Pediatria: Traumas e lesões associadas

Prévia do material em texto

PEDIATRIA (UE)
Traumas e lesões
associadas
. TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO .
● Maior causa de morbimortalidade em jovens
● No Brasil, é a principal causa morte em crianças
com idade superior a 5 anos.
● Corresponde a 50% óbitos na adolescência.
TIPOS DE LESÃO:
● PRIMÁRIA:
● É o resultado direto da lesão mecânica provocada
pelo trauma, podendo ser causada por dois
mecanismos – impacto ou aceleração e
desaceleração (cisalhamento dos neurônios,
levando a lesão axonal difusa).
● Ocorre no momento do trauma e, em geral, não
pode ser amenizada pela intervenção médica, mas
sim por meio de medidas de prevenção primária.
● SECUNDÁRIA:
● É causada no SNC em decorrência de resposta
fisiológica sistêmica ao trauma inicial.
● As causas mais comuns são: hipoxemia, hiper ou
hipocapnia, hipotensão arterial, hipertensão
intracraniana (HIC), crises convulsivas, hipertermia,
distúrbios hidroelétricos e metabólicos,
principalmente de sódio e glicose.
● A prevenção e correção dos fatores causadores da
lesão cerebral secundária são medidas mais
eficazes no tratamento da criança com TCE.
PARTICULARIDADES SOBRE AS LESÕES:
FRATURA DE CRÂNIO
● Quando ocorre, entende-se que houve força
significativa envolvida no trauma.
● Dividida em 2 tipos:
● Lineares: corresponde a 90% dos casos
● Com afundamento: são mais graves
● Necessita de correção cirúrgica e geralmente
envolve lesões da dura máter e de parênquima
cerebral (muitas vezes cursa com convulsões).
● Podemos encontrar escape de LCR, possibilidade
de lesão dural, déficits focais, comprometimento
estético importante, depressão maior ou igual a
espessura da tábua óssea.
FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
● Acomete de 6 a 14% das crianças com TCE.
● Sinais para identificação:
● equimoses periorbitária e retroauricular (sinal de
guaxinim);
● escape de LCR pelo nariz/conduto auditivo;
● coleção de sangue retrotimpânica;
● paralisia facial e perda auditiva;
● pneumoencéfalo (ar entre tecido cerebral e crânio).
● Complicações:
● fístula liquórica
● meningite
● alteração dos pares cranianos (paralisia de nervo
facial)
● Em casos de suspeita de fratura de base de crânio,
é contraindicado a passagem de sonda
nasogástrica, por risco de infecção e de
alojamento intracraniano da sonda.
HEMATOMAS EPIDURAIS E EXTRADURAIS
● Ocorrem geralmente secundário
a algum sangramento arterial,
sendo mais comum a artéria
meníngea média.
● Se localizam no espaço epidural
(entre a calota craniana e a dura
máter).
● Podemos ter hematomas
epidurais sem lesão óssea.
● Possuem melhor prognóstico do que hematomas
subdurais, sendo a chance de dar hipertensão
intracraniana é relativamente menor.
HEMATOMAS SUBDURAIS
● É, geralmente, secundário a um
sangramento venoso adjacente a
lesões do parênquima cerebral.
● Relacionado a contusões
cerebrais na maioria das vezes.
● Se ocorrer desvio da linha média,
é necessária uma abordagem
cirúrgica.
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
● Encontrado profundamente no
parênquima cerebral.
● Aumentos localizados de níveis
tensionais.
● São tratados de forma
conservadora.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO:
● Seguir os preceitos do ATLS;
● Escala de coma de Glasgow (ECG), extremamente
importante na classificação de gravidade do
paciente.
FATORES DE RISCO E EVOLUÇÃO
DESFAVORÁVEL:
● ECG 3 a 4 na admissão;
● Pupilas fixas e dilatadas;
● Hiperglicemia (resposta metabólica ao trauma).
● Convulsões pós-traumáticas;
● pH menos que 7,2;
● Cisternas basais não visíveis na primeira TC;
● Presença de coagulopatias.
. ESCALA DE COMA DE GLASGOW .
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE:
● A escala de Glasgow tem sua adaptação para a
versão pediátrica, especificada para crianças
menores ou maiores de 1 ano.
● LEVE: 14 – 15;
● MODERADA: 9 -13;
● GRAVE: 3 – 8.
. ATENDIMENTO AO TCE GRAVE .
● TCE grave se caracteriza por uma ECG entre 3 e 8.
● Assegurar via aérea definitiva;
● Sedação se necessário ⇒ tomar cuidado com o
uso da quetamina, que tende a aumentar a PA e
pode causar aumento da pressão intracraniana;
● SRI ⇒ Sequência rápida de intubação usada para
evitar o aumento da alta de pressão intracraniana.
● Após IOT, manter PaCO2 entre 35 a 40 mmHg.
● Evitar hipotensão, haja visto que este é o pior fator
prognóstico do TCE pelo fato de que gera redução
da perfusão cerebral.
● Por isso, a reposição volêmica deve ser rigorosa.
COMPLICAÇÕES:
● Hipotensão:
● Diminuição da PPC (pressão de perfusão cerebral);
● PPC: PAM (pressão arterial média) – PIC (pressão
intracraniana).
● Hipertensão intracraniana (HIC):
● PIC acima de 20mmHg;
● Tríade de Cushing - hipertensão, bradicardia,
alterações respiratórias;
● Anisocoria;
● Decorticação/descerebração;
● Diminuição 3 ou mais pontos na ECG;
● PCR súbita.
● Medidas para tratamento da HIC:
● Cabeceira elevada 30°;
● Monitorar PIC com cateter PIC e sempre buscar
manter a PIC abaixo de 20 mmHg;
● Garantir boa oxigenação: saturação de oxigênio
maior ou igual a 95%;
● Drenagem liquórica se PIC elevada;
● Solução salina hipertônica de manitol: 0,5 mg/Kg;
● Coma por barbitúrico (tiopental).
● Craniectomia descompressiva:
● Utilizada na HIC refratária ao tratamento clínico⇒
consiste na retirada de um flap ósseo com
abertura da dura-máter para alívio da hipertensão
intracraniana e diminuição dos efeitos deletérios
do edema cerebral ⇒ se essa pressão não for
aliviada através do alívio no crânio, o cérebro pode
expandir para o centro respiratório - PERIGO!
● Indicada em casos de:
○ HIC refratária;
○ TC de crânio, edema e ingurgitamento cerebral
difuso;
○ Ausência de episódios de PIC menor que 40
mmHg;
○ Escala de Glasgow maior que 3 em alguma
avaliação de internação ⇒ paciente apresenta
um nível de consciência;
○ Herniação cerebral.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
● Convulsões podem ocorrer em 25–55% das TCEs
graves;
● Uso de fenitoína profilática por 2 semanas;
● Suporte nutricional a fim de evitar infecções;
● Corrigir hiperglicemia (>200) com insulina regular;
● A convulsão leva a hipóxia cerebral, aumento de
pressão intracraniana e deve ser evitada nas TCEs
graves.
. TCE MODERADO OU LEVE .
● Idade, história e mecanismo de trauma.
● Sinais de alarme: vítima fatal, maus tratos
(síndrome do bebê sacudido), alteração no nível de
consciência, vômitos, sinais focais e convulsões
pós trauma, hematoma subgaleal (principalmente
se em região frontal).
CONDUTAS:
● Crianças < 1 ano: TC e observar por pelo menos 6 h;
● Crianças > 1 ano: TC em caso de sinais de alarme;
● TC NORMAL: Alta após observação com orientações
de cuidados e sinais de alerta;
● ALTERAÇÃO NA TC: hospitalização e observação por
24h, buscando sinais de gravidade.
. TRAUMA ABDOMINAL .
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO (TAF):
● Ocorre por quedas, atropelamentos e acidentes
automobilísticos.
● Particularidades nas crianças: menor massa
muscular e gordura parede abdominal, caixa
torácica mais complacente ⇒ consequente
proteção frágil dos órgãos abdominais
(principalmente fígado e baço).
● SINTOMAS:
● Podem ser precoces e insidiosos.
● Os precoces geralmente são hemorragias maciças
e os insidiosos apresentam-se mais lentamente.
● DIAGNÓSTICO:
● Exame clínico e imagens;
● TC de abdômen é o padrão ouro. A TC deve ser
feita apenas em pacientes estáveis ⇒ primeiro
estabiliza-se o paciente e depois pensa em ir para
TC.
● Indicação de TC de abdômen:
● Evidência externa de trauma abdominal;
● FAST positivo (líquido livre na cavidade);
● Impossibilidade de exame físico confiável, como no
TCE grave.
● Laparotomia precoce:
● Em casos do paciente apresentar: choque grave,
pneumoperitônio ou rotura diafragmática.
PRINCIPAIS ÓRGÃOS ATINGIDOS:
● BAÇO: O baço é o órgão mais acometido no trauma
abdominal contuso.
● FÍGADO: É importante lembrar que a lesão hepática
é a maior causa de morte em crianças.
● Suspeitar quando presente dor em ombro direito,
aumento de enzimas hepáticas e dor à palpação
no quadrante superior direito.
● PÂNCREAS: 10% dos casos de trauma abdominal.
● Causa mais comum de pancreatite na criança. No
examefísico, nota-se massa em epigástrio e dor
abdominal difusa, e vômitos.
● Na maioria das lesões o tratamento é conservador.
10% dos tratamentos são cirúrgicos e consistem na
drenagem de pseudocisto.
MANEJO DO TRAUMA HEPÁTICO:
● PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL:
● na maioria das vezes, conservador, isto é,
observação seriada com exame de imagem, como
US e TC.
● PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL:
● A primeira medida é determinar as possíveis
causas do choque, realizadas por LPD (Lavado
Peritoneal Diagnóstico) e FAST (Avaliação
Focalizada com Sonografia para Trauma).
● A LPD é pouco usada em pacientes pediátricos e
determina a presença de sangue peritoneal, mas
não define a origem do sangramento.
● A FAST pode indicar o local do sangramento e
guiar o manejo imediato, mas não é capaz de
diferenciar os graus de lesão hepática, além de ser
examinador-dependente.
SÍNDROME DO CINTO DE SEGURANÇA:
● Lesão abdominal provocada pelo uso inadequado
desse dispositivo.
● Lesão do músculo reto abdominal e de órgãos
internos.
● Incidência de 0,5 a 1,38% nos acidentes
automobilísticos;
● Cinto 3 pontos: reduz força impacto em 92% e
mortalidade 50%;
● Cinto 2 pontos: menos seguro e causa mais lesão
abdominal, de coluna e intracraniano.
● Solicitar US para pesquisa de rotura do músculo
reto abdominal e lesões intra abdominais
. TRAUMA TORÁCICO .
● 28% crianças politraumatizadas.
● 4º lugar em frequência de lesões
● Particularidades da criança: caixa torácica mais
complacente e maior transferência de energia para
estruturas intratorácicas ⇒ sempre suspeitar de
lesões e hemorragias pulmonares em acidentes de
grande impacto.
● Presente em 70% dos acidentes automobilísticos e
10% quedas, 10% esmagamentos e 10% agressões.
● SINAIS CLÍNICOS:
● Desconforto respiratório;
● Simetria da parede torácica;
● Retrações da fúrcula, intercostal e subcostal;
● Ausculta pulmonar;
● Percussão torácica;
● Oximetria de pulso.
● TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO:
● Risco iminente de vida: apresenta deterioração
rápida dos sinais clínicos e exige tratamento
emergencial;
● Exemplo: pneumotórax hipertensivo ⇒ .
● Lesões potencialmente letais: faz-se avaliação e
monitoração;
● Exemplo: contusão pulmonar.
TRAUMAS MAIS COMUNS:
● PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
● Nestes casos faz-se punção de alívio.
● HEMOTÓRAX:
● Faz-se reposição volêmica, drenagem, e caso a
drenagem tenha mais que 2 ml/kg/h deve-se fazer
exploração cirúrgica.
● CONTUSÃO PULMONAR:
● Lesão mais frequente, em 25 a 75% dos casos.
● RX inicial pode estar normal.
● Na suspeita, realiza-se RX seriado.
● TC de tórax é o mais sensível e deve ser solicitado
quando o RX mostra opacificação.
● OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS:
● O paciente pode apresentar insuficiência
respiratória, respiração estridulosa com retração.
● O tratamento é feito por meio da aspiração,
manobra para anteriorização da mandíbula, e se
necessária intubação.
● HEMOTÓRAX:
● Sangue na cavidade torácica.
● Observa-se diminuição do murmúrio vesicular,
percussão maciça, opacidade no raio-x de tórax do
lado acometido.
● Pode desviar a traqueia para o lado contralateral.
● O tratamento consiste em drenagem torácica e
reanimação fluídica.
● Caso não haja comprometimento grave da
ventilação e oxigenação, faz-se a primeiramente a
reanimação fluídica e posteriormente a drenagem
torácica.
● TÓRAX FLUTUANTE:
● Assincronismo do movimento da parede
respiratória.
● Raio-x de tórax faz o diagnóstico.
● O tratamento é feito por meio do decúbito do
paciente para o lado da lesão das fraturas a fim de
estabilizar o tórax.
● Caso persista a insuficiência respiratória, a
conduta é a intubação.
● Tamponamento cardíaco: abafamento de bulhas,
distensão venosa cervical e hipotensão. Pulso
paradoxal e choque obstrutivo.
● Faz-se raio-x de tórax e ECG, que mostra aumento
do intervalo PR.
● Pode ser necessária a drenagem do
tamponamento por meio da punção de Marfan.
● PNEUMOTÓRAX ABERTO:
● Ferimento aberto no tórax com sinais de
pneumotórax.
● Faz-se a oclusão do ferimento com gaze e vaselina.
Após oclusão o tórax é drenado.
● O local de drenagem é diferente do local da lesão.
● PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO OU BILATERAL:
● Diminuição do murmúrio unilateral ou bilateral.
● Desconforto respiratório, diminuição do retorno
venoso e distensão venosa, hipotensão,
timpanismo à percussão do hemitórax envolvido.
● O pneumotórax gera desvio da traqueia para o
lado contralateral ao pneumotórax.
● O raio-x de tórax mostra hipertransparência com
desvio da traquéia para o lado contralateral.
● Tratamento por punção de alívio e drenagem.
. LESÕES POR ABUSO FÍSICO .
● Qualquer lesão acidental provocada na criança e
causada por um responsável, por qualquer razão’.
● Grupo socioeconômico mais baixo apresenta maior
chance de abuso.
● Além disso, com os pais mais jovens existe maior
probabilidade de agressão física.
SUSPEITA:
● Divergências entre histórias relatadas pelos
familiares;
● Intervalo prolongado entre o tempo de lesão e a
procura por atendimento;
● Mecanismo trauma não compatível com o
desenvolvimento motor da criança;
● Discrepância entre história e o grau de lesão;
● História traumas repetidos;
● Lesões em estágios evolutivos diferentes.
● Manifestações clínicas mais comuns:
● Lesões pele: 39,8%;
● Trauma na cabeça: 12,5%;
● Queimaduras: 10%;
● Fraturas: 7%.
● Nas fraturas atentar-se a fraturas metafisárias de
ossos longos ou fraturas em espiral, pois podem
ser provocadas por adultos.
● Lesões provocadas por abuso físico deixam
cicatrizes emocionais: depressão, ansiedade,
distúrbios do apetite, queixas psicossomáticas.
● A função do médico é comunicar às autoridades
competentes e interromper o ciclo violência.