Aleitamento materno

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Aleitamento materno
· A prática do aleitamento materno está entre as intervenções mais eficazes para melhorar a saúde infantil por reduzir a morbimortalidade infantil por diarreia, infecções respiratórias e promover melhor qualidade de vida para o binômio mãe-bebê.
· O momento deve ser prazeroso para mãe-bebê. É prejudicado pela tensão, ansiedade, irritabilidade, contrariedade e labilidade emocional materna. Se tem maior conforto e segurança quando a mãe é bem orientada e apoiada por cuidadores (profissionais de saúde/familiares). 
· Considerações:
1. Tentar amamentar na primeira meia hora de vida com boa atividade, vivacidade, sucção e choro normais
2. Promover o vínculo mãe-bebê, reduzir os riscos de hipoglicemia, azotemia e hiperbilirrubinemia (jejum prolongado aumenta a circulação intra hepática)
3. Incentivar o início do aleitamento na sala de parto de acordo com a demanda do bebê (normalmente intervalo de 3-4 h/dia)
4. RN alimentados exclusivamente ao seio materno não necessitam de água (os que usam fórmula, sim)
5. Espera-se variações no tempo entre as refeições e na quantidade ingerida nos primeiros dias de vida – 90% dos lactentes estabelecerão horários adequados e constantes.
· Definições: 
1. Amamentação exclusiva - leite materno (mesmo ordenhado). Pode-se usar soro oral, vitaminas, minerais e medicamentos, sem oferta de qualquer outro líquido ou alimento. 
2. Amamentação predominante – leite materno (mesmo ordenhado) como fonte predominante de nutrição. O bebê pode receber soro oral,, sucos, chás, vitaminas e medicamentos. A criança não deve receber mais nada. Não é permitido uso de outros leites.
3. Amamentação complementar – leite materno (mesmo ordenhado) com alimentos sólidos ou semissólidos. A criança pode receber qualquer liquido ou alimento, incluindo leite ou fórmulas infantis.
4. Amamentação – leite materno (mesmo que ordenhado). A criança pode receber outros leites ou fórmulas infantis
5. Amamentação com mamadeira – qualquer liquido ou semissólido oferecido em mamadeira, onde a criança pode receber qualquer outro alimento (leite materno ou outros leites e fórmulas infantis).
· A OMS, SBP e o MS recomendam aleitamento materno exclusivo por 6 meses e complementado até 2 anos
· Efeitos indesejáveis da complementação:
1. Nutricionalmente inferior ao leite humano
2. Diminui a duração ao aleitamento humano 
3. Interfere na absorção de nutrientes (Fe, Zn) 
4. Reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gravidezes. * 
· Propriedades imunológicas do LH: não são reproduzidos por fórmula 
1. Macrófagos, neutrófilos e linfócitos B e T – fagocitose, liberam Ig A, produzem complemento, lactoferrina e lisozima
2. Ig A secretória – proteção do TGI de agentes infecciosos
3. Fator bífido – acidifica as fezes, dificultando a reprodução de enteropatógenos
4. Lactoferrina proteína bacteriostática, indisponibiliza ferro para agentes infecciosos (E. coli) e inibe o crescimento de fungos
5. Lisozima: ação bactericida e antiinflamatória 
· Problemas do uso do leite de vaca: antes do primeiro ano de vida expõe a criança
1. Alergias alimentares
2. Micro hemorragias intestinais – facilitam a penetração de microrganismos 
3. Anemia por deficiência de ferro. O LH possui menos ferro mas é mais biodisponível. 
4. Excesso de proteína, sódio, potássio e fosforo 
5. Deficiência de vitaminas do complexo B e vitamina C
6. Baixo disponibilidade de ferro, cálcio e zinco
7. Alta concentração de caseína de baixa biodisponibilidade e baixo valor biológico
· Evidencias da superioridade da amamentação para a criança:
1. Redução da mortalidade infantil prevenindo 50% das mortes por doenças respiratórias e 66% por diarreicas. 
2. Redução da mortalidade e morbidade por diarreia: as diarreias possuem maior risco com uso de água e chás nos primeiros 6 meses e amamentados possuem episódios diarreicos menos graves. A proteção diminui quando deixa de ser exclusivo. As doenças por diarreia ocorrem mais em crianças com baixo nível socioeconômico. 
3. Redução da mortalidade e morbidade por doenças respiratórias: a parte respiratória é mais protegida quando a amamentação é exclusiva até os 6 meses com menos episódios de infecção. Diminui a gravidade dos episódios de infecção respiratória. 
4. The Lancet: redução da mortalidade de menores de 5 anos por causas preveníveis
5. A mortalidade por doenças infecciosas é 6x maior nos menores de 2 meses não amamentadas
6. A proteção diminui à medida que cresce 
7. Redução de alergias. Reduz risco de asma e bronquites. Reduz risco de sibilos recorrentes (independentemente de ser exclusivo), aumentando a proteção com a duração. Benefícios principalmente com história familiar de atopias.
8. Doenças crônicas: redução de doenças como auto-imunes, celíaca, Crohn, leucemia e colite ulcerativa. A exposição precoce ao leite de vaca (<4 meses) é determinantes para diabetes tipo 1. Pode reduzir os níveis pressóricos e possui pequeno efeito protetor na prevalência da obesidade. 
9. Promove melhor nutrição pois é espécie-específico, melhor digestabilidade e pode apresentar crescimento inferior se comparado com o crescimento das crianças que usam fórmulas entre 3 e 9 meses. 
10. Melhor desenvolvimento cognitivo por motivos não bem esclarecidos, mas há associação positiva. Pode ser associada a presença de LCPUFA (ácidos graxos de cadeia longa) que são incorporados às membranas dos neurônios. 
11. Desenvolvimento facial e oclusão dentária são melhores. A falta da amamentação leva a mal oclusão dentária. A sucção ao seio faz uma melhor conformação do palato duro e alinhamento correto dos dentes. Uso de bicos e mamadeiras altera a cavidade nasal, palato duro e dentes.
· Benefícios para mãe: proteção contra câncer de mama; efeito anticoncepcional (amenorreias, anovulação e infecundidade mais prolongados. Eficácia de 98% nos 6 meses desde que a amamentação seja exclusiva e que haja a manutenção da amenorreias, relacionada ao número de mamadas); economia (leite, mamadeiras, gás, medicamentos); vínculo afetivo mãe-filho; proteção contra diabetes tipo II (melhor homeostase da glicose); melhor qualidade de vida (menos adoecimento, falta ao trabalho, menos gastos e menos situações estressantes).
Anatomia da mama
· Corte transversal:
1. 15-25 lobos mamários em cada mama
2. Cada lobo possui de 20 a 40 lóbulos
3. Cada lóbulo possui de 10 a 100 alvéolos. O leite é produzido nos alvéolos e conduzido aos seios lactíferos por uma rica rede de ductos. Para cada lobo mamário há um seio lactífero, com saída independente no mamilo. 
· Fisiologia da lactação:
1. Estrogênio – responsável pela ramificação dos ductos lactíferos durante a gestação
2. Progesterona – formação dos lóbulos que diminui com o nascimento da criança e saída da placenta
3. Lactogênio placentário – acelera o crescimento mamário e inibe a secreção de leite durante a gestação
4. Prolactina – aumentada durante a gravidez e estimula a lactogênese e secreção de leite 
5. Ocitocina – função de ejeção do leite com estímulo de sucção, estímulos condicionados (visão, cheiro e choro) e fatores emocionais (tranquilidade). É inibida pelo estresse, dor desconforto e ansiedade.
6. O leite aumente de 100ml/dia do início da lactação para 600ml ao 4 dia variando de acordo com a demanda do RN, chegando a 850 ml quando em aleitamento materno exclusivo, aumentando proporcionalmente ao esvaziamento das mamas.
Composição do LM
· É homogêneo em sua composição – quantidade e qualidade. Apenas mães gravemente desnutridas vão ter quantidade e qualidade irregulares.
· Colostro – mais proteínas e menos lipídeos que o leite maduro. Rico em Ig (Ig A secretória – protege a mucosa de MOS refletindo a colonização materna). Produção máxima de uma semana a 10 dias.
· Leite maduro – início em torno do 10 dias 
1. Leite anterior – mais rico em hidrato de carbono, fatores imunológicos e água. É feito para hidratação. É o leite do início da mamada que não dá sustentação, por isso a criança deve esvaziar uma mama para ter acesso ao leite posterior. 
2. Leite posterior– mais rico em gordura (energia), saciamento. É o que aumenta o peso da criança.
· Como a criança mama?
1. Reflexo de busca (procura) ou dos pontos cardeais: após a estimulação, a criança move a cabeça em direção ao estimulo. Se inicia com 32 semanas de IG e desaparece até o 4 mês de vida.
2. Sucção: sucção ao tocar o lábio do bebe. Presente em 28 semanas de IG, mas remove leite a partir de 31 semanas (força). 
3. Deglutição: capacidade de engolir o leite que chega a boca.
4. A coordenação de sucção, deglutição e respiração ocorre a partir de 32-35 semanas de IG. 
· Conferencia da pega e posição do bebê: *prova
1. Roupas sem restrição: mamas expostas
2. Mãe relaxada, bem apoiada, sem curva-se e pés acima do chão
3. Corpo do bebê próximo e todo voltado para a mãe (barriga-barriga)
4. Corpo e cabeça do bebe alinhados
5. Corpo do bebê fletido sobre a mãe, nádegas bem apoiadas e pescoço levemente estendido (evitar fechamento da via aérea superior) 
6. Mãe segura a mama em forma de C com aréola livre. Não colocar os dedos em forma de tesoura (abstrói os ductos)
7. Cabeça do bebê ao nível da mama e nariz na altura do mamilo (o bebê que vai a mama).
8. Tocar o lábio inferior do bebe com o mamilo
9. O bebe abocanha a aréola (Seios lactíferos)
10. O queixo toca a mama com narinas livres 
11. Boca bem aberta, lábios evertidos e língua curvada para cima
12. Deglutição audível e/ou visível. A medida que o bebe mama ele deixa as bochechas bem arredondadas com o movimento de deglutir. 
· O início da amamentação deve ser o mais rápido possível, pele-pele; redução da hemorragia materna (ocitocina) e icterícia do RN
· Frequência das mamadas: em torno de 8 a 12 vezes ao dia (cuidado com fórmulas). Livre demanda: menor perda de peso da criança, rápida recuperação do peso inicial, descida do leite mais rápida (apojadura) e menor ingurgitamento mamário. A duração das mamadas é indefinida e varia de cada bebê, de acordo com a fome, intervalo da última mamada e acesso ao leite posterior. 
· Tamanho das mamas: interfere apenas na capacidade de armazenamento do leite, não havendo relação com a produção. Mulheres de mamas pequenas podem ter que amamentar com maior frequência devido a menor capacidade de armazenamento. 
· O bebê pode perder até 10% do seu peso após o nascimento e a recuperação desse peso deve ser feita em até 10 dias.
· Uso de suplementos: agua, chás e outras formulas estão associados com o desmame precoce e contaminação por mamadeira (confusão de bicos). A água é desnecessária para AME.
· Uso de chupetas: além de interferir no aleitamento, provoca deformidades no palato, mal oclusão, desalinhamento dentário. 
· Cor do leite: varia durante a mamada (composição e dieta materna). 
1. Água de coco – água (início da mamada – hidratação)
2. Branco opaco – caseína (meio da mamada)
3. Amarelado – lipossolúveis (final da mamada – saciamento) e betacaroteno (alimentação)
4. Verde – riboflavina (alimentação)
· Alimentação da nutriz: mais sede e fome no inicio. Evitar dietas e medicamentos que promovam perda de peso acima de 500g/semana. Consumir pães, frutas, verduras, cereais, carnes e leite. Deve saciar a sede. Consumo moderado de cafeinados (cólicas). Mães vegetarianas se atentar a hipovitaminose B e dieta hipoproteica. 
· Indicadores de não apoio ao aleitamento:
1. Oferta de leite industrializado
2. Aleitamento x alimentação por mamadeira é a mesma coisa
3. Determinada formula é mais rica
4. Evitar amamentar logo após o nascimento (mãe cansada)
5. Oferece bicos
6. Suspende o aleitamento materno por medicamento ou doença materna
7. Surpreende-se quando vê a mãe amamentando com 6 meses 
8. Não há vantagens em amamentar o bebê com 6 meses
9. Nunca deve deixar o bebe dormir no peito 
· Práticas hospitalares não recomendadas: atraso na 1 mamada; separação mãe-bebê; mamadas em horários pré-estabelecidos; uso desnecessários de fórmulas ou bicos; não treinar todos os funcionários; estabelecer quais funcionários farão orientações 
· Orientações as mães que trabalham fora: uso precoce de formulas para acostumar o bebê não é indicado; antes do retorno ao trabalho praticar o AM exclusivo e conhecer as facilidades para retirada e armazenamento do leite, praticar a ordenha do leite e congelar. Após o retorno ao trabalho, amamentar com frequência em casa e evitar mamadeiras, usando de preferência copo ou colher.
1. Leite cru na geladeira -24 h 
2. Leite no cru no congelador – 15 dias. Um dia antes de usar põe na geladeira e na hora de fornecer fazer banho maria e agitar.
3. Leite pasteurizado – congelado por até 6 meses. Um dia antes de usar põe na geladeira e na hora de fornecer fazer banho maria e agitar.
· Ordenha manual: 
1. Higienizar as mãos e não lavar as mamas com frequência
2. Usar máscaras, evitar falar, tossir e espirrar durante a ordenha
3. Massagem circular em toda a mama em direção à aréola (principalmente os pontos mais dolorosos)
4. Usar vasilhame de vidro com tampa plástica submetidos à fervedura por mais de 20 minutos 
5. Dedos em forma de C com os outros sustentado a mama
6. Pressionar e soltar. Não deve haver dor 
7. Desprezar os primeiros jatos (contaminação)
8. Alternar as mamas e repetir os ciclos várias vezes (30 minutos)
Amamentação e doenças maternas
Doenças infecciosas
· Tuberculose bacilífera – rara a detecção da bactéria no leite. Uso de máscara da mãe na amamentação. RN deverá receber isoniazida por 3 meses e fazer o PPD. Se positivo deve-se pesquisar a doença e tratar se preciso, ou decidir manter profilaxia com isoniazida por mais 3 meses. Se o PPD for negativo ao final de 6 meses, suspende-se a isoniazida e proceder com BCG. Filhos de mães não bacilíferas não têm restrição a amamentação e devem receber BCG ao nascimento. As drogas para tratamento da tuberculose não contraindicam a aleitamento materno. 
· AIDS: proibição do aleitamento pois o vírus é isolado no leite humano. A contaminação ocorre nas primeiras semanas, especialmente nas infecções mais recentes (maior viremia e menor contagem de CD4). O vírus é mais presente no colostro do que no leite maduro. O leite pode até ser oferecido se for pasteurizado. Maior risco se for aleitamento misto (materno+fórmula) devido as lesões mamilares ou mucosa oral do bebê. Liberado se o risco de morrer de fome (desnutrição) for maior que o de AIDS. O MS contraindica a amamentação cruzada.
Problemas com a mama puerperal e manejo
· Dor e trauma mamilar:
1. Dificuldade mais frequente no pós-parto imediato, principalmente nas mães de primeira viagem. 
2. Causa mais comum por técnica inadequada: pega inadequada da mama
3. Mamilos curtos/planos e invertidos, freio da língua curto, uso de bombas de ordenha, sucção não-nutritiva prolongada, uso de cremes de unguentos, uso de forros que mantém os mamilos úmidos, limpeza excessiva da mama com ou sem agentes que irritam a mama 
4. Se a mama rachou/fissurou usa-se o próprio leite e tomar banho de sol 
5. Dor intensa e desconforto – risco ao desmame precoce
6. Prevenção: emprego da técnica correta de amamentação; manter mamilos secos, com exposição ao sol e troca frequente de absorventes; não usar produtos que removam a proteção natural da pele; evitar o uso de protetores de mamilos; ordenhar leite para que a pega fique mais fácil quando está muito cheio. O silicone não atrapalha, mas a redução sim.
7. Tratamento: iniciar a mamada pela mama sã (facilitar a descida do outro lado). Mudar as posições para sucção em diferentes pontos de pressão; utilizar o próprio leite nos mamilos após as mamadas e secar ao ar livre; analgésico VO SOS; mupirocina apenas em casos suspeitos de infecções de S. aureus 
· Candidíase:
1. Pode ser assintomática 
2. Dor, prurido, ardor, “fisgadas” que irradiam para a mama
3. Pele avermelhada, brilhante, irritada com descamação
4. O diagnóstico é clínico 
5. Evitar meios com sacarose, umidade, quentes e escuros, procurando exposição solar e manter mamilos secos
6. Aplicação local de nistatina, clotrimazol, miconazol e cetoconazol 
7. Violeta genciana no mamilo, região areolare boca do bebe 
· Ingurgitamento mamário: 
1. É fisiológico 
2. Estase láctea ocorre com a apojadura (3-6 dias do parto) pelo aumento do volume do leite e da circulação linfática da mama
3. Cheia, pesada, com calor sem flogose, resolvida por ordenha e sucção adequada. Não necessita de intervenção
4. Patológico: a partir de 3-7 dias no pós parto com congestão, aumento de vascularização, mama edemaciada, firme, dolorida, pouca drenagem láctea e obstrução linfática. É bilateral, com ingurgitamento que dificulta pega, comprometendo o esvaziamento da mama e aumentando traumas. Pode ter febre, desconforto e mal estar.
5. Principal causa: remoção ineficiente de leite que leva à separação do binômio mãe-bebê, espaçamento entre as mamadas e técnica inadequada de amamentação 
6. Prevenção: técnica adequada; livre demanda; sem uso de suplementos; remoção efetiva de leite. 
7. Tratamento: ordenhar o excesso por ordenha manual ou mecânica, massagem circular no local empedrado (fluidificar e ejetar o leite); ordenhar antes da mamada se aréola estiver tensa; uso de analgésicos sistêmicos; compressas frias (a hipotermia diminui a produção pela vasoconstrição. Uso em intervalores regulares, não ultrapassando 15 minutos por causa do efeito rebote); compressas mornas podem causar queimadura. 
· Ductos lactíferos bloqueados:
1. Leite em determinada área da mama não é drenado adequadamente 
2. Nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, com sinais flogísticos e sem febre.
3. Medidas preventivas são as mesmas.
· Mastite:
1. Processo inflamatório das mamas com infecção bacteriana, associado à lactação (mastite lactacional ou puerperal)
2. Causas: estase do leite (primária) e infecção
3. Outros fatores predisponentes: uso de bicos, primiparidade, trabalho materno fora do lar, fadiga materna. Fissura de mamilos, freio de língua curto e episódios prévios de mastite
4. Fatores de estase do leite: bloqueio de ductos, produção excessiva de leite (altera a fisiologia hormonal), pega inadequada, sucção ineficiente, esvaziamento incompleto da mama, restrição de frequência e duração das mamadas
5. Pode ser superficial (acomete a pele) ou intramamária (acomete o parênquima da glândula mamária – intraparenquimatosa- ou do tecido conectivo - intersticial)
6. Agentes etiológicos: S. aureus (mais comum em 95% dos casos); E. coli; C. tuberculosis, Candida, Cryptoccus 
7. Quadro clinico: inicia-se em 2-3 semanas de pós-parto, unilateral, localizada em vários pontos da mama. Ocorre desde sintomas flogisticos locais até sistêmicos. Náuseas, vômitos. 
8. O Diagnóstico é clinico. Laboratório: hemograma com leucocitose e desvio a esquerda. USG da mama para diferenciar mastite de abscesso, galactocele e tumorações. 
9. Cultura do leite com antibiograma: mastites epidêmicas 
10. Prevenção: mesma do ingurgitamento e dos ductos bloquados
11. Tratamento: remoção efetiva do leite; antibióticos sistêmicos de acordo com o agente; medidas de suporte (apoio emocional, repouso, líquidos, sutiãs firmes, etc); manutenção do aleitamento materno
· Abscesso mamário: 
1. Complicação da mastite com coleção localizada na mama protegida por cápsula, tem o S. aureus como principal agente etiológico.
2. Necessita de drenagem cirúrgica sob anestesia e cultura de material coletado. Pode evoluir com drenagem espontânea, necrose e perda de tecido. 
3. Deve-se manter a amamentação nessa situação. Se não puder manter a lactação, proceder com esvaziamento regular
4. Prevenção: instituição precoce do tratamento de mastite. 
Situações especiais
· Prematuridade:
1. O leite de uma mãe de bebê prematuro é peculiar sendo mais calórico
2. Comparando o leite de mãe de prematuro e a termo:
I. Prematuro: menos proteínas e mais gordura (mais calórico)
II. Em ambos o nível de lactose aumenta e o de minerais decaem ao longo do tempo, acompanhando o amadurecimento intestinal do RNPT.
III. Níveis de carboidratos e gorduras semelhantes: com mais colesterol, ácidos graxos de cadeia curta e média e poli-insaturados mais elevados no leite PT, assim como Na e C
IV. Maiores concentrações de fatores de proteção no leite do RNPT 
3. Pasteurização – efeitos no leite: o leite pasteurizado (LHOP) conserva a maioria das características nutricionais e imunológicas do leite cru, eliminando risco de transmissão de agentes infecciosos. Redução de lipídeos totais e vitaminas termossensíveis. Classificado de acordo com a fase da lactação, IG e crematócrito.
4. Benefícios do leite materno para o RNPT: predomínio de proteínas do soro sobre a caseína (60:40), melhor perfil lipídico (mais ácido linoleico e alfa-linoleico e de cadeia muito longa – ômega 3 e 6); carboidratos (lactose) na luz intestinal em sinergismo com o fator bífido com proliferação de bactérias não patogênicas. 
· Gemelaridade:
1. Fornecer leite anterior e posterior para cada
2. Amamentação simultânea: posição tradicional para os dois ou de futebol americano 
· Aleitamento e fármacos:
1. Aumentam a secreção de leite: domperidona e metoclopramida, dentre outros. (não são milagrosos)
2. Diminuem a secreção de leite: derivados da ergotamina, estrogênios, bromocriptina, álcool, nicotina, diuréticos e efedrina 
· Não amamentar: AIDS; drogas anti neoplásicas; imunossupressores; substancias radioativas. Limitações temporárias: psicose, eclampsia, choque, herpes mamilar ativo
· Mitos: leite fraco; pouco leite (bebê esvazia ambas mamas, dorme bem, urina bem e ganha peso); não tem leite; peito cai; alimentos para produção de leite