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Amanda L. Schell - TXXI Introdução Um sinal é um dado objetivo, notado pelo observador, já o sintoma é um dado subjetivo, não sentido pelo observador. Nesse resumo, trataremos sobre alguns sinais e sintomas frequentes na prática médica. Dor A dor é o sintoma mais comum sendo, em boa parte das vezes, o “sintoma guia” da histórica clínica, já que representa um sinal de alarme e mecanismo essencial de defesa. Ela poder ser classifica, conforme início e evolução, como aguada ou crônica. A primeira é vista como um mecanismo de defesa podendo durar segundos a semanas, enquanto a crônica é uma dor que dura no mínimo 3 meses podendo durar anos e caracteriza o sofrimento. Ela dever ser entendida como um aspecto biológico, clinico, social e cultural, além de ser composta de componentes: sensoriais, cognitivo e afetivo-motivacional. Indivíduos que apresentam falta de sensibilidade dolorosa ou ausência de dor tem maiores chances de morrem precocemente em função de múltiplas lesões complicadas por infecção. A percepção da dor é composta por três mecanismos: • Transdução – a sensação dolorosa tem início pela estimulação de nociorecptores. Esses são inespecíficos e são capazes de gerar percepções diferentes conforme a intensidade do estímulo e fatores associados. Os estímulos podem ser mecânicos, físicos ou químicos. • Transmissão – mecanismo que permite que o impulso nervoso, gerado nos nociorecptores, atinja estruturas nervosas centrais onde haverá o reconhecimento da dor. As vias do grupo lateral estão relacionada pelo aspecto sensorial discriminativo da dor, enquanto as do grupo medial está relacionado ao aspecto afetivo- motivacional. • Modulação – as vias nociceptivas também ativam estruturas que são responsáveis pela supressão da dor. Outra forma de classificação da dor é segundo o critério da fisiopatologia, podem ser agrupadas em: • Dor nociceptiva – é causada pela ativação dos nociceptores, sendo percebida simultaneamente à estimulação e apresentando, geralmente, alivio imediato após a remoção do fator causal. Dentro de grupo há uma subdivisão em espontânea ou evocada. A primeira pode ainda ser dividida em constante e intermitente, suas designações, geralmente, sugerem lesões tissular, enquanto a evocada pode ser desencadeada por manobras.. São exemplos picada de inseto, fratura do osso, cólica nefrética e apendicite. • Dor neuropática – gerada no sistema nervoso; apesar de não saber exatamente a fisiopatologia o que se considera mais essencial para esse tipo de dor é lesão do trato neoespinotalâmico ou neotrigeminotalâmico na dor facial.. São causas desse tipo de dor: neuropatia diabética, síndrome do membro fantasma, avulsão do plexo braquial, trauma raquimedular, acidente vascular encefálico. • Dor mista – conjunto de mecanismos nociceptivo e neuropático. Exemplo é dor causada por neoplasia maligna. Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados e podem ter diferentes causas Dores como em casos de amputação de um membro, conhecida como “síndrome do membro fantasma”, deixam de ser um sintoma para serem vista como uma doença que requer atenção especial. Dor psicogênica – associada à um componente emocional; não há substrato orgânico; tende a ser difusa ou localização imprecisa; intensidade variável; o inicio pode estar relacionado à um evento traumático; pode estar acompanhada de sinais e sintomas de ansiedade e depressão. Amanda L. Schell - TXXI A dor pode apresentar origens diferentes, dessa forma são classificadas da seguinte forma: • Dor somática superficial - estimulação de nociceptores do sistema tegumentar; bem localizada e com intensidade variável • Dor somática profunda – ativação de nociceptores de músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações.; difusa e intensidade proporcional ao estimulo. • Dor visceral – estimulação de nociceptores das vísceras; mal localizada a intensidade tende acentuar com atividade do órgão acometido. • Dor irradiada – sentida longe da origem; estimulo nóxico na inervação de origem. Ao avaliar a dor é preciso caracterizar ela conforme dez características, sendo elas: • Localização – local onde o paciente sente a dor; solicitar que o paciente aponte o local; devendo ser registrada de acordo com a nomenclatura das regiões; caso haja mais de um local todos devem ser registrados. • Irradiação – quando a dor segue o trajeto da raiz nervosa; exemplos: neuralgia occipital; cervicobraquialgia; • Qualidade ou caráter – descrição da sensação provocada pela dor; pode auxiliar a definir o processo patológico subjacente • Intensidade – avaliação subjetiva do paciente; pode ser escalonada por meio de uma escala analógica ou não numérica, a última é indicada para paciente crianças, idosos ou com baixa escolaridade. • Duração – registro do início, duração e número dos episódios e o comportamento dela durante o dia; permite a classificação em aguda e crônica. • Evolução - registro sobre a forma como que a dor foi instalada e as possíveis modificações que ocorreu na percepção. • Fatores agravantes – fatores que desencadeiam ou agravam a dor; descrever de forma quantitativamente e qualitativamente. • Fatores atenuantes – fatores que aliviam a dor; posições, uso de medicações, alimentação. • Manifestações concomitante – registrar se está acompanhada de febre, alterações na pele e nos sinais vitais; Vale ressaltar que com o envelhecimento o limiar da dor aumenta, consequentemente pacientes idosos, por muitas vezes, podem apresentar graves problemas sem queixar da dor, além de serem atípicas ou mal localizadas. Dessa forma, é preciso um certo alerta, já que esses paciente tendem a não relatar por considerar que é comum pela idade. Febre A febre é caracterizada pela elevação da temperatura acima de 37,8ºC. Sua causa pode estar ligada não apenas à distúrbios do próprio cérebro, mas também a substâncias capazes de influenciar os centros termorreguladores. Febre não é uma doença, mas um sinal de alerta de que há substâncias indicativas de processos mórbido. As principais causas da febre são: • Infecções – aparece quase sempre em infecções virais, bacterianas e por protozoários • Doenças do sistema nervoso – em lesões cerebrais a febre, em geral, é elevada • Neoplasias malignas – por conta da liberação de produtos do tecido destruído pelo tumor; em linfomas a febre é quase constante. • Anemias hemolíticas e púrpura • Medicações • Doenças auto-imunes • Doenças reumatológicas A semiologia da febre se dá pelas seguintes características: • Início – pode ser súbito, acompanhada de sinais e sintomas da síndrome febril, ou gradual, podendo ou não apresentar sintomas da síndrome febril. • Intensidade – usando como referência a temperatura axilar podemos classificar em: febrícula que corresponde temperaturas até 37,5ºC, moderada caracteriza Não aceitar “diagnósticos prontos”, por exemplo: “dor na vesícula”. Processos patológicos podem aumentar a possibilidade de a dor apresentar uma localização atípica. Exemplo: dor de isquemia miocardia em paciente com úlcera duodenal pode ser irradia para o epigástrico Síndrome febril – elevação da temperatura mais outros sintomas e sinais que aparecem e varia, de acordo com a magnitude da hipertermia. São exemplos: astenia, cefaleia, taquicardia, taquipneia, calafrios, sudorese, confusão mental e até convulsões. Amanda L. Schell - TXXI temperaturas de 37,6ºC a 38,5ºC, por fim podemos classificar em febre alta aquelas acima de 38,6ºC. Lembrando que durante o dia a temperatura pode alterar , já que essa está ligado aos níveis de cortisol. Vale ressaltar que pacienteidosos, em choque e em mau estado geral podem não apresentar febre. • Duração – febre que permanece por mais de uma semana, continua ou não, é denominada febre prolongada. • Modo de evolução – apresenta os seguintes tipos: 1. Contínua – febre sempre acima do normal com variações de até 1ºC e sem grandes oscilações. São exemplos: febre tifóide, pneumonia, endocardite infeciciosa 2. Irregular ou séptica – picos altos intercalados de períodos de apirexia; sem padrão de variações; costuma ocorrer em septicemia, abscessos pulmonares, tuberculose e fase inicia da malária. 3. Remitente – variações diárias maiores que 1ºC; sem períodos de apirexia; pode ocorrer em septicemia, pneumonia e tuberculose 4. Intermitente – hipertemia interrompida por um período de temperatura normal;; exemplos são a malária e linfoma 5. Recorrente ou ondulante – temperatura normal por dias interrompida por períodos de temperatura elevada; na fase febril não há grandes oscilações; são exemplos: linfomas, bruceloso e doença de Hodgkin • Término – o termino pode ocorrer em crise ou em lise. No primeiro caso a febre desaparece de forma súbita, enquanto no segundo ela vai desaparecendo gradualmente Durante a investigação sobre esse sinal é de grande importância questionar sobre: • Viagens recentes • Doença infecto-parasitárias • Atividade sexual • Animais • Hemorragias • Drogas e álcool • Medicamento Além disso, é importante ficar atento ao notar as seguintes regiões no exame físico: • Linfonodos – se há presença dele palpáveis • Cavidade oral • Seios da face • Ouvido • Artérias temporais • Sopros cardíacos • Nódulo mamário • Massas testiculares Edema Caracterizado pelo excesso de liquido acumulado no espaço intersticial, podendo ocorrer em qualquer região. A fisiopatologia do edema está ligado à forças que atuam no nível dos capilares e tomam parte nas troca de água e eletrólitos. Além disso, as principais causas são: • Síndrome nefrítica e nefrótica • Pielonefrite • Insuficiência cardíaca • Destruniçao proteica • Gravidez • Obesidade • Hipertireoidismo Quando observado é importante analisar os seguintes aspectos: • Localizado – pode ser localizado quando está restringindo à um segmento do corpo, descartado esse então teremos um edema generalizado. Geralmente, ocorre nos membros inferiores, mas é importante investigar a face e região pré-sacra, esse último em especial em pacientes acamados, récem-natos e lactantes. • Intensidade – sua determinação é dado pela compressão com a polpa digital do polegar ou indicador, esse é conhecido como sinal do Cacifo. Ao retirar o dedo da região será notado uma depressão denominada fóvea, a profundidade dessa é registrada em cruzes. Há também como pesar todos os dias o paciente, sendo uma vez pela manhã e outra pela noite ou medir o perímetro da região. Dissociação axilo-retal – diferença maior que 1ºC na mensuração da temperatura retal e axilar. Tal diferença sugere alterações intestinal e peritoneal. Reação de Jarisch Herxheimer – reação febril agudo que ocorre nas primeiras 24 horas após o tratamento da sífilis Amanda L. Schell - TXXI • Consistência – quando facilmente depressível é classificado como mole, já quando não é denominado duro e traduz a existência de proliferação fibroblástica • Elasticidade – quando ele retorna rapidamente ao seu normal é denominado elástico, no entanto quando permanece por um certo tempo é chamado inelástico. • Temperatura – o edema pode apresentar uma temperatura normal, mas também pode estar quente que significa um edema inflamatório ou frio que traduz comprometimento da irrigação sanguínea. • Sensibilidade – pode ser doloroso ou indolor, quando temos o primeiro caso estamos diante de um processo inflamatório. Cefaleia Dor de intensidade variável em uma região que vai dos supercílios até a base de implantação dos cabelos na nuca. O diagnóstico é clinico e tem como base a anamnese sendo o exame físico apenas para complementar dados da história. Pode ser dividida em: primária quando não há doença subjacente e secundária quando ela é sintoma de uma outra condição. Há diversos tipos de cefaleia primárias sendo elas: • Enxaqueca – caracterizada por ser paroxística, pulsátil, c/ ataquedes durando 4-72 horas, intensidade moderada a acentuada; piora com a pratica de exercícios leves e foto/fonofobia; pode estar acompanhada de náuseas e/ou vômito.; geralmente hemicraniana. Essa é muito comum no sexo feminino e comum na primeira metade da vida, sendo raro o início após aos 40. • Tensional – pode surgir em qualquer idade; geralmente holocraniana; do tipo pressão ou aperto; de intensidade leve a moderada; sem piora com atividade física rotineira; sem náuseas e vômito; pode estar presente foto ou fonofobia; analgésicos e relaxantes musculares ajudam na melhora; piora ao final do dia. • Em Cluster – predominante em homens; caracterizada por dor muito intensa, unilateral fronto-orbitária, duração em torno de 40 minutos; acompanhada de lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia; os ataques pode ser desencadeado por sono ruim, bebidas alcoólicas; melhora com inalação de oxigênio.; ligada a fase do ano e a alergia. Em uma anamnese é importante investigar as seguintes características: • Localização • Duração e frequência • Irradiação • Qualidade e caráter • Intensidade • Fatores de agravamento e melhora • Sintomas que acompanham • Idade, sexo e profissão No exame físico, além de um exame neurológico é importante uma inspeção das seguintes regiões: • Cabeça e pescoço • Palpação dos músculos cervicais • Palpação das artérias carótidas, temporais e ramos • Articulações temporomandibulares • Mobilidade cervical • Anormalidades das pupilas Icterícia O acúmulo de bilirrubina no sangue resulta em uma coloração de amarelo clara até amarelo esverdeada nas regiões de pele, mucosas visíveis e da esclerótica. Não é uma doença, mas um sinal que pode ter inúmeras causas. As principais causas são: • Hepatite infecciosa • Hepatopatia alcoólica ou por medicamentos • Leptospirose • Malária • Lesões obstrutivas das vias biliares extra-hepáticas Ela pode ser classificada por: • Indireta – quando não houve conjugação, ocorre nas anemias hemolíticas, síndrome de Gilbert, síndrome de Criggler-Najar tipo I e II • Direta – ocorre quando houve a conjugação; Síndrome de Costen -desordens temporamandibulares, motivada por alterações odontológicas. Um sintoma comum dessa síndrome é cefaleia tensional. Sinal de Courvosier Tenier - apresentam icterícia, além da vesícula palpável indolor; podendo estar relacionada à câncer de cabeça de pâncreas Amanda L. Schell - TXXI Tosse Mecanismo de defesa das vias respiratórias à estímulos irritantes, esses podem apresentar origem inflamatória, mecânica, química e térmica. Os causadores mais comuns são: poeira, corpo estranho, gases irritantes, frio excessivo, hiperemia, edema e secreções. Apesar, do objetivo da tosse seja eliminar as secreções anormais ela pode se tornar danosa às vias respiratórias, pois pode distender os septos alveolares, pois ela aumenta a pressão da árvore brônquica. A tosse pode se apresentar de diversas formas, tais como: • Tosse produtiva – acompanhada de secreções • Tosse seca – não apresenta secreções • Tosse quintosa – geralmente na madrugada; com intervalos de acalmia; acompanhada de vômito e sensação de asfixia. Comum em coqueluche. • Tosse-síncope – após a crise há perda de consciência • Tosse bitonal – ocorre pela paralisia de uma das cordas vocais; podendo estar ligada ao comprometimento do nervo laríngeo inferior • Tosserouca – comum em tabagista; laringite crônica • Tosse reprimida – paciente evita, pois há dor abdominal ou torácica; comum em pleuropneumopatias. • Tosse psicogênica – ocorre em situações de tensão emocional; é um diagnostico de exclusão. Ao notar a presença de tosse o médico deve investigar os seguintes pontos: • Frequência • Intensidade • Tonalidade • Existência ou não de expectoração • Relação com o decúbito • Período do dia que ocorre mais • Evolução • Sinais e sintomas que acompanham • Hábitos e vícios • Exame físico respiratório
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