamente integra. PODE SER CLASSIFICADA DE ACORDO COM A PROFUNDIDADE EM: • Ferida superficial, quando limitada à epiderme • Ferida com perda parcial, quando atinge a epiderme e parte profunda da derme (ex.observada após traumas ou certos procedimentos dermatológicos). Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica • Ferida com perda total, com destruição da epiderme, derme, tecido celular subcutâneo e tecidos profundos, como músculos, tendões e ossos. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO A cicatrização vai depender da quantidade de tecido lesado ou danificado, da presença não de infecção. PRIMEIRA INTENÇÃO Realiza-se a aproximação das bordas e tecidos seccionados com auxílio de síntese cirúrgica, ou seja, com o uso de suturas, colas, pontes, grampos, entre outros. É utilizada quando não há perda significativa de tec ido, quando não há infecção nem edema, sendo, portanto, operação fundamental dentro da técnica operatória. Ferida Cirúrgica SEGUNDA INTENÇÃO (Cicatrização secundária) A ferida cicatriza-se sem auxílio de síntese cirúrgica, a partir da formação do tecido de granulação. Preferida quando há grande perda de tecido e pouca epitelização. É um processo de reparo mais complicado e demorado. FERIDA TERCEIRA INTENÇÃO Quando a ferida não é suturada primariamente ou a sutura se rompe e suas bordas são reaproximadas a pós sua limpeza, geralmente 3 a 7 dias depois. É indicada nas feridas contaminadas ou com risco de infecção, nas feridas com grande perda de tecido ou nos casos em que o fechamento é feito com muita tensão, levando à deiscência da sutura. Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica FATORES QUE INFLUENCIAM EXTERNOS - Localização: região corporal, existem regiões que apresentam maior facilidade de cicatrização. -Infecção: infecção provoca a destruição da célula e impede a produção de colágeno. -Ação de fármacos: substâncias injetadas no meio da ferida podem dificultar a cicatrização. -Irradiação -Mecanismo do trauma: INTERNOS - Desnutrição: hipoalbuminemia, carência de vitamina. Com baixa quantidade de proteínas e vitaminas desencadeia-se uma menor produção de colágeno, pois ambos estão relacionados a matéria prima para produção do mesmo e como conclusão temos a redução da cicatrização. Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica - Patologias: diabetes, obesidade - doenças que levam a má perfusão, pois com isso há menos nutrientes e oxigênio chegando no local da lesão. Coagulação O início é imediato após o surgimento da ferida. Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. Ocorre uma complexa liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberados e ditam o desencadeamento de outras fases. FASE DA CICATIZAÇÃO 1- Inflamatória 2- Proliferativa: Epitelização e Fibroplasia 3- Remodelação: Maturação FASE INFLAMATÓRIA Fase que se completa dentro de três dias, exceto na presença de infecção ou outros fatores associados à cicatrização. 1- Perda da integridade tecidual 2- Vasoconstrição Transitória 3- Vasodilatação 4- Gera extravasamento de plasma na ferida com exposição de colágeno 5- Sistema de coagulação 6- Sistema do complemento 7- Aderência plaquetária 8- Liberação de citocinas 9- Aumento da permeabilidade capilar 10- Migração de leucócitos 11- Formação de exsudato na ferida 12- Calor/rubor/edema/dor (Sinais de inflamação) Células Leucócitos (Polimorfonucleares) - poucas horas após o trauma. Responsáveis pela fagocitose das bactérias. Neutrófilos – Chegam no local de ação por diapedese realizando remoção de C.E, desbridamento de tecidos e combate a bactérias. Não são essenciais Monócitos – Se transformam entre 24 e 36 horas em MACRÓFAGOS que agem como células fagocitárias e ativam a ação dos fibroblastos ( que produzem o colágeno), além de ativar a angiogênese. Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica Linfócitos – última célula predominante, mas não se sabe sua ação ao certo. Ambiente Nesta fase, o ambiente da ferida: Acidótico; Hipóxico; Hipoglicêmico; Hipercalêmico (K); Hipercárbico; (CO2). Rico em ácido láctico tudo isso estimula: migração celular; liberação de fatores angiogênicos; produção de colágeno. Rede de fibrina Protrombina que gera trombina e a trombina age no fibrinogênio formando a fibrina. Sem a rede de fibrina não há cicatrização, uma vez que é o alicerce para migração de macrófagos e fibroblastos. PROLIFERATIVA – EPITELIZAÇÃO ▪ Fase proliferativa ▪ Se inicia no 4° dia e se estende até à segunda semana ▪ Caracterizada pela deposição de colágeno e intensa migração celular ▪ Dividida em 4 etapas: Epitelização, angiogênese, granulação e deposição de colágeno É o processo de restauração do isolamento entre meio interno e externo; existe intensa atividade mitótica; as células se multiplicam e migram das bordas até o encontro de outra célula; as células se multiplicam da borda para o centro. Fatores que facilitam (mais rápido): integridade da membrana basal; limpeza da ferida; superfície úmida. Se a atividade mitótica perdurar por longos pode gerar um carcinoma espinocelular. Ferida em paciente queimado há 30 anos: úlcera de marjolin. PROLIFERATIVA - FIBROPLASIA Inicia-se com o surgimento dos fibroblastos na ferida; do 2° ao 3° dia do trauma (tempo bem semelhante a fase de epitelização) Os fibroblastos secretam o COLÁGENO; a produção de colágeno cresce até 21 dias do trauma, quando entra em equilíbrio. Se após isso não cessar a produção cria-se a queloide. Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica Forma o tecido de granulação: é o tecido formado pela proliferação vascular e pela matriz extracelular sintetizada pelo fibroblasto. Colágeno Formado pelo retículo endoplasmático rugoso; uma proteína grande; composto de 02 aminoácidos: • Hidroxiprolina • Hidroxilisina na forma de 3 cadeias dispostas em tripla hélice. A prolina hidroxilase transform a prolina em Hidroxiprolina que dá a forma de tripla hélice e aí permite que a molécula seja exportada da célula. Quem tem queloide tem um desequilíbrio. Tipos de colágeno Colágeno tipo I: é o principal componente da pele normal (80 a 90%) -remodelação Colágeno tipo III: em pele normal corresponde a 10 a 20%; no tecido de granulação chega a 30%. - Inflamação São cofatores da enzima prolina hidroxilase: -Ácido Ascórbico; -Ferro; -Oxigênio (Câmara Hiperbárica) -Alfa-cetoglutarat O último processo dessa fase é a angiogênese, senso essa essencial parao suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização. Remodelação-Maturação Inicia-se após término da fase proliferativa; o ápice da produção de colágeno ocorre em torno de 21 dias, quando passa a predominar a colagenólise em relação à síntese; ação da COLAGENASE sobre o colágeno (age por ANOS). Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica Essa fase ocorre no colágeno e na matriz, é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. Reformulações dos colágenos, melhoria dos componentes das fibras colágenas, reabsorção de água, são eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua espessura. ▪ Influência de fatores locais e de fatores sistêmicos ▪ Fatores locais: • Dimensão e profundidade da lesão • Grau de contaminação • Presença coleções líquidas (hematomas, equimoses, edemas) • Necrose tecidual e infecção local • Suprimento vascular deficiente • Técnica cirúrgica utilizada, material e técnica de sutura, tipos de curativos • Tração ou pressão mecânica sobre a cicatriz Fatores sistêmicos: • Faixa etária • Raça • Estado nutricional • Presença de doenças crônicas • Uso de medicamentos Queloides x Cicatrizes hipertróficas Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica ENXERTOS ▪ Conceito: Enxerto de pele é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção da pele de uma área do corpo e o ato de movê-la ou transplantá-la para uma área diferente do corpo. ▪ Tipos: Existem dois tipos básicos de enxertos de pele: enxertos com espessura parcial e espessura total. ▪ Enxertos de Espessura Parcial ▪ Um enxerto de espessura parcial envolve a remoção da camada superior da pele – a epiderme – bem como uma parte da camada mais profunda da pele, chamada derme. ▪ Essas camadas são retiradas do local doador, que é a área onde a pele saudável está localizada. ▪ Enxertos de pele de espessura parcial geralmente são colhidos na parte frontal ou externa da coxa, abdômen, nádegas ou costas. ▪ Os enxertos de espessura dividida são usados para cobrir grandes áreas. ▪ Estes enxertos tendem a ser frágeis e tipicamente têm uma aparência brilhante ou lisa. ▪ Eles também podem aparecer mais pálidos do que a pele adjacente. ▪ Enxertos de Espessura Total ▪ Um enxerto de espessura total envolve a remoção de toda a epiderme e derme do local doador. ▪ Estes geralmente são retirados do abdômen, virilha, antebraço ou área acima da clavícula. ▪ Eles tendem a ser pedaços menores de pele, já que a área doadora de onde é colhida é geralmente unida e fechada em uma incisão reta com pontos ou grampos. ▪ Enxertos de espessura total são geralmente usados para pequenas feridas em partes altamente visíveis do corpo, como a face. Autoenxertos x substitutos cutâneos Ariane Marcela Oliveira Ramos – Medicina – UNIRV 5º Semestre – Clínica Cirúrgica ▪ Dá-se o nome de substitutos cutâneos a um grupo heterogêneo de elementos biológicos e/ou sintéticos que possibilitam a oclusão temporária ou permanente das feridas. ▪ Pode-se considerar substituto dérmico desde o xeno ou aloenxerto de pele até a combinação de cultura de queratinócitos autólogos sobre matriz dérmica, em busca da maior semelhança possível com a pele do paciente ▪ aloenxertos (derivados da pele de cadáver) ▪ xenoenxertos (derivados da pele de animais) ▪ sintéticos (construídos por engenharia de tecidos). Substitutos cutâneos ▪ Material de Curativo Temporário e Impermeável – temporários, apenas com função de barreira e não apresentam elementos celulares. Podem ser biológicos ou sintéticos. Ex: membrana amaniótica e Tegaderm ▪ Substitutos cutâneos duráveis de camada única – membranas de colágeno suíno e matrizes dérmicas de origens bovina e humana ▪ Substitutos de Pele Compostos – se utilizam de matrizes de aloenxerto acelulares e de matrizes dérmicas preparadas e acelulares.
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