Aula 4 - HEMATO

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L I N F O M A S 
• São neoplasias malignas que acometem os linfonodos 
• Podem acometer também outros órgãos extranodais 
• Diferenciação entre Linfoma não-hodgkin(A maioria da de célula B) do Hodgkin. 
Temos linfonodos em lugares estratégicos que farão a filtração da linfa, removendo 
microorganismos e transportando anticorpos, essas cadeias podem estar em lugares 
palpáveis e não palpáveis como no mediastino etc. 
LINFOMAS NÃO- HODGKIN 
• 5º câncer de maior incidência mundial 
• Trata-se de umcancer imprevisível, que pode aparecer em qualquer local (olhar 
slide) 
• Etiologia/Fatores de risco: Imunodeficiencias, como a AIDS que faz c que tenha 
uma redução da vigilância tumoral, assim como também existem congênitas que 
tornam o individuo mais suceptiveis a neoplasias, vírus e bactérias, historia 
familiar de neoplasia linfoide aumentam as chances, cerca de 2 a 7x mais chance e 
a história de exposição ocupacional associada a pesticidas e solventes. 
SINTOMAS E DIAGNOSTICO 
• Aumento dos gânglios linfáticos – linfadenopatias 
• Hepatoesplenomegalia 
• Inespecificos: febre, sudorese noturna, perda ponderal que tenha uma perda maior 
de 10% do peso habitual no período menor que 6 meses,... (sintomas B) / se tiver 
pelo menos 1 desses já diz que tem sintoma B, QUANDO TEM SINTOMA B JÁ É 
MAIS AVAÇADO 
• Aumento indolor dos linfonodos, isso muitas vezes atrasa o paciente de procurar 
ajuda. 
• Diagnostico: biopsia do linfonodo ou da área envolvida, como em qualquer doença 
neoplásica. (Biopsia excional, retirando toda a estrutura do linfonodo), depois que 
ele é retirado é embebido em formal, cortado em fatias finas.... 
• Diagnostico imuno-histoquímica: Técnica na qual se usam anticorpos que reagem c 
proteínas do material colhido nas biopsias, p dar muito mais certeza diagnostica p 
diferenciar se é uma célula B ou T, a imuno-histoquimica proporciona isso. As 
vezes tem implicação até no tratamento do paciente, CD20 positiva (imagem 
esquerda) leva a uma precisão quando for passar o medicamento. 
• Estadiamento: Saber se é uma neoplasia localizada ou disseminada. 
	
	
	
 
 
Estadiamento	de	Ann	Arbor	(formado	por	numero	+	letra)	
Ø Stage I : Menor avançado, só um lifonodo envolvido ou uma cadeia de 
linfonodos, ou envolvimento simples de órgão extra linfático. 
Ø Stage II: Duas ou mais cadeias acometidas do mesmo lado do diafragma 
Ø Stage III: Quando tá dos dois lados do diafragma, duas ou mais cadeias de 
lados opostos. (linfonodo acima e abaixo do diafragma) 
Ø Stage IV: Acometimento difuso de um órgão extralinfatico 
Se colocar letra A Não tem sintomas B, se colocar letra B tem pelo menos um sintoma B 
(perda ponderal não intencional, sudorese noturna e febre) 
Cadeias	de	linfonodos:	Cervical,	infraclavicular,	axilar,	mesentérica,	ilica,	mediastino,	
inguinal	femoral,	poplítea		
Estadiamento	de	lugano	
Doença bulky quando tem mais de 10cm 
COMO DESCUBRO QUAL ESTADIAMENTO DO PACIENTE? 
• Hemonagrama, VHS 
• Exames bioquímicos (Função renal, perfil hepático, provas inflamatórias, LDH) 
• Sorologias para hepatite, HTLV e HIV 
• Estudo do líquor 
• Radiografia do tórax não é tão usado p estadiamento mas da p ver alguma coisinha, 
diferente da a tomografia computadorizada do tronco inteiro p buscas de 
adenomegalia em áreas que não são palpáveis. 
• PET SCAN – tomografia a base de um contraste a base de glicose, quanto maior a 
captação maior atividade tumoral ali, lembrando que o PET não dá diagnostico de 
câncer, PRECISA DA BIOPSIA. 
• Mielograma e biopsia de medula óssea. 
 
TRATAMENTO (VALE P TODOS) 
• Observar: Linfomas indolentes(Indolente normalmente são os incuráveis e os 
agressivos são mais fáceis de tratar), esperar p tratar o paciente já que não cura, eu 
n vou mudar a sobrevida, quando ele n apresenta sintomas e eu vou passar uma 
quimio vou acabar atrapalhando a qualidade de vida do paciente que talvez nem 
tenha cura. 
• Radioterapia localizada : Linfoma Folicular, MALT gástrico 
• Anticorpo monoclonal sozinho / biopsia positiva citada antes 
• Anticorpo monoclonal + quimioterapia 
• Quimioterapia (CHOP, ICE, ESHAP, DHAP) 
• Transplante de medula óssea (precisa ter tido alguma resposta com a quimio) 
 
Até	2	anos	após	o	tratamento	é	a	fase	mais	crítica,	visto	que	o	paciente	pode	reincidir	com	a	
doença,	além	deles	apresentarem	maior	risco	p	câncer	de	mama,	de	pele...	por	conta	da	
 
 
quimio	eles	vao	ter	risco	de	infertilidade,	de	problemas	cardíacos...	então	tem	que	
monitorizar	esse	paciente.	
	
L I N F O M A S H O D G K I N 	
• Neoplasia de origem linfoide com proliferação de células neoplasias de morfologia 
variável (células de Red-sternberg), imersas num substrato celular característico, 
de aspecto inflamatório. 
• Estudos de rearranjo molecular mostram origem clonal no linfócito B. 
• Do ponto de visto epidemiológico apresenta so 12% dos casos de linfoma, sendo 
0,6% dos novos casos de câncer, incidência dela cai 1% ao ano, mortalidade 
decrescendo cerca de 3,6% ao ano tendo picos bimodais. 
• No geral, mais comum no sexo masculino 
 
ETIOLOGIA 
• EUA E EUROPA1: 50% dos casos, pelo vírus EBV 
• Brasil: 50% adultos e 80% crianças pelo EBV 
• EBV: mais associado ao subtipo celularidade mista 
• Mononucleose (olha slide) 
• Linfoma de hodgkin Classico (se divide em 4 subtipos histológicos, sendo os mais 
comuns a esclerose nodular e celularidade mista/forte associação c EBV positivo, 
muito prevalente em pacientes c HIV) e hodgkin c predominância linfocitária 
nodular. 
• Tumor não é so célula de Reed-Steenberg, tem também células inflamatórias. 
QUADRO CLINICO 
• Tumoração cervical indolor acomentendo 1 ou mais gânglios em ¾ dos casos. Pode 
ser axilar ou inguinal 
• Dor no gânglio cervical com ingesta de álcool 
• Massa mediastinal, gânglios abdominais ou pélvicos 
• Prurido em 1/8 dos casos. (não é sintoma B) 
• Sintomas B com o avançar da doença, normalmente no estadiamento inicial não 
tem sintoma B 
• Febre baixa, vespertina e progride c evolução da doença 
• Baço envolvido em 3 a 15% dos pacientes, assim como acometimento ósseo 
• Disseminação para cadeias contíguas, que estão próximas uma das outras, 
diferente do não Hodgkin que vai p lugares distantes e aleatórios anatomicamente 
falando. 
• Pacientes anergicos, mostrando baixa imunidade celular, tendo risco de infecções 
como herpes zoster e tuberculose 
• Esclerose nodular: acomete mais mulheres jovens, doença localizada e 
envolvimento mediastinal 
 
 
• Celularidae Mista: acomete pacientes mais velhos e sintomáticos 
 
 
ALTERAÇÕES HEMATOLOGICAS 
• Anemias da doença crônica: doença avançada e c sintomas 
• Anemia intensa: infiltração MO, fibrose medular, hiperesplenismo e anemia 
hemolítica coombs positivo 
• VHS elevado: progressão da doença, APÓS QUIMIO pode indicar doença residual 
• Leucocitose com neutrofilia, eosinofilia e trombocitose 
• Eosinofilia pode variar da discreta a acentuada – prurido 
Estadiamento	de	Ann	Arbor	(formado	por	número	+	letra)	
Ø Stage I : Menor avançado, só um lifonodo envolvido ou uma cadeia de 
linfonodos, ou envolvimento simples de órgão extra linfático. 
Ø Stage II: Duas ou mais cadeias acometidas do mesmo lado do diafragma 
Ø Stage III: Quando tá dos dois lados do diafragma, duas ou mais cadeias de 
lados opostos. (linfonodo acima e abaixo do diafragma) 
Ø Stage IV: Acometimento difuso de um órgão extralinfatico 
ESTADIAMENTO – EXAMES 
• Anamnsese detalhada – sintomas B 
• Exame físico 
• Laboratório : hemograma, VHS, função renal... 
• Biopsia: gânglio, medula óssea. 
• Radio: raio x, tomografia de pescoço, tórax, abdômen e pelve, cintilografia c galio... 
TRATAMENTO 
• Radioterapia: LHPLN estádios I e II 
• Quimioterapia (QT) 
• Primeira linha: ABVD – LH clássico 
• Esquemas com rituximab: CD20 positivo 
• Segunda linha:Stanford V, BEACOPP básico e escalado, Dexa – BEAM, ESHAP, 
DHAP, ICE. 
• QT em altas doses – TMO autólogo (próprio individuo doa p ele). 
 Paciente faz tratamentode resgate, nesse momento reavalia ele, não 
encontrando nenhuma doença, coleta célula dele, faz outra quimio e faz 
reinfusão. Não dando certo vai p halogênico, nunca será primeira escolha 
 
 
 
 
EFEITOS ADVERSOS DA QUIMIOTERAPIA 
 Imediatos: febre, alopecia, náuseas, vômitos, diarreia, mucosite, 
hematológicos 
 Tardios: infertilidade, desenvolvimento de segundas neoplasias, 
cardiotoxicidade, fibrose pulmonar. 
 
M I E L O M A M Ú L T I P L O 
o Neoplasia que acomete o plasmocito, vai ter uma proliferação de plasmocitos 
clonais(doente, que formou um clone neoplásico) na medula óssea 
o Tipicamente acompanhada pela produção monoclonal de imunoglobulina 
o Detecção da proteína monoclonal, pode ser feita no soro e/ou na urina 
o Efeitos: dor óssea, anemia, suscetibilidade a infecções, hipercalemia, insuficiência 
renal. 
EPIDEMIOLOGIA 
o 1% de todas as doenças neoplásicas e 13% dos canceres hematológicos 
o Média de idade ao diagnostico: 70 anos 
o Incidencia ajustada em afroamericanos 
o Mais comum em negros 
o Relação homem/mulher: 1,5/1 
o Com as novas terapias e TMO a sobrevida média aumentou de 03 p 06 anos nas 
ultimas 2 decadas 
o Em pacientes <60 anos, a sobrevida média em 10 anos.. (olha slide) 
o Exposição a pesticidas e radiação 
o Mineiros 
o Vírus? Não se tem claramente associação c nenhum que provoca 
o Parentes de primeiro grau 
o Obesidade 
o Maior incidência em pacientes com hiv 
o Gamopatia de significado indeterminado: 1/3 dos casos emergem de alguma 
desordem monoclonal pré-existente. 
Diferenciação da célula B: Desde a célula tronta a gente tem a célula B na medula 
óssea, a plasma cell é a fase final... 
A gente vai ter a cadeia pesada (IgG, IgE, igd, igm, iga..) e a leve kappa e lambda. Igg 
tem maior quantidade, iga é um dímero.... 
 
 
 
 
PATOGENESE DO MIELOMA (OLHAR SLIDES E LIVRO) 
o Evolui em etapas, começa c pequeno clone neoplásico, ainda não é mieloma e 
depois alterações genéticas surgem e forma o mieloma na medula 
o Surge de uma proliferação pré-maligna assintomática de plasmocitos monoclonais 
o Derivam da cella B pós-centro germinativo 
o Alterações genéticas progressivas e no microambiente levam a transformação 
destas células em uma neoplasia 
o Papel de microambiente da medula tá comprometido 
o Aumenta angiogenese p garantir suprimento sanguíneo p tumor 
o Os pacientes cursam c hipercalcemia 
o Alterações cromossômicas relacionadas c cromossomo 14 
o Progressiva, evolui p alterações mais graves 
o Tudo isso se traduz p doença óssea, vai destruindo a matriz óssea 
o Anemia: substitui medula óssea por plasmocitos, e quando eles aumentam falta 
espaço p outras células. 
o Insuficiência renal (toda cadeia leve se deposita nos túbulos renais, hipercalcemia 
leva a lesão..) 
o Susceptibilidade a infecção devido a hipogamaglobulinemia 
o Coagulopatia 
o Hiperviscosidade sanguínea, o sangue tem dificuldade de circular e pode levar a 
uma síndrome de hiperviscosidade. 
QUADRO CLINICO 
• Paciente assintomático nos estágios iniciais 
• Dor óssea é a principal queixa 
• Dor lombar e anemia em idosos – obrigatório investigar mieloma 
• Principais manifestações: anemia, infecções frequentes, lesões ósseas, insuficiência 
renal. 
• Hipercalcemia 
• Hiperviscosidade: componente monoclonal muito elevado 
• Inicialmente pode ser indolente ou agressivo, geralmente quando é mais agressivo 
tem insuficiência renal aguda, síndrome de compressão medular, fratura óssea, 
sepse, coma... 
INVESTIGAÇÃO DIAGNOSTICA 
• Historia clinica e exame físico 
• Exames de laboratório: sangue e urina 
• Exames radiológicos p ver a extensão da doença óssea (raio x, tomografia e RNM) 
• Avaliação da medula óssea (mielograma e biopsia de medula óssea) 
• Biopsia de lesões tumorais 
Baseado no quadro clinico, faz a suspeita, pedir hemograma, creatinina, ac úrico, cálcio 
,albumina, eletroforese de proteínas serica e urinaria e RX de áreas sintomáticas. Exames 
positivos manda p serviço especializado que passará exames complementares 
especializados p confirmação diagnostica . 
 
 
No hemograma geralmente esse paciente apresenta: 
• anemia (hemoglobina< 12 mg/dl) 
• Leucopenia, plaquetopenia 
• Rouelex 
Como avaliar eletroforese de proteínas? Com mieloma o paciente apresenta um pico 
monoclonal, albumina e gamaglobulina aumentam, em um individuo normal a gama não 
sobe tanto não. 
Imunofixação vai confirmar o que vimos na eletroforese, já que na eletroforese não 
sabemos qual proteína envolvida, a imunofixação. 
O mieloma pode secretar: 
• IgG(55%) 
• IgA (25%) 
Quando faz biopsia de medula pode ver atipia celular, gamaglobulinas, Mott cell 
ESTUDO RADIOLOGICO 
• Raio X esqueleto (padrão ouro) – demonstra lesões líticas quando 50% do osso 
trabecular é afetado. Osteopenia acomete mais de ¼ dos pacientes. 
• TC: avalia sinais precoses, ou seja, com menor acometimento cortical 
• RNM : Não é mt bom p ver o osso 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 
• Presença de proteína monoclonal sérica ou urinaria 
• Presença de plasmocitoma ou >10% plasmocitos na medula óssea 
• Lesão de órgão alvo 
i. Hipercalcemia (cálcio >10,5 mg/dl) 
R- Insuficiencia renal (Creatinina .2mg/dl) 
A- Anemia (hemoglobina <10g/dl) 
B- Lesões osteoliticas/ osteoporose com fraturas 
• Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) 
Olhar os slides após isso, mielomas específicos 
 
 
Diferente do linfoma, aqui tb tem estadiamento, o de Durie & Salmon 
I – Baixa massa tumoral 
II _ Intermediario 
III (Alta massa tumoral) 
A – Se creatinina < 2mg/dl . olhar a B 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
• GMSI, MM smoldering ou assintomático : observação 
• Plasmocitoma isolado: radioterapia 
• Mieloma múltiplo sintomático: tratamento imediato 
• Cuidados: Profilaxia de infecções, avaliação odontológica (bisfosnato faz 
remodelação óssea, então o paciente n pode t usando nada p não causar necrose da 
mandibila) pré-terapia, órteses, bisfosfanatos 
• Tem critérios CRAB? (olha mapa mental q ele fez) 
• Se ele for p transplante não posso usar determinadas drogas 
• Pacientes elegíveis p transplante autólogo não vao direto pq precisa dar uma 
limpada na medula dele 
• Se ele n for elegível p transplante utiliza outras drogas 
TERAPIAS SUPORTE 
• Anemia – citorredução, reposição de hemácias e eritropoietina recombinante 
humana (50 a 75% de resposta) 
• Insuficiencia renal (hidratação, quimioterapia, alopurinol, corrigir hipercalcemia e 
10% dos pacientes precisam de hemodiálise) 
• Hiperviscosidade (citoredução e plasmaférese) 
• Infecção (ATBterapia e profilaxia c vacinas etc) 
• Hipercalcimia (ciorredução, hidratação, corticoide, bisfosfanatos) 
• Dores osseas.