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Maria Seiane - Medicina INTRODUÇÃO Acometem cerca de 5% da população geral. Incide em ambos os sexos, em todas as raças e idades, com maior incidência na quarta década de vida, ocorrendo raramente na infância e adolescência. As hemorroidas são vasos colaterais anais e perianais dilatados que conectam os sistemas venoso portal e caval aliviando a pressão venosa elevada dentro do plexo hemorroidário. FATORES COMUNS QUE PREDISPÕEM a hemorroidas são obstipação e esforço associado, que aumentam as pressões intra-abdominais e venosas, estase venosa da gravidez e hipertensão portal. Doença hemorroidária: ocorre quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal, formando grandes emaranhados vasculares, submucosos ou subcutâneos, flexíveis, que se enchem de sangue, fazendo os mamilos hemorroidários, os quais constituem os plexos hemorroidários interno e externo. o Plexo hemorroidário interno: localizado no espaço submucoso do canal anal, acima da linha pectínea (sentido proximal), é formado por uma rede de vasos sanguíneos calibrosos. É vascularizado pelos três ramos terminais da artéria retal superior, dois à direita (um anterior e outro posterior) e um lateral esquerdo. Drena para o sistema portal pela veia retal superior, tributária da veia mesentérica inferior; o Plexo hemorroidário externo: situado no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea (sentido distal), é vascularizado pelos ramos terminais das artérias retais inferiores. Drena para a circulação sistêmica (veia cava inferior), pelas veias retais inferiores, tributárias das veias pudendas e ilíacas internas; ETIOPATOGENIA A natureza da doença hemorroidária não é, ainda, completamente conhecida. Porém pode ocorrer por: o Veia varicosa: Dificuldade de esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, com congestão e dilatação dos corpos cavernosos. o Degenerativa: Presença de prolapso anormal do plexo hemorroidário, durante a evacuação, por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa (músculo de Treitz). o Mecânica: Excessivo esforço defecatório e/ou pela dieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão de líquidos, que pode acarretar o endurecimento das fezes e aumentar ainda mais o esforço evacuatório. o Hiperplasia vascular: A presença de hiperplasia dos corpos cavernosos do canal anal que poderá́ ocasionar sua dilatação e aumento. o Hemodinâmica: presença das comunicações arteriovenosas, muito calibrosas, na submucosa do canal anal, facilitando o aumento e dilatação dos corpos cavernosos. o Disfunção do esfíncter anal interno: Hiperatividade do esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasionando distensão dos corpos cavernosos. Na etiopatogenia da doença hemorroidária também devem ser considerados os: o Fatores desencadeantes: a constipação intestinal, o abuso de laxativos, a diarreia crônica, a gravidez (pelo aumento da pressão intra-abdominal), além da posição bípede do ser humano; o Fatores agravantes: com hábitos defecatórios errôneos, como insistência em evacuar todos os dias, esforçar-se para defecar em um horário por conveniência ou forcar o esvaziamento total do conteúdo retal de uma só vez. As hemorróidas internas surgem da almofada hemorroidária superior. Suas três localizações primárias (lateral esquerda, anterior direita e posterior direita) correspondem aos ramos finais das veias hemorroidais média e superior. O epitélio colunar subjacente é visceralmente inervado; portanto, essas hemorróidas não são sensíveis à dor, toque ou temperatura. As hemorróidas externas surgem do plexo hemorroidal inferior. Eles são recobertos por epitélio escamoso modificado (anoderma), que contém numerosos receptores somáticos de dor, tornando as hemorróidas externas extremamente dolorosas na trombose; Sua remissão é rara e, uma vez manifestada, sua evolução é progressiva sem um tratamento adequado. CLASSIFICAÇÃO Pode ser classificada em dois aspectos. Uma que irá diferenciar os tipos pela sua relação com a linha pectínea e outra que irá classificar pela existência ou não de um prolapso e, caso presente, como ele se comporta. Os mamilos podem ser: internos, externos ou mistos no canal anal. Apresentam consistência amolecida e forma abaulada. Devido a ̀ ramificac ̧ão arterial da retal superior, pode haver tre ̂s mamilos internos, de Maria Seiane - Medicina localização anterior direita, posterior direita e lateral esquerda, denominados principais, e os demais, quando existentes, sa ̃o ditos secunda ́rios; Mamilo hemorroidário interno: o É o situado acima da linha pectínea, na parte interna ou proximal do canal anal. Ele é subclassificado de acordo com a presença ou ausência de seu prolapso pelo canal anal em: Primeiro grau: o que não prolaba pelo canal anal quando da evacuação ou aos esforços; Segundo grau: o que prolaba através do canal anal durante o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém, retorna espontaneamente quando cessado esse esforço; Terceiro grau: o que prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal; Quarto grau: o mamilo interno permanentemente prolabado pelo canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal. Mamilo hemorroidário externo: o É o mamilo localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma (porção externa ou distal do canal anal). Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâneos do anoderma, formando abaulamento de consistência mole, indolor e, às vezes, de coloração vinhosa. Mamilo hemorroidário misto: o Existência concomitante de mamilos internos e externos; MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A enfermidade hemorroidária pode ser assintomática e só diagnosticada ao exame físico; Geralmente se manifestam com dor e sangramento retal, particularmente de sangue de cor vermelho- vivo observado no papel higiênico. Exceto em mulheres grávidas, as hemorroidas são raramente encontradas em pessoas com menos de 30 anos de idade; Sangramento: é o primeiro sinal, além de ser o mais frequente e, as vezes, o primeiro a se manifestar. o O sangue pode ser observado somente no papel higiênico durante a higiene anal e/ou gotejando ou ocorrendo em jato no vaso sanitário durante e/ou imediatamente após a evacuação. o Caracteriza-se pela sua cor vermelho rutilante. o Está associado à passagem de fezes endurecidas pelo canal anal (as quais podem traumatizar o mamilo hemorroidário) ou ao tipo de higiene anal utilizado pelo paciente (p. ex., uso de papel higiênico). o Esse sangramento costuma ser intermitente e a principal causa da consulta médica. o Ele é, em geral, esporádico e ocorre em crises curtas de dias, pouco volumoso e relacionado com a evacuação. o Se a perda for frequente e continua pode ocasionar anemia ferropriva; Prolapso: o Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou durante as atividades físicas; Exsudação perianal: o Corresponde à umidade da pele perianal causada pela presença de muco nessa região, sobretudo decorrente da irritação da mucosa dos mamilos hemorroidários internos prolabados. Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido anal. Maria Seiane - Medicina Desconforto anal: o Durante ou após a evacuação pode haver pressão anal, definida pelo paciente como desconforto, porém, sem dor anal, porque a simples presença de doença hemorroidária não dói. o A presença de dor no canal anal concomitante à doença hemorroidária ou é causada pelas suas complicações, como a trombose vascular (endoflebite),pelo hematoma ou pela presença concomitante de outras enfermidades dolorosas dessa região, como a fissura anal, a infecção perianal (criptite, papilite ou abscesso), as lesões inflamatórias ou as tumorais. DIAGNÓSTICO É realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas e sinais mencionados, além da avaliação dos hábitos evacuatórios e alimentares dos pacientes, o uso de laxativos, a existência de doenças anteriores ou de operações no trato digestivo. Deve-se questionar, também, a existência de doenças gastrointestinais nos familiares. Nas enfermidades agudas e dolorosas, como a trombose hemorroidária, o exame proctológico deve limitar-se ao mínimo necessário para confirmar o diagnóstico, sem agravar o sofrimento do paciente. O exame proctológico deve seguir a sequência: inspeção estática e dinâmica do canal anal, palpação, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia. TRATAMENTO O tratamento da doença hemorroidária depende da presença de sintoma, do tipo e da gravidade. Clinico: o Indicação: quando os sintomas são discretos e esporádicos, nas gestantes com doença não complicada, bem como em pacientes terminais, cirróticos, cardiopatas graves ou com importante comprometimento do estado geral. o Os cuidados são: Medidas higienodietéticas: orientar os hábitos evacuatórios do paciente, provocar o amoleci - mento das fezes e a diminuição do tempo de trânsito intestinal, evitando o trauma local e o esforço evacuatório; indicar a ingestão abundante de líquidos e a supressão do consumo de bebidas alcoólicas, pimentas e condimentos, por suas ações irritantes nas mucosas. Cuidados locais: proibir a utilização de papel higiênico para limpeza anal, substituindo-o por banhos de assento com água morna. Medicação tópica: é indicada para aliviar o desconforto local, fazendo-se uso de pomadas e/ou supositórios à base de anestésicos e anti-inflamatórios. Drogas vasoativas: a administração oral de drogas vasoativas na doença hemorroidária está indicada para complementar o tratamento clínico e, muitas vezes, nas crises de agudização. Cirúrgico: o O tratamento curativo é cirúrgico; o Nos enfermos que apresentam mamilos hemorroidários externos ou mistos, a melhor opção curativa é a hemorroidectomia.
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