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● DADOS PESSOAIS Nome completo:____________________________________________________________ Número de Prontuário: ____________________ Data da entrevista ____/_____/_______ Idade: ____ anos _____ meses DN: _____/_____/______ Sexo: ( ) M ( ) F Nome da Escola: _________________________________________ Horário: ___________ Nome do Pai: _________________________________________ DN: _____/_____/______ Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________ Nome da Mãe: ________________________________________ DN: _____/_____/______ Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________ Composição familiar: ________________________________________________________ Estagiário: _________________________________________ Data: _____/_____/_______ Supervisor: ________________________________________________________________ QUEIXA: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ● GRAVIDEZ Foi bem vinda para os pais? Foi uma experiência agradável? Realizou pré-natal? Os pais são parentes? A mãe gozava de boa saúde? A mãe ficou deprimida? A mãe ficou hospitalizada/acamada? Quando sentiu o bebê mexer pela primeira vez: ___________________________________ Houve diminuição na atividade fetal antes do nascimento? [ ] sim [ ] não Explique: __________________________________________________________________ ● NASCIMENTO O bebê nasceu em um hospital? [ ] sim [ ] não O bebê nasceu a termo? [ ] sim [ ] não Quantas semanas de gestação? ________ Tipo de parto: ___________________________ Teve algum problema? [ ] não [ ] sim Qual: ___________________________ Peso: _______ gramas Estatura: ______ cm Perímetro cefálico: ______ cm Apgar: _______ Nascimento individual? [ ] sim [ ] não A condição do bebê ao nascer foi normal? [ ] sim [ ] não [ ] Choro fraco ao nascer [ ] Mole e inativo [ ] Problema respiratório [ ] Falta de oxigênio [ ] Bebê azul [ ] Transfusão de sangue [ ] Batimentos cardíacos lentos [ ] Batimentos cardíacos rápidos [ ] Icterícia [ ] Defeito congênito [ ] Fezes no liquido amniótico [ ] Colocado em incubadora Outros: ___________________________________________________________________ Número de dias no hospital: mãe: _______ bebê: _______ A mãe apresentou depressão pós-parto? [ ] não [ ] sim O pediatra suspeitou de algum problema? [ ] não [ ] sim Quando notou que a criança poderia ter algum problema?___________________________ O que chamava a atenção? ____________________________________________________ Recebeu diagnóstico de algum médico? [ ] sim [ ] não Qual? _______________________________ Quando? ______________________________ Qual a especialidade do médico? _______________________________________________ Quem estava presente quando foi dado o diagnóstico? _____________________________ Quais as informações recebidas? _______________________________________________ A que atribuíram a causa do problema? __________________________________________ Quando iniciou o processo terapêutico? __________________________________________ Que tipo de tratamento realizou? _______________________________________________ Qual a sua opinião sobre o problema de seu filho?__________________________________ ● PRIMEIRA INFÂNCIA O bebê apresentava boa saúde nas primeiras semanas? [ ] sim [ ] não Se não, assinale as alternativas abaixo: [ ] Sucção fraca [ ] Problema alimentar [ ] Dificuldade em ganhar peso [ ] Problema intestinal [ ] Vômito projétil [ ] Cólica [ ] Convulsão [ ] Choro fraco [ ] Chorava muito [ ] Outro problema de choro [ ] Bebê difícil [ ] Problema respiratório [ ] Problema de sono [ ] Problema cardíaco Dormia muito? [ ] sim [ ] não. Quantas horas? _________ Apresentava reação de susto ou espanto com estimulo auditivo ou visual? [ ] sim [ ] não Era uma criança afetuosa? [ ] sim [ ] não Sorria quando chegava algum familiar? [ ] sim [ ] não Fazia movimentos repetitivos? [ ] sim [ ] não Apresentava maneirismos (flapping, balanceios)? [ ] sim [ ] não Apresentava dificuldades para imitar? [ ] sim [ ] não Descreva os problemas e tratamentos: __________________________________________ __________________________________________________________________________ O bebê foi alimentado pela mãe? [ ] sim [ ] não Idade do desmame: ______ meses Apresentou algum problema na amamentação ou desmame? [ ] sim [ ] não Qual: _____________________________________________________________________ O bebê teve um crescimento e aumento de peso normal? [ ] sim [ ] não ● ESTÁGIOS DO DESEVOLVIMENTO O bebê chorava de modo diferente quando tinha fome ou dor? [ ] sim [ ] não Demostrava interesse por pessoas ou objetos? [ ] sim [ ] não Quais brinquedos têm preferência? _____________________________________________ Desenvolvimento: (idade de ocorrência) Equilibrar o pescoço: _____ meses Virar: _____ meses Agarrar objetos: _____ meses Ficar em pé: _____ meses Sentar com apoio: _____ meses Sentar sem apoio: _____ meses Engatinhar: _____ meses Primeiros passos: _____ meses Andava na ponta dos pés? [ ] sim [ ] não Caia com frequência: [ ] sim [ ] não Transferia o peso de um lado a outro? [ ] sim [ ] não Primeiras palavras: __________________________________________________________ Apresenta algum problema de fala? [ ] sim [ ] não. Qual? _________________________ Usa gestos significativos apontando o que deseja? [ ] sim [ ] não Parou de falar após ter começado? [ ] sim [ ] não É exposta a mais de uma língua? [ ] sim [ ] não Entende a língua falada? [ ] sim [ ] não Acata ordens simples? [ ] sim [ ] não Tem fala peculiar? [ ] sim [ ] não Fala muito com objetos, animais ou amigo imaginário? [ ] sim [ ] não Apresenta fala sem significados (jargão)? [ ] sim [ ] não Apresenta ecolalia? [ ] sim [ ] não Usa gestos para se comunicar? [ ] sim [ ] não Usa algum artefato alternativo para comunicação? [ ] sim [ ] não Qual? _____________________________________________________________________ Inicia diálogos? [ ] sim [ ] não Como chama a atenção das pessoas? [ ] sim [ ] não Apresenta dificuldade para perceber perigos reais? [ ] sim [ ] não Usa as pessoas como instrumento: [ ] sim [ ] não Tem auto-estimulação? [ ] sim [ ] não Qual? _____________________________________________________________________ Reagem as mudanças da rotina? [ ] sim [ ] não É impulsivo? [ ] sim [ ] não Apresenta algum problema de comportamento? [ ] sim [ ] não Qual? _____________________________________________________________________ Forma de brincar de modo estranho: [ ] sim [ ] não Como é: ___________________________________________________________________ Gosta de toques, beijos e carinhos? [ ] sim [ ] não Apresenta dificuldade quando a rotina é modificada? [ ] sim [ ] não Alguma vez foi questionada a audição da criança? [ ] sim [ ] não Se positivo, a audição foi verificada por um especialista? [ ] sim [ ] não Com que idade? ____________________________________________________________ Alguma vez a criança teve infecção crônica no ouvido? [ ] sim [ ] não Com que idade? ____________________________________________________________ A criança gagueja? [ ] sim [ ] não A criança tem problema para se comunicar? [ ] sim [ ] não Tipo: _____________________________________________________________________ A criança sabe cantar? [ ] sim [ ] não A criança já realizou avaliação com o oftalmologista? [ ] sim [ ] não Com que idade? ____________ Teve algum diagnóstico? [ ] sim [ ] não Qual: _____________________________________________________________________A criança tem controle da bexiga? [ ] sim [ ] não Começou e completou com que idade? __________________________________________ A criança tem controle dos intestinos? [ ] sim [ ] não Começou e completou com que idade? __________________________________________ Tem hábitos esfincterianos peculiares? [ ] sim [ ] não A criança se alimenta sozinha? [ ] sim [ ] não Começou com que idade? ____________________________________________________ Usa colher? [ ] Usa garfo? [ ] Usa faca? [ ] Tem dificuldade para se alimentar? [ ] sim [ ] não Qual? _____________________________________________________________________ Come qualquer alimento? [ ] sim [ ] não Tem dificuldade para aceitar mudança no cardápio? [ ] sim [ ] não Engasga com frequência? [ ] sim [ ] não Usou chupeta? Chupou dedo? Quanto tempo? ___________________________________ Usou mamadeira? Quanto tempo? _____________________________________________ A criança se veste sozinha? [ ] sim [ ] não Com que idade? ________________________ Assinale abaixo: tem problema com: [ ] Equilíbrio [ ] Andar [ ] Correr [ ] Segurar lápis [ ] Segurar colher [ ] Canhota [ ] Falar [ ] Cortar com tesoura [ ] Vestir [ ] Fazer amizades [ ] É destra [ ] Ambidestra [ ] Não sabe A criança possui algum hábito(s) ou maneirismo? [ ] sim [ ] não Quais? ____________________________________________________________________ A criança se dá bem com os pais, irmã ou irmãos? [ ] sim [ ] não O relacionamento familiar é bom? [ ] sim [ ] não A criança faz amigos? [ ] sim [ ] não Prefere amigos da mesma idade [ ] mais jovens [ ] mais velhos [ ] não tem amigos [ ] A criança dorme só? [ ] sim [ ] não Problemas de sono? _________________________________________________________ ● ESCOLA A criança frequenta a escola? Se positivo, que tipo de escola? Ano ou série: _________________ A criança teve frequentes mudanças de escola? [ ] sim [ ] não A criança teve frequentes mudanças de professor? [ ] sim [ ] não Há queixa por parte da escola quanto ao comportamento ou aprendizagem? [ ] sim [ ] não Qual: _____________________________________________________________________ ● INFORMAÇÃO MÉDICA A criança toma algum remédio atualmente? [ ] sim [ ] não Se sim, qual, dosagem e finalidade: _____________________________________________ Há quanto tempo: __________________________________________________________ A criança é alérgica a algum medicamento? [ ] sim [ ] não Relacione e explique: ________________________________________________________ A criança teve alguma doença séria? [ ] sim [ ] não Explique cada uma destas, data, idade, duração e medicação administrada: ____________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ A criança teve algum ferimento ou acidente significativo? [ ] sim [ ] não Explique cada um e as datas: __________________________________________________ A criança já esteve hospitalizada? [ ] sim [ ] não Quando e por quê? __________________________________________________________ Descreva como seu filho é: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Qual (s) tratamento (s) seu filho realiza? _________________________________________ Qual a expectativa quanto ao tratamento do seu filho? _____________________________ __________________________________________________________________________ Laudo de exames por imagens ou outros relevantes: _______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
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