Mordida cruzada

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Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
MORDIDA CRUZADA
A partir do conceito de normalidade (aulas anteriores) é possível definir quais características são
anormais.
MORDIDA CRUZADA: Relação anormal, vestibular ou lingual, de um ou mais dentes da maxila, com
um ou mais dentes da mandíbula.
● Diagnóstico: deve ser o mesmo entre diferentes CDs.
● Tratamento: o tipo pode variar de acordo com o CD. A mordida cruzada NÃO se auto corrige.
Deve-se corrigi-la o quanto antes, assim que diagnosticada.
● Contenção: cuidados que aumentam a longevidade das correções transversais e sagitais.
● Mordida cruzada anterior: alteração sagital (ântero-posterior).
● Mordida cruzada posterior: alteração transversal.
Overbite, sobremordida ou trespasse vertical: distanciamento vertical entre os IS e II.
Overjet, sobressaliência ou trespasse horizontal: distanciamento vestíbulo-lingual entre os IS e II.
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR
Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
DEFINIÇÃO: relação vestíbulo-lingual anormal entre os dentes anteriores com II
posicionados anteriormente aos IS.
CLINICAMENTE: o overjet se apresenta com valores negativos, depende de quanto
o dente está cruzado (há uma quantificação; -1, -2, etc).
ETIOLOGIA - aspectos dentários, funcionais (RC que não coincide com a MIH) e
esqueléticos (crescimento insuficiente da maxila ou crescimento excessivo da
mandíbula):
● Erupção lingual do IS ou vestibular do II devido à:
↪ Traumatismo no dente decíduo;
↪ Dente(s) supranumerário(s), cistos ou tumores (podem deslocar o germe do permanente);
↪ Falta de espaço;
↪ Perda precoce de decíduo;
↪ Retenção prolongada de decíduo.
● Hábitos parafuncionais como o de morder o lábio superior (aumenta a pressão do lábio
sobre os IS, gerando um desequilíbrio entre a força da língua e do lábio).
● Desvio funcional anterior da mandíbula (pseudo classe III):
{Contato prematuro no canino → paciente busca uma mordida mais estável, com mais
contatos dentários → projeta a mandíbula anteriormente = Pseudo Classe III}.
● Classe III verdadeira (mordida cruzada anterior esquelética).
CONSIDERAÇÕES PARA TRATAMENTO:
● Qual o número de dentes cruzados?
● Onde está a alteração? IS, II ou em ambos?
● Existe espaço para correção?
● Sobremordida é suficiente para contenção?
Após a correção de uma mordida cruzada anterior, é necessário ter uma sobremordida para
estabilizar a relação sagital entre as arcadas superior e inferior; o CD não deve terminar o tratamento
com a mordida do paciente em topo ou sem sobremordida.
● A alteração é dentária ou esquelética?
A estratégia de tratamento depende da etiologia.
Se o problema for de inclinação ou posição de dentes, reposiciona os dentes.
Se for um insuficiente crescimento da maxila, redireciona o movimento, pois provavelmente os
dentes estão bem posicionados numa base óssea que cresceu insuficientemente.
● Avaliar o padrão de fechamento mandibular: normal ou com desvio?
Pedir para o paciente realizar a abertura máxima de boca/mandíbula. Nesse momento, o côndilo
estará na em sua posição fisiológica na eminência articular e o paciente não consegue fazer
movimentos de lateralidade e protrusão. Guiar o fechamento de forma bem lenta até tocar o
primeiro contato. Observar se houve desvio devido a contatos prematuros. Problema funcional.
● Formação radicular: raiz incompleta?
Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
CLASSIFICAÇÃO (ORIGEM): dentária, funcional e esquelética.
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR DENTÁRIA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
- Inclinação dentária alterada (localizada);
- Classe I de Angle (reforça um problema que não é esquelético);
- RC e MIH diferem (o objetivo do tratamento é igualar as relações maxilares);
- Crescimento facial equilibrado (após observar um crescimento normal dos maxilares e
eliminar uma Classe III esquelética);
- Recessão gengival inferior e desgaste na vestibular dos superiores (face não preparada para
incisar alimentos).
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS (telerradiografia lateral):
- Não há alterações esqueléticas craniofaciais significativas.
- Inclinação axial dentária alterada.
TRATAMENTOS: espátula de madeira, plano inclinado individual de resina composta, plano inclinado
inferior de acrilico, placa com mola digital.
- Espátula de madeira:
Descruzar os dentes segurando a espátula de madeira. Indicado na fase onde há força de erupção.
Baixo custo e rapidez do tratamento, mas depende da cooperação do paciente e há pouco controle
da ancoragem.
Protocolo: utilizar a espátula em 45º, em intervalos de 5 a 10min/hora por 2h/dia.
- Plano inclinado individual em resina composta (no dente inclinado):
Durante a dinâmica de mastigação e fala do paciente, haverá um deslize do dente cruzado até a
posição correta. Indicado em II vestibularizado na fase de erupção. Procedimento simples, fácil,
rápido, não depende da cooperação, mas gera desconforto e risco de trauma.
Protocolo: com incrementos de resina, aumentando a coroa clínica dentária, a mordida cruzada é
corrigida por um movimento recíproco (IS se movimenta para vestibular e II para lingual).
- Plano inclinado inferior de acrílico/Plano inclinado fixo:
Maior ancoragem nos dentes inferiores. Indicado em IS lingualizado (no máximo 2 dentes). Fácil
construção, rápida correção, rara recidiva, não depende da cooperação do paciente pois é fixo, mas
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torna a mordida traumática e dificulta temporariamente a fala e mastigação (força descontrolada,
pois é a força da fala e mastigação que descruza o(s) dente(s)).
Requisitos: espaço suficiente para descruzar, ápice próximo a posição correta e relação de Classe I de
Angle. Ao término do tratamento, é necessário sobremordida suficiente para garantir contenção.
A (ancoragem mínima) = N (número de dentes cruzados) + 2.
A “rampa” precisa ser lisa e inclinada em 45º com o plano oclusal. O acrílico deve contornar a
gengiva vestibular e lingual dos dentes inferiores. O dente a ser descruzado (somente ele) deve tocar
no acrílico.
Tempo de uso: até 3 semanas.
- Placa com mola digital: arco de Hawley associado a uma mola digital.
Arco de Hawley: na vestibular tem a função de limitar o movimento vestibular dentário e de
retenção. Fio 0,7 mm.
Mola: simples ou com hélice. Função ativa de corrigir a inclinação e posição dentária. Fio 0,6 ou 0,5
mm. É fabricada de forma passiva a ativada na consulta de instalação do aparelho.
Aplicação de uma força ortodôntica controlada (através da ativação da mola). É biológico e efetivo,
causando um melhor alinhamento dentário (arco de Hawley). Suas desvantagens são o custo
moderado e cooperação do paciente (uso 24h/dia).
Se não tratada, a mordida cruzada anterior dentária gera consequências como:
- Perda de espaço no arco (diminuição do perímetro do arco);
- Desgaste vestibular no IS cruzado;
- Oclusão traumática com recessão gengival;
- Desenvolvimento de mordida cruzada anterior - pseudo classe III;
- Desenvolvimento de má oclusão classe III.
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR FUNCIONAL
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Pseudo classe III. Desvio funcional anterior de fechamento mandibular (projeção da mandíbula para
frente). Contatos prematuros que desviam a RC da MIH.
Em Relação Cêntrica (RC): Em Máxima Intercuspidação Habitual (MIH):
Incisivos tendem a topo Incisivos cruzados
Molares tendem a Classe I Molares tendem a Classe III de Angle
Pseudo Classe III de Angle
*Localização de toque prematuro.
Do ponto de vista de avaliação do crescimento esquelético e outros aspectos, a referência do CD deve
ser a RC, não a MIH.
A origem do contato prematuro pode ser dentária (inclinações axiais alteradas) ou esquelética
(Classe III incipiente). O paciente apresenta desvio da RC para MIH a fim de obter eficiência
mastigatória.
Tratamento:
- Origem dentária: correção das inclinações e eliminação do(s) contato(s) prematuro(s).
- Origem esquelética: após avaliar a face e telerradiografia lateral do paciente, observarse há
uma classe III incipiente (embora o desvio seja essencialmente funcional). Pode ser o início
de um desequilíbrio de desenvolvimento sagital e o CD deve estar alerta para atuar na futura
Classe III.
Se não tratada, a mordida cruzada anterior funcional gera consequências como:
- Crescimento facial alterado: restrição do crescimento maxilar e estímulo do mandibular;
- Tensões excessivas na ATM;
- Desenvolvimento de Classe III.
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR ESQUELÉTICA
Classe III verdadeira; crescimento insuficiente da maxila, excessivo da mandíbula ou ambos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
- Mordida cruzada anterior/Classe III em RC e em MIH (RC = MIH).
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- É generalizada: envolve todos os incisivos.
- Características de Classe III de Angle: relação de classe III (molar) e perfil côncavo (face).
⬥ Normalmente, quando há deficiência de crescimento maxilar, o osso zigomático também se
apresenta pouco desenvolvido (“maçã do rosto” pouco saliente).
⬥ O paciente pode apresentar deficiência de crescimento maxilar (problema esquelético)
ântero-posterior e inclinação dos IS para compensar. Com isso, ele não apresenta mordida cruzada
anterior.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS (telerradiografia lateral):
- Alterações nas medidas esqueléticas: deficiência maxilar, excesso mandibular, ou ambos.
- Atenção no exame cefalométrico: na classe III esquelética a base craniana também pode
estar deficiente, prejudicando o ângulo ANB. Complementar com o AO-BO.
- Avaliar a direção de crescimento do paciente:
Apesar de ser um problema ântero-posterior, deve-se avaliar a direção de crescimento
vertical pois este confere um prognóstico mais ou menos favorável para tratamento.
Crescimento equilibrado: prognóstico um pouco mais favorável. Crescimento horizontal (face
achatada): prognóstico um pouco mais favorável. Crescimento vertical (face longa):
prognóstico menos favorável.
Isso porque, em casos de crescimento normal da mandíbula, é possível corrigir e redirecionar
esse crescimento para ser vertical (para baixo; giro horário da mandíbula), diminuindo a
discrepância sagital/ântero-posterior.
TRATAMENTO:
Mentoneira: aparelho que restringe o mento.bIndicada como
tratamento precoce de Classe III por prognatismo mandibular
(crescimento mandibular excessivo). Com um casquete, uma força
extra oral é aplicada ao mento. Objetivo: contrapor tendência de
Classe III na dentição decídua ou mista inicial, descruzar a mordida
anterior e restringir e redirecionar o crescimento mandibular. A
restrição do crescimento mandibular/prognatismo mandibular é
desafiador, pois é muito difícil restringir o crescimento
endocondral da mandíbula por compressão condilar, e os resultados do aparelho são duvidosos -
Prognóstico desfavorável.
Tração reversa maxilar: indicada em Classe III por retrusão/deficiência maxilar e prognatismo
mandibular suave a moderado (deficiência maxilar relativa). Tem como objetivo estimular o
crescimento maxilar. Na maioria das vezes, há mais efeitos dentários que esqueléticos. Melhor época
para tratamento: o mais cedo possível (mais precoce = maior efeito esquelético). Melhor cooperação
e resultados: 6 - 9 anos. A partir de uma certa idade, espera-se mais efeitos dentários que
esqueléticos.
Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
Máscara facial de Petit Máscara facial de Dellaire
Máscara facial de Petit: ganchos na região de caninos da maxila; o aparelho faz a tração dos dentes e
da maxila para corrigir o problema sagital.
Mentoneira de tração reversa/SkyHook: ganchos fazem a tração da maxila enquanto o aparelho
tenta redirecionar a mandíbula.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
ETIOLOGIA:
● Respiração bucal:
Face característica: aspecto de cansada, lábios entreabertos, nariz achatado, base nasal
estreita, lábio superior hipotônico e lábio inferior evertido.
● Hábitos bucais deletérios: sucção digital, etc.
● Interferências oclusais.
● Fissuras palatinas.
● Hábitos posturais incorretos.
● Migração do germe do dente permanente.
CLASSIFICAÇÃO (ORIGEM): quanto a orientação anatômica, localização e etiologia.
● Quanto a orientação anatômica: lingual, lingual completa, vestibular (de Brodie).
Lingual completa: dentes posteriores superiores ultrapassam por completo a coroa dos dentes
posteriores inferiores na face lingual. Vestibular ou de Brodie: dentes posteriores superiores
ultrapassam por completo a coroa dos dentes posteriores inferiores na face vestibular.
● Quanto à localização: unilateral, bilateral.
● Quanto à etiologia: dentária/dentoalveolar, funcional, esquelética.
Unilateral: dentária/dentoalveolar, funcional, esquelética.
Bilateral: dentária/dentoalveolar e esquelética.
Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
Para se obter o diagnóstico definitivo, a mandíbula é manipulada em relação cêntrica, a fim de se
observar o relacionamento dentário posterior. O paciente apresenta mordida cruzada funcional
quando, em relação cêntrica, não ocorre mais a presença de mordida cruzada posterior,
observando-se contato prematuro de algum elemento dentário, geralmente em caninos decíduos.
Nos casos de mordida cruzada funcional não ocorre real atresia maxilar, mas somente uma
acomodação mandibular para a melhor intercuspidação dentária, com o objetivo de desviar dos
contatos prematuros. Geralmente a mordida cruzada funcional ocorre muito precocemente, na
dentadura decídua. Esta mordida cruzada, quando não tratada neste período, tem tendência a
evoluir para uma mordida cruzada verdadeira, pois a mesma pode ter sua etiologia em algum hábito,
como respiração bucal, sucção de dedo ou chupeta.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Inclinações dentárias posteriores e forma do palato:
↪ Dentoalveolar: inclinações dentárias posteriores linguais, palato normal.
↪ Esquelética: inclinações dentárias posteriores normais/vestibulares, crescimento transversal
insuficiente da maxila, palato atrésico e profundo.
É comum o paciente apresentar os 2 problemas!
DIAGNÓSTICO INTRA-ARCOS - Atresia maxilar esquelética: é feito observando a anatomia da arcada
(radiografia oclusal, espelho clínico). Características: arco em forma de V, palato profundo/atrésico,
apinhamento dentário. Tratamento com bom prognóstico se for possível expandir a maxila.
Por que descobrir se o problema é dentário, funcional ou esquelético? Porque a estratégia do
tratamento depende disso.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DENTÁRIA
Inclinação dentária alterada (localizada a 1 dente).
TRATAMENTO:
Botão e elástico ortodôntico nos dentes cruzados: movimentam o dente superior para vestibular e o
inferior para lingual.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DENTOALVEOLAR
Inclinação dentoalveolar alterada (grupo de 2 a 4 dentes).
Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
Aparelhos expansores para a região da mordida cruzada.
Aparelho removível (expansão lenta):
Ativação: ¼ de volta a cada 2 dias. Efeito: inclinação vestibular dos dentes durante a
expansão para estabelecimento da normalidade transversa da oclusão. Não se
espera a abertura da sutura palatina mediana, somente se usada muito
precocemente. Contenção: 1 - 3 meses (próprio aparelho).
Quadri-hélice:
Ativação: expansão bilateral ou assimétrica antes da cimentação. Efeito: expansão
dentoalveolar (dependendo da idade). Abertura da sutura somente se precoce - até 1º
período transicional. Indicado em casos de mordida cruzada posterior bilateral.
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR FUNCIONAL
Na MCP unilateral funcional, em MIH as linhas médias não coincidem, pois o paciente desvia a
mandíbula para o lado cruzado. Em RC, normalmente as linhas médias coincidem ou são muito
próximas e, além disso, a atresia maxilar é simétrica - é preciso identificar o contato prematuro que
gera desvio. Assim como na MCA funcional, a relação posterior tende a topo (não verdadeira).
Em idade precoce (6, 7 anos) após identificação, o desvio mandibular deve ser tratado pois por
enquanto é funcional mas pode se consolidar comouma assimetria esquelética, e na idade adulta é
um tratamento mais desafiador. O que antes era um problema de postura se torna um problema de
desarmonia de crescimento (crescimento assimétrico).
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ESQUELÉTICA
Atresia maxilar verdadeira. Inclinação dentária normal ou minimamente alterada e atresia
assimétrica (crescimento maxilar transversal deficiente).
TRATAMENTO:
Expansão rápida/disjunção maxilar: abertura da sutura palatina mediana e coordenação das bases
ósseas da maxila e mandíbula. Indicada em casos de deficiência transversal maxilar, deficiência
maxilar ântero-posterior (classe III), criação de espaço no arco a fim de evitar extrações e capacidade
nasal inadequada (aumento da largura internasal). Quanto mais precoce realizar o tratamento, maior
o efeito esquelético (baixa resistência da sutura palatina mediana), sendo a adolescência o limite
ideal máximo e após adolescência/adulto jovem há risco de não abrir a sutura.
Ana Caroline de Almeida Peçanha - UFES - 2021
Expansores:
Haas Hyrax McNamara
4 bandas e um apoio em
acrílico para o torno
expansor. Expansão
dentomucossuportada.
Apoio somente dentário. Mais
higiênico por não conter o apoio em
acrílico.
Apoio acrílico nos dentes.
Para os expansores apresentarem efeito esquelético (disjunção maxilar), as ativações precisam ser
frequentes, não a cada 3 dias. Um dos protocolos, por exemplo, é ativar 4x na instalação e 2x/dia. A
ativação é feita por ¼ de volta a 1 volta completa ao dia (0,25 a 1 mm/dia) = cada ativação representa
aproximadamente 0,25 mm de afastamento ou 1 kg de força (força considerável para “romper” e
expandir a sutura palatina mediana). Esse procedimento é rápido e dura de 1 a 2 semanas. O CD
deve acompanhar semanalmente o paciente, para que o aparelho não aprofunde o palato ou cause
outros prejuízos. Na consulta de correção, paralisar o parafuso expansor.
Resultados da expansão palatal: abertura da sutura palatina mediana, expansão óssea, ortopédica,
expansão dentária por inclinação vestibular (indesejada).
Efeito ortopédico: diastema interincisivos. Se fecha espontaneamente após o fim das ativações.
Contenção com o aparelho em posição para ossificação da sutura: 4 - 6 meses.