Resumo Amenorreia de Causas Não Endócrinas

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Resumo: Amenorreia de Causas Não Endócrinas
Fisiologia Endocrinologica do Ciclo Menstrual
O ciclo é formado pela relação entre hipotálamo-hipófise-ovário, ou seja, para que ocorra a menstruação é necessário hipotálamo, hipófise e ovário funcionantes. Qualquer alteração nesses locais vai gerar um distúrbio de menstruação, sendo possível o desenvolvimento da amenorreia.
O hipotálamo produz um hormônio chamado GnRH, sendo uma produção realizada em pulsos, ou seja, não há uma produção contínua. O GnRH atua no hipófise fazendo com que ela produza FSH e LH. Eles, então, atuam nas células do ovário (células da granulosa e células da TECA) fazendo a produção de estrogênio e progesterona.
Obs: boa parte do estrogênio da paciente é produzido a partir da conversão dos androgênios em estrogênios, realizado pela aromatase (SOP).
O ciclo menstrual vai ser composto por duas fases: a fase folicular e a fase lútea.
A fase lútea é fixa, tendo sempre uma duração de 14 dias, ou seja, entre a menstruação e ovulação vai ter sempre 14 dias. O ciclo menstrual é contado a partir do primeiro dia da menstruação, o primeiro sangue vivo.
Na primeira fase (folicular) vai ocorrer um aumento do estrogênio, com o pico antecedendo o pico do LH. O pico do LH é o que determina a ovulação. Após isso vai ocorrer a redução do estrogênio e um aumento da progesterona, que é produzida pelo corpo lúteo após a ovulação. A redução da progesterona é que determina a menstruação. 
Em relação às fases do útero, o estrogênio prolifera e a progesterona secreta.
Classificação de Amenorréia
Falando de amenorreia, principal da secundária, pode ser feita a classificação pelo FSH.
· Hipergonodatróficas 
· Normogonadotróficas 
· Hipogonodatróficas
Se o FSH está alto, isso quer dizer que o hipotálamo está estimulando a hipófise a produzir FSH, então quem está com o problema, nesse caso, são os ovários, gerando um hipogonadismo hipergonadotrófico.
Se o FSH está normal, o hipotálamo e a hipófise estão funcionantes e o problema está nos ovários, gerando um hipogonadismo normogonadotrófico (causas não endócrinas).
Se o FSH está diminuído, o ovário pode estar funcionando, no entanto, não produz em razão da falta de estímulo, sendo o problema ou do hipotálamo ou da hipófise, gerando um hipogonadismo hipogonadotrófico.
A criptomenorréia é uma menstruação escondida.
Amenorreia Secundária
Já ocorreu a menarca, mas começa a apresentar uma ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou por 3 meses. 
Síndrome de Asherman
A síndrome de asherman é um defeito estrutural após algum procedimento uterino, geralmente curetagens vigorosas (após sangramento vaginal importante). Ocorre a formação de sinéquias no endométrio, que é a parte que cresce e sangra todo mês. A destruição do endométrio pode gerar distúrbios e amenorreia secundária.
Amenorreia Primária
A amenorreia primária é a:
· Ausência de menstruação aos 13 anos sem caracteres OU
· Ausência de menstruação aos 15 anos com caracteres sexuais secundários OU
· Até 3 anos após início do desenvolvimento das mamas - telarca (se > 10 anos) 
É importante particularizar: 
· Presença de caracteres secundários antes dos 16 anos + amenorréia + dor pélvica cíclica: investigar pelo risco de criptomenorréia 
· Alteração dos órgãos genitais ou de estigmas sugestivas de alterações genéticas: investigar independente da idade
	Anamnese
· Telarca (desenvolvimento das mamas) e pubarca (desenvolvimento dos pelos na região genital)
· Crescimento estatural adequado? 
· Presença de estresse, alteração de peso, hábitos alimentares, atividades físicas (principalmente extenuantes - bailarinas, corredoras, competidoras) e doenças crônicas 
· Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo 
· Fogachos e/ou secura vaginal (suspeitar de insuficiência ovariana)
· Sinais e sintomas de hiperandrogenismo 
· Secreção das mamas (galactorréia) 
· Ausência de menstruação pós parto (suspeitar de síndrome de asherman ou síndrome de sheehan)
	Exame Físico
· Altura, peso, IMC 
· Estágios de Tanner 
· Presença de estigmas somáticos 
· Hirsutismo: índice de Ferriman-Gallwey modificado 
· Exame genital
Geralmente é entre os estágios III e IV de Tanner, que a paciente apresenta a menarca. Se a paciente está no estágio V e não apresentou a menarca, já é necessário iniciar a investigação.
O Índice de Ferriman faz o diagnóstico de hirsutismo clínico, presente principalmente nas pacientes com SOP. Para a paciente ser diagnosticada com hirsutismo ela precisa ter um índice > 8 pontos.
Então quando a paciente tem SOP ou excesso de androgênios a principal queixa vai ser relacionada a hiperandrogenismo (muitos pelos, dificuldade para emagrecer, escurecimento em regiões de dobras);
Criptomenorréia
A criptomenorréia é uma obstrução do canal de saída. A paciente apresenta tudo normal, o sangue só não consegue extravasar, podendo ocorrer por um septo vaginal, principalmente, por septo vaginal transverso.
Outro problema que pode levar a criptomenorréia é o hímen imperfurado, que pode levar a um hematocolpo (sangue acumulado na vagina), hematometra (sangue acumulado no útero), hematossalpinge (sangue acumulado nas tubas) ou hemoperitônio.
A suspeita de hematocolpo é realizada através da dor pélvica cíclica progressiva e ao examinar observa um himen abaulado e arroxeado.
Pode ter a agenesia mulleriana pela paciente, simplesmente, não ter tido o desenvolvimento da vagina e útero ou somente a vagina.
Alterações de Formação (Genéticas)
Tudo começa com os ductos de wolff e os ductos de muller, que são os ductos mesonéfricos e paramesonéfricos, respectivamente. Geneticamente todo embriao é programado para ser do sexo feminino e ele só vai ser do sexo masculino se houver a presenca do gene Y. O desenvolvimento feminino normal não é hormônio dependente, ou seja, sem necessidade de hormônios o ducto de wolff atrofia, enquanto o ducto de muller desenvolve as tubas, o útero e terço superiores da vagina e o tubérculo genital vai desenvolver a genitália externa e o terço inferior do canal vaginal.
Para formar um homem é necessário o gene masculino, a testosterona e de receptores da testosterona. O gene Y tem o gene SRY, que secreta TDF (fator de crescimento testicular). O TDF vai atuar nas gônadas, levando elas a se transformarem em testículos. Após isso, é necessário que o testiculo se desenvolva com suas duas células principais: célula de sertoli e célula de leydig. A célula de leydig vai produzir a testosterona para desenvolvimento da genitália masculina e a célula de sertoli vai bloquear o desenvolvimento de uma menina. Como? A célula de sertoli libera o AMH bloqueando o ducto de muller, fazendo a atrofia de tal ducto.
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
A paciente geneticamente é mulher (XX), tendo uma agenesia de útero e vaginal, pelo não desenvolvimento ou regressão dos ductos de muller nas fase embriológica. Por essa razão a paciente não tem útero e por vezes ⅔ superiores da vagina. 
Vai ter apresentação de amenorréia (não apresenta útero) e cópula insatisfatória (pela vagina ser curta).
Vai ser uma mulher, que só não teve desenvolvimento do ducto de muller, então ela vai apresentar os ovários funcionantes, não sendo necessário terapia hormonal. Além disso, vai apresentar desenvolvimento puberal normal (mamas) e pilificação.
Síndrome de Insensibilidade Androgênica (Síndrome de Morris)
 O indivíduo é XY, apresentando cromossomo Y, gene SRY, produzindo o TDF e convertendo a gônada primitiva em testículos, ou seja, o embrião apresenta um testiculo. Porém, no momento que o testiculo começa a produzir testosterona o embrião não vai apresentar o receptor da testosterona, dessa forma, tal substância não tem como agir. Por essa razão a parte externa do embrião se desenvolve como genitália feminina. 
O problema todo é que o indivíduo tem testiculo (ficando normalmente na região inguinal) e se tem testículo tem células de sertoli, ou seja, a célula bloqueia o ducto de muller, então o embrião não vai ter útero e ⅔ superiores da vagina. A testosteronaem excesso vai ser convertida perifericamente para estrogênio, que causa o desenvolvimento das mamas. Além disso, o indivíduo vai ter pouco ou nenhum pêlos, pois a testosterona não funciona.
Digenesia Gonadal
É simplesmente quando as gônadas (testiculo ou ovário) na vida intrauterina, não se desenvolvem normalmente, então a hipófise fica mandando FSH pra ver se ela responde, mas ela não responde, porque ela não formou (gônadas em fita - no ultra). 
Na mulher não vai ocorrer a produção do estrogênio e progesterona, mas vai ter tudo normal (útero, vagina), pois os ductos de muller estão funcionando e não é necessário hormônio para ser mulher. Diferente do homem, se a gônada não funciona, a mulher vai desenvolver todo o aparelho genitál feminino independente da presença ou falta dos hormônios (estrogênio e progesterona), mas vai desenvolver uma amenorréia, pois o ovário não funciona, necessitando de reposição hormonal. 
	Digenesia Gonadal Pura 46 XY (Síndrome de Swyer)
O cariótipo é XY, apresentando o gene SRY, porém embora produza o TDF, essa produção é muito reduzida, não sendo suficiente para desenvolver testículo (gônada em fita). Como o embrião não apresenta gônada, não vai existir célula de sertoli, ou seja, o ducto de muller não vai ser bloqueado havendo o desenvolvimento de genitália externa/interna feminina (todo o aparelho genital feminino em uma pessoa que é geneticamente masculina), mas apresentando gônadas disgenéticas (não funcionam direito).
Como não existem gônadas, não vai ocorrer o desenvolvimento puberal, gerando um infantilismo puberal. Podendo ser tratada com hormônio, pois ela tem todo o aparelho genital funcionante.
	Digenesia Gonadal Mista X _/XY
O cariótipo vem em mosaico (X _/XY), ou seja, de um lado vai ter uma gônada em fita e do outro um gônada funcionante. Isso pode levar a um desenvolvimento masculino incompleto e a uma genitália ambígua.
	Síndrome de Turner (X0)
É uma forma de digenesia gonadal com gônada em fita hipofuncionante, apresentando um fenótipo clássico (estatura pequena, pescoço alado, hipertelorismo mamário, implantação baixa da linha dos cabelos). Pode ter associação com outras doenças (coartação da aorta / rim em ferradura).
	Síndrome de Savage
É uma forma de digenesia gonadal mais rara. O defeito ocorre na função das gonadotrofinas (FSH e LH), elas não funcionam em razão de uma mutação na estrutura ou funcionamento dos receptores de FSH e LH (ou na função intracelular).