Anamnese Gineco APLICANDO ENFERMAGEM

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ANAMNESE GINECOLÓGICA @APLICANDOENFERMAGEM 
 
 
 
- Como a anamnese em ginecologia aborda 
assuntos íntimos ligados à saúde da mulher, deve- 
se realizá-la de forma cordial e atenciosa, evitando 
constrangimentos que poderiam comprometer a 
qualidade das informações 
- Deve-se ter a compreensão de que muitas 
pacientes chegam à consulta com receio do exame 
ou com preocupações acerca do diagnóstico que 
possa ser feito. Compreender sua ansiedade e 
procurar estabelecer um diálogo que a tranquilize e 
a permita ouvir com calma os seus sintomas e 
questionamentos é fundamental para o atendimento 
e reforçará o estabelecimento de uma boa relação 
médico-paciente que já inicia no primeiro momento 
de cada consulta 
 
 
- Nome completo da paciente 
 
- Idade 
 
- Cor autodeclarada 
 
- Estado civil, esclarecendo se a paciente tem 
companheiro ou companheira 
- Dados da profissão 
 
- Grau de instrução 
 
- Naturalidade 
 
- Procedência 
 
- Contatos de endereços e telefones 
 
- Essas informações podem auxiliar na avaliação 
de possíveis fatores de risco para desenvolver 
determinadas doenças, como aquelas associadas 
à faixa etária, à atividade laboral e à procedência 
 
 
- A queixa principal é registrada da maneira que a 
paciente expressa e na sua linguagem, 
observando que, algumas vezes, o motivo da 
consulta não é propriamente uma queixa, mas 
necessidade de alguma orientação a respeito da 
saúde, realização de exame periódico de rotina ou 
orientação sobre planejamento familiar 
- São detalhados a evolução e o comportamento 
dos sintomas referidos no item história da doença 
atual. Interessa saber quando eles iniciaram, qual 
é a sua duração e intensidade, e fatores 
associados que os aliviam, agravam ou 
desencadeiam, explorando cada detalhe 
 
- Atenção aos sintomas urinários e os sintomas 
relativos ao hábito intestinal, pois muitas vezes 
motivam sintomas no baixo ventre e no abdome, e 
nesse caso é importante estabelecer se há 
patologia ginecológica associada ou não 
- Sintomas relacionados à coluna, ao aparelho 
locomotor e aos membros inferiores também são 
úteis, pois eventualmente podem estar associados 
à dor pélvica 
- Informações gerais sobre bem-estar, apetite, 
humor e qualidade do sono são relevantes, assim 
como sintomas nos demais sistemas, como 
sistema nervoso central, circulatório, respiratório, 
digestório, endócrino, osteoarticular, pele e fâneros 
 
- Ao não abordar algum dos conteúdos deste item, 
pode-se perder uma informação fundamental para 
estabelecer as hipóteses diagnósticas mais 
adequadas e compreender o que se passa com a 
paciente 
- Inicia-se perguntando sobre a primeira 
menstruação (menarca) e sobre os ciclos 
menstruais subsequentes, sua regularidade, 
intervalo, duração, intensidade do fluxo, cólicas ou 
outros sintomas associados, atrasos menstruais, 
data da última menstruação e se ela teve as 
características habituais ou foi atípica 
- Se a paciente já parou de menstruar, anota-se 
também a data da menopausa 
- Se for possível, resgatam-se dados sobre o 
desenvolvimento puberal (telarca, pubarca) 
IDENTIFICAÇÃO 
QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA DA 
DOENÇA ATUAL 
REVISÃO DE SISTEMAS 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E 
OBSTÉTRICOS 
ANAMNESE GINECOLÓGICA @APLICANDOENFERMAGEM 
 
- Quando indicado, investigam-se sintomas 
climatéricos, em especial, alterações menstruais e 
uso de terapia hormonal 
- Aborda-se a vida sexual da paciente de maneira 
respeitosa, sem manifestar aprovações ou 
desaprovações, e sem emitir julgamentos. Se 
houver alguma recomendação a dar sobre cuidado 
ou prevenção de DSTs, o momento de oferecê-la 
será ao estabelecer a conduta, na conclusão da 
consulta 
- Anota-se se a paciente já iniciou sua vida sexual 
e a data da primeira relação (sexarca), informações 
sobre os parceiros sexuais, uso de métodos de 
prevenção para as DSTs, libido, prazer e orgasmo, 
práticas sexuais, dispareunia, vaginismo e 
sangramento nas relações sexuais 
- Questiona-se sobre os antecedentes obstétricos: 
número de gestações e sua evolução (pré-natal) – 
partos espontâneos ou instrumentados, 
cesarianas, abortos, gestações ectópicas, partos 
prematuros, curetagens, peso e condição dos 
recém-nascidos, períodos de amamentação, e 
eventuais complicações decorrentes dos partos, 
como lacerações, infecções de parede e outras 
infecções (endometrites, mastites) 
- Investiga-se sobre sintomas relacionados à 
vulva, à vagina e ao colo uterino (também 
denominado cérvice): secreção vaginal e 
corrimento, características do fluxo (cor, odor, 
prurido associado), lesões ou alterações da pele e 
da mucosa observadas pela paciente, 
adenomegalias associadas, sensações de peso ou 
saliências na vagina sugestivas de distopias, 
incontinência ou urgência urinária e suas 
características 
- Também é importante saber sobre tratamentos 
de infecções com medicamentos tópicos ou 
sistêmicos, cauterizações ou outros 
procedimentos ambulatoriais 
- Pergunta-se sobre sintomas relacionados às 
mamas: dor relacionada ou não ao ciclo menstrual 
e sua localização, percepção de nódulos, derrame 
papilar espontâneo ou provocado pela expressão e 
suas características (seroso, sanguinolento, 
purulento, leitoso) 
- Inclui doenças e seu tratamento, internações 
hospitalares, cirurgias e o período de recuperação, 
alergias (com especial atenção à alergia associada 
a medicamentos), transfusões de sangue e 
vacinação 
 
- Toda história de patologias em familiares é 
relevante – em especial, doenças 
cardiovasculares (hipertensão arterial, varizes, 
tromboembolismo), endócrinas (doenças da 
tireoide, diabetes), osteoporose, obesidade, 
tumores da mama e tumores ginecológicos –, 
anotando-se a idade em que ocorreram, sua 
gravidade e desfecho 
 
- Contribui para entender quais são as condições 
gerais de vida da paciente, suas condições de 
habitação, hábitos de higiene e de cuidado com 
sua saúde 
- Pergunta-se sobre sua casa (se é de alvenaria, 
se há luz, água encanada, esgoto, se há animais 
na casa) e sobre a estrutura de sua família (com 
quem vive) 
- São também itens importantes: escolaridade, 
alimentação, trabalho, lazer, exercícios e 
atividades físicas, etilismo, tabagismo, uso de 
outras drogas ou medicamentos 
 
+ 
 
- A paciente é interrogada sobre problemas de 
saúde ocorridos no passado e sua evolução e 
ANTECEDENTES MÓRBIDOS 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
PERFIL PSICOSSOCIAL – CONDIÇÕES E 
HÁBITOS DE VIDA 
Ao concluir o roteiro de anamnese, é oportuno 
perguntar à paciente se há algo mais que ela 
gostaria de contar, algo que a preocupe ou que 
ela só tenha lembrado neste momento. Esse 
cuidado leva em consideração as inibições e os 
receios que a paciente pode apresentar quando 
inicia a consulta, a ponto de não referir ao início 
questões que lhe motivem vergonha, medo, 
constrangimentos e que, por esses motivos, 
ainda não tenham sido expressos. Após o 
diálogo que ocorreu durante a anamnese, 
percebendo a receptividade do médico para ouvi-
la com respeito e atenção, aqui a paciente terá 
nova oportunidade para expor suas 
preocupações 
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resolução 
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1. IDENTIFICAÇÃO: 
 
Nome do paciente 
Data do nascimento ___ /___ /____ Idade: Religião: 
Etnia: Estado civil: Ocupação: 
Naturalidade: Procedência: 
Filiação: 
 
 
Endereço: 
 
 
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: 
 
 
 
 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
 
“Paciente relata corrimento vaginal branco, de início após atividade sexual, há pelo menos 3 meses. Afirma que tal achado está 
associado a prurido intenso”. 
 
 
 
 
4. HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
 
Primeira menarca ocorreu por volta dos anos de idade, o fluxo menstrual dura dias e o intervalo entre as 
menstruações é de dias. 
 
 
5. HÁBITOS DE VIDA: 
 
 
Alimentação:( ) Ótima ( ) Regular ( ) Ruim Atividade física: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
Consumo de bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Tabaco: ( ) Sim ( ) Não Outras drogas/substâncias: ( ) Sim ( ) Não 
6. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS): 
 
Queixas Gerais: 
 
Presença de corrimento: ( ) Sim ( ) Não Dor pélvica: ( ) Sim ( ) Não Sangramento anormal: ( ) Sim ( ) Não 
 
Dismenorreia (cólicas): ( ) Sim ( ) Não Sintomas de TPM: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
Queixas Mamárias: ( ) Sim ( ) Não Queixas Urinárias: ( ) Sim ( ) Não Dispareunia: ( ) Sim ( ) Não 
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Libido: ( ) Normal ( ) Alterado Orgasmo: ( ) Normal ( ) Alterado 
 
Hábito Intestinal: ( ) Normal ( ) Alterado Urina: ( ) Normal ( ) Alterada Fezes: ( ) Normal ( ) Alteradas 
 
 
 
 
 
 
7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: 
G: P: A: Idade materna ao engravidar: Desejo prévio da gestação: ( ) Sim ( ) 
Não 
 
 
Intercorrências gestacionais, no parto ou puerpério: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
 
 
Uso de medicações: ( ) Sim ( ) Não Álcool: ( ) Sim ( ) Não Tabaco: ( ) Sim ( ) Não Drogas ilícitas: ( ) Sim ( ) 
Não 
 
 
Duração da gestação: ( ) Pré-termo ( 
 
 
 
) A termo ( ) Pós-termo 
 
 
 
Idade gestacional: 
 
 
 
Tipo de parto: ( ) Vaginal ( ) Cesáreo ( ) Fórceps Local do parto: ( ) Hospital ( ) Residência 
 
 
Peso ao nascer: g (AIG/PIG/GIG) Comprimento : cm / PC cm / PT cm / PA cm 
Amamentação: ( ) Sim ( ) Não Até os 
Menarca: anos Sexarca: anos DUM: ___ /___ /____ Sexualmente ativa: ( ) Sim ( ) Não 
Número de parceiros: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + Usa método contraceptivo: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
Menopausa: ( ) Sim ( ) Não Síndrome Climatérica: ( ) Sim ( ) Não Uso de TRH: ( ) Sim ( ) Não 
Eletrocauterização: ( ) Sim ( ) Não Curetagem: ( ) Sim ( ) Não ITU: ( ) Sim ( ) Não DST: ( ) Sim ( ) Não 
Preventivo anual (Papanicolau): ( ) Já realizou ( ) Não realizou Data do último exame: ___ /___ /____ 
Exame clínico das mamas: ( ) Já realizou ( ) Não realizou Data do último exame: ___ /___ /____ 
 
 
Mamografia (acima de 35 anos): ( ) Já realizou ( ) Não realizou Data do último exame: ___ /___ /____ 
 
 
Ultrassonografia mamária: ( ) Já realizou ( ) Não realizou Data do último exame: ___ /___ /____ 
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8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
 
 
Pais vivos: ( ) Sim ( ) Não Apresentam alguma doença crônica? ( ) Sim ( ) Não Quais: 
 
 
( ) Hipertensão arterial sistêmica (HAS) ( ) Diabetes melito (DM) ( ) Cardiopatias ( ) Dislipidemias 
( ) Neoplasias ( ) Osteoporose ( ) Doenças endócrinas ( ) Doenças genéticas 
( ) Câncer de Mama (e a idade de acometimento): 
 
Doenças da infância: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
 
 
Traumas/Acidentes: ( ) Sim ( ) Não Quais: 
 
 
Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não Quais: Transfusões sanguíneas: ( ) Sim ( ) Não 
Alergias: Medicamentos em uso atual: 
EXAME FÍSICO: 
Estado geral: BEG ( ) REG ( ) MEG ( ) Peso: Kg Altura: cm IMC: 
 
AUSCULTA CARDIO-PULMONAR: 
 
PA: 
 
MAMAS 
INSPEÇÃO ESTATICA E DINÂMICA: 
 
PALPAÇÃO: 
 
EXPRESSÃO PAPILAR: 
 
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES E SUPRACLAVICULARES: 
 
ABDOME: 
 
EXAME GENITÁLIA 
ECTOSCOPIA/INSPEÇÃO EXTERNA: 
ESPECULAR: 
TOQUE VAGINAL: 
 
MEMBROS INFERIORES: