Roteiro para o exame ginecológico

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APLICANDO ENFERMAGEM ROTEIRO PARA O EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO 
 
 
SAÚDE DA MULHER 
EXAME GINECOLÓGICO 
 
 
O objetivo desta cartilha é orientar os estudantes: 
- A estabelecerem adequada relação enfermeiro-paciente, comunicando-se de forma 
gentil e educada; 
- Na realização do exame ginecológico aplicando a técnica correta com o mínimo de 
desconforto. 
- Ter em mente que a consulta em ginecologia, obstetricia e mastologia envolvem uma 
exposição do corpo que pode causar contransgimento para algumas pacientes e, por isto, 
devem ser sempre respeitadas a crença e a cultura da pessoa examinada. 
 
1. Ao início do atendimento você deve: 
a) A recepcionar a paciente na sala de consulta, preferencialmente, de pé; 
b) A se apresentar para paciente: dizendo seu nome, sua função no local do 
atendimento, dando a mão para a paciente 
c) A recepcionar o (a) acompanhante, com a mesma cortesia; 
d) A oferecer a cadeira para a paciente e acompanhante; 
e) A manter o contato visual 
2. Realizar a anamnese 
3. Realizar o exame físico ginecológico 
 
 
Exame Físico ginecológico 
a) Objetivos: 
• Realizar um exame ginecológico competente 
• Minimizar constrangimentos 
• Minimizar desconfortos próprios do exame 
• Realizar coleta de colpocitologia minimizando resultados falsos negativos do exame 
• Informar a paciente sobre os achados 
Descrever o exame ginecológico no prontuário fornecendo as informações necessárias 
para os próximos atendimentos da paciente. 
 
b) Preparação para o exame ginecológico: 
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• Estabelecer comunicação com a paciente: 
- Conversar enquanto a paciente está vestida 
- Explicar cada passo do exame 
- Oferecer à paciente para esvaziar a bexiga 
• O atendimento deve ser realizado com a porta do consultório (ou cortina) 
fechada, mas não trancada, resguardando a pivacidade da paciente. 
c) Preparo do material que será utilizado: Providenciar o material necessário 
antes de começar o exame 
• Boa fonte de iluminação 
• Material para coleta de citologia (eventualmente para colposcopia) 
• Espéculo: o tamanho (pequeno, médio ou grande) será escolhido de acordo com as 
características perineais e vaginais da mulher a ser examinada a paridade e o tipo 
de parto assim como cirurgias plásticas de períneo e/ou correção de incontinência 
urinária. 
d) Exame físico ginecológico: Exame das mamas, exame da genitália externa, 
exame especular e genitália interna e toque vaginal 
d1) Exame das mamas 
-Preparação: 
• Lavar as mãos antes do exame 
• Paciente sentada com braços pendentes ao lado do corpo 
• Camisola aberta para frente 
• Pés apoiados na escadinha 
• Lençol cobrindo pelve e pernas da paciente 
• Fonte de luz iluminando tórax da paciente ou iluminação 
ambiente adequada Realizar os passos técnicos descritos a seguir: 
- Inspeção estática: avaliar 
a. Simetria/assimetria 
b. Contornos e forma (aplanada, cônica, esférica, ptótica (grau I, II, III) 
c. Volume (pequeno, médio ou grande) 
d. Número (linha mamária) e número de complexo aréolo-papilar (politelia) 
e. Lesões cutâneas: peau d’orange (“pele em casca de laranja“); proeminência 
venosa; massas visíveis; retrações; ou pequenas depressões. Observar 
presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas 
e tatuagens 
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f. Aréola e mamilo: tamanho, forma e simetria. Alterações na orientação dos 
mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou 
inversão; crostas ou descamação em torno do mamilo. 
- Inspeção dinâmica: consiste na realização de manobras para avaliar a 
mobilidade do tecido mamário aos planos profundos e evidenciar abaulamentos 
e retrações. Sugestões de manobras (sempre com a paciente sentada): 
a. Elevação vagarosa dos membros superiores acima da cabeça (inspeção dos 
quadrantes mamários e da axila), 
b. Pressão das mãos sobre os quadris (mãos na cintura bilateralmente) 
c. Inclinação do tronco para frente, preferencialmente com os braços estendidos para 
frente. 
d. Elevação dos membros superiores 
- Exame das axilas e das fossas supra e infraclaviculares: Ao examinar a axila, é 
importante que os músculos peitorais fiquem relaxados. Para examinar os 
linfonodos axilares direitos o examinador deve sustentar o braço direito da 
paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma concha com os 
dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice 
da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede 
torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral, 
invertendo a sustentação do braço da paciente e a mão que faz a palpação 
(braço direito do examinador apoia braço direito da paciente e o braço 
esquerdo apoia o braço esquerdo da paciente). O examinador deve observar o 
número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistência e 
mobilidade. As fossas supra claviculares são examinadas pela frente da 
paciente ou por abordagem posterior (examinador postado atrás da paciente). 
- Palpação mamária: melhor posição para examinar as mamas é com a paciente 
em decúbito dorsal, em mesa firme. Solicitar para a paciente elevar o membro 
superior ipsilateral acima da cabeça para tencionar os músculos peitorais e 
fornecer uma superfície mais plana para o exame. O examinador deve colocar-
se no lado a ser palpado ou examinar as duas mamas postando-se ao lado 
direito. Inicia-se a palpação utilizando as polpas digitais em movimentos 
circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários (não 
esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). A 
palpação também pode utilizar a técnica em espiral / técnica por quadrantes 
- Expressão mamária: deve-se fazer compressão firme, porém delicada, do 
complexo aréolopapilar. O mamilo deve ser espremido delicadamente para 
determinar se existe alguma secreção. 
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d2) Exame da genitália externa, especular e genitália interna 
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d2.1) Posicionamento da paciente 
• Paciente em decúbito dorsal 
• A cabeça da paciente pode ficar elevada (travesseiro ou própria maca) 
• Cubra a paciente cuidadosamente 
• Auxilie a paciente a posicionar os joelhos ou os pés nos apoios da mesa 
• A paciente deve estar posicionada com os glúteos no limite da mesa ginecológica 
• Peça, com delicadeza, para a paciente relaxar as pernas lateralmente 
• Fique atento aos sinais de desconforto 
• Coloque a luva de procedimento 
d2.2) Avaliação da genitália externa 
- Inspeção estática: avaliar 
• Vulva (monte de Vênus, grandes lábios, pequenos lábios (ninfas), clitóris com 
seu prepúcio e frênulo, vestíbulo da vagina, glândulas vestibulares maiores 
(glândulas de Bartholin), orifícios excretores das glândulas vestibulares 
menores (glândulas de Skene), meato uretral, hímen ou suas carúnculas, 
fúrcula e região perineal), 
• Região perianal e 
• Região inguinal 
Entreabrir, tracionar e lateralizar as formações labiais são manobras que 
permitem uma visualização mais completa das estruturas vulvares. 
Avaliar distribuição pilosa, trofismo da pele e semimucosa, lesões existentes no 
tegumento vulvar (tipo, número, localização, dimensões, cor, mobilidade e 
sensibilidade). 
- Inspeção dinâmica: só realizar se paciente referir queixa de perda urinária 
ou prolapso genital. 
Realizar toque bidigital e pressionar a parede posterior da vagina para baixo 
solicitando à paciente que realize uma manobra de Valsalvae depois realizar o 
mesmo pressionando a parede anterior. Casos haja alguma distopia genital 
(bexiga= cistocele, reto=retocele ou útero=prolapso uterino) será possível 
visualizar durante o exame. Neste caso deve-se proceder a classificação do 
prolapso (a qual será vista no sexto ano). 
d2.3) Exame especular: Introdução do espéculo 
• Expor, com delicadeza, o introito vaginal (manobras realizadas com delicadeza 
auxiliam a entreabrir o introito vaginal: solicitar para a paciente fazer um pequeno 
esforço (Valsalva), entreabrir delicadamente o introito afastando pequenos lábios 
com dois dedos, etc...). 
• Avaliar necessidade de lubrificar o espéculo: no nosso serviço, se a consulta inclui a 
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coleta da colpocitologia a orientação é usar lubrificante a base de água (gel para 
sonar, p ex). 
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• Introduzir o espéculo com delicadeza na cavidade vaginal, iniciando a introdução 
com o espéculo a 45° para evitar trauma uretral e, durante a progressão na cavidade 
vaginal, rodar em sentido horário o espéculo até o posicionando na transversal de 
modo que as valvas anterior e posterior do espéculo fiquem na parede anterior e 
posterior da vagina e a borboleta (de abertura do espéculo) fique na posição inferior 
esquerda. 
• Abrir o espéculo com delicadeza para expor o colo uterino, atento ao desconforto da 
paciente 
• Observar (após espéculo adequadamente posicionado): 
- Aspecto do colo uterino: É importante sistematizar o que observar das 
características do colo do útero (coloração, tamanho, presença de tumores) e o que 
escrever na requisição do exame e no prontuário médico. 
- Características do conteúdo vaginal (anormal ou fisiológico); 
- Presença de sangue e sua origem; 
- Lesões ou alterações da coloração na mucosa 
ATENÇÃO: Assistir vídeo do exame especular 
d2.4) Coleta de colpocitologia: em nosso serviço a técnica utilizada é a 
convencional (esfregaço em lâmina) 
Orientações para a paciente: As condições ideais para a coleta de material 
para estudo cito- oncológico: 
- 48 horas sem atividade sexual 
- Não ter aplicado cremes vaginais nos últimos sete dias 
- Não ter realizado ducha vaginal no dia do exame 
- Não estar menstruada ou com sangramento 
Material necessário para a coleta 
-Luvas de vinil ou de látex; 
-Espéculos de diferentes tamanhos: pequeno, médio e grande; 
-Pinça de Cherron; 
-Espátula de Ayre; 
-Escovinha do tipo Campos-da-Paz; 
-Lâminas de vidro com extremidade fosca; 
-Lápis preto ou grafite 
-Frasco porta-lâmina ou caixa para transporte: O frasco porta-lâmina mais indicado é o 
de rosca, pois diminui a possibilidade de vazamento do álcool; 
-Requisição do exame; 
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Preparo da lâmina e do frasco: É fundamental identificar a lâmina que receberá o 
esfregaço. No HC escreve-se as iniciais do nome da paciente e o número do seu 
REGISTRO HC, com lápis preto ou grafite, na extremidade fosca da lâmina. 
Técnica da coleta 
• Adequada visualização do colo uterino (indispensável para a realização de uma 
boa coleta). 
• A coleta para análise cito-oncológica deve ser sempre a primeira coleta realizada 
quando houver necessidade de outras coletas (bacterioscopia, biologia 
molecular, etc). 
ATENÇÃO: NÃO SE RECOMENDA secar a cavidade vaginal ou o colo uterino 
antes da coleta para colpocitologia 
• A coleta deve ser realizada com a espátula de Ayre e a escovinha Campos-da-
Paz. É indicada a coleta dupla (XX) do material cervical, contemplando endo e 
ectocérvice distribuídos em uma única lâmina (agiliza e aumenta a capacidade 
operacional do laboratório, pois melhora o rendimento do citotécnico que fará a 
leitura de apenas uma lâmina por paciente ao invés de duas ou três) 
Material ectocervical: Utilizar espátula de Ayre, que 
possui uma extremidade arredondada e a outra com uma 
reentrância que estabelece uma boa relação anatômica 
com a superfície do colo uterino, facilitando, assim, a 
coleta de toda a ectocérvice. O material é coletado com 
um movimento giratório de 360 graus em torno do orifício 
cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e 
representada na espátula e, posteriormente, na lâmina. 
Após a coleta, esse material deve ser distendido de 
maneira uniforme, no sentido transversal, na metade 
superior da lâmina (próximo da área fosca), previamente 
identificada com as iniciais e o registo da paciente. 
 
Material endocervical: introduzir a escovinha Campos-da-
Paz e fazer um movimento giratório de 360 graus; colocar o 
material retirado da endocérvice na metade inferior da 
lâmina, no sentido longitudinal, girando a escovinha para a 
obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino 
e sem destruição celular. 
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A ordem de transferência do material cervical para a lâmina pode variar, as 
possibilidades podem ser: 
a) Iniciando pelo material obtido na coleta endocervical 
1- Coleta 1º o material endocervical e aguarda (não transfere 
para lâmina) 2- Coleta em 2º lugar o material ectocervical 
3- Transfere 1º o material ectocervical 
4- Transfere por último o material endocervical 
Esta ordem de coleta/transferência é a recomendada pelo SERPAT – Serviço de 
Patologia do HCFMRPUSP. 
 
b) Iniciando pelo material obtido na coleta ectocervical 
1- Coleta 1º o material ectocervical e transfere para lâmina 
2- Coleta em 2º lugar o material ectocervical e transfere para lâmina 
 
 
Transferência do material coletado para a lâmina (patologia HCRP-USP): 
 
 
A coleta de amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o 
material aí coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncológico, a não 
ser em mulheres submetidas à histerectomia total. 
• Fixação do material obtido: O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado 
para evitar seu dessecamento. Os possíveis métodos de fixação de lâminas são: 
- Álcool a 96%: Coloca-se a lâmina com o esfregaço dentro do frasco com álcool a 
96% em quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja coberto. Fecha-se o 
recipiente cuidadosamente 
-Fixação com spray: Borrifa-se a lâmina, imediatamente após a coleta, com spray 
fixador, a uma distância de 10 cm. 
• Retirada do espéculo: Caso não seja necessário realizar outros exames como a 
colposcopia, o espéculo deve ser retirado. 
-Realizar pequena e delicada tração do espéculo pra liberar o colo uterino das valvas 
- Retirar o espéculo devagar fechando o mesmo 
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• Solicitação da colpocitologia: O correto preenchimento da requisição é 
fundamental. No HC é feita no computador através do Sistema ATHOS no acesso 
aos laudos de Patologia (colpocitologia). Todas as informações obtidas na 
anamnese, os dados do exame físico ginecológico e as informações referentes à 
citologia anterior, caso essa já tenha sido realizada são fundamentais para 
elaboração do diagnóstico colpocitológico. 
• Remessa do material para o laboratório: Os exames devem ser enviados ao 
laboratório, o mais breve possível, para que o tempo entre a coleta e o resultado não 
seja prolongado desnecessariamente. No nosso serviço fica a cargo do serviço de 
enfermagem. 
d3) Toque vaginal 
• Iniciar por toque unidigital e proceder ao toque bidigital para verificar posição, 
consistência e dor à movimentação do colo. Verificar fundos de saco quanto a 
presença de abaulamentos ou massas. 
• Palpação bimanual do útero e dos anexos para avaliar posição, tamanho, 
consistênciae mobilidade do útero. Além disso, palpar anexos, procurando aumento 
dos anexos e dor à palpação.