Colecistite Aguda Calculosa

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COLECISTITE – aguda calculosa 
· Processo de inflamação da vesícula que resulta da obstrução do ducto cístico por um cálculo que ocorre em associação a colelitíase (após surtos repetidos de dor biliar) 
· Dor biliar característica da colelitíase resulta da obstrução intermitente do ducto cístico por um cálculo
A colecistite aguda se inicia com a implantação de um cálculo no ducto cístico que leva a um aumento da pressão intraluminal da vesícula, obstrução venosa e linfática, edema, isquemia, ulceração da sua parede e finalmente infecção bacteriana secundária.
Etiologia da colecistite: obstrução do ducto cístico seja por cálculo impactado no infundíbulo ou na luz do próprio ducto ou por edema da mucosa gerado por estes cálculos
E. coli é a bactéria mais frequentemente isolada seguida por klebsiella, enterococcus faecalis, proteus e clortridium bastonentes gram-negativos, enterococo e anaeróbios 
Sequelas mais sérias da colecistite aguda:
· Empiema – vesícula cheia de pus = colecistite aguda mais sepse/choque séptico
· Perfuração 
· Abscesso pericolecísitco 
· Fístula bilioentérica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Mulher da meia idade, portadora de cálculos biliares e que já havia experimentado surtos de dor biliar 
· Dor abdominal que aumenta paulatinamente de intensidade 
· Se localiza debaixo do gradil costal direito 
· Pode iniciar no epigástrio e com o passar das horas a dor torna-se localizada tipicamente no QSD 
· A dor da colecistite aguda persiste por mais de 6 horas diferente da dor biliar da colelitíase crônica 
· É comum irradiação da dor para a região infraescapular 
· Anorexia, náuseas e vômitos 
· Comum a presença de febre baixa a moderada 
· Febre com calafrios sugere colecistite supurativa ou colangite associada 
· Região subcostal direita está hipersensível à palpação com defesa muscular e ocasionalmente contratura involuntária local 
· Sinal de Murphy em metade dos pcts pede ao pct que ele inspire profundamente e palpa-se a região subcostal direita, se o pct interromper uma inspiração profunda quando da palpação o sinal é positivo sendo fortemente preditivo de colecistite aguda 
· Pcts com colecistite aguda apresentam icterícia, causada por edema do colédoco adjacente, por cálculos no colédoco ou pela síndrome de Mirizzi (ver adiante) 
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO 
Laboratório 
· 12.000-15.000 leucócitos
· Aumento discreto de bilirrubina se for maior que 4mg/dL suspeitar de coledocolitíase 
· Aumento discreto de FA e AST (TGO)
· Aumento da amilase sérica 
USG 
· Primeiro exame a ser solicitado na suspeita de colecistite aguda 
· Achados
· Demonstração de cálculos no colo da vesícula
· Espessamento da parede da vesícula
· Líquido perivesicular 
· Aumento da interface entre o fígado e a vesícula 
· Sinal de murphy ultrassonográfico (dor quando o transdutor está sobre a vesícula)
· Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula 
CINTILOGRAFIA DAS VIAS BILIARES
· É o exame mais acurado para se confirmar a suspeita clínica de uma colecistite aguda calculosa
· Se houver o enchimento da vesícula o diagnóstico de colecistite aguda torna-se bastante improvável 
· Em caso de enchimento dos ductos biliares porém não da vesícula mais favorável ao diagnóstico 
TC
· Solicitada em casos de dor abdominal aguda a TC pode identificar cálculos, espessamento da parede vesicular e líquido pericolecístico, com precisão inferior a USG
DX diferencial 
· Apendicite aguda
· Pancreatite 
· Úlcera péptica perfurada 
TRATAMENTO 
· Internação hospitalar 
· Hidratação venosa
· Analgesia 
· Dieta zero 
· ATB parenteral: e. coli, enterococcus, klebsiella e outros bastonetes gram-negativos além de anaeróbios 
· Betalactâmicos + inibidores de betalactamase 
· Amoxicilina clavulanato 
· Ampicilina sulbactam 
· Cefalosporina de 3ª geração – ceftriaxone- ou uma quinolona – ciprofloxacina, levofloxacina- com metronidazol 
· 7-10 dias 
· Suspenso em 24h após a cirurgia em pcts que tiveram uma colecistite aguda não complicada 
Tratamento definitivo é cirúrgico colecistectomia laparoscópica 
Contraindicações da colecistectomia laparoscópica: 
· Coagulopatia não controlada e cirrose hepática terminal 
· Dpoc grave e ICC comm fração de ejeção <20% pode dificultar a realização de colecistectomia laparoscópica choque cardiogênico agudo intra-operatório
COMPLICAÇÕES 
· Perfurações e fístulas
· Perfuração livre se manifesta com febre alta, leucocitose importante, sinais de toxicidade proeminente e um quadro abdominal de peritonite difusa (defesa, irritação peritoneal)
· Perfuração localizada 
· Perfuração para dentro de uma víscera oca, através de uma fístula 
· Íleo biliar 
· Obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso mais que 2,5cm 
· Impacta comumente no íleo terminal 
· Diagnóstico no RX de abdome obstrução de delgado: alças de delgado distendidas + níveis hidroaéreos à presença de ar nas vias biliares (aerobilia) ou cálculo na luz intestinal 
· Enterotomia proximal – retirada do cálculo impactado 
· Colecistectomia pela chance de recidiva do íleo biliar 
· Síndrome álgica pós colecistectomia 
· Colelitíase + outra condição associada que permaneceu pós colecistectomia coledocolitíase, pancreatite, úlcera péptica, síndrome do cólon irritável e doenças do esôfago 
Síndrome de Mirizzi 
· Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo ( bolsa de Hartmann) ou ducto cístico
· Se apresenta clinicamente como uma colecistite crônica 
· Icterícia e elevação da FA
· Tipo 1: compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo localizado no ducto cístico
· USG mostra dilatação do ducto biliar comum acima da inserção do ducto cístico com calibre normal abaixo deste e vesícula murcha 
· Além da presença de cálculo no infundíbulo da vesícula 
· O diagnóstico é geralmente intraoperatório ou por CPRE 
· Tratamento cirúrgico