8 - Crianca com Baixa Estatura (Endocrinopediatria)

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Criança com Baixa Estatura 
Introdução 
- É uma das principais causas de atendimento nos serviços de endocrinologia pediátrica
Fisiologia do Crescimento 
- A criança cresce pela influência do GH 
- O GH é produzido pelos somatotrófos hipofisários no hipotálamo
- A regulação do GH ocorre por meio de:
• GHRH: hormônio liberador do GH na hipófise
• Somatostatina (SS): inibidor da produção do GH
- O equilíbrio entre o GHRH estimulador e a SS inibidora é controlado através de:
• Fatores neurogênicos
• Metabólicos
• Hormonais —> Glicocorticóides, T3 e T4 e IGF-1 (fator de crescimento semelhante à 
insulina)
- IGF1:
• O IGF1 é produzido no fígado sob o estimulo do GH, sendo que é o principal 
responsável pelo crescimento.
• O IGF1 atua estimulando a Somatostatina, a qual inibe a produção de GH e age 
diretamente na hipófise, diminuindo a produção de GH
• O IGF1 interfere negativamente sobre a secreção de GH —> Pacientes com baixo 
IGF1 não crescem adequadamente, apensar de apresentarem níveis elevados de 
GH
• Devemos lembrar que em pacientes com IGF1 diminuído, o GH está aumentado 
devido à ausência de feed-back negativo do IGF1 sobre o GH
• O GH tem efeito direto na diferenciação dos Pré-condrócitos em condrócitos 
precoces que secretam IGF1.
• O IGF1 estimula a expansão clonal, maturação e crescimento dos condrócitos.
- Fatores que interferem no crescimento:
• GHRH
• Somatostatina (SS)
• GH
• IGF1
• Ghrelina:
• Hormônio produzido no estômago
• É um potente liberador de GH que age por meio de receptores específicos. 
• Também é produzida na hipófise e pode agir de maneira autócrina e parácrina na 
liberação do GH.
• Também tem ações em: aumento do estímulo do apetite e aumento da secreção 
de ACTH e cortisol
- Transporte:
• O GH secretado penetra na circulação, sendo que:
• 50% em forma livre
• 50% ligado à BPs (proteínas transportadores de hormônio do crescimento) 
(GHBP)
• O IGF1 também é ligado as proteínas de transporte IGFBP, sendo que a principal é 
a IGFBP3, que compõe de 70 a 95% dessas proteínas transportadoras
• Menos de 1% do IGF1 circula livremente.
• IGFBP 3 —> é um complexo grande, com 150 a 200 KD, possui uma proteína de 
ligação, uma subunidade ácido lábil e uma molécula de IGF1. A subunidade ácido 
lábil e a IGFBP3 são produzidos no fígado sob efeito direto do GH.
• O restante da ligação do IGF é um complexo de 50 KD, composto principalmente 
de IGFBP1 e IGFBP2 
Crescimento Normal 
- Fases de Crescimento: 
• Intra útero
• Lactância
• Infância 
• Adolescência
- Crescimento Intra-Útero:
• Os fatores que interferem são: nutrição, infecção, drogas e álcool
• Podem afetar o crescimento fetal e resultar em pequeno tamanho, além de 
comprometer o intelecto
• Retardo no crescimento fetal:
• Quando ocorre na face precoce da gravidez, como no 1º trimestre, pode 
comprometer o crescimento pós natal, nascendo pequena.
• No ultimo trimestre, pode resultar em PIG (pequeno para a idade gestacional), 
porém é capaz de se recuperar depois do nascimento, e atingir o potencial 
genético 
• As crianças PIG que não apresentam recuperação da altura em relação ao seu 
padrão familiar ou populacional até o 2º ano de vida, e que já tenham 
estabilizado um percentil de crescimento, podem se beneficiar com o uso de GH
• O crescimento intraútero é independente da secreção fetal de GH 
• No primeiro ano e meio de vida, o crescimento é bastante variável:
• PIG tende a caminhar para percentis mais altos, recuperando o crescimento que 
foi prejudicado no terceiro trimestre da gestação.
• As GIG (crianças grandes para sua idade gestacional) poderão se deslocar para 
baixo, lembrando que essas crianças são comuns em mães diabéticas. Assim ao 
nascer são grandes, porém posteriormente sua curva de crescimento diminui, 
normalizando seu tamanho para a faixa etária respectiva
• Parâmetros do crescimento normal:
• 1º ano: 18 a 25 cm ou 23 a 28 cm
• 1 a 2 anos: 10 a 13 cm
• 2 a 3 anos: 7,5 a 10 cm
• 3 aos 12 anos: 5 a 6 cm
• Estirão puberal: 10 a 15 cm
- Crescimento Puberal:
• Na menina, inicia com o desenvolvimento de tecido glandular mamário (importante 
diferenciar de tecido adiposo)
• No menino, começa com o aumento e amolecimento dos testículos
• Classificação dos Pelos Pubianos:
• P1 – pré púbere, não possui pelos pubianos, mas sim pelugem / vélus, que não 
tem característica sexual.
• P2 – alguns poucos pelos terminais em monte de vênus, grandes lábios, ou 
bolsa escrotal —> A partir de P2, já são pelos terminais, considerados pelos 
sexuais
• P3- aumento da quantidade de pelos sem atingir a prega inguinal
• P4 – atinge a prega inguinal e tem o formato triangular
• P5- atinge raiz das coxas, já sendo o estágio adulto
• Classificação da Genitália Masculina:
• G1 – testículo menor de 2cm
• G2 – testículo entre 2 a 3 cm
• G3 – testículo entre 3 a 4 cm, e aumento do pênis
• G4 – testículo entre 4 a 5 cm, e aumento de pênis, predomínio da glande e 
escurecimento do escroto
• G5 – estágio adulto do testículo, com mais de 5cm
• Classificação das Mamas:
• M1 – sem tecido glandular
• M2 – tecido glandular sub aréolar
• M3 – tecido glandular além da aréola
• M4 – sobreposição do tecido pele – aréola e mamilo
• M5 – adulta (nem todas as mulheres alcançam e as que alcançam já 
amamentaram)
Avaliação da Criança com Baixa Estatura 
- A criança sempre deve ser avaliada quando estiver abaixo de -2DP (desvios padrão) 
da altura alvo esperado.
- Deve-se avaliar sempre a velocidade de crescimento (VC), sendo realizada de 3 a 4 
medias por ano, já que o crescimento altera com as diferentes estações do ano
- Avaliar:
• Retardo na Idade óssea (um atraso de até 1,5 ano, é considerado normal quando 
comparada à idade cronológica)
• Baixo peso
• Alteração no percentil de crescimento
Cálculo da Altura Alvo 
- Meninos: altura do pai em cm + altura da mãe em cm + 13 ÷ 2
- Meninas: altura do pai em cm + altura da mãe em cm – 13 ÷ 2
- Dentro desse cálculo é aceito + ou - 2 desvios padrões (sendo que 1 DP equivale a 
5cm)
Exames Laboratoriais 
- Hemograma 
- Perfil bioquímico sérico: 
• Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e creatinina
- TSH e T4 livres: 
• hormônios de tireóide são muito necessários no crescimento
• A maior causa de retardo na idade óssea e baixa estatura é o HIPOTIREOIDISMO, e 
não o nanismo hipofisário.
• No hipotireoidismo, após o tratamento, há recuperação do crescimento normal e 
avanço da idade óssea
- Raio x: 
• Avalia idade óssea 
• Retardo constitucional do crescimento, hipotireoidismo ou deficiência GH precisam 
ser consideradas
• O que mais faz atraso da idade óssea é hipotireoidismo, - tem deficiência de IGF1, 
mas não altera GH - mesma coisa em doente renal crônico
- Cariótipo: 
• Em meninas com baixa estatura, sem causa aparente suspeitar de 45, XO e Turner 
• Normalmente nascem normais, porém com o passar dos anos, não crescem de 
forma esperada
• As de forma em Mosaico são mais brandos quanto à altura, porém o XO apresenta 
maior dificuldade no crescimento
- AC anti endomísio e antigliadina: 
• Fazem diagnóstico de doença celíaca
- IGF1 e IGFBP3: 
• Solicitar na suspeita de deficiência de GH
• Na deficiência de GH, o IGF-1 e o IGFBP3 encontram-se habitualmente baixos, mas 
podem estar normais (ou seja, não excluem a deficiência de GH). Hipotireoidismo, 
desnutrição, DM descompensada e doença hepática crônica fazem redução de 
IGF-1
• Se os níveis de IGF1 e IGFBP3 forem > 1DP do esperado para idade e sexo, é 
pouco provável que a deficiência de GH esteja presente
- Teste de estímulo para o GH: 
• Solicitar na suspeita de deficiência de GH 
• Realizada através de Clonidina (anti-hipertensivo que age na hipófise, liberando GH) 
e hipoglicemia induzida por insulina (padrão ouro) 
• Dois testes com GH<5 indicam deficiência de GH, podendo indicar nanismo 
hipofisário (para confirmar nanismo hipofisário é necessário presença de dois testes 
negativos)• Se clonidina for positiva não precisa fazer a segunda.
• Se um teste de estímulo de GH der maior de 5 em qualquer tempo, afasta nanismo 
hipofisário
- TC ou RM de crânio par ver hipotálamo/hipófise: 
• RM está indicada na deficiência de GH, permite a visualização hipotalâmica-
hipofisária, identificando possíveis defeitos congênitos ou neoplasias 
(craniofaringeoma é o tumor mais comum que cursa com atraso de crescimento)
• A localização ectópica da hipófise posterior ou redução do volume hipofisário são 
achados que apontam para o diagnóstico de deficiência de GH congênita
• RM é fundamental na detecção de tumores da região selar, além de lesões 
inflamatórias e congênitas, especialmente o craniofaringioma e a hidrocefalia 
congênita
• A TC possibilita uma melhor avaliação de estruturas ósseas e calcificações
Causas de Baixa Estatura 
- Doença crônica não endócrina: desnutrição (maior causa no Brasil)
- Distúrbios congênitos: síndrome de Turner é o principal representante
- Endocrinopatias: deficiência de GH, hipotireoidismo, síndrome de Cushing (excesso 
de cortisol adianta a idade óssea).
- OBS:
• A maioria das crianças se encaixam nos quadros de variantes do crescimento 
normal —> baixa estatura familiar (BEF) e retardo constitucional de crescimento e 
puberdade (RCCP)
Variantes do Crescimento Normal 
- Baixa estatura familiar (BEF) ou genética: 
• É a causa mais comum no nosso meio
• A criança está abaixo do 3º percentil, mas dentro do alvo familiar, com 
desenvolvimento puberal normal para idade cronológica, idade óssea compatível 
com idade cronológica (há desvio de – um ano e meio e até + dois anos)
• Velocidade de crescimento compatível (mas geralmente abaixo do percentil 50)
• A avaliação do GH através de testes provocativos está normal, pois a criança tem 
GH
• Causa —> Os pais são baixos.
• Não há indicação formal para o uso de GH (se forem muito baixas pode-se fazer 
o GH ,mas isso não indica que terá resposta ao tratamento)
• Porém, (1) crianças com pai e mãe baixos e com previsão de estatura adulta abaixo 
do alvo OU (2) crianças dentro do alvo, mas com este alvo muito abaixo da média 
da população poderão se beneficiar com reposição de GH
- Retardo constitucional de crescimento e puberdade (RCCP): 
• Também chamada de baixa estatura constitucional
• Mais comum em meninos. Geralmente com história de pai que “teve a puberdade 
tarde”.
• Estatura abaixo do alvo familiar, tem atraso da idade óssea (com GH normal), início 
tardio da puberdade, com história familiar de atraso puberal, sem sinais ou sintomas 
de outras doenças sistêmicas
• A idade óssea está atrasada, portanto a puberdade começará mais tarde (começa 
com 12-13 anos em vez de 10-11) 
• Adolescentes com RCCP tem o potencial de crescimento de indivíduos muito mais 
jovens, e continuam a crescer depois que a maioria dos indivíduos de sua faixa 
etária já parou, alcançando a altura adulta normal. Contudo, a estatura final pode 
ficar de 3 a 5cm abaixo da estatura prevista.
• É comum a associação de BEF com RCCP.
• A secreção hormonal é normal em pacientes com RCCP, mas pode ocorrer 
deficiência transitória de GH devido à falta de esteroides sexuais → fazer teste 
provocativo após estímulo com esteroides sexuais.
- Baixa estatura psicossocial: 
• Ocorre em crianças mal cuidadas (desamor é a causa).
• Apresentam uma deficiência transitória de GH (inclusive com baixa resposta aos 
testes provocativos) e voltam a crescer normalmente uma vez solucionado os 
problemas, ou quando deixam o ambiente que lhes era hostil
- Baixa estatura idiopática (BEI):
• Diagnóstico de exclusão
• Deve-se excluir:
• Deficiência parcial do GH
• Formas parciais de insensibilidade ao GH
• Outras patologias ainda desconhecidas
• Não entram em critérios para BEF ou RCCP
• Muitos estudos mostram que 25% das crianças com BEI tinham deficiência primária 
de IGF1 com secreção normal de GH. Vários genes mutantes poderiam estar 
envolvidos.
• Devemos suspeitar que a criança possui BEI quando:
• Criança que nasceu com tamanho certo, mas está abaixo do percentil 5 ou 
abaixo do -2DP, com proporções corporais normais, sem alterações 
psicossociais, sem evidências de doenças crônicas, resposta ao GH aos testes 
de estímulo são normais, mas evoluíram com estatura abaixo do 3º percentil 
• O uso de GH recombinante é aprovado pelo FDA
- Retardo do crescimento intrautero (RCIU):
• Pode ser idiopático ou resultar de infecções (toxoplasmose, rubéola, 
citomegalovirose, AIDS).
• Desnutrição materna, tabagismo, uso de álcool, drogas ilícitas (cocaína) ou fenitoína 
e distúrbios genéticos também causam.
Distúrbios Genéticos 
- Nanismo de Russel-Silver: 
• Pequeno tamanho ao nascimento
• Fáscies triangular, assimetria das extremidades e clinodactilia (dedo torto) do 5º 
quirodáctilo
- Síndrome de Down: 
• A maioria é portadora de trissomia do cromossomo 21
• A causa de baixa estatura ainda é desconhecida (Nem sempre o portador de sd de 
Down é pequeno, podem ter indivíduos altos) 
• Tem um gráfico para avaliação diferente
- Síndrome de Turner: 
• Pode não afetar o crescimento até que a criança tenha alguns anos de idade
• Algumas podem ter excesso de pele nas costas ao nascimento
• Podem ser 45, X0 ou mosaicos
• Altura média é de 143 cm (variando entre 133 e 153cm).
• Pelo menos em parte é causada pela haploinsuficiência do gene de baixa estatura 
homeobox (SHOX – gene no braço curto dos cromossomos sexuais, fundamental 
para altura normal) 
• Na haploinsuficiência há menos material para determinar altura normal, levando a 
altura menor, com alteração do fenótipo.
• Respondem ao GH (apesar de não ter deficiência), que pode ser associado a 
oxandrolona (esteroide anabolizante —> tomar cuidado para não virilizar e causar 
clitorimegalia)
• É protocolo no Brasil fornecer GH para Síndrome De Turner.
• Sempre deve ser suspeitada em meninas com baixa estatura (mesmo sem os 
estigmas da síndrome) e que não possuem uma etiologia evidente para o 
crescimento deficiente. A suspeita deve se agravar quando existir retardo puberal 
ou elevação dos níveis séricos de FSH.
- Síndrome de Noonan (pseudo síndrome de Turner):
• Baixa estatura e vários aspectos fenotípicos da síndrome de Turner, porém o 
cariótipo é normal (hoje em dia já sabe-se que na realidade é uma doença 
poligênica)
• É uma herança autossômica dominante.
• O desenvolvimento puberal pode ser tardio ou incompleto
• Nos meninos, a genitália externa é normal, mas pode acontecer microfalia e 
criptorquidismo, além de peito escavado, ginecomastia e graus variados de retardo 
mental
- Síndrome de Laurence-Moon e Síndrome de Bardet-Bield: 
• Herança autossômica recessiva
• Cursa com retinite pigmentar, hipogonadismo, obesidade, baixa estatura, retardo 
mental e malformações cardíacas e renais
• Síndrome de Bardet-Bield cursa com polidactilia
• Síndrome de Laurence-Moon cursa com paraplegia espástica
- Síndrome de Prader Willi: 
• Herança autossômica dominante
• Cursa com deficiência de GH, hipogonadismo e obesidade importante
• Aumenta a Ghrelina, podendo contribuir para obesidade (estimula a fome)
• O GH foi liberado pelo FDA (não para crescer mas porque aumenta a massa 
muscular e melhora condições respiratórias
- Progéria:
• É uma condição fatal, rara, que se caracteriza por envelhecimento prematuro e 
acelerado
• A hipoplasia do esqueleto leva a um intenso retardo do crescimento, geralmente 
evidenciável a partir do 6º - 18º mês de vida
- Síndrome de Cockayne: 
• Herança autossômica recessiva
• Faz aparência senil assim como a progeria
• As falhas no crescimento se manifestam entre 2 e 4 anos
- Síndrome de Russel-Silver: 
• Faz restrição de crescimento intraútero, causando falha no crescimento pós-natal. 
• Fáscies pequena e triangular.
Deficiência de GH e Variantes 
- Deficiência de GH congênita: 
• Mais comum no sexo masculino (2:1). Pouco frequente, com incidência 1/3500 a1/10.000 nascidos vivos.
• Pode ser isolada ou associada à deficiência de outros hormônios hipofisários.
• 5 a 30% da deficiência de GH tem ocorrência familiar e o resto é esporádica.
• Anormalidades anatômicas são vistas em apenas 12% dos pacientes examinados 
com RM.
• A deficiência de GHRH provavelmente representa a causa mais comum da 
deficiência de GH congênita idiopática → mutação do receptor GHRH causa 
nanismo familiar (“anões da Itabaianinha”)
• Existem 4 formas de deficiência isolada de GH:
• Tipo IA: 
• É a forma mais grave
• Herança autossômica recessiva, com ausência de GH endógeno
• Ocorre por grandes deleções do gene do GH
• Como nunca produziram GH, esses pacientes desenvolvem um anticorpo 
anti-GH (GHAb) com o uso de GH humano recombinante (rhGH) e parada de 
crescimento ocorre dentro de poucos meses do tratamento
• São candidatos a fazer terapia com IGF1 recombinante
• Tipo IB: 
• É a forma mais comum
• Herança autossômica recessiva fazendo níveis de GH intensamente 
diminuídos, mas não desenvolvem o GHAb com o uso de rhGH (respondem 
bem ao tratamento)
• Resulta de mutações no gene do GH e do receptor de GHRH
• Tipo II: 
• Herança autossômica dominante
• Os níveis de GH são intensamente diminuídos
• Também ocorre por mutações
• Não desenvolvem GHAb e a resposta ao tratamento é satisfatória
• Tipo III: 
• É mais raro
• Herança ligada ao X
• Manifestações da Deficiência de GH congênita:
• Micropênis (<2cm ao nascimento) é uma manifestação comum, sobretudo 
quando a deficiência de GH está associada a deficiência de gonadotrofinas.
• Deve ser suspeitada em RN ou lactente com nistagmo congênito ou 
hipoglicemia. A hipoglicemia tende a ser mais acentuada se houver deficiência 
de ACTH em conjunto (pois o cortisol é hiperglicemiante)
- Deficiência de GH adquirida: 
• Comum em crianças com patologias de região hipotalâmica hipofisária 
(craniofaringioma, histiocitose X, sarcoidose, granulomatose)
• Pode acontecer pós radioterapia para tumores cerebrais, de face ou do pescoço, 
traumatismo craniano ou síndrome da sela vazia
- Manifestações clínicas da deficiência de GH:
• No caso da congênita, o peso e estatura são normais ao nascimento. A velocidade 
de crescimento diminui a partir dos primeiros anos de vida, levando a baixa estatura 
proporcional com retardo da idade óssea (equivalente ao retardo da idade estatural).
• Nas formas adquiridas, a criança apresenta déficit de crescimento associado ou não 
a aumento de adiposidade central.
- Diagnóstico Laboratorial:
• Teste de estímulo ao GH: 
• Hipoglicemia induzida por insulina; arginina; clonidina; L-dopa; glucagon
• Esses testes provocam liberação de GHRH, suprimem a somatostatina ou agem 
dos dois modos simultaneamente.
• Para o diagnóstico precisa de confirmação em 2 testes sempre → o mais usado 
é a hipoglicemia induzida por insulina e o teste da clonidina.
• O teste da clonidina deve ser usado inicialmente, como triagem, e só então o 
com insulina, como teste definitivo (para não submeter o paciente a uma 
condição tão estressante desnecessariamente, mesmo sendo o padrão-ouro.
• Avaliar se há produção de GH > 5 em qualquer tempo da prova. Se vier < 5 pode 
ser nanismo hipofisário, e aí prosseguir com investigação para alterações 
cerebrais (craniofaringioma é muito comum)
• Dosagem de IGF1 e IGFBP3: 
• Na deficiência de GH, o IGF1 e IGFBP3 normalmente estarão baixos, porém em 
alguns casos, podem estar normais
• Assim, valores normais de IGF1 e IGFBP3 não excluem deficiência de GH
• As situações que podem diminuir o IGF1 são: hipotireoidismo, desnutrição, DM 
descompensada e doença hepática crônica
- Síndrome de insensibilidade ao GH (síndrome de Laron): 
• É um distúrbio autossômico recessivo, caracterizado por baixa estatura, receptor do 
GH defeituoso e incapacidade em produzir IGF1 a partir do GH.
• Insensibilidade ou resistência ao GH é definida como a incapacidade de resposta ao 
GH endógeno ou exógeno em concentrações fisiológicas, na promoção do 
crescimento e efeitos metabólicos.
• Além da baixa estatura possuem anormalidades faciais.
• Exames laboratoriais:
• GH elevado
• IGF-I muito reduzido (que não se elevam após a administração de GH exógeno 
confirmando o estado de resistência ao GH)
• IGFB3 reduzido
• IGFBP1 aumentado
• IGFBP2 normal ou aumentado
• GHPB muito reduzido ou indetectável
• Resposta do GH normal aos testes provocativos.
• Tratamento: IGF-1 recombinante humano (80-120 ug/kg) em duas injeções SC 
diárias