Historia clínica, examen físico y anamnesis

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1 Historia clínica, examen físico y anamnesis 
Adna Frutuoso- Medicina, 5 semeste. 
ESTRUCTURA DE LA HISTÓRIA CLINICA 
❖ Identificación del paciente. 
✓ Nombre; 
✓ Edad; 
✓ Previsión; 
✓ Teléfono; 
✓ Actividad o profesión: 
❖ Motivo de consulta. 
✓ Es porque lo viene el paciente, no porque les duele. 
✓ Es el que refiere el paciente. 
✓ Sistema cardinal: dolor, tos, disnea. 
✓ Sistema secundário: fiebre, palidez, anorexia, pie fria. 
PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA: 
• Dolor: 
o Ubicación. 
o Irradiación. 
o Tipo (fugurante, urente, cólico, lancinante). 
o Intensidade. 
o Evolución o temporalidad. 
o Factores aliviantes o agravantes. 
o Manifestaciones associadas (fiebre, sudoración, anorexia, nausea). 
• Tos: 
o Temporalidad: Aguda (1 semana) vs cronica (mayor a 3 semanas). 
o Tipo e intensidad. 
o Con o sin expectoración. 
o Tipo de expectoración. 
o Manifestaciones asociadas (fiebre, anorexia). 
• Disnea: 
o Respiratoria: tiene que apresentar fiebre. 
o Cardiaca: no apresenta fiebre, tos, sudoración. 
o Temporalidad: aguda (apresenta en un curto espacio de tiempo) vs cronica (EPOC). 
o Circustancias en las que aparece. 
o Manifestaciones asocidas: ortopnea y sibilancias. 
o Grado I- sin limitacion de la actividad física y discretos signos y sintomas. 
o Grado II- ligera limitación de la actividad física. No hay sintomas en reposo. La actividad fisica 
si la produce. 
o Grado III- limitacion notable de la actividad física. Hay sintomas en reposo, pero se 
manifestan con niveles bajos de actividad. 
o Gravo IV- incapacidad para realizar actividad alguna en ausencia de sintomas. Estas pueden 
estar presentes incluso en reposo. 
❖ Anamnesis próxima: enfermedad actual. 
✓ La parte mas importante de la historia clinica. 
✓ Padecimiento actual. 
✓ Integrar antecedentes pertinentes. 
✓ Uso de fechas. 
❖ Anamnesis remota: antecedentes. 
✓ Antecedentes mórbidos (HTA, dislipidemia, asma, diabetes, historia de cancer). 
✓ Antecedentes gineco obstétricos (menarquia, menopausa, FUR). 
 
 
 
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✓ Hábitos (tabaco, alcholismo). 
✓ Medicamentos. 
✓ Alergias (a farmacos). 
✓ Antecedentes sociales y personales (viven en zonas sin saneamiento, se hace ejercicio). 
✓ Antecedentes familiares. 
✓ Inmunizaciones (se tuve vacunas). 
❖ Revisión por sistemas. 
✓ Sintomas generales. 
✓ Sistema respiratorio 
✓ Sistema cardiovascular: disnea capacidad funcional I-II, palpitaciones, edema de extremidades inferiores y 
ortopnea. 
✓ Sistema digestivo. 
✓ Sistema genitourinario. 
✓ Sistema endocrino. 
✓ Sistema neurologico. 
EXAMEN FÍSICO GENERAL 
❖ Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual. 
❖ Debe abarcar: 
✓ POSICION Y DECUBITO. 
• Decubito activo (que se mueve) , pasivo (no se mueve) como en la imagene. 
 
• Decubitos forzados: es forzado por alguma patologia. 
o posición ortopneica. (proceso respiratorio o pulmonar). 
• Posicion supino forzado: rodillas semiflectadas. 
o Peritonitis aguda. 
• Posición en gatillo: 
o Meningitis, los meniques estan inflamados. 
• Decubito lateral forzado: 
o Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), 
supuraciones pulmonares. 
• Opistótonos: 
o Tetano. 
 
 
 
 
 
 
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• Posición genupecctoral: tambien conocida como plegaria mahometana: 
o Pericarditis exudativa. 
 
 
✓ MARCHA O DEAMBULACIÓN. 
• Marcha parkinsoniana. 
o Pasos cortos, fisionomia de mimica, temblores en las manos. 
• Marcha atáxica o tabética. 
o Origen nervioso, tiene todo los movimientos de los brazos. 
• Marcha cerebelosa. 
o Mueve todo el cuerpo. 
• Marcha equina o steppage. 
• Marcha del hemipléjico. 
o Esta paralisado una parte del cuerpo, pero la persona se pone en la ponta del piel y camina, 
pero arrastra. 
✓ FACIE Y EXPRESIÓN DE LA FISIONOMIA. 
• Hipotiroidismo, la lengua es grand. 
• Hipertiroidismo, los ojos saltones. 
• Sd. De cushing, obsedad, cara de luna llena. 
• Sd. Anémico, blanco, cabello quebradico, lengua palida. 
• Caquexia, es delgado. 
• Mangolismo, pacientes con sindrome de down. 
• Parkinson, no tiene expresión, solamente mueve los ojos. 
• Acromegalia, arcos superciliares grandes, maxilar grand. 
• Lupos eritematoso sistemico, tiene manchas que les parece mariposa. 
 
Sd. de cushing. Sd. anemica.
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Caquexia Mangolismo
Acremegalia
LUPOS
Parkinson
 
 
 
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✓ CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICO. (EXAMEN MENTAL CUANTITATIVO Y CUALITATIVO). 
• Nivel de conciencia (cuantitativo). 
• Capacidad de orientarse: 
o Como se llama? 
o Que fecha es hoy? 
o Dónde estamos? 
o Quien soy yo? 
• Compromiso cuantitativo de conciencia: 
o Lucidez: estado de plena alerta. 
o Somnolencia: paciente impresiona dormiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle mas 
fuerte responde. 
o Obnubilación: es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra 
algo confuso. 
o Supor: para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. (semiconsciente) . 
o Coma: no se obtiene respuestas alguna. 
✓ CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO. 
• Mesomorfo, normal. 
• Endomorfo, flaco. 
• Ectomorfo, gordo. 
• IMC: peso/ talla 
IMC (18,5 – 24,9 k/m² normal) GRADO TIPO DE OBESIDAD 
25-29,9 Sobrepeso 
30-34,9 
I Leve 
35-39,9 II Moderada 
40-50 
III Mórbida 
>50 IV Super-obesidad 
 
✓ Peso y talla. 
✓ PIEL Y ANEXOS. 
• Color. 
• Humedad y untuosidad. 
• Tugor y elasticidad. 
• Temperatura. 
• Lesiones. 
• Anexos: pelos (calvice, alopecia, hirsutismo) y uñas (acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos 
ungueales pálidos). 
✓ SISTEMA LINFATICO. 
• Cabeza: preauriculares, retroauriculares, occipitales. 
• Cuello: submentonianos, y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares. 
o Signo de Troiser: adenopatias en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de cancer 
gastrico. 
• Axilas. 
• Regiones inguinales. 
✓ PULSO ARTERIAL. 
• Forma. 
• Amplitud. 
• Frecuencia: rítmico, arritmico (ACXFA). 
• Donde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. 
 
 
 
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✓ RESPIRACION. 
• Frecuencia. 
• Relacion inspiracion/espiracion= 5:6. 
• Caracteristicas 
• Tipos: 
o Hiperpnea o hiperventilación. 
o Respiración de Kussmaul (acidosis metabolica). 
o Respiración de Cheyne-Stokes (opiaceos,hipoxia, inf. Circulatoria). 
o Respiracion de Biot. (trastornos del SNC). 
 
✓ TEMPERATURA. 
• Fiebre sobre 37° axilar, sobre 37,6° rectal, sobre 37,3° en boca. 
• Importante: el pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°C. 
• Sudoracion y escalofrios. 
✓ PRESION ARTERIAL. 
Categoria PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) 
Óptima < 120 y <80 
Normal 120-129 y/o 80-84 
Normal-alta 130-139 y/o 85-89 
HTA grado 1 140-159 y/o 90-99 
HTA grado 2 
160-179 y/o 100-109 
HTA grado 3 >_ 180 y/o >_110 
HTA sistolica aislada 
>_140 y <90 
 
QUE ES NORMAL EN UN PACIENTE? 
❖ Paciente lucido, orientado temporoespacialmente. 
❖ En decubito activo, que se mueve. 
❖ Deambulacion normal, camina normal. 
❖ Facie no caracteristica. 
❖ Constitucion mesomorfía. 
❖ Piel de elasticidad y turgencia conservadas. 
❖ Mucosas hidratadas. 
❖ No se palpan adenopatías. 
❖ FC: 72 lpm, regular. (70 a 100 normal). 
❖ FR: 16 rpm. (16 a 20 normal). 
❖ Temperatura 36°C axilar. (hasta 37,5°C normal). 
❖ PA: 120/80 mm de Hg. 
 
 
 
 
 
 
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EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO 
❖ Examen prolijo en cada sistema. 
❖ Constade: 
✓ Inspección. 
✓ Palpación. 
✓ Percusión. 
✓ Auscultación. 
❖ A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo completo, por lo cual es importante la anamnesis para 
ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad. 
❖ CABEZA: 
✓ Cránea. 
✓ Ojos. 
• Pupilas: tamaño, forma y reflejos. 
• Escleras: ictéricas o anictéricas. 
• Conjuntivas: rosadas o pálidas. 
• Otros: párpados, pestañas, etc. 
• Anisocoricos cuando la pupila no estan iguales, una dilatada y otra no. 
• Coloboma la pupila tiene una lesion que la deforma. 
• Paciente normal: pupilas isocóricas (ambas con el mismo tamaño), isorreactivas (mismo reflejos). 
• Escleras anictéricas (estan blancas). Conjuntivas rosadas. 
 
✓ NARIZ. 
✓ BOCA. 
✓ OÍDOS. 
 
 
✓ OÍDO: 
• Evaluar anatomía. 
o El pablelon auricular tiene que esta en la misma linea del nariz. Se esta mas abajo, puede 
pensar en problemas renales. 
o Retroauricular para veer el color. 
• Evaluar audición, a traves del sonido. 
• Evaluar equilibrio. 
• Preguntar antecedentes. 
• Se tiene secrecion, dolor, tampon. 
 
✓ NARIZ: 
• Buscar vibrisas: Importante en quemados. 
• Evaluar anatomía, permeabilidad. 
• Evaluar nervio olfatorio. 
• Preguntar antecedentes. 
• Traumas, acidentes. 
✓ BOCA: 
• Piezas dentarias. 
• Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. 
• Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. 
o Muchas veces esta parte del examen físico se deja de 
lado por la ausencia de otoscopio, espéculo. 
o Siempre observar, buscar patrones de anormalidad. 
o Son zonas de nutrida información semiológica, requieren 
un examen acucioso. 
 
 
 
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• Paladar. 
• Amígdalas. 
• Glándulas salivales. 
❖ CUELLO: 
✓ Carotidas. 
✓ Yugulares 
✓ Adenopatías.. 
✓ Tiroides. 
✓ Paciente normal: en cuello, pulsos carotideos presentes, simetricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. 
Tiroides no palpables. Sin adenopatías. 
 
❖ TÓRAX: 
✓ Caja toracica. 
• Inspección: estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas. 
✓ Examen pulmonar. 
• Inspección: 
o Forma del tórax. 
o Expansión del tórax. 
o Uso de musculatura accesoria. 
o Frecuencia respiratoria. 
• Palpación: 
o Vibraciones vocales. 
o Frémitos. 
o Crepitaciones de la pared. (enfisema subcutaneo). 
• Percusión: 
o Resonancia. 
o Matidez. 
o Hipersonoridad. 
o Timpanismo. 
 
 
 
 
 
Ingurgitación Yugular 
Que puede lleva a cabo 
Insuficiencia Cardiaca Derecha 
 
 
 
 
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• Auscultación: 
o Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. 
o Transmisión de la voz. 
o Ruidos agregados o adventicios. 
✓ Examen pulmonar normal: 
• Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal. 
• Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales. 
• Percusión: Sonoridad normal (timpánico). 
• Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados). 
✓ Examen cardiaco. 
• Inspección 
o Acordarse de ver las venas yugulares. 
o Buscar latidos 
• Palpación 
o Choque de la punta del ventrículo Izquierdo, en 5° espacio intercostal en línea media clavicular 
o Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. 
o Frémitos, Frotes pericárdicos. 
• Percusión 
o Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el 
pulmón, o el esternón. 
• Auscultación cardiaca: 
o Focos: aorticos, pulmonar, mitral, tricuspide. 
o Primer y Segundo ruido. 
o Otros ruidos: 3° y 4° ruido. 
o Chasquido de apertura valvular. 
o Frote pericárdico. 
o Soplos (son regurgitaciones por medio de las valvulas): sistólicos y diastólicos. 
• Examen cardiaco normal: 
o Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la 
línea media clavicular. 
o Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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❖ ABDOMEN: 
✓ Hígado y vías biliares. (hipocondrio derecho). 
✓ Bazo (hipocondrio izquierdo). 
✓ Estomago (epigastrio). 
✓ Pancreas (mesogastrio). 
✓ Colon ascendente (flanco izquierdo) 
✓ Colon descendente (flanco derecho). 
✓ Diverticulitis, apendicite. ( fosa iliaca derecha). 
✓ Vias urinarias y ureteres, utero. (hipogastrio). 
✓ Colon sigmoide, recto (fosa ilica izquierda). 
✓ Inspección: 
o Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías, lesiones en la piel, circulación 
colateral, latidos, etc. 
 
o Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas. 
✓ Auscultación: Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales. 
✓ Percusión: Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la 
acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, 
etc). 
✓ Palpación: 
• Puntos dolorosos a palpación: 
o Punto epigastrico: punto para la vesicula. 
o Punto de Murphy: 
o Punto de mayo durksen: pancreatitis. 
o Punto Mc Burney: apendicitis. 
o Punto para diverticulitis, punto mas abajo del abdomen. 
o Puntos vesiculo laterales que son los dos paralelos al umbligo. 
 
 
 
 
 
10 Historia clínica, examen físico y anamnesis 
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• Masas: 
o Localización. 
o Tamaño. 
o Forma. 
o Consistencia. 
o Si es sensible a la palpación. 
o Si tiene latido. 
o Si se desplaza al parparla. 
o Si forma parte de una víscera. 
• Palpación específica de todas las vísceras. 
o Hígado. 
o Bazo. 
o Riñones. 
o Vejiga. 
• Hernias crurales e inguinales. 
✓ SIGNOS ABDOMINALES IMPORTANTES DE CONOCER: 
• SIGNO DE BLUMBERG: Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al 
retirar que al presionar. 
o Signo de Irritación Peritoneal. 
• SIGNO DE MURPHY: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda. 
o Signo de Colecistitis. 
• SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER: Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero 
indolora. 
o Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas. 
✓ EXAMEN ABDOMINAL NORMAL: 
• Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. 
• Ruidos Hidroaéreos normales. 
• Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior 
se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. 
Proyección hepática de 10 cm. 
• Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño. 
• Riñones: No se logran palpar. 
✓ Aparato gastrointestinal. 
✓ SISTEMA URINARIO. 
• Examen genital masculino: 
o El vello pubiano, tiene que ter un verticie hacia abajo. 
o El pene. 
o El glande. 
o El meato uretral. 
o El escroto. 
o Los testículos. 
o Los epidídimos. 
o Los cordones espermáticos. 
 
 
 
 
 
 
 
11 Historia clínica, examen físico y anamnesis 
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• Examen genital femenino: 
o Caracteres sexuales secundarios. 
o Desarrollo del clítoris. 
o Desembocadura de la uretra. 
o Aspecto de labios mayores y menores. 
o Coloración de las mucosas. 
o Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal. 
• Tacto rectal. 
❖ REGIÓN GENITAL EXTREMIDADES: 
✓ Si hay mobilidad, simetria. 
✓ Pulsos. 
✓ Sensibilidad. 
✓ Tono muscular. 
✓ Deformidades. 
✓ Articulaciones. 
✓ Inspección: 
• Piel. 
• Lesiones. 
✓ Palpación: 
• Pulsos. 
• Sensibilidad. 
• Tono muscular. 
• Características de 
la piel. 
✓ Evaluar articulaciones. 
✓ Buscar asimetrías. 
✓ Lesiones, micosis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Pie diabetico: siempre buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos. 
• Más de alguna vez nos encontraremos con estos “hallazgos”.12 Historia clínica, examen físico y anamnesis 
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✓ Signos relevantes en examen de extremidades: 
• Signo de Homan: TVP (trombose venosa profunda). 
• Signo de empastamiento gemelar: TVP (trombose venosa profunda). 
• Signo de la fóvea: Edema. 
✓ Paciente normal: 
• Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. 
• La piel de las extremidades está hidratada, mobile. 
• Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. 
• Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.