Reumato - Lúpus Eritematoso Sistêmico

Prévia do material em texto

Reumato - Lúpus Eritematoso Sistêmico
Conceito
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória sistêmica que pode comprometer múltiplos órgãos e se
caracteriza por apresentar diversas alterações imunológicas, com presença de autoanticorpos, preferencialmente dirigidas
contra antígenos do núcleo celular, alguns dos quais participam das lesões teciduais imunologicamente mediadas.
Etiologia
Sua etiologia é multifatorial e o peso de cada um dos fatores (genéticos, fatores hormonais e fatores ambientais) é variável de
um paciente para o outro.
● Predisposição genética:
○ Mais de 100 genes que podem ter associação com o Lúpus
○ Gêmeos monozigóticos: um tem, o outro tem chances de 57% de ter
○ Gêmeos dizigóticos: 3 a 5%
○ 10% se houver parentes com LES
○ maior positividade de anticorpos antinucleares em familiares consanguíneos assintomáticos
○ Epigenética: meio ambiente alterando o DNA (hipometilação do DNA secundário a drogas, por exemplo
● Meio ambiente:
○ a radiação ultravioleta é um dos fatores ambientais mais reconhecidos na ativação da doença, por consequente
há aumento de autoantígenos circulantes, possíveis alvos de autoanticorpos - pode ser o mecanismo que favorece a atividade
da doença
● Fatores hormonais:
○ Receptor de estrogênio-1: por isso mulheres têm maior prevalência
○ Administração de prolactina e estrógeno em estudos experimentais: acelerou a doença e aumentou a
mortalidade
● Fatores infecciosos:
○ Há estudos demonstrando a participação de vírus, principalmente do Epstein-Barr Vírus no desencadeamento
da doença em indivíduos geneticamente predispostos.
Lúpus Induzidos por Drogas (LID)
● podem ocorrer em pacientes geneticamente predispostos;
● as drogas mais frequentes são a Hidralazina e Procainamida
● os risco de desenvolver LID por quinidina é moderado
● há relatos de casos de recorrência de manifestações semelhantes ao lúpus após a reexposição às drogas como a
hidralazina, procainamida, isoniaida, clorpromazina, quinidina e minociclina
● As manifestações clínicas frequentes são: artralgia/artrite, lesões cutâneas, febre e perda de peso. Raramente há
comprometimento renal ou neuropsiquiátrico.
Patogenia
● Ocorre uma quebra da tolerância imunológica por uma série de alterações da resposta imune;
● Indivíduos geneticamente predispostos: pode haver quebra da tolerância imunológica, com apresentação de
autoantígenos por células apresentadoras de antígenos altamente competentes que ativam linfócitos T autorreativos.
Com falha de mecanismos regulatórios os linfócitos T autorreativos estimulam os linfócitos B produzem
autoanticorpos que formam imunocomplexos, por consequência ativa-se a cascata de complemento, quimiotaxia de
neutrófilos e processos inflamatórios causando injúria no tecido.
Sintomas clínicos
● Manifestações gerais:
○ A fadiga é uma das queixas mais prevalentes no LES em atividade
○ Adinamia
○ Mal-estar
○ A febre, geralmente moderada e com resposta rápida ao glicocorticoide (importante preocupação com a
existência de processo infeccioso subjacente)
○ Mialgias
○ Perda de peso
○ Linfadenopatia reacional periférica
● Manifestações articulares
○ Mais de 90% dos pacientes com LES apresentam
○ Todas as articulações podem ser afetadas
○ Geralmente simétrico, por vezes acompanhado de rigidez matinal,
diferenciando-se da artrite reumatoide por não ser erosiva
○ O processo inflamatório da cápsula articular, dos tendões e dos
ligamentos contribui para a instabilidade da articulação e para o
desenvolvimento da artropatia de Jaccoud
○ Necrose asséptica de múltiplas articulações, principalmente da cabeça
do fêmur, pode ocorrer em 5 a 10% dos casos, principalmente nos
pacientes usando glicocorticoide em doses elevadas e intermitentes
por longos períodos
**Perda de massa óssea com aumento do risco de osteoporose e fraturas geralmente está relacionada com uso crônico de
glicocorticoide e deficiência de vitamina D associada à baixa exposição solar
● Manifestações mucocutâneas
○ Lesões de pele são frequentes e podem apresentar variadas formas na distribuição e evolução;
○ A maioria dos pacientes apresentam
fotossensibilidade após a exposição a
radiação solar ou artificial
○ A lesão em asa de borboleta por ter início
agudo, ser eritematosa e sobrelevada,
geralmente não dolorosa ou pruriginosa,
localizada em regiões malares e dorso do
nariz e costuma ser desencadeada por
exposição solar (não é um sinal
patognomônico de LES)
○ Pode aparecer em alguns pacientes formas
agudas graves de acometimento cutâneo e
formação de bolhas, mimetizando necrólise
epidérmica tóxica
○ Essas lesões iniciam como pequenas pápulas eritematosas, progredindo para lesões anulares policíclicas ou
papuloescamosas (psoriasiformes). Estas lesões geralmente associam-se à presença do anticorpo anti-Ro/SSA
○ As lesões crônicas são as chamadas lesões discoides e podem ocorrer isoladamente, sendo denominado de
lúpus cutâneo - iniciam como pápulas ou placas eritematosas
○ Vasculites: geralmente mãos e mmii
○ Paniculite
○ Alopécia: pode ser pela atividade a doença e também pelos medicamentos utilizados no tto
○ Fenômeno de Raynaud:
■ Primário: somente o raynould, sem alguma outra doença autoimune; observar e orientação;
■ Secundário: associado a doença autoimune
■ Trifásico: Contato com o frio começam as manifestações: as extremidades ficam roxas -> brancas ->
vermelhas; a sensação de falta de circulação
● Manifestações das serosas
○ Mais frequente inflamação em pleura (derrame pleural, dor e dificuldade de expansão torácica) e pericárdio
(dor torácica podendo ou não auscultar atrito ou abafamento de bulhas), menos frequente em peritônio (dor
abdominal e ascite) e meninge (cefaleia e sinais meníngeos)
● Musculoesqueléticas
○ 90% poliartralgia – dor nas juntas – e poliartiartrite
○ Artrite não erosiva
○ Artropatia de Jaccoud: frouxidão ligamentar -> diferente da AR, não causando então erosão óssea, podendo
voltar ao “normal” quando esticamos os dedos
○ Miosite é raro
○ 30%: fibromialgia
○ Osteonecrose avascular: prevalência maior por uso de corticoide crônico, mas não se sabe ao certo, sabe-se
dessa associação
○ Osteoporose: diminuição da massa óssea -> prevenção com suplementação de Ca e Vit D
● Manifestações Cardíacas
○ Pericardite/derrame pericárdico -> mais comum (serosite)
○ Miocardite (altera ritmo cardíaco, aumenta área cardíaca e insuficiência cardíaca)
○ Endocardite de Libman-Sacks: vegetação nas valvas (pode ocasionar sopros e insuficiência
○ valvar)
○ Aterosclerose por causa da doença autoimune que aumenta o risco cardiovascular pela inflamação do
endotélio
● Manifestações pulmonares
○ Pleurite
○ Derrame pleural -> cerosite: mais comum
○ Pneumonite (causando tosse, dispneia e hipooxigenação)
○ Hemorragia alveolar: mais raro
○ Síndrome do pulmão encolhido, que se caracteriza por redução acentuada da expansão pulmonar e pelo
comprometimento da musculatura do diafragma.
○ Hipertensão pulmonar: mais raro, mas responde bem ao tto de imunossupressão quando associada a doenças
autoimunes
○ Interstíciopatia é raro também nos pacientes com LES
● Manifestações vasculares
○ Fenômeno Ray-naud: vasculite em mucosa nasal, oral, polpas digitais de mãos e pés
○ Raramente causa vasculite abdominal e nos vasos da vasa nervorum (causa neuropatia)
● Manifestações nos linfonodos
○ Linfonodomegalia é discreta, indolor e não aderente, ocorrendo em região axilar ou cervical
○ Paciente em uso de corticosteróides ou imunossupressores e linfonodomegalia importante e localizada deve-se
suspeitar de tuberculose ganglionar
● Manifestações renais
○ são as mais graves, acometendo até 30% dos pcts
○ Precisa avaliar periodicamente para não evoluir para a forma de doença renal grave
○ Risco de insuficiência renal- Exige tto rápido
○ Monitorar urina, função renal, PA, presença de edema e espuma na urina
○ Biopsia renal
○ Quando o pcte entra em diálise, costuma haver remissão do lúpus
○ Os critérios da American College of Rheumatology (ACR) definem a nefropatia pela proteinúria persistente
acimade 500 mg nas 24 horas e/ou presença de cilindros celulares no sedimento urinário, desde que outras
causas de alterações na análise da urina estejam afastadas (infecções), ou na presença de alterações
histopatológicas compatíveis com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para nefrite lúpica
● Manifestações neurológicas
o Neurológicas: pode ser por atividade da doença ou
tbm pelo uso do corticoide
● Manifestações Hematológicas
○ leucopenia
○ linfopenia
○ plaquetopenia - pode ser de forma aguda ou crônica
○ Hematológicos: os medicamentos utilizados são
mielotóxicos, então tem que avaliar se é nova atividade
ou é efeito colateral
● Manisfestações do TGI
○ hepatomegalia
○ Inflamação aguda do peritôneo (dor abdominal e ascite
asséptica)
○ Raramente: pancreatite, vasculite mesentérica ou
isquemia intestinal (por vasculite abdominal)
● Manifestações oculares
○ inflamação na conjuntiva ou úvea
○ vasculite da retina
○ Exame de fundo de olho pode-se encontrar: exsudatos algodonosos e hemorragias retinianas
● Manifestações no aparelho reprodutor feminino
○ ciclos menstruais irregulares e hipermenorréia
○ Esterilidade pode ocorrer em pct que usaram ciclofosfamida em doses altas ou em idade acima de 32 anos.
○ manifestações clínicas podem se acentuar na gravidez
○ gravidez com LES= alto risco (parto prematuro, morbimortalidade intrauterina)
Diagnóstico
1997: 4 de 11 critérios
2015: mudança de critérios, bem associados aos sinais e sintomas. Aqui entra também a diminuição do C4.
● 4 pontos – LES
● 3 pontos – altamente sugestivo para o LES
● 2 pontos – provável LES
● 1 ponto – possibilidade de LES
Tratamento
● Prevenção
○ Protetor solar várias vezes ao dia FPS50 (No livro fala FPS30)
○ Tratar tabagismo
○ Dieta balanceada, rica em cálcio, evitando alimentos ricos em gorduras de origem animal e fazer
suplementação adequada de vitamina D
○ Atividade física (50 minutos 3×/semana ou 30 minutos 5×/semana)
○ Controle de HAS, DM, DLP
○ Osteoporose – doença e corticoide
○ Triagem de câncer
○ Anticoncepção (evitar altos níveis de estrógeno)
○ Vacina (gripe, COVID-19, pneumocócica) – não pode tomar vacina com vírus ativado se estiver em uso de
imunosupressor
○ Inibidores da enzima conversora de angiotensina em nefrite lúpica – eles são antiproteinúricos como losartana
● Farmacológicos: (FORMA PASSADA NA AULA)
○ Antimaláricos (hidroxicloroquina e difosfato de cloroquina) todos os pacientes que não tiverem
contra-indicação. Dose 6 mg/kg/dia e difosfato de cloroquina 4mg/kg/dia
■ Tratar atividade cutânea e articular leve
■ Diminui os “flares”
■ Melhora perfil lipidíco
■ Gestação (anti-RO+), previni lúpus pré-natal/bloqueio cardíaco congênitoe
■ Controle de fundo de olho, após 5 anos de uso passa a ser anual (OCT)
○ Corticosteróides
■ Cutâneo leve = uso tópico
■ Atividade sistêmica moderada – via oral- dose até 0,5mg/kg
■ LES grave – pulso de metilprednisolona – 10 a 30 mg/kg/dia por 3 dias. Tem que fazer uso de
vermífugo (ivermectina)**
○ Imunossupressores
■ Metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclosporina, dapsona, talidomida
■ Serão introduzidos quando não conseguir desmame de corticoide ou atividade moderada
■ Ciclofosfamida – pulso mensal na indução (6-8) ou quinzenal por 3 meses
· Lúpus grave
· Manutenção: AZA ou MMF por 3 a 5 anos
· Nefrite lúpica: MMF pode ser usado também na indução
· Pacientes a cima de 30 anos podem entrar em menopausa precoce.
○ Biológicos
■ Rituximab (anti – CD20) – séries de caso. Utilizados em plaquetopenia refratárias ao tratamento.
Nefrite lúpica
■ Belimumabe (2011 FDA) – inibe estimulador de linf. B (se liga a receptor solúvel estimulador de
célus B)
Tratamento: FORMA QUE ESTÁ NO LIVRO
● Comprometimento cutâneo
○ lesão cutânea localizada: corticosteróides tópicos (evitar fluorados na face) + antimaláricos
○ lesões muito exuberantes ou quando não há resposta aos antimaláricos: prednisona em doses
< 0,5 mg/kg/dia
○ lesão cutânea refratária a terapêutica: metotrexato (15 a 25 mg/semana), a azatioprina (1 a 2
mg/kg/dia) ou a talidomida (100 mg/dia)
○ lesão bolhosa: dapsona (100 mg/dia)
● Comprometimento articular
○ artrite: anti-inflamatórios não hormonais (AINH) ou inibidores específicos de COX-2
■ evitar o uso em pacientes com nefrite e hipertensão arterial ou com comprometimento
da função renal.
○ Pct não responde a antimalárico: prednisona em doses baixas (7,5 a 15 mg/dia)
○ Pct com artrite crônica ou artrite recidivante: associar metotrexato
○ monoartrites ou oligoartrites crônicas: infiltrado intra-articular com triancinolona
hexacetonida
○ Monoartrite: diagnóstico diferencial com osteonecrose e artrites infecciosas.
● Comprometimento de serosas
○ serosite leve: AINH em doses habituais
■ se não responsivo: prednisona em dose < 0,5 mg/kg/dia e buscar afastar outras causas
(tuberculose)
● Comprometimento hematológico
○ citopenias: prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia
○ Plaquetopenia grave ou anemia hemolítica:pulsoterapia com metilprednisolona (1 g/dia, EV,
por 3 dias consecutivos)
■ se não tem resposta usar imunossupressores: azatioprina ou ciclofosfamida
○ Plaquetopenia aguda com risco de sangramento grave: imunoglobulina endovenosa na dose
de 400 mg/kg/dia por 5 dias consecutivos, associada a pulso de metilprednisolona
○ Plaquetopenia refratária crônica: Danazol na dose de 400 a 800 mg/dia
○ Esplenectomia:
■ se plaquetopenia grave não responsiva ao tratamento
■ uso de anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe) *** preferível antes de
esplenectomia em casos de LES
○ Leucopenia: não tem tratamento específico, se grave usar corticosteróides
● Comprometimento renal
○ Nefrite (Classe III e IV da OMS): tratamento divido em fase de indução da remissão e fase de
manutenção
■ Indução da remissão: Solumedrol IV na dose de 0,5 a 1,0 g/dia por 3 dias
consecutivos, seguido de prednisona por VO na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia por 4
semanas reduzindo progressivamente
● imunossupressor a ser associado pode ser:
● 1) a ciclofosfamida (CF) na dose de 0,5 a 1 mg/m2 de superfície corpórea
aplicados a intervalos mensais por 6 meses (Esquema tradicional) ou na dose
de 500 mg/IV a cada 15 dias, totalizando 6 aplicações (esquema
EUROLUPUS) ou
● 2) o Micofenolato de mofetila (MFM) na dose de 2 a 3 g/dia (VO) ou o
equivalente de micofenolato sódico
● IECA e BRA: obrigatório para pct com proteinúria > 1 g/24 horas,
independente da PA desde que não cause hipotensão
***Para casos com grave comprometimento de função renal, recomenda-se a CF na forma de pulsoterapia mensal. Em
mulheres com maior risco de desenvolverem insuficiência gonadal com uso de CF (como idade > 32 anos, ou uso prévio de
CF com dose cumulativa alta), há preferência pelo uso de MFM
■ Tratamento de manutenção: após 6 meses de indução pode ocorrer remissão completa
(proteinúria < 0,5 g/24 horas) ou redução parcial (reduz no mínimo 50% da
proteinúriainicial, melhora sedimentos urinários e melhora ou estabiliza os níveis de
creatinina)
● azatioprina (AZA) na dose de 2 mg/kg/dia ou MFM na dose de 1-2 g/dia e
deve ser mantido por 3 anos, para se prevenir recidivas da nefrite
● nefrite membranosa: uso de MMF (2-3 g/dia) associado a prednisona 0,5
mg/kg/dia por 6 meses
● Comprometimento neurológico
○ Manifestação por processo inflamatório, o tratamento deve ser feito com prednisona 1 a 2 mg/kg/dia ou
pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/IV por 3 dias consecutivos
■ Casos graves:pode associar imunossupressores como a CF (pulsoterapia)
■ lúpus neuropsiquiátricos refratários aos tratamentos com corticosteróides e imunossupressores podem
responder ao uso de terapia com anticorpos monoclonais anti-CD20
■ Pct mielite transversa iniciar imediatamente pulsoterapia combinada de metilprednisolona e
ciclofosfamida
■ Casos de depressão, psicose ou outras manifestações psiquiátricas a prescrição de medicação
psicotrópica é necessária para o controle sintomático