via AEREA cirurgica

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VIA AÉREA CIRÚRGICA
Marcela Hércules e Paula Duran
ANATOMIA 
Primeiro, vamos relembrar!
VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRURGICAS
Incisão da membrana cricotireóidea para garantir a via aérea. Seu maior uso é no acesso emergencial das vias aéreas.
MANTER A PERVIEDADE DA VIA AÉREA
VOCÊ SABE QUANDO A TRAQUEO SE TORNA UMA VIA DEFINITIVA DE FORMA AGUDA? (REALIZADA NO ATENDIMENTO INICIAL)
Criação de um trajeto de comunicação entre a parede anterior da traqueia e o meio externo.
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
TRAQUEOSTOMIA 
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
CRICOTIREOIDOSTOMIA
MEMBRANA CRICOTIREÓIDEA
Menor distância para o meio externo;
Não há músculos sobrejacentes, artérias, veias ou nervo importantes na área;
Região subglótica da laringe.
 
CRICOTIREOIDOSTOMIA
Insucesso na intubação orotraqueal;
 (traumatismo grave de face, o sangramento intraoral e a dificuldade anatômica para a IOT)
Laringoespasmo;
Edema de glote;
 
Fratura de Laringe;
Crianças < 12 anos;
Relativas: coagulopatias, infecção no sítio operatório.
INDICAÇÕES
Avaliar a necessidade do paciente!
CONTRAINDICAÇÕES
Avaliar a necessidade de ventilação do paciente, geralmente são casos de insuficiência respiratória aguda, em que o paciente não tolera mais tempo de hipóxia, com risco de morte 
cartilagem cricoide é a estrutura mais importante para a sustentação da traqueia. A secção da membrana tireóidea poderia trazer complicações sérias
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CRICOTIREOIDOSTOMIA
Cirúrgica: inserção de cânula;
TIPOS DE TÉCNICAS
Por punção: com Jelco® 14 conectado a uma seringa de 20 mL com soro fisiológico.
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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
EPIS
ANTISSEPTICO
CAMPO CIRÚRGICO
CABO E LÂMINA DE BISTURI
LIDOCAÍNA 2%
SERINGA 10ML 
MATERIAIS 
AGULHAS
TUBO DE BORRACHA
FONTE DE O2
PINÇAS HEMOSTÁTICAS
CANULA DE TRAQUEOSTOMIA
MATERIAL PARA FIXAÇÃO
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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
Posicionamento do paciente em decúbito dorsal; (considerar necessidade de colar cervical)
Assepsia + antissepsia + colocar campos cirúrgicos;
Palpação das cartilagens e localização da membrana e local de incisão;
Anestesia do local com lidocaína 2%;
TÉCNICA
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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
Incisão transversal de 3 a 4 cm, até a abertura da membrana;
Abrir o orifício da via com uma pinça hemostática;
Posicionar e inserir a cânula de tamanho apropriado;
Verificar posicionamento da cânula e insuflar o balonete;
Aspirar a via;
Hemostasia, síntese e fixação;
TÉCNICA
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CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
EPIS
ANTISSEPTICO
CAMPO CIRÚRGICO
CABO E LÂMINA DE BISTURI
LIDOCAÍNA 2%
MATERIAIS 
SERINGA 10ML E 20 ML
AGULHAS
JELCO 14
TUBO DE BORRACHA
FONTE DE 02
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CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
Assepsia e antissepsia;
Anestesia local com lidocaína 2%;
Palpação e localização da membrana cricotireoidea;
Estabilizar a traqueia com o polegar e o indicador de uma das mãos para evitar movimento lateral da traqueia durante o procedimento;
Punção da membrana com jelco 14 conectado a uma seringa de 20ml com soro em ângulo de 45°, em direção caudal;
A aspiração de ar confirma o procedimento (visualização de bolhas);
TÉCNICA 
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CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
Retirar a seringa e introduzir o fio-guia;
Remover a agulha, mantendo o fio em posição, inserir dilatador com a cânula;
Remover fio-guia e dilatador;
Verificar a posição e fixar a cânular;
Ventilar.
TÉCNICA 
O Jelco é conectado a fonte de oxigênio através do tubo de borracha com um orifício na porção distal, que é obstruído e liberado (1 segundo : 4 segundos) para se proporcionar a insuflação de oxigênio. Por esse mecanismo gerar a retenção de CO2, recomenda-se deixar no máximo por 40 minutos. 
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CRICOTIREOIDOSTOMIA 
IMEDIATAS:
Hemorragia
Enfisema sc
Perfuração da traqueia
Perfuração de esôfago 
Lesão de corda vocal
COMPLICAÇÕES
TARDIAS
Estenose traqueal ou subglotica 
Fistula traqueoesofagica
infecção
Por isso é preciso substituir/remover a crico em até 24h
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TRAQUEOSTOMIA 
TRAQUEOSTOMIA 
Trauma laríngeo;
Trauma maxilofacial extenso;
Obstrução laríngea por corpo estranho;
Período prolongado de intubação orotraqueal em ventilação mecânica;
Falha de extubação;
Obstrução de via aérea por processo inflamatório (epiglotite, reação anafilática grave, difteria, queimaduras altas);
Obstrução de via aérea por processo inflamatório (epiglotite, reação anafilática grave, difteria, queimaduras altas);
Compressão extrínseca por tumorações;
Proteção das vias aéreas por apneia obstrutiva do sono grave;
Anomalias congênitas com obstrução da laringe ou traqueia;
Estenoses laringotraqueais;
Doenças neuromusculares progressivas com acometimento do nervo frênico.
INDICAÇÕES
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TRAQUEOSTOMIA 
Distúrbios de coagulação; 
Grande instabilidade ventilatória e clínica; 
Cirurgia cervical extensa prévia; 
Infecção cutânea do local do procedimento.
CONTRAINDICAÇÕES
CUIDADOS PRÉ OPERATÓRIOS 
Contato prévio com a família, Solicitar coagulograma, Analisar hemograma, Suspender medicações antiplaquetárias;
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TRAQUEOSTOMIA 
Cânulas de traqueostomias 3/4 do diâmetro traqueal;
Cadarço ou fixador próprio para traqueostomia;
Seringas (10 ou 20 ml);
Afastadores Farabeuf;
Agulhas descartáveis 30x8 e 13x4;
Cabo e lâmina de bisturi 11 ou 15;
Pinças hemostáticas;
 Luvas estéreis;
Máscaras;
MATERIAIS
Dilatador traqueal de Trousseau;
Pinças de dissecção;
Tesouras;
Capote estéril;
Campo estéril;
Bandeja de traqueostomia;
Xylocaína ampola;
Fio de nylon 3,0;
Sondas de aspiração ou frasco coletor rígido para aspiração traqueal;
Ambú conectado à fonte de oxigênio;
Foco
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TRAQUEOSTOMIA 
CÂNULA DE JACKSON
CÂNULA DE PORTEX
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TRAQUEOSTOMIA 
VÁLVULA DE PASSY-MUIR
CÂNULA DE BIESALSKI
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TRAQUEOSTOMIA 
Assepsia e antissepsia
Posicionamento
Conferir todo o material a ser utilizado
Localizar os pontos de referência anatômica
Incisão cervical anterior (transversa ou longitudinal), entre a cricoide e a fúrcula esterna;
Anestesia local com lidocaína 2% + vasoconstritor;
Diérese dos planos dos músculos pré-tireoidianos;
Istmectomia tireoidiana ou afastamento cranial;
Palpação da cartilagem cricóide para orientação do 2° e 3° anel traqueal;
Dissecção da fáscia pré-traqueal;
Pode ser realizado a tração caudal do tubo orotraqueal;
TÉCNICA
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TRAQUEOSTOMIA 
Traqueotomia:
 Incisão flap de Bjork ("U" invertido)
Incisão horizontal em "H“
Incisão em "T“
Ressecção a porção anterior de um anel.
Introdução da cânula traqueal;
Tração cranial do tubo orotraqueal, sem extubação;
Insuflar o balonete, conectar ao ventilador e checar os parâmetros;
TÉCNICA
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TRAQUEOSTOMIA 
Hemostasia rigorosa e checagem do posicionamento da cânula;
Fechamento parcial do trajeto cutâneo;
Extubação orotraqueal;
Curativo oclusivo no entorno da cânula;
Fixação externa da cânula com fixador apropriado e, eventualmente, sutura da cânula à pele;
TÉCNICA
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TRAQUEOSTOMIA 
Sangramentos - lesão da artéria inominada; 
Lesões de estruturas adjacentes - nervo laríngeo recorrente, esofâgo;
 Pneumomediastino 
Deslocamento da cânula; 
Falso trajeto da cânula; Insuficiência respiratória aguda;
COMPLICAÇÕES 
Fístula traqueoinominada ou traqueocutânea; 
Infecção; 
Traqueomalácia; 
Atelectasias; 
Granuloma obstrutivo;
Enfisema cutâneo; 
Estenose traqueal
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TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEA
CONSIDERAÇÕES
Essencialmente um procedimento eletivo;
Idealmente realizado com auxílio de broncoscopia;
Realizado à beira-leito;
Menor incidência de complicações infecciosas;
Mesmas indicações da modalidade convencional;
COMPLICAÇÕES
Laceração traqueal;
Lesão vascular grave;
Perfuração esofágica;
TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEA
CONTRAINDICAÇÕES
Acesso de emergência/urgência às vias aéreas;
Pacientes sem tubo orotraqueal;
Ausência de traqueia cervical (em casos de ressecção);
Presença de artéria inominada ou seus ramos no sítio da traqueostomia.
Absolutas
Relativas
Menores de 16 anos;
Coagulopatias;
PEEP elevada;
Variação dos pontos anatômicos;
Instabilidade cervical;Traqueomalácia grave;
TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEA 
Pode ser realizada a partir do tubo orotraqueal;
Tracionar o tubo até a região subglótica;
Assepsia + Antissepsia + Campos estéreis;
Anestesia local com Lidocaína 2% com vasoconstritor;
Incisão cervical anterior 1 a 2 cm;
Identificação broncoscópica do melhor local de punção;
TÉCNICA COM BRONCOSCÓPIO
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TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEA 
Punção com agulha a 45° no sentido caudal;
Passagem do cateter plástico (jelco) e retirada da agulha;
Introdução do fio-guia em direção caudal;
Pode ser realizado dilatações progressivas ou com um único dilatador ou uma pinça específica, para promover abertura romba da traqueia;
Introdução da cânula através do fio-guia;
Extubação;
Fixação externa da cânula e curativos.
TÉCNICA COM BRONCOSCÓPIO
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MUITO OBRIGADA!