Quedas (geriatria)

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: Manual do Médico Residente em Geriatria
Quedas
Introdução
Características gerais:
● A queda representa uma das grandes
síndromes geriátricas e um evento
marcante na vida do idoso.
● Pode potencializar um declínio
funcional, constituir uma
manifestação de alguma doença ou
sinalizar uma patologia aguda.
● Conceito: define-se como o
deslocamento não intencional do
corpo para um nível inferior à posição
inicial com incapacidade de correção
em tempo hábil, determinado por
circunstâncias multifatoriais e
comprometendo a estabilidade.
● Em resumo, a queda funciona como
um gatilho para um mecanismo
cumulativo e efeito em cascata de
eventos prejudiciais à saúde e à
qualidade de vida dos idosos.
● Há 30% de possibilidade de morte
após 1 ano da ocorrência de fratura de
fêmur.
● Grupos de maior risco: idade mais
avançada e sexo masculino.
Fatores de risco:
● Fatores intrínsecos: relacionados com
o indivíduo.
● Fatores extrínsecos: relacionados
com o ambiente em que o paciente
vive e os relacionados com as
atividades diárias (ambientes
inseguros, mal planejados, com
defeitos de construção ou barreiras
arquitetônicas).
● Podendo ainda serem
subclassificados em modificáveis e
não modificáveis.
Fatores intrínsecos:
● Sociodemográficos:
○ Aqui as informações estão
centradas no aumento da
incidência de quedas com o
aumento da idade (> 75 anos) e
naqueles com história prévia de
quedas.
○ Fatores não modificáveis: sexo
feminino, pele branca e história
prévia de uma ou mais quedas
no ano anterior.
○ Fatores possivelmente
modificáveis: os que moram
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sozinhos ou têm baixo suporte
social.
● Capacidade físico-funcional:
○ Associação das limitações do
paciente com as atividades de
vida diária, analizando o
comprometimento na
mobilidade e/ou déficit de
marcha.
○ Fatores modificáveis: redução
de velocidade, da cadência ou
do comprimento da passada
(NE – A/modificável) e
alterações de equilíbrio.
● Distúrbios sensoriais e
neuromusculares:
○ Nesse tópico, as maiores
alterações são as visuais, com
diferentes graus de associação
com quedas; mas também
entram aqui as alterações
neurológicas e de forma
muscular.
○ Fatores modificáveis: perda de
visão de contraste, redução na
percepção de profundidade,
redução de acuidade visual,
redução da força muscular e
maior tempo de reação.
○ Fatores não modificáveis:
diminuição da sensibilidade
vibratória e tátil.
● Fatores psicológicos:
○ Fatores modificáveis: medo de
cair, déficit de atenção e
comportamentos de risco.
● Condições de saúde e doenças
crônicas:
○ Doenças crônicas ou condições
agudas.
○ Doenças crônicas com maior
associação de quedas:
■ Acidente vascular
encefálico.
■ Declínio cognitivo.
■ Doença de Parkinson.
■ Depressão.
■ Incontinência urinária.
■ Osteoartrose.
■ Deformidades nos pés.
■ Hipotensão postural.
● Medicações:
○ A maioria das evidências são de
pesquisas observacionais, com
poucos estudos controlados e
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de amostras pequenas → ou
seja, aqui a validade é
questionável.
● Polifarmácia:
○ Uso de 5 ou mais medicações →
existem evidências de que esse
risco esteja ligado a reações
adversas a medicações, às
interações medicamentosas ou
à prescrição inadequada.
● Psicotrópicos:
○ Algumas classes possuem maior
associação a quedas, entre elas:
■ Benzodiazepínicos →
maior associação de
risco.
■ Antidepressivos →
predispõe quedas pela
ação sedativa e
psicomotora.
■ Antipsicóticos →
principalmente em doses
mais elevadas.
Fatores extrínsecos:
● Presença de obstáculos nas ruas e
calçadas aumenta a probabilidade de
tropeçar.
● Interação complexa entre a percepção
visual do obstáculo e a implementação
de estratégias de superação →
elevação da ponta do pé, flexibilidade
articular de quadril, joelhos e
tornozelos, dos fatores ambientais,
outros fatores extrínsecos têm sido
avaliados.
● Calçados inadequados, uso de órteses
(óculos) e dispositivos auxiliares de
marcha (bengala, andador, muleta).
○ Óculos multifocais podem
predispor pessoas idosas a cair,
já que prejudicam a percepção
de profundidade e a
sensibilidade de contraste.
Avaliação do idoso caidor e do
risco de cair
Na avaliação inicial do idoso com queixa de
queda no pronto atendimento:
● Fazer a pergunta: "Se o(a) paciente
fosse um(a) jovem de 20 anos
saudável, ele(a) teria caído?".
○ Se a resposta for "não", o
paciente precisa de avaliação
geriátrica ampla direcionada
para a identificação dos fatores
de risco para quedas.
O que avaliar na abordagem inicial:
● História clínica cuidadosa →
anamnese detalhada.
● Medidas objetivas do exame clínico.
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● Teste funcional.
Dados relevantes para a história de queda:
pelo fato da queda ser uma condição
multifatorial, deve-se avaliar as
multimorbidades e avaliar as interações
entre os fatores intrínsecos, extrinsecos,
farmacológicos, ambientais e precipitantes
que aumentam o risco de queda.
● Local da queda.
● Quedas anteriores.
● Dificuldade para se levantar e tempo
que permaneceu no chão.
● Mecanismo da queda.
● Sintomas prodrômicos.
● Se houve perda da consciência.
● Uso de álcool.
● Quais medicamentos o paciente faz
uso.
● Capacidade funcional.
● Se havia uso adequado de calçados.
● Comorbidades (principalmente
Parkinson, diabetes, depressão e
fratura de quadril prévia).
+ imagem 1 ao final
Mecanismos de queda: imagens 2, 3 e 4 ao
final.
Diagnósticos diferencias principais: Crise
epiléptica e acidente vascular encefálico.
Exames complementares:
● Geralmente, não se realizam exames
complementares para investigação
das quedas nos idosos.
● Mas, quando possível é importante ao
menos solicitar os seguintes exames:
○ Eletrocardiograma.
○ Hemograma.
○ Eletrólitos.
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○ Dosagem sérico de
medicamentos.
● Os exames de imagem devem ser
direcionados pela história clínica.
Além disso, a atividade que o idoso estava
realizando no momento da queda também
pode fornecer algumas informações valiosas
para o raciocínio clínico:
● Estendendo a cabeça: pode sugerir
insuficiência vertebrobasilar, vertigem
cervical, hipercifose dorsal com
retropulsão do limite de estabilidade
ou hipersensibilidade do seio
carotídeo.
○ Exemplos: subir escada,
pendurar roupa no varal e
pegar objetos na prateleira.
● Levantando da cama ou da cadeira:
sugere instabilidade postural
(hipotensão postural) ou fraqueza
muscular.
● Sentando: sugere fraqueza muscular
e/ou instabilidade articular.
● Virando o corpo sobre o próprio eixo,
mudando de direção ou de
velocidade: sugere disfunção
vestibular ou condições neurológicas
centrais.
Avaliação físico-funcional
Os testes físico-funcionais, são compostos
por várias tarefas motoras,
envolvendo equilíbrio corporal e marcha,
com o intuito de verificarem maiores riscos
de queda.
Principais avaliações:
● Teste timed up and go test (TUG) →
teste mais utilizado no idoso caidor
ao pronto atendimento→ ponto de
corte = 12s.
1. Levantar-se de uma
cadeira-padrão com braços.
2. Andar 3 metros lineares.
3. Girar sobre o próprio corpo.
4. Caminhar de volta para a
cadeira e sentar-se, de maneira
segura e o mais rápido possível
→ pode ser realizado com
qualquer dispositivo de auxílio à
marcha e com calçados
habituais.
● Escala de Berg (BBS – Berg Balance
Scale).
● Escala de equilíbrio e marcha de
Tinetti (POMA - Performance
Oriented Mobility Assessment).
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Outros testes físicos relevantes:
● Teste de sentar-se e levantar-se da
cadeira (five times sit-to-stand test).
● Teste de subir e descer um degrau
(five step test).
● Teste de alternar passos no degrau
(alternate step test).
● Teste de manter os pés umna frente
do outro (Tanden test).
Recomenda-se também a investigação de
problemas cognitivos, especialmente os
relacionados com a função executiva.
Objetivos da avaliação do paciente que caiu:
● Tratamento adequado das lesões
decorrentes do trauma.
● Diagnóstico e intervenção nos fatores
predisponentes de quedas.
● Prevenção de complicações da queda
e de possíveis futuras quedas.
Estratégias de prevenção de
quedas em idosos da comunidade
As estratégias de prevenção devem ser
direcionadas aos múltiplos fatores
identificados por meio de uma avaliação
multidimensional.
Todas as intervenções aos idosos caidores
devem ter caráter multifatorial, com um
programa de exercício que inclua treino de
equilíbrio, marcha e força, sendo em grupo
ou individual.
Imagem 5 ao final
Além dos exercícios, outros componentes
efetivos na redução de quedas são:
● Modificação ambiental.
● Redução de medicações,
principalmente medicamentos
psicoativos.
● Correção de problemas nos pés e nos
calçados.
● Correção de déficits visuais.
● Tratamento de hipotensão postural.
Exercícios:
● Treino funcional ou exercícios
terapêuticos.
○ Treino das estratégias
sensoriais e motoras do
equilíbrio corporal.
○ Treino de marcha.
○ Fortalecimento muscular.
○ Melhora da mobilidade.
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○ Estimulação cognitiva em
situações de atenção dividida.
● Os treinos devem ser prescritos e
supervisionados por um fisioterapeuta
ou um educador físico treinados.
○ Duração mínima: 12 semanas.
○ Frequência semanal: 1 a 3
vezes.
● Deve-se revisar e regular o ajuste da
prescrição dos exercícios sempre,
para se adequar a melhorar a
capacidade funcional de cada idoso,
levando em conta:
○ Nível de funcionalidade.
○ Risco individual.
○ Atitudes e crenças.
○ Nível de atividade (grau de
exposição).
Ajuste de medicamentos:
● Maior risco de queda com:
○ Medicamentos psicotrópicos:
benzodiazepínicos, indutores
do sono, neurolépticos,
antidepressivos e
antiepilépticos.
○ Polifarmácia: > 5 medicações.
● Intervenção: retirada gradual ou o
ajuste de dose.
Obs: os inibidores seletivos de recaptação
de serotonina (ISRS) não são mais seguros
em idosos que os antidepressivos
tricíclicos, em termos de prevenção de
quedas → as evidências mostram que ambos
aumentam o risco de queda.
Reposição de vitamina D:
● A deficiência de vitamina D
(colecalciferol) é comum entre os
idosos e, quando presente, se associa
a déficit de força muscular e maior
risco de quedas.
● Assim, há benefício na suplementação
de colecalciferol, associado ou não a
cálcio, para redução da taxa e do risco
de quedas nos idosos com alto risco
de queda e de deficiência de vitamina
D.
○ Obs: o uso de análogos da
vitamina D (calcitriol e
alfacalcidol) podem ser efetivos,
mas seu uso é associado a
significativo aumento da
incidência de hipercalcemia.
● Concentração mínima de vitamina D:
30 ng/mL (75 nmol/L).
● Dose diária máxima de
suplementação de colecalciferol:
1.000 Ul/dia.
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Correção de déficits visuais:
● Cirurgia de catarata→ em mulheres
idosas, quando indicada, parece
reduzir a taxa de quedas; entretanto,
esse resultado não é observado na
segunda cirurgia.
● Outras intervenções visuais:
○ Indivíduos idosos devem ser
orientados a não usar lentes
multifocais enquanto
caminham, principalmente em
escadas.
○ Lentes simples (monofocais)
reduzem quedas em idosos com
a maioria das atividades fora de
casa, mas aumentam o risco de
quedas em idosos frágeis.
Marca-passo:
● Reduz a taxa de quedas em pacientes
com hipersensibilidade do seio
carotídeo.
Correção da hipotensão postural:
● Medidas:
○ Hidratação.
○ Uso de meias elásticas e cintas
abdominais.
○ Tratamento medicamentoso,
como fludrocortisona.
○ Controle da hipertensão
arterial sistêmica.
Modificações ambientais:
● A intervenção deve abranger:
○ Diminuição dos riscos
domiciliares.
○ Promoção de segurança na
realização das atividades de
vida diária.
○ Avaliação da necessidade de
instalação de dispositivos.
● Dispositivos importantes para a
segurança dos idosos:
○ Barra de segurança no
banheiro.
○ Corrimão nas escadas e
corredores.
○ Melhorar a iluminação do
ambiente.
Cuidado com pés e calçados:
● Identificação de problemas nos pés:
unhas encravadas, deformidades nos
dedos e unhas e úlceras.
● Aconselhamento a usar sapatos com
saltos baixos e alta superfície de
contato com o chão.
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Terapia nutricional:
● A suplementação nutricional não
parece reduzir o risco de quedas, mas
pode melhorar a qualidade de vida dos
idosos.
Educação em quedas:
● É sempre importante realizar
educação quanto ao risco de quedas,
com pacientes e cuidadores, como
forma de promoção primária ou
secundária.
● Deve ser considerada parte de
intervenção multifatorial para idosos
caidores; mas não é efetiva como
medida isolada.
Intervenção psicológica:
● Não existe evidência que a terapia
cognitivo - comportamental tenha
efeito na taxa de queda ou na redução
de risco de cair.
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