04 Dano alveolar difuso e doencas obstrutivas pulmonares med_rabiscos

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Taise Terra @med_rabiscos 
 
 
 
 
 
 
DANO ALVEOLAR DIFUSO 
INTRODUÇÃO 
o A incorporação dos serviços de resgate aéreo e a popularização 
de técnicas assistenciais invasivas (circulação extracorpórea, 
cateteres venosos e arteriais de manutenção prolongada, etc) 
permitiram que aumentasse o número de indivíduos que 
sobrevivessem ao impacto inicial de um trauma grave 
o # casos aparentemente salvos pelas novas técnicas de 
assistência 
o Porém, surge um quadro progressivo de insuficiência 
respiratória refratária ao tratamento habitual ® 50% de 
letalidade, mesmo com avanço das terapias de suporte 
o Situação denominada pelos patologistas de Dano Alveolar 
Difuso (DAD) 
o Denominada pelos clínicos de Síndrome da Angústia 
Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto 
Respiratório Agudo (SDRA) 
o Essa síndrome vai ser caracterizada pelo dano difuso do capilar 
pulmonar, causando insuficiência respiratória de rápida 
instalação (intensa dispneia), cianose e hipoxemia grave 
(podendo não responder à oxigenioterapia), além do risco de 
progressão para falência multissêmica de órgãos 
o Causa também edema pulmonar porque vai aumentar a 
permeabilidade alveolocapilar ® esse edema vai instalar com 
a pressão capilar pulmonar normal ou mesmo abaixo da 
normal, o que vai causar é o aumento da permeabilidade da 
barreira alveolocapilar 
 
Causas de dano alveolar difuso 
• Numerosas, variadas e as vezes concomitantes 
• Inalação ou circulação de agentes (infecciosos ou não) 
capazes de lesar a barreira alveolocapilar a partir de sua 
face epitelial ou da face endotelial 
• Lesar diretamente o endotélio ou os pneumócitos tipo 
I 
• Indiretamente por estímulos inflamatórios ou por 
diminuição da atividade inflamatória 
o Macrófagos alveolares ativados ® IL-8 e TNF-
a (quimiotáticos para neutrófilos) 
o Neutrófilos ® leucotrienos, oxidantes, 
proteases e fator ativador de plaquetas (lesam 
o epitélio e o endotélio vascular) 
• Esses fatores citados vão aumentar a permeabilidade da 
barreira alveolocapilar (BAC) ® promove o 
extravasamento de plasma e hemácias e a deposição de 
fibrina na parede alveolar desnuda, formando 
membranas hialinas (marcador histológico da lesão) 
 
Principais fatores de risco para o desenvolvimento de SARA (dano alveolar difuso) 
Lesão pulmonar direta (causas pulmonares) Lesão pulmonar indireta (causas extrapulmonares) 
Pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, contusão pulmonar, 
afogamento, inalação de gases tóxicos, edema por reperfusão pós 
transplante pulmonar, ventilação mecânica com altos picos de pressão 
e/ou altas frações inspiradas de O2 
Septicemia, politraumatismo, circulação extracorpórea, 
superdosagem de fármacos, medicamentos citostáticos (anti-
neoplásico), pancreatite aguda, transfusões sanguíneas, 
leptospirose 
 
Morfologia 
Divisão em 3 fases: 
• Fase aguda ou exsudativa: 
o Inicial, ocorre nos primeiros 4-7 dias do processo 
o Pulmões congestos, edema intersticial e intra-alveolar, membrana hialina (principal característica da fase) 
o Efeitos adversos: mudanças desfavoráveis do surfactante: áreas de colapso alveolar e dilatação dos ductos alveolares 
• Fase proliferativa (organização): 
o Começa no final da 1ª semana 
o Organização e fibrose do exsudato intra-alveolar, com intensa proliferação de fibroblastos e formação de tecido de 
granulação 
o Espessamento fibromuscular da parede dos ramos da artéria pulmonar, com possibilidade de aparecimento de hipertensão 
pulmonar grave 
o Hiperplasia e hipertrofia dos pneumócitos tipo II 
o Pulmões mais pesados, coloração muda de vinhosa (fase exsudativa) para vermelho-acinzentada por causa da maior 
quantidade de colágeno com áreas de oclusão dos espaços aéreos alternadas com áreas dilatadas 
o Nos alvéolos e ductos alveolares há grande quantidade de tecido de granulação, colágeno jovem e matriz extracelular rica 
em mucopolissacarídeos ácidos 
• Fase fibrótica (resolução): 
o Começa após 3-4 semanas do início do quadro 
o É a evolução da proliferativa, com amadurecimento e remodelamento do processo cicatricial, com áreas nodulares de 
fibrose e formação de bronquiectasia por tração 
o Fibrose dos septos alveolares 
o Nem sempre existe relação entre achados histológicos e função pulmonar; paciente pode apresentar lesão muito densa no 
pulmão, mas não ter perdido função pulmonar 
 
Aumento da permeabilidade da BAC promove o extravasamento de plasma e hemácias e a deposição de fibrina na parede alveolar desnuda, 
formando membranas hialinas (marcador histológico da lesão) 
Dano alveolar difuso 
e doenças obstrutivas pulmonares 
Taise Terra @med_rabiscos 
Taise Terra @med_rabiscos 
 
 
Radiografia de tórax 
• Inicialmente: normal 
• Posteriormente: infiltrado alveolar difuso ® porque o pulmão vai fechando e tem edema ® aspecto 
“vidro fosco” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Pulmonares Obstrutivas 
• Agrupa uma gama de doenças que cursam com o aumento à resistência do fluxo de ar 
• Manifestações clínicas: dificuldade respiratória (principalmente pra expirar) 
• Principais representantes: bronquite crônica, enfisema pulmonar, asma 
• Enfisema e bronquite crônica são agrupadas clinicamente em DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) 
• Grande vilão: tabagismo 
 
Fatores de risco 
• Tabagismo (inclusive fumo passivo) 
• Poluição indoor (queima de combustíveis de biomassa, fornos siderúrgicos, fogão a lenha) e outdoor 
• Alérgenos variados 
• Agentes ocupacionais 
• Estados pós-infecciosos 
• Dieta e estados nutricionais (provável) 
 
DPOC 
• Bronquite: estreitamento e obstrução da luz de pequenas vias respiratórias ® predomina processo inflamatório 
• Enfisema: responsável pela perda do recolhimento elástico pulmonar / perda da elasticidade ® predomina destruição de alvéolos 
• Em ambas: limitação ao fluxo de ar 
• Podem ser paralisadas, não revertidas. As lesões já obtidas irão permanecer 
 
ASMA 
• Obstrução brônquica reversível associada à inflamação e hiper-reatividade das vias respiratórias a diferentes estímulos (geralmente 
reação imunológica) 
 
BRONQUITE CRÔNICA 
• Clinicamente definida como tosse persistente com produção excessiva de muco presente na maioria dos dias, durante 3 meses, por 
pelo menos 2 anos consecutivos 
• Tosse e expectoração mais intensas pela manhã 
• Fumo é a principal causa ® pode ocorrer em não tabagistas, que vivem em ambientes com grande poluição ambiental 
 
Taise Terra @med_rabiscos 
 
Patogênese 
• Irritação crônica por substâncias inaladas (tabaco, fumaça, poluentes) ® vai causar inflamação das vias aéreas e do parênquima pulmonar 
® essa inflamação vai ser crônica (não para) 
• As exacerbações são causadas por infecções agudas bacterianas ou virais 
• Há hipertrofia das glândulas submucosas e hiperplasia de células caliciformes (como resposta às agressões) ® gera acúmulo de secreção 
• A obstrução acontece como consequência de: 
o # da produção de muco 
o Formação de grumos de macrófagos 
o Inflamação peribrônquica ® leva a edema da mucosa 
o Espessamento fibroso (tardio) peribrônquico 
Morfologia 
• Inflamação (crônica ou crônica agudizada) em torno dos brônquios, que estão 
preenchidos com muco 
• Hiperplasia/hipertrofia glandular 
• Muito muco e células inflamatórias, deixando pouco espaço para o ar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente enfisematoso x 
Paciente bronquítico 
• Bronquite: “tossidor azul”® sobrepeso (fica mais inchado; retenção), pletórico, cianótico; entra em quadro de hipoventilação (leva a acidose 
respiratória e hipoxemia) ® hemoglobina pouco oxigenada, coloração azulada, cianótica 
• Enfisema: “soprador rosado” ® magro, sempre soprando, rosado (# de produção de células sanguíneas – hemácias) ® produz hemoglobina 
pra tentar compensar 
 
ENFISEMA 
• Aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais (alvéolos), acompanhada de 
destruição de suas paredes, sem fibrose evidente 
• Ácino pulmonar: porção do parênquima distal a um bronquíolo terminal; constituído pelobronquíolo respiratório, ductos e sacos alveolares e alvéolos 
• Lóbulos pulmonar: o conjunto de 3 a 5 bronquiolos terminais e seus respectivos ácinos 
constitui o lóbulo pulmonar 
Incidência 
• Importante causa de morbimortalidade 
• Em necropsia, incidência de 50% 
• Clara associação com tabagismo 
Patogênese 
• Inflamação crônica e discreta das vias aéreas, do parênquima e da vasculatura 
o Macrófagos, linfócitos T e neutrófilos estão aumentados em várias partes do pulmão 
o As células inflamatórias ativadas liberam mediadores capazes de danificar as estruturas pulmonares e atraírem neutrófilos 
o Neutrófilos possuem elastase 
• Há um desequilíbrio (não totalmente esclarecido) das proteases e antiproteases (sendo que as proteases lisam proteínas e as 
antiproteases evitam danos) 
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Tipos de enfisema (classificação anatômica de acordo com como se instala no ácino) 
• Centroacinar (centro) 
• Panacinar (todo) 
• Parasseptal (distal, prox a pleura) 
• Irregular (em qualquer lugar) 
- Centroacinar e panacinar: obstrução significativa do fluxo de ar 
- Centroacinar: mais comum 95% 
- Definição por exame de imagem ou macroscópica (não micro) 
 
CENTROACINAR OU CENTROLOBULAR 
• A porção próxima aos bronquíolos respiratórios é afetada, poupando as regiões mais distais 
• Consequentemente, em um mesmo lobo há áreas alteradas e preservadas 
• Ocorre comumente em tabagistas crônicos e se associa a pigmento negro ® antracose/fuligem 
• É mais evidente em lobos superiores 
 
PANACINAR 
• Ácidos uniformemente dilatados desde o bronquíolo respiratório até o alvéolo terminal 
• Ocorre mais comumente em lobos inferiores 
• Associado à deficiência de alfa-1-antitripsina (genética) 
o Deficiência de alfa-1-antitripsina: 
o Distúrbio genético por mutações no gene SERPINA1 
o Alfa-1-antitripsina é produzida principalmente no fígado e atua como antiprotease ® função 
de inativar a elastase neutrofílica, impedindo a ocorrência de dano tecidual 
o Quando ocorre essa deficiência, determina doença hepática e pulmonar. No pulmão manifesta 
como enfisema de aparecimento precoce e de predomínio basal (panacinar) 
o Essa deficiência genética pode justificar o enfisema em pessoa nova e não fumante 
 
PARASSEPTAL (ACINAR DISTAL) 
• A porção proximal está normal, mas a distal está predominantemente envolvida 
• Mais notável próximo à pleura 
• Costuma ocorrer adjacente a áreas de fibrose, cicatrização e atelectasia 
• Podem cursar com ruptura e pneumotórax espontâneo (emergência médica) 
 
IRREGULAR 
• Sem padrão específico de comprometimento 
• Geralmente associado a regiões de cicatrização 
• Quando focais, são assintomáticos e clinicamente insignificantes 
 
Morfologia 
• Aumento dos espaços aéreos, lembrando pequenas bolhas à macroscopia 
• A distribuição das lesões ocorre conforme sua classificação anatômica 
• O pulmão fica com tamanho maior 
• Microscopicamente há alvéolos anormalmente grandes, separados por finos septos. 
Pode existir inflamação focal (bronquite) 
Taise Terra @med_rabiscos 
 
 
 
Curso clínico 
• Manifestações surgem quando há comprometimento de, 
ao menos, 1/3 do parênquima 
• Dispneia (primeiro sintoma) 
• Tosse (seca ou com expectoração) 
• Sibilação 
• Perda de peso 
• Aumento torácico: tórax em barril 
 
ASMA 
• Doença inflamatória crônica das vias respiratórias que cursa com hiper-reatividade brônquica em resposta a diferentes estímulos 
• Clinicamente: episódios recorrentes de dispneia, chiado, tosse 
• Associados a obstrução brônquica: manifestações reversíveis (espontaneamente ou com tratamento) 
• Prevalência de 7% da população geral 
• Acomete principalmente crianças e adolescentes (pode iniciar também na fase adulta) 
• Cerca de 5% dos asmáticos apresenta doença de difícil controle e refratária ao tratamento com corticoides 
• Por vezes, pode haver um estado não intermitente de bronco constrição resultando em morte 
• Cuidado com uso de beta-bloqueadores! ® bloqueia a adrenalina, que é o que dilata 
Fatores desencadeantes de crise asmática 
• Alérgenos 
• Exercício físico 
• Infecções virais 
• Poluição do ar 
• Ácido acetilsalicílico 
• Estresse 
• Fatores ocupacionais 
A asma pode ser classificada: 
• Asma atópica (alérgica ou extrínseca) 
o Mais comum 
o Há evidência de sensibilização e resposta imunitária a 
certos antígenos (pó doméstico, alimentos, pelos de 
animais, etc) 
o História familiar de asma, rinite alérgica e/ou eczema 
atópico 
• Asma não tópica (não alérgica ou intrínseca) 
o Não se identifica um alérgeno predisponente 
o Em geral, história familiar negativa 
o Pode ser induzida por medicamentos (AINEs, aspirinas) 
o Pode ser ocupacional (plástico, madeira, algodão) 
Patogênese da asma atópica/alérgica 
• Quando os mastócitos revestidos por IgE são expostos ao 
alérgeno, há degranulação mastocitária, liberando substancias 
que cursam com: broncoconstrição, vasodilatação, aumento de 
permeabilidade vascular e aumento da produção de muco 
(crise aguda de asma) 
• Além disso, recrutam: eosinófilos, linfócitos, neutrófilos, 
basófilos, macrófagos 
• A resposta ao alérgeno pode ser imediata ou tardia 
• Imediata: surge minutos após o estímulo e desaparece em 30-
60 minutos, espontaneamente ou por tratamento 
• Tardia: ocorre em 60% dos pacientes; surge 6-8 horas após a 
exposição alergênica, resultando em nova crise 
 
Reação de hipersensibilidade do tipo I 
• Mastócitos são células residentes do epitélio brônquico e da 
submucosa, encontrados em número maior em indivíduos 
asmáticos do que não asmáticos 
• Quando os mastócitos são ativados e revestidos por IgE, são 
expostos ao antígeno sensibilizante, sofrem degranulação e 
liberam: mediadores pré-formados (histamina), mediadores 
lipídicos (prostaglandinas e leucotrienos), citocinas, fator 
estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos 
• Essas substancias atuam diretamente nas vias respiratórias ou 
indiretamente, através de mecanismos neurais 
o Crise aguda de asma: broncoconstrição, aumenta 
permeabilidade vascular, vasodilatação, aumento 
produção de muco 
• Recrutam e ativam novas células para o sítio inflamatório, 
capazes de perpetuar resposta inflamatória mediante liberação 
de novos mediadores pró-inflamatórios 
 
Morfologia 
• Pulmões hiperdistendidos por 
hiperinsuflação 
• Oclusão de bronquíolos por 
tampões mucosos 
• Muco contendo espirais de 
Curschmann (células epiteliais 
descamadas) ® marcador 
histológico