Ca de prostata

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Câncer de próstata 
O câncer de próstata 
permanece como uma 
importante causa de 
morbidade e mortalidade no 
mundo. É o tipo de câncer 
mais comum no homem e o 
segundo em mortalidade. 
Sabe- se que quanto mais 
precoce o seu diagnóstico, 
maior a chance de cura da 
doença. Seu rastreamento é 
feito através de exame de 
sangue (PSA) e do toque 
retal, e deve ser feito a 
partir dos 45 anos por todos 
os homens e a partir dos 40 
anos para aqueles da raça 
negra ou que têm história de 
câncer da próstata na 
família. 
 
Após os 50 anos, 42% dos 
homens podem ter alterações 
compatíveis com câncer de 
Próstata (CaP) em achados 
de autópsias. No entanto, 
como geralmente se trata de 
um tumor indolente (sem dor), 
apenas 9,5% terão esta 
doença diagnosticada e 2.9% 
morrerão da mesma. 
 
Como o câncer de próstata se 
constitui numa patologia com 
índices de cura superiores a 
80% quando diagnosticada 
precocemente, o diagnóstico 
do Câncer de Próstata 
numa fase em que o mesmo 
está confinado ao órgão, tem 
se tornado cada vez mais 
importante até como forma 
de se aumentar a 
longevidade das pessoas do 
sexo masculino. Nesta 
situação, o tratamento 
cirúrgico ou radioterápico 
proporciona elevados índices 
de cura. Nos casos em que o 
diagnóstico é feito 
tardiamente com o 
estadiamento mostrando que 
a doença não está mais 
confinada à próstata o 
tratamento é principalmente 
baseado na hormonioterapia 
e não visa mais a cura, mas 
sim uma melhora na 
qualidade de vida e 
sobrevida destes pacientes. 
 
A fim de se aumentar a 
especificidade da 
determinação do PSA, 
evitando- se a realização de 
repetidas biópsia em 
pacientes com PSA igual ou 
superior a 4 tem- se tentado 
correlacionar esta dosagem 
com o volume prostático 
(densidade de PSA), com a 
velocidade de aumento 
anual do mesmo (velocidade 
de PSA), com a idade e 
também fazendo- se a relação 
entre o PSA livre e PSA 
total. Estes métodos embora 
possam auxiliar a evitar 
biópsia de repetição em 
pacientes com PSA pouco 
elevado, principalmente 
entre 4 e 10 ng/ml, não são 
suficientes para evitar a 
realização de pelo menos 
duas biópsias. A exceção são 
os pacientes com mais de 70 
anos onde níveis de PSA 
entre 5 e 6 ng/ml podem se 
apenas acompanhados. Para 
pacientes com PSA acima 
de 10 tais parâmetros não 
mais se aplicam, pois a 
possibilidade de câncer é 
próxima de 50% devendo a 
biópsia ser repetida. Entre 
os homens vivos, estima- se que 
1 em 7 (15,3%) será 
diagnosticado com câncer de 
próstata e 1 em 38 (2,6%) 
morrerá em decorrência dessa 
doença. 
 
 
 
A incidência de câncer de 
próstata varia por 
raça/etnia, sendo que os 
afro- americanos apresentam 
taxas de incidência 59% mais 
elevadas do que os brancos. 
A incidência aumentou e tal 
aumento deve- se, em parte, 
à detecção incidental do 
câncer da próstata 
associada à utilização de 
ressecção transuretral da 
próstata para a remoção de 
hiperplasia prostática 
benigna. A incidência de 
câncer de próstata 
aumentou após a introdução 
da dosagem do antígeno 
prostático específico (PSA, 
do inglês prostate- specific 
antigen) como teste de 
rastreamento do câncer de 
próstata. 
 
Estimativas de modelagem 
com base em dados 
provenientes de diversas 
fontes sugerem que o 
rastreamento e o tratamento 
explicam, respectivamente, 
45% a 70% e 22% a 33% do 
declínio na mortalidade por 
câncer de próstata desde 
1991. 
Diferenças Raciais 
Não se baseiam na biologia, 
mas, sim, em aspectos sociais, 
políticos e culturais. 
Importante salientar que os 
afro- americanos e os 
jamaicanos de ascendência 
africana têm a maior 
incidência de câncer da 
próstata no mundo. As 
diferenças nos padrões de 
tratamento por raça 
mostram que os afro-
americanos em todos os 
estágios recebem menos 
tratamento agressivo do que 
os caucasianos 
independentemente de 
idade, estado civil, risco de 
câncer e presença de 
comorbidades, mesmo em 
sistemas de saúde nos quais 
todos os beneficiários têm 
igual acesso a todos os 
tratamentos, Mesmo entre os 
indivíduos sob 
acompanhamento vigilante 
(watchful waiting), os afro-
americanos recebem menos 
acompanhamento intensivo. A 
muitas hipóteses biológicas, 
ambientais e sociais para 
tentar explicar essas 
diferenças. As hipóteses 
biológicas e ambientais 
envolvem diferenças 
postuladas em predisposição 
genética, diferenças nos 
mecanismos de iniciação, 
promoção e progressão 
tumoral, dietas com elevado 
teor de gordura, 
concentrações mais elevadas 
de testosterona no soro e 
maior índice de massa 
corporal. As hipóteses sociais 
envolvem barreiras 
estruturais, financeiras, 
educacionais e culturais ao 
rastreamento, à detecção 
precoce e à terapia 
agressiva e fatores 
relacionadas com o médico em 
si. Atualmente, não há 
dados indicando claramente 
se qualquer uma dessas 
hipóteses explica as 
diferenças observadas na 
incidência ou na 
mortalidade. Provavelmente, 
a fonte dessa disparidade é 
multifatorial. 
Idade no Diagnóstico 
O câncer da próstata é 
raramente diagnosticado em 
homens com menos de 50 anos 
de idade, representando 
apenas 2% de todos os casos. 
Antes da era do PSA, a 
idade mediana no momento 
do diagnóstico era de 70 
anos, caindo para 67 anos na 
última década com 63% dos 
cânceres diagnosticados após 
os 65 anos. A idade média 
de morte por câncer de 
próstata é de 77 anos. 
Estádio no Diagnóstico 
Desde a introdução do 
exame de PSA, 81% dos 
homens recém-diagnosticados 
têm doença localizada, 
enquanto a incidência de 
doença metastática 
diminuiu em 75%... A melhora 
no estádio patológico ocorre 
em estádios clínicos T1 a T3 
e em todos os graus 
histológicos, o que resulta em 
uma melhor sobrevida 
específica ao câncer após 
terapia em pacientes 
tratados tardiamente na 
era de PSA. 
• A inflamação crônica que 
provoca hiperproliferação 
celular para a substituição 
do tecido lesionado contribui 
para o desenvolvimento de 
câncer de próstata. • 
Observações genéticas e 
histológicas sugerem que as 
células incapazes de 
neutralizarem oxidantes 
inflamatórios são importantes 
na iniciação e na promoção 
do câncer da próstata. • A 
inflamação pode ser 
desencadeada por 
alimentação, infecção, 
estrógenos ou outros agentes 
ambientais. • Alguns dados 
epidemiológicos sugerem que 
uma história de infecção 
sexualmente transmissível ou 
prostatite está associada a 
um maior risco de câncer de 
próstata. Atualmente, não 
há provas de que agentes 
infecciosos possam causar 
câncer de próstata. • 
Evidências histológicas da 
inflamação, como a atrofia 
inflamatória proliferativa, 
são comuns em câncer de 
próstata e podem ser 
importantes no processo 
biopatológico do seu 
desenvolvimento. 
 
 
A bactéria 
Propionibacterium acnes foi a 
espécie predominante em 
ambas as doenças benigna e 
maligna da próstata e está 
associada à inflamação 
intraprostática. 
Atualmente, não há provas 
de que agentes infecciosos 
possam causar câncer de 
próstata. 
Os andrógenos influenciam o 
desenvolvimento, a 
maturação e a manutenção 
da próstata e afetam tanto 
a proliferação quanto a 
diferenciação do epitélio 
luminal. Estes demonstraram 
que a inibição da conversão 
da testosterona (T) para a 
mais potente di- 
hidrotestosterona (DHT) 
por um inibidor da 5α-
redutase (5ARI) reduz a 
incidência do câncer de 
próstata em 25% a 30%.. 
Polimorfismos em genes 
envolvidos tanto nas vias 
sintéticas quanto nas 
metabólicas, como o AR. a 
isoenzima 5α- redutase tipo 2 
e genes envolvidos na 
biossíntese de T, podem 
afetar o risco. Homens com 
repetições CAG mais curtas 
no AR estavam em maior 
risco de câncer de próstata. 
Os estrógenos têm efeitos 
diretos e indiretos sobre o 
crescimento e o 
desenvolvimento prostático e, 
provavelmente, atuam no 
surgimento e na progressão 
do câncer de próstata. 
Tradicionalmente, os 
estrógenos são considerados 
protetores contra o câncer de 
próstata e utilizados como 
tratamento de doença 
avançada. O efeito desse 
tratamento ocorre, 
principalmente,por meio de 
um feedback negativo no eixo 
hipotalâmico- hipofisário-
gonadal e também por meio 
de um efeito inibidor direto 
dos estrógenos sobre o 
crescimento de células 
epiteliais da próstata. No 
entanto, há cada vez mais 
evidências diretas de que os 
estrógenos podem atuar como 
pró- carcinógenos na 
próstata. Células 
progenitoras prostáticas 
foram isoladas de próstata 
humana normal e cultivadas 
em cultura tridimensional 
para formar esferas 
prostáticas. Essas células 
expressaram os receptores de 
estrógenos ER- α e ER- β, e o 
receptor acoplado à 
proteína G responsiva a 
estrógenos 30 tanto em nível 
transcricional quanto 
proteico, e cresceram em 
resposta ao estradiol 
exógeno. Em um nível mais 
macroscópico, as doenças 
prostáticas relacionadas com 
a idade estão associadas a 
um aumento nas 
concentrações séricas de 
estrógenos, e existe uma baixa 
incidência de câncer de 
próstata em culturas com 
dietas ricas em 
fitoestrógenos. 
Os fatores de crescimento 
semelhante à insulina (IGFs) 
são hormônios peptídicos que 
têm atuação essencial no 
crescimento e no metabolismo 
corporal e exercem influência 
em processos celulares 
fundamentais, como 
proliferação, migração e 
diferenciação. Os IGFs 
promovem a proliferação e 
inibem a apoptose em células 
prostáticas normais e 
cancerosas in vitro. As 
IGFBPs (proteínas de 
ligação) podem influenciar o 
crescimento da próstata 
independentemente de IGF.] 
A leptina, um hormônio 
peptídico produzido por 
adipócitos, contribui para o 
controle do peso corporal por 
supressão do apetite e 
modulando a utilização de 
energia. Homens obesos 
tornam- se resistentes à 
leptina e exibem 
concentrações plasmáticas 
elevadas desse hormônio. Uma 
metanálise concluiu que um 
alelo variante de células 
germinativas do gene LEP 
está associado a um risco de 
1,2 a 1,3 vezes maior. Há 
evidências de que a leptina 
tem atuação no 
desenvolvimento da doença 
avançada. Um alelo variante 
no gene do receptor de 
leptina, LEPR, parece ser o 
mais forte preditor de 
câncer de próstata fatal. 
Vitamina D, Receptor de 
Vitamina D e Cálcio: 
Os homens que vivem em 
latitudes setentrionais com 
menos exposição aos raios 
ultravioleta derivados da 
luz solar têm maior taxa de 
mortalidade por câncer de 
próstata. O câncer de 
próstata ocorre mais 
frequentemente em homens 
mais velhos, nos quais a 
deficiência de vitamina D é 
mais comum por causa da 
menor exposição aos raios 
ultravioleta e dos declínios 
nas hidroxilases responsáveis 
pela síntese de vitamina D 
ativa relacionadas com a 
idade. Os afro- americanos, 
cuja melanina da pele 
bloqueia a radiação 
ultravioleta e inibe a 
ativação de vitamina D, 
têm as maiores taxas de 
incidência e mortalidade em 
todo o mundo. A ingestão 
diária de produtos lácteos 
ricos em cálcio, que diminuem 
as concentrações séricas de 
vitamina D, está associada 
ao maior risco de câncer de 
próstata. Os japoneses 
nativos, cuja dieta é rica em 
vitamina D derivada de 
peixes, tem uma baixa 
incidência de câncer de 
próstata. Além disso, as 
células do câncer de 
próstata expressam o 
receptor de vitamina D, e 
muitos estudos 
demonstraram efeitos 
biológicos significativos da 
vitamina D, incluindo a 
parada do ciclo celular e 
inibição da invasão, migração 
celular, metástase e 
angiogênese. Assim como 
outros esteroides reguladores 
do crescimento da próstata 
(ou seja, andrógenos e 
estrógenos), as células 
epiteliais de próstata 
normais podem sintetizar 
vitamina D que, por sua vez, 
pode inibir seu crescimento. 
A atividade da enzima que 
converte o pró- hormônio 25-
hidroxivitamina D à forma 
mais ativa, a 1,25-di-
hidroxivitamina D, é menor 
no câncer da próstata, o que 
leva a uma perda potencial 
da inibição autócrina do 
crescimento. O receptor de 
vitamina D (VDR), 
polimorfismos que resultam 
em um VDR com menor 
atividade podem estar 
associados ao maior risco de 
câncer de próstata. 
Atividade Sexual/Infecções 
Sexualmente Transmissíveis 
Acredita- se que a 
atividade sexual expõe a 
próstata a agentes 
infecciosos que podem 
aumentar o risco de câncer 
por infecção direta com um 
organismo carcinogênico 
(semelhante ao HPV e o 
câncer cervical) ou por causa 
do início de uma resposta 
inflamatória que tem efeitos 
carcinogênicos conhecidos. 
Sugeriu-se um elevado risco 
de câncer de próstata entre 
homens com história de DST 
(especialmente sífilis), com 
aumento da frequência da 
atividade sexual e com maior 
número de parceiros sexuais. 
Um estudo prospectivo de 
mais de 68.000 homens na 
Califórnia relatou que os 
indivíduos com história de 
prostatite ou maior duração 
dos sintomas de prostatite 
tiveram um aumento do risco 
de câncer de próstata em 
comparação com aqueles sem 
história ou menor duração 
dos sintomas. Dois agentes 
infecciosos não tradicionais, o 
protozoário Trichomonas 
vaginalis e a bactéria P. 
acnes da pele, potenciais 
causadores de infecção e 
inflamação da próstata, 
estão associados ao risco 
aumentado de câncer de 
próstata. Estudos também 
sugerem uma associação 
protetora entre câncer de 
próstata e a frequência de 
ejaculação, observaram um 
efeito de proteção em homens 
que relataram mais de cinco 
ejaculações por semana 
quando tinham por volta de 
20 anos. Demonstrou-se um 
efeito protetor para os 
homens que relataram 21 ou 
mais ejaculações por mês 
quando tinham por volta de 
20 e 40 anos, no ano anterior e 
durante a vida. A base 
biológica para esse efeito não 
é conhecida. 
Vasectomia 
Atualmente, o peso da 
evidência não sustenta um 
risco aumentado de câncer 
de próstata em homens que 
se submeteram à vasectomia. 
Tabagismo 
A fumaça do cigarro pode 
ser um fator de risco para o 
câncer de próstata, pois ela 
é uma fonte de exposição ao 
cádmio, aumenta a 
concentração dos andrógenos 
circulantes e causa estresse 
oxidativo celular 
significativo. 
Dieta 
Estudos epidemiológicos 
descritivos de migrantes, 
variações geográficas e 
estudos temporais sugerem 
que fatores dietéticos podem 
contribuir para o 
desenvolvimento do câncer 
da próstata. Assim, a 
evidência mais convincente 
do papel da dieta e de 
outros fatores ambientais na 
modulação do risco de câncer 
de próstata vem de estudos 
de migração que mostram um 
aumento da incidência dessa 
doença em imigrantes de 
primeira geração nos Estados 
Unidos que vieram do 
Japão e da China. Há uma 
forte correlação positiva 
entre a incidência de câncer 
de próstata e as taxas 
correspondentes de vários 
outros cânceres relacionados 
com dieta, como câncer da 
mama e do cólon. As dietas 
ricas em carne fontes de 
gordura também costumam 
ter baixo consumo de vegetais 
com nutrientes que podem 
proteger contra o câncer de 
próstata. Além disso, carnes 
e lacticínios contêm outros 
constituintes, como zinco e 
cálcio, que podem afetar o 
risco de câncer de próstata. 
O colesterol intracelular 
pode ser cancerígeno por ser 
um precursor esteroidal de 
T e DHT e por aumentar 
a sinalização da proteína 
Akt. Um trabalho molecular 
recente demonstrou que a 
expressão do gene 
codificador da proteína 
ABCA1 (do inglês ATP-
binding cassette, subfamily 
A, member 1), o maior 
transportador de colesterol 
celular, é preferencialmente 
silenciada por 
hipermetilação do seu 
promotor em cânceres da 
próstata de graus 
intermediário a alto. Seus 
níveis de expressão são 
também inversamente 
correlacionados com o escore 
de Gleason. 
Obesidade 
A obesidade, medida pelo 
índice de massa corporal 
(IMC), parece ser um fator 
de risco para o câncer de 
próstata por causa de sua 
ocorrência comum em homens 
de meia- idade e ligações 
claras com risco de câncer de 
cólon e de mama. O 
tratamento da obesidade 
por meio da redução da 
ingestão de gorduras e do 
aumento da frequência de 
exercícios físicos reduz o 
estresse oxidativo. Isso sugere 
que as modificações no estilo 
de vida podem ser 
importantes na redução do 
risco de câncer de próstata, 
associação da obesidade a 
um menorrisco de doença de 
baixo grau histológico, mas um 
maior risco de doença de 
alto grau histológico. As 
explicações potenciais para a 
última observação são a 
associação da obesidade com 
concentrações séricas 
elevadas de estradiol, 
insulina, IGF- 1 livre e 
leptina e concentrações 
séricas baixas de T livre e 
adiponectina, que também 
parecem estar associados ao 
câncer de próstata mais 
agressivo. 
 
Interações complexas entre o 
viés de detecção e a biologia 
em homens obesos. ETR, exame 
de toque retal; E, 
estrógenos; IGF- 1, fator de 
crescimento semelhante à 
insulina; IL- 6, interleucina 
6; PSA, antígeno prostático 
específico; T, testosterona. 
Consumo de Álcool 
Um estudo de caso- controle 
contemporâneo encontrou 
concentrações menores de 
PSA e maior risco de doença 
de alto grau histológico no 
momento do diagnóstico em 
bebedores pesados. 
O câncer de próstata é único 
entre os tumores sólidos, pois 
existe em duas formas: uma 
forma histológica ou 
clinicamente oculta que pode 
ser identificada em 
aproximadamente 30% dos 
homens com mais de 50 anos e 
em 60% a 70% daqueles com 
mais de 80 anos e uma forma 
clinicamente evidente que 
afeta cerca de 1 em cada 6 
homens norte- americanos. 
A 5α- redutase do tipo 2 
funcional é um pré- requisito 
para o desenvolvimento 
normal da próstata e dos 
órgãos genitais externos nos 
homens, e a exposição 
insuficiente da próstata à 
DHT parece proteger 
contra o desenvolvimento de 
câncer de próstata. Homens 
com deficiência herdada de 
5α- redutase têm tecido 
prostático minúsculo, e 
biópsias demonstram a 
presença de estroma, mas não 
de epitélio. Além da falta 
de atividade enzimática, a 
ausência de T também pode 
proteger contra o 
desenvolvimento de câncer 
de próstata, conforme 
evidenciado pelas próstatas 
atróficas observadas em 
homens após a castração 
cirúrgica. 
 
 
Suspeita - > anamnese e 
exame físico com o toque retal 
(abaulamento ou nodulações). 
Além disso há como opções a 
tomografia, ressonância 
nuclear magnética 
prostática e cintilografia 
óssea. Coleta de PSA 
(critério para diagnóstico e 
estadiamento). O diagnóstico 
é feito pela confirmação 
anatomopatológica (biópsia 
transretal). Avaliação da 
glândula: ultrassom, 
tomografia e ressonância 
nuclear magnética da 
próstata. 
 
 
DHL e fosfatase alcalina -
> volume de doenças e 
metástases ósseas. 
Hemograma - > anemia (à 
perda urinária ou de 
doença crônica) e pior 
prognóstico.