Buscar

Resumo Amenorreia de Causas Endócrina

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 7 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 7 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

Resumo: Amenorreia de Causas Endócrina
As amenorréias são divididas em primárias e secundárias.
· Amenorreia Primária:
É a ausência de menarca em meninas de 14 anos sem nenhum caracteres sexuais ou ausência de menarca em meninas de 16 anos com caracteres sexuais
· Amenorreia Secundária:
É um período maior que 3 meses sem menstruação
Hiperplasia Adrenal Congênita
A HAC é uma doença autossômica recessiva, que engloba vários subtipos por depender da deficiência de atividade de alguma enzima que participa da esteroidogênese adrenal, ou seja, que participa da formação dos andrógenos de origem adrenal.
A alteração mais comum é a deficiência da 21-hidroxilase, a prevalência do gene mutado é alta (1:50), no entanto costuma ser uma doença subdiagnosticada. 
A adrenal é dividida em:
· Córtex: composto por 3 zonas, que necessitam do colesterol como matéria prima:
· glomerulosa - externa; 
· fasciculada - medial; 
· reticular - interna)
· Medula: tecido neuroendócrino
Na zona glomerulosa e na zona fasciculada é necessário a atividade da enzima 21-hidroxilase para sintetizar os produtos (aldosterona e cortisol, respectivamente). Já na zona reticular não há necessidade da ação da 21-hidroxilase para a produção dos produtos (andrógenos), mas ela precisa dos subprodutos das outras 2 zonas para realização de toda a síntese androgênica.
Na HAC como a enzima não está atuando de forma completa a formação dos produtos finais nas zonas glomerulosa e fasciculada não ocorre. No entanto há a formação de produtos intermediários, que se acumulam na zona reticular para a formação dos androgênios, aumentando de forma exagerada essa produção. 
No final de tudo vai ocorrer falta de aldosterona (há aumento de renina) na glomerulosa e falta de cortisol na zona fasciculada: a ausência do feedback negativo do cortisol, faz aumentar a síntese de ACTH pela hipófise, que estimula o córtex da adrenal para a produção cortisol, no entanto não é possível a produção de cortisol. Quem responde a esse estímulo são outras células que fazem a glândula inchar/crescer - hiperplasia adrenal.
Na zona reticulada como há acúmulo dos precursores androgênicos, existe hiper-produção de androgênios (androstenediona, testosterona, DHEA, DHEA sulfato).
A 17-OH Progesterona é produzida na zona fasciculada, sendo um produto intermediário da produção do cortisol, ou seja, é um substrato para a produção dos andrógenos citados acima. Por ela se acumular, pela falta da enzima 21-hidroxilase para a transformar em cortisol, acaba servindo como exame de rastreio para diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita.
A deficiência da 21-hidroxilase é de grau variado, ou seja, sua atividade pode estar diminuída parcialmente ou totalmente, isso influencia no quadro clínico. Quanto menor a atividade residual da enzima, pior o quadro clínico.
1. Forma Clássica Perdedora de Sal
Apresenta uma atividade extremamente baixa da 21-hidroxilase, tendo o pior prognóstico (+ grave). Desse modo, vai apresentar uma insuficiência adrenal (não há produção de cortisol e de aldosterona). 
Obs: A aldosterona é um hormônio produzido na zona glomerulosa, responsável pela reabsorção de sódio no filtrado (túbulo) renal e excreção do potássio.
Como há uma atividade baixíssima da 21-hidroxilase, vai ocorrer um hipoaldosteronismo (hiponatremia e hipercalemia) e acúmulo de andrógenos.
O quadro clínico das meninas será uma genitália ambígua, pois durante a embriogênese (formação da genitália) vai ocorrer um alta concentração de andrógenos, levando a um estímulo para o aumento do clitóris, às vezes, totalmente masculinizado. Já o quadro clínico dos meninos, pelo mesmo motivo, terá a macrogenitossomia - subvalorizado (acham que é da criança mesmo). O quadro clínico se torna mais grave a partir da 2 semana de vida, onde os sintomas ocasionados pela falta da aldosterona se tornam mais proeminentes (desidratação, náuseas, vômitos, hipovolemia, hipotensão, hipoglicemia).
Obs: A aldosterona e o cortisol são hormônios que atuam no aumento da PA e no aumento da glicemia, como tem ausência desses 2 hormônios - hipotensão, hipoglicemia e hipovolemia
2. Forma Clássica Não Perdedora de Sal ou Forma Virilizante Simples
A atividade da 21-hidroxilase é um pouco maior (não chega a causar desidratação grave e espontânea), ajudando na síntese de aldosterona. Mas continua tendo insuficiência adrenal (não há produção de cortisol) e acúmulo de andrógenos.
O quadro clínico nas meninas é o de genitália ambígua e nos meninos é a macrogenitossomia.
3. Forma Não Clássica ou Início Tardio
O início da apresentação clínica é mais tardio, ou seja, há um atividade da 21-hidroxilase maior que nos casos anteriores, sendo a forma mais comum de apresentação da doença.
Obs: Essa forma se confunde bastante com a SOP. 
Sempre lembrar que a SOP é um diagnóstico de exclusão
Nesta forma existe a produção de aldosterona e de cortisol. O excesso de andrógenos existe causando excesso de pelos, acne, pele oleosa (quadro semelhante a SOP), mas não é tão grande a ponto de causar virilização (forma branda).
Na infância pode se apresentar como uma pubarca precoce (excesso de andrógeno leva ao crescimento de pelos precocemente); pseudopuberdade heterossexual em meninas (aumento de pelos na barriga, axilas, mento) e isossexual em meninos. Na fase púbere que vão aparecer os sintomas semelhantes à SOP, podendo haver amenorreia 1° ou 2°.
	Diagnóstico
O diagnóstico é através da dosagem basal da 17-OH-progesterona:
se < 2ng/mL = exclusão do diagnóstico 
se > 10ng/mL = confirmação do diagnóstico diagnóstico
se > 2ng/ml e < 10ng/mL = realizar o teste da cortrosina (é um teste de estímulo com ACTH sintético: observa a responsividade da adrenal a produção de 17-OHP)
Outros hormônios também estarão elevados: Progesta, DHEA, DHEAs, Androstenediona, ACTH. Para as formas clássicas: cortisol estará baixo
	Tratamento
O tratamento vai depender do tipo de HAC:
Para as formas clássicas a criança deve ser levada a uma genitoplastia, devido a genitália ambígua ou macrogenitossomia.
1. Forma Clássica Perdedora de Sal
Para a forma clássica perdedora de sal, como não há a produção de aldosterona e de cortisol é necessário a reposição de corticoide + mineralocorticoide.
· Hidrocortisona (exerce efeitos corticoide e mineralocorticóide, ou seja, ação semelhante a aldosterona)
· Prednisona (em crianças mais velhas, pois interfere na cartilagem de crescimento) + Fludrocortisona 
· Hidrocortisona ou acetato de cortisona – são os que menos interferem na cartilagem de crescimento
· Na fase recém nascido é importante ofertar 1-2g de sal
2. Forma Clássica Virilizante Simples
Para a forma clássica virilizante simples não será necessário o mineralocorticóide, pois há pouca produção de aldosterona, sendo necessário apenas a reposição de corticoide.
3. Forma Não Clássica
Para a forma não clássica, que apresenta a mimetização com a SOP, tendo aumento dos andrógenos causando uma virilização, são utilizadas medicações anti-androgênicas, como: ciproterona, ACO, espironolactona.
· Se desejar gestar: corticoide em dose baixa
Os parâmetros clínicos de acompanhamento desses pacientes são: PA, puberdade, crescimento, Sd Cushing exógena (excesso de cortisol pela medicação - fase em lua cheia, obesidade central, estrias), menstruação. Dentre os parâmetros laboratoriais o mais importante é a androstenediona (é necessário abaixar a produção). 
Síndrome dos Ovários Policísticos
É a doença endócrina mais comum na idade reprodutiva da mulher, podendo afetar até 10% da população. A fisiopatologia não está completamente esclarecida, sendo confirmado que existe uma propensão a atresia folicular, ou seja, existe o recrutamento de vários folículos ovarianos, porém eles se atrofiam, gerando, como causa ou consequência do hiperandrogenismo, uma ausência da aromatase.
Obs: A aromatase é responsável por transformar a testosterona em estradiol, ou seja, vai ocorrer um acúmulo de hormônios androgênicos e com isso, existe a substituição das células da TECA (produtoras da questão androgênica).
Além disso,vai ocorrer um excesso de estrona, decorrente da conversão da androstenediona (hormônio androgênico produzido pela células da TECA). Esse excesso produz um aumento do LH (hormônio responsável por estimular a célula da TECA). O que se percebe é que existe uma relação entre LH/FSH > 3 (vai ter mais LH que FSH).
Obs: excesso de LH TECA andrógenos
FSH maturação do folículo
No fim, não vai ter folículo maturado, a ovulação vai ficar mais difícil e excesso de hormônios androgênios, que por si só já dificulta a ovulação e facilita o aparecimento de acne, oleosidade, calvície androgenética e toda a questão que o ovário policístico traz.
Vai ocorrer a hiperinsulinemia, mesmo em pacientes magras, essa resistência à insulina na hipófise vai aumentar a liberação de LH. Nos ovários ela estimula a CYP 17 (enzima responsável pela produção dos andrógenos); no tecido adiposo estimula a 17-beta-HSD 5 (produção de andrógenos) e no fígado diminui SHBG (proteína carreadora dos hormonios sexuias), com aumento da fração livre dos andrógenos (testosterona).
	Obs: quanto mais alta à SHBG menos hormônios ativos estão circulando.
Os critérios de diagnóstico são os critérios de rotterdam, é necessário a presença de 2 dos 3 critérios e excluir outras causas para se diagnosticar a SOP. Entre os critérios temos: 
Obs: ciclos menstruais muito espaçados ( > 35 dias) também entra como um critério diagnóstico
Entre as consequências da SOP temos: a anovulação, que culmina na infertilidade; risco cardiovascular aumentado, pela resistência à insulina; hiperandrogenismo, que causa hirsutismo, virilização, acne, alopecia; risco gestacional de pré-eclâmpsia, prematuridade, DMG, abortamento; CA de ovário; obesidade; DM2; Síndrome da apneia obstrutiva do sono; NASH (hepatite não alcoólica, ocasionada pela obesidade - gordura acumulada no fígado; depressão.
O tratamento envolve mudança do estilo de vida + alguns tipo de medicações:
· ACO de preferência com progesterona anti-androgênica: ciproterona (selene) drospirenona
· Metformina - para tratamento da resistência insulínica e aumenta as chances de ovulação
· Hirsutismo, acne: tratamento dirigido (laser) para pelos + ACO + espironolactona (efeito anti-androgênica)
· Se deseja gestar (não utilizar espironolactona): iniciar com MEV + metformina + estimuladores do eixo (ajudam no equilíbrio do LH e FSH, a ponto de fazem com que o FSH atue maturando o folículo, provocando a ovulação) entre eles temos:
· clomifeno
· letrozol (melhora os níveis de estrogênio e auxilia na liberação do FSH)
· gonadotrofinas recombinantes
Insuficiência Ovariana Primária e Síndrome de Savage
Ocorre uma alteração ovariana que impede o ciclo menstrual. Pode ser gerado por causas genéticas ou adquiridas.
Dentre as síndromes genéticas vamos ter a síndrome de turner (45 X0 ou 45X - tendo uma atrofia dos ovários - sem folículo sem ovulação sem menstruação); a galactosemia e a síndrome do X frágil.
Dentre as causas adquiridas temos a ooforite autoimune (atrofia ovariana ocasionada por autoanticorpos); radioterapia pélvica (câncer na regi oes); cirurgia (retirada dos ovários); síndrome de savage (resistência às gonadotrofinas) e idiopática.
O quadro geralmente é de menopausa precoce (< 40 anos) encontrando um aumento expressivo de FSH e LH, ou seja, vai ocorrer um hiporgonadinismo (diminuição de produção do estrogênio - hormônios sexuais) hipergonadotrófico (gonadotrofinas elevadas - FSH e LH)
· FSH > 40mUI/mL e E2 < 20pg/mL
A síndrome de savage é uma resistência às gonadotrofina a nível ovariano, ou seja, embora tenha um FSH adequado ele não vai conseguir se ligar no receptor ovariano (alteração no receptor das gonadotrofinas) ou ele não vai conseguir gerar uma resposta intracelular que seja efetiva na produção de estrogênio (alteração na resposta intracelular).
O quadro depende da idade em que a resistência ocorre, sendo então variado. Se em uma idade precoce a pessoa pode não desenvolver caracteres sexuais femininos (amenorreia primária), e se for em uma idade mais avançada a pessoa pode ter uma amenorreia secundária.
Vai ocorrer uma atresia folicular, pois não há estímulo para o recrutamento folicular e aumento de gonadotrofina para tentar vencer a resistência.
Endocrinopatias que Influenciam o Eixo Gonadal
1. Hipo/Hipertireoidismo 
No hipotireoidismo primário, quando o problema da produção dos hormônios tireoidianos está na glândula tireoide, se não tem T3 e T4 ocorre um aumento de TSH, com estímulo a liberação de prolactina, que é um hormônio que inibe o eixo gonadotrófico, bagunçando toda a cascata da menstruação, desenvolvendo uma amenorreia.
No hipertireoidismo o excesso do hormônio tireoidiano faz com que haja um aumento da SHBG, com diminuição das frações livres dos hormônios sexuais (estrogênio)
2. Hiperprolactinemia
Apresenta diversas causas (medicamentosas, prolactinoma, adenoma hipofisário com compressão de haste, hipotireoidismo). A prolactina atua na diminuição da kisspeptina, que é um neuropeptide necessário à pulsatilidade do GnRH (não leva a produção de FSH e LH se a pulsatilidade não estiver ok)
3. Síndrome de Cushing
O excesso de cortisol inibe a liberação e responsividade do GnRH 
4. Síndrome de Sheehan
É um hipopituitarismo, que é a diminuição dos hormônios da hipófise em decorrência de um evento hemorrágico intenso desse local, com alterações hemodinâmicas no período periparto, que culminou na necrose dessa glândula hipofisária. Embora ocorra amenorreia, a suspeita vai ocorrer devido a deficiência na lactação.
Obs: a Sd de Simmonds é também uma necrose da glândula hipofisária, porém não é precedida desse evento hemorrágico
5. Síndrome da Sela Vazia
Pode ser primária ou secundária e vai ser justamente a falta da hipófise (hipopituitarismo)
6. Kallman
Contém o hipogonadismo hipogonadotrófico associado a uma anosmia, pois existe um defeito de migração das células embrionárias originárias do bulbo olfatório e das células produtoras de GnRH.
7. Obesidade
A obesidade é uma das causas da resistência à insulina, sendo encontrado então uma hiperinsulinemia, que aumenta liberação de LH hiperestimulação das células da teca na produção dos andrógenos. Ocorre também o aumento da atividade da CYP 17, que também é responsável pela produção androgênica; diminuição da SHBG (aumento das frações livres de andrógenos) e aumento da expressão da 17-beta-HSD3 (transformação da androstenediona testosterona).
8. Amenorreia hipotalâmica funcional
Anorexia, privação alimentar, estresse, atividade física intensa pode ocasionar. o diagnóstico é de exclusão, nesses casos tudo está ligado a pulsatilidade do GnRh, então se ocorre anovulação por redução funcional da pulsatilidade do GnRH e, consequentemente, do LH e FSH à excesso relativo de cortisol, desregulação da kisspeptina.
Puberdade Atrasada
Ausência de caracteres sexuais secundários em meninas > 13 anos e meninos > 14 anos.
Amenorreia primária em meninas > 18 anos ou após 5 anos do desenvolvimentos dos caracteres sexuais.
Meninos com desenvolvimento sexual incompleto após 5 anos de seu início
Algumas causas:
· Retardo Constitucional do Crescimento e Desenvolvimento: baixa estatura, idade óssea atrasada, atraso do desenvolvimento sexual. 
· Boa saúde e alimentação adequada. 
· Bom prognóstico
· Hipogonadismo Hipogonadotrófico: alterações SNC (ex: craniofaringioma), Kallman, Bardet-Biedl
· Hipogonadismo Hipergonadotrófico: Disgenesia Gonadal (sd de Turner), Sd Noonan
Causas Medicamentosas
Mais relacionadas ao aumento da produção da prolactina.
· Antagonistas da dopamina: metoclopramida
· Fluoxetina (inibidor da recaptação da serotonina)
· Cimetidina, Ranitidina Neurolépticos: haloperidol
· ADT: imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina
· Estrogenioterapia, uso de andrógenos
· Metildopa, Verapamil
· Opiáceos

Outros materiais